Jan Brodníček, Jiří Beran, Zuzana Krátká
Z řad příznivců a členů sdružení Iniciativa 21 a SMIS se vytvořila pracovní skupina lékařů, kteří se věnují tématu primární péče o pacienty s Covid-19. V tisku i na sociálních médiích se diskutuje již dlouho nízká dostupnost primární péče. Nás trápí, že jsou mezi námi lékaři, kteří se o pacienty nestíhají starat nebo je odmítají. Hledáme příčiny tohoto problému a chceme navrhnout řešení. Víme o tom , že mnoho praktických lékařů už dva roky statečně bojuje v první linii. Jejich pracovní nasazení je extrémní. Je pravdou, že péče o pacienty byla i oficiálně poměrně dlouho směrována na telefonní kontakt, ale záhy se ukázalo, že pacienty je nutné klinicky vyšetřit, aby nedocházelo ke komplikacím. Pojďme tedy postupně celý problém popsat a navrhnou řešení
Jaká je tedy současná náplň práce praktického lékaře? Z pohledu MUDr. Jana Brodníčka je „primární péče“ o tomto:
Pacienti, ale i odborníci z ministerstva zdravotnictví předpokládají, že se o nemocné s infekcí koronavirem postará praktik. Neřeší počty pacientů, lékař to zvládne, ať jich bude kolik chce. V ideálním světě si lékař s nimi domluví přesný čas tak, aby se mu nemísili s neinfekčními, vyšetří je, nabere krev do laboratoře, osnímkuje, včasně a úspěšně je zaléčí. Lékař také napíše žádanky na PCR, neschopenky (ty donedávna též i jejich kontaktům, protože hygiena to přece nemůže všechno stihnout). Dá jim domů oxymetr a pravidelně je bude telefonicky kontrolovat. A k tomu lékař pochopitelně udrží všechnu ostatní necovidovou péči. Jsou to přece jeho pacienti a bere na ně kapitaci. A jako uvědomělý doktor ještě naočkