MUDr. Karla Hrušová, Neurologická ambulance Ostrava centrum
Toto sdělení prezentuje soubor pacientů, kteří byli v období od podzimu 2020 do podzimu 2021 ošetřeni v naší neurologické ambulanci pro onemocnění Covid-19, postcovidový syndrom i neurologické obtíže v možné souvislosti s vakcinací. Text upozorňuje na to, že v současné době jako lékař nemám možnost u velké skupiny svých pacientů oficiálně onemocnění Covid-19 diagnostikovat. Současně prezentuje fakt, že lékař nemá v dnešní době možnost se u svých chronických (a velmi často již i postcovidových) pacientů vyjádřit k vhodnosti podání vakcíny. Jsou také prezentovány zkušenosti s léčbou kortikoidy.
1. Léčba Covid- 19 cestou neurologické ambulance, viz Tabulka 1
V období od září 2020 do listopadu 2021 bylo cestou naší ambulance léčeno cca 30 pacientů pro diagnózu Covid-19 (viz Tabulka 1) . Důvodem byla většinou nedostupnost péče praktických lékařů či neurologické komplikace stavu. Z méně typických příznaků v akutní či subakutní fázi byly shledány závratě a bolesti očí. V případě delta varianty letos na podzim pak nárůst projevů rýmy, bolestí hlavy, výrazné bolesti v krku, bolesti na hrudi a hrudní páteře. Již méně časté jsou poruchy chuti a čichu. Průběh onemocnění byl často kolísavý, se zhoršením okolo 7. dne. Pacienti však často odmítali hospitalizaci (zejména v období na přelomu roku 2020 a 2021) a vyžadovali pokračování domácí léčby.
V akutní léčbě byla používána kyselina acetylsalicylová (jako antiagregans v dávce 100mg denně, či ve vyšších dávkách i jako analgetikum a antipyretikum), metamizol (pro bolesti hlavy, břicha a horečky), sporadicky paracetamol. Dále byl používán Isoprinosin v dávkování 1-1-1 až 2-2-2 (hlavně v prvních dnech infekce), byl doporučován vitamin D 30 000 UI jednorázově, vitamin C a zinek. U rizikových pacientů s trombofilním stavem a anamnestickým rizikem trombóz byl kontaktován hematolog/angiolog za účelem nastavení antikoagulační léčby (raritně). V subakutní fázi onemocnění, 6.–12. den, byly přidány kortikoidy – prednison 60 mg až 2,5 mg denně dle stavu v sestupné dávce s efektem na dušnost, cephaleu, febrilie atd. Indikace kortikoidů v domácím prostředí (off label) byla použita hlavně v případech, kdy pacienti odmítali hospitalizaci. Efekt léčby byl často velmi rychlý a dobrý až výborný. Pro noční dušnost bylo v prvních dnech dávkování atypicky 3x denně, po 3-5 dnech již bylo použito typické dávkování s ranním maximem. Pacienti byli překryti omeprazolem. Délka trvání léčby kortikoidy byla 5 až 21 dnů. V případě nutnosti (zvláště při podezření na bakteriální superinfekci) byla pak 7.–10. den nasazena ATB medikace, nejčastěji azitromycin 500 mg denně na 3–6 dní.
Raritním případem (není uveden v Tabulce 1) byla indikace podání monoklonálních protilátek 5.den trvání infekce u 102-leté pacientky a to s dobrým efektem. K podání došlo letos v říjnu, nyní již opět paní chodí a komunikuje v domácím prostředí.
2. Výskyt neurologických obtíží v rámci postcovidového syndromu
V období od února do listopadu 2021 byly v naší ambulanci řešeny celkem asi u 30 pacientů neurologické obtíže v rámci postcovidového syndromu.
