Zuzana Krátká, Václav Fejt, Hana Zelená, Arnošt Komárek
Úvod a zdůvodnění klinické studie:
Ve školním roce 2020/2021 byla výrazně omezena takřka zrušena prezenční výuka na druhém stupni základních škol a na gymnáziích. Uzavření škol bylo zdůvodněno nutností snížit riziko přenosu infekce v rámci společnosti, ale toto rozhodnutí nebylo řádně podloženo daty a vláda vycházela pouze z matematických predikcí BISOP. Tento postup byl v přímém rozporu s doporučením ECDC, která nedoporučuje uzavírat školy, jelikož dětské kolektivy nepovažuje za závažný zdroj infekce. Bližší informace o výskytu infekce u dětí a studentů jsou k dispozici v naší review.
Zatím není k dispozici dostatek studií, které by sledovaly imunitu žáků základních škol a středních škol po dlouhodobém režimu on-line výuky. Děti sice nemohly chodit do školy, proto výrazně snížily svou mobilitu, ale neznamenalo to úplnou izolaci od infekce, protože se mohly nakazit od rodičů nebo od kamarádů ze svého okolí.
Graf 1 – Výskyt PCR pozitivních osob v období od 1. září 2020 do 27. května 2021 v ČR
Jak je zřejmé z grafu 1, tak trend výskytu infekce u dětí (světle žlutá) poměrně přesně kopíruje křivku výskytu infekce u jejich rodičů – tedy osob ve věku 35- 54 let (modrá), pouze počty dětí jsou zhruba o třetinu nižší než počty dospělých. Nižší výskyt infekce u dětí byl zachycen po Vánocích, ale po rozšíření britské mutace viru, která je infekčnější, se významně zvýšil i počet infikovaných dětí. Od 1. března klesá postupně počet pozitivních dětí stejně, jako klesá setrvale i pozitivita v jiných věkových skupinách. Z grafu jednoznačně vyplývá, že děti do 15 let jsou skupinou s nejnižším počtem pozitivních PCR testů. To může být dáno tím, že jsou odolné vůči infekci (jak tvrdí i zahraniční publikace) nebo že jsou méně testované než dospělí. Řada rodičů prostě děti netestuje, aby nemuseli zůstat s nimi v karanténě a stejně děti do školy fyzicky nechodily, protože byly na on-line výuce. Tedy PCR testy pro dítě praktický význam neměly. Jaký je skutečný počet dětí, které prodělaly infekci koronavirem, naprosto netušíme, ale můžeme se přiblížit tomuto poznání pomocí vyšetření protilátek proti koronaviru. Séropozitivní děti představují tu část dětské populace, u nichž proběhla viremická infekce SARS-CoV-2, a tudíž na ni zareagovaly tvorbou cirkulujících protilátek. U části dětí ovšem infekce proběhla pouze na sliznicích, kde byla zlikvidována slizniční imunitou dříve než mohla proniknout dále do organismu. V krvi těchto dětí však nebudou detekovatelné protilátky. I přes tuto skutečnost nám séroprevalenční studie může přinést mnoho užitečných informací.
V dubnu 2021 jsme provedli v imunologické laboratoři GENNET malou zkušební studii, ve které jsme se zaměřili na rodiny, které prodělaly covid-19. Předpokládali jsme, že 14 denní pobyt s nemocnými rodiči v karanténě je pro děti extrémně vysokým rizikem nákazy a zajímalo nás, zda po této expozici děti onemocněly nebo ne. V rámci ní bylo vyšetřeno 23 rodin, celkem 50 dětí a studentů ve věku 3–23 let, z toho bylo 27 dívek a 23 chlapců. 8 dětí bylo v 4 kontrolních zdravých rodinách a 42 dětí v rodinách, které byly v karanténě. Pomocí dotazníku jsme zjistili, jestli byli nemocní rodiče, jestli byly nemocné děti, jestli měly pozitivní PCR a jaké měly klinické příznaky.
Z výsledků této studie vyplynulo, že 53 % dětí bylo odolných vůči infekci a neonemocnělo ani při přímé expozici koronaviru při výskytu onemocnění v rodinách. Potvrdilo se to, co platí u jiných viróz: nemocné děti mají pozitivní protilátky a pozitivní PCR test, zdravé děti mají negativní protilátky a negativní PCR. Nicméně mezi zdravými dětmi mohla být určitá část, která měla aktivovanou pouze slizniční imunitu při bezpříznakovém průběhu nákazy.
Cíl studie v Havlíčkově Brodě:
Na základě vyšetření protilátek proti koronaviru zjistit, kolik studentů je imunních a má sérové protilátky. Pomocí dotazníků zjistit, kolik studentů prodělalo covid-19, bylo testováno PCR, mělo onemocnění covid-19 v rodině. Chceme znát i názory studentů na problematiku covid-19, testování, nošení roušek.
Garanti laboratorní části studie: MVDr. Václav Fejt, RNDr. Zuzana Krátká, PhD., MUDr. Hana Zelená, PhD.
Garant statistického zpracování dat: doc. RNDr. Arnošt Komárek, Ph.D.
Metodika: V rámci studie vyšetříme protilátky u 200-250 studentů gymnázia v Havlíčkově Brodě. Protokol studie schválila Etická komise Nemocnice v Havlíčkově Brodě. V její laboratoři provádíme odběr venózní krve. Protilátky IgG anti S1 podjednotce se stanovují metodou CLIA Abbott. Studenti nebo rodiče vyplňují dotazníky, pomocí kterých zjišťujeme např. věk, třídu, zda dítě mělo covid-19, zda mělo PCR, kdy a s jakým výsledkem, od koho se nakazilo, jaké mělo klinické příznaky, zda bylo v karanténě s rodiči, kdy, kdo byl nemocný v rodině, kdo měl pozitivní PCR, kdo měl příznaky.
GDPR: Probandi či jejich zákonní zástupci budou seznámeni se záměrem být zařazen do studie. Zařazení do studie bude podmíněno podpisem informovaného souhlasu, v případě nezletilých probandů jejich zákonným zástupcem. Všechny údaje budou shromažďovány od poučených dobrovolníků (resp. s písemným souhlasem jejich zákonných zástupců), osobní údaje budou evidovány jen v nezbytné míře a nebudou zveřejněny. Anonymizace bude provedena ještě před předáním dat statistikovi. Výsledky vyšetření protilátek budou studentům zaslány buď elektronicky nebo vytištěné.
Statistika: Cílem studie je odhadnout proporci studentů imunních vůči nákaze virem SARS-CoV-2. Odhad bude založen na asymptotických vlastnostech relativní četnosti (např. Agresti, 2002, kap. 1). Absolutní přesnost odhadu při různých rozsazích výběru a různých hodnotách proporce imunních osob uvádí Např. pokud bude rozsah výběru n = 200 a proporce imunních 30 % bude tato odhadnuta jako 30 +- 6,3 (procentních bodů), tj. s 95% intervalem spolehlivosti (23,7, 36,3) procentních bodů. Odhady proporce imunních budou provedeny též ve 2-letých věkových kohortách.
Předpokládaná zjištění: První skupina se během epidemie nakazila a vytvořila sérové protilátky. Průběh onemocnění u ní mohl být symptomatický nebo asymptomatický. Druhá skupina byla prokazatelně exponována viru, ale neonemocněla a nevytvořila sérové protilátky. Toto se týká dětí, které byly v karanténě spolu s nemocnými rodiči. Tyto děti reagovaly zřejmě na úrovni slizniční imunity. Třetí skupina se nenakazila vůbec a nemá protilátky. Jde o děti, které neměly kontakt s pozitivní osobou. U všech probandů se pokusíme individuálně zhodnotit výsledek podle údajů z vyplněných dotazníků. Rádi bychom posoudili i data celkově za jednotlivé třídy a jednotlivé školy.
Přínosy studie: Stanovení protilátek je zcela rutinní záležitostí, která je však odborníky MZČR stále zpochybňována. Z našich zkušeností víme, že nemocné děti protilátky tvoří a není problém protilátky detekovat. Protilátky jsou také dlouhodobě detekovatelné a mají ochrannou funkci. Bez znalosti skutečné séroprevalence nemůžeme seriózně diskutovat o odolnosti mládeže vůči koronaviru a nejsme schopní predikovat další vývoj. Pokud se ukáže vysoká séroprevalence, můžeme tím oponovat snaze o plošné očkování dětí . Skutečný podíl imunních dětí bude pravděpodobně ještě vyšší než zjištěná séroprevalence, jelikož vyšetřením protilátek v krvi nezachytíme ty děti, které nákazu potlačily pomocí slizniční imunity a jsou díky ní částečně odolné. Tyto děti odhalíme pomocí dotazníků, v nichž se ptáme na přítomnost koronaviru v rodinách.
Finanční náročnost: Na náklady spojená s laboratorním vyšetřením a na další činnosti se studií spojenými potřebujeme 130 tisíc korun.
Harmonogram: Studie bude zahájena 7.6.2021. Odběry budou probíhat do konce června. Do konce července budou k dispozici závěry studie.
Další společenský přínos: Tato aktivita zlepší informovanost studentů. Studenti budou krátkou přednáškou informováni o důvodech studie a na podzim budou informováni o výsledcích studie, ale také o diagnostice infekčních nemocí, vysvětlení účelu prevalenčních studií, o přínosech a rizicích očkování. Žáci dostanou výsledky stanovení protilátek. Je možné pro studenty zorganizovat exkurzi do zdravotnické laboratoře.
Závěr:
Domníváme se, že mlhu je potřeba rozptýlit tím, že si do ní posvítíme. Potěšil nás zájem studentů, rodičů i zaměstnanců nemocnice. Nebojíme se, jak to dopadne. Jakýkoliv výsledek je lepší než žádný.
Za kolektiv autorů:
RNDr. Zuzana Krátká, PhD.
MVDr. Václav Fejt
Nemocnice Havlíčkův Brod
V Praze dne 1. června 2021