Nejčastěji se jednalo se o tyto obtíže: neuropatické bolesti hlavně aker dolních končetin (nejčastěji s negativním EMG nálezem), dekompenzace kloubních bolestí, bolestí páteře, hlavy, migrén, poruchy kognice, únava, spavost, úzkosti, deprese, ataky paniky, projevy závratí charakteru periferního vestibulárního syndromu, přetrvávající či dlouhodobá porucha čichu a chuti. Jednalo se jak o dekompenzaci chronických obtíží, což bylo častější, tak méně často i o obtíže vzniklé de-novo. Část postcovidových obtíží připadala na vrub aktivace chronických bolestivých a zánětlivých procesů (zejména způsobených herpesviry či borreliemi, zde je shoda s postvakcinačními obtížemi, viz níže), v jednotlivých případech došlo i k laboratorní aktivizaci chronického procesu – positivita IgM na borrelie či příslušné herpesviry.
Obtíže, které měly neuropatický charakter a vestibulární syndromy byly přeléčeny pulsně 8 mg metylprednisolonu perorálně na 14 dní, efekt byl pozorován asi v polovině případů. Dále byla použita symptomatická léčba vitaminy řady B a D ve vysokých dávkách, EGB761, SSRI, SNRI, melatonin, atd.
3. Výskyt neurologických obtíží v možné souvislosti s vakcinací proti Covid- 19, viz Tabulka 2
V období od února do listopadu 2021 během neurologického vyšetření v naší ambulanci nahlásilo možný nežádoucí účinek vakcíny proti Covid-19 celkem 20 pacientů či rodinných příslušníků (viz Tabulka 2). V uvedené tabulce nejsou obtíže, které by byly lehké intenzity a trvaly do 72 hodin od podání vakcíny. Zaznamenávala jsem jen obtíže, které měly středně těžkou až těžkou intenzitu, pacienta značně hybně omezily či podstatně zhoršily kvalitu života a trvaly minimálně jeden týden, častěji ale měsíce. Jedná se o obtíže, které přiměly pacienta vyhledat neurologické ošetření.
Jednalo se o tyto klinické projevy: 5x tinitus, 7x bolest svalů, kloubů, těžká poruchy hybnosti ramene a celé ruky v řádu měsíců s lehkou regresí, dekompenzace chronických bolestí, bolesti hlavy, dekompenzace těžké migrény, 4x herpes zoster, 3x spavost, únava, slabost, deteriorace kognice, 2x dekompenzace epilepsie, 2x celková deteriorace stavu, progrese do stavu celodenně ležícího pacienta, 2x podezření na úmrtí v souvislosti s aplikací vakcíny. Vážné nežádoucí účinky byly řádně hlášeny na SÚKL.
Terapeuticky jsem se stav snažila ovlivnit hlavně v případě tinitů a to kůrou pulsního přeléčení nízkodávkovanými kortikoidy (8 mg metylprednisolonu p.o. na 14 dní), efekt byl asi v polovině případů dobrý, místy výborný.
4. Klinické poznámky k výše uvedenému, praktický závěr a komentář
Klinické úskalí diagnostiky Covid-19
Klinickým úskalím diagnostiky Covid-19 je i existence falešné PCR negativity a existence pacientů nevyšetřených metodou PCR v akutní fázi. V rámci diagnostiky jsem se setkala celkem 3x s falešně negativním PCR testem a také s řadou pacientů, kteří nebyli z různých důvodů v akutním stadiu vyšetřeni PCR vůbec (v Tabulce 1 je to 3x falešně negativní PCR, 2x nevyšetřeno PCR, tj. celkem 5 pacientů z 20, tedy čtvrtina). U těchto pacientů mohu diagnózu medicínsky jednoznačně potvrdit slovně i písemně (na základě anamnézy, kliniky a následného vzestupu protilátek), avšak není možno ji zadat do systému ISIN. To může být zdrojem častých nedorozumění v rámci dočasného odmítání očkování u pacienta po proběhlé nákaze. Náprava tohoto nedostatku by vyřešila mnohé rozepře.
Odběr protilátek u pacientů podporuji jako potvrzení proběhlé infekce. Do budoucna by pak na základě sledování protilátkové hladiny bylo možné efektivně vyhodnocovat vhodnost a intervaly očkování (jak je tomu například standardně v případě očkování proti tetanu či hepatitidě B). Mnohé pacienty právě odběr protilátek přesvědčil k očkování (v případě negativních či nízkých titrů protilátek). O zátěž systému se nejedná. Pacienti jsou velmi ochotni si toto vyšetření zaplatit. V žádance ISIN možnost zadávání výsledku protilátek (i zpětně) je, ale nevyužívá se. Pokud by byla povinnost je třeba i zpětně dohlásit (pacienti by rádi výsledek dohlásili cestou praktických lékařů či specialistů), získali bychom zdarma velmi cenné údaje. Vyšetření jsou totiž provedena, laboratoře i pacienti jejich výsledky mají.
Pulsní krátkodobá nízkodávkovaná kortikoterapie v léčbě Covid-19, postcovidových stavů a v léčbě nežádoucích účinků očkování
Obecně se dá říci, že použití nízkodávkovaných kortikoidů v subakutní léčebné fázi onemocnění Covid-19 (nasazení mezi 6.–12. dnem) a v rámci léčby postcovidových stavů i v rámci léčby komplikací očkování bylo našimi pacienty dobře snášeno. Byl pozorován efekt této léčby.
Úskalí vakcinace
V naší ambulanci je prováděno individuální zhodnocení vhodnosti očkování, kdy u pacientů s vyššími riziky nežádoucích účinků a výraznou nerovnováhou v poměru cost/benefit očkování není doporučováno. Takových pacientů je velmi málo (řádově jednotky). Naopak u rizikových pacientů je očkování důrazně doporučeno. Dotaz, zda je člověk očkován, pokládám při každém ošetření pacienta.
Jistě je rozdílným pojmem kontraindikace (momentálně jedinou představuje alergická reakce na podanou látku) a nevhodnost očkování – kdy je poměr risk/benefit u konkrétního pacienta příliš vysoký.
V současné době je možné do systému ISIN zanést pouze předvybraný kód kontraindikace vakcíny s tím, že se jedná o kontraindikace uvedené v SPC. V případě vakcíny firem Pfizer a Moderna jde pouze o hypersenzitivitu na vakcínu či její součásti, v případě vakcíny firmy Johnson je v kontraindikaci uveden i syndrom kapilárního úniku. Kontraindikaci je nutno uvést pro každou vakcínu zvlášť. Dřívější možnost slovního uvedení kontraindikace bude podle SÚKLu omezena.
SPC je v dnešní době velmi „živý dokument“, který je na základě doporučení EMA pravidelně aktualizován (například v původním SPC vakcíny Johnson jako kontraindikace syndrom CLS uveden nebyl). Jsou také průběžně aktualizovány možné nežádoucí účinky, které právě vymezují i vhodnost podání vakcíny pro jednotlivé pacienty. Nevhodnost podání vakcíny u konkrétního pacienta do systému ISIN zadat nelze.
Jako příklad bych uvedla mladou ženu ve stavu po těžké obrně lícního nervu v září 2020 herpesové etiologie, u které nám půl roku trvalo dosáhnout alespoň částečné hybnosti poloviny obličeje s tím, že mladá žena je tímto funkčně i esteticky velmi postižena. Je již po prodělaném onemocnění Covid-19 v prosinci 2020 a má pozitivní hladinu protilátek. Ovšem 180 dní od infekce již proběhlo. V rámci nežádoucích účinků vakcín je paresa nervus facialis popsaným rizikem. V podobných individuálních případech opravdu nemohu vzhledem k poměru risk/benefit doporučit očkování. Očkování u takové pacientky není kontraindikované, ale současně je nevhodné.
Vzít lékařům právo diagnostikovat onemocnění a možnost individuálně rozhodovat o vhodnosti očkování pro jejich pacienty zcela popírá existenci Ars medicinae – umění léčit – které je založeno na triádě Evidence Based Medicine, empirii lékaře a právu pacienta rozhodovat o svém zdraví. Pokud lékařům bude toto právo odebráno, zůstane z onoho trias Ars medicinae pouze EBM, kdy diagnózu vytvoří laboratoř bez ohledu na kliniku, anamnézu, ostatní paraklinická vyšetření, a to se všemi riziky falešně positivních i falešně negativních výsledků. Nevím, kde je v tomto procesu pak místo lékaře. Myslím, že v takovém případě by jej již bylo možno nahradit strojem a můžeme tedy začít mluvit o „robotizaci“ medicíny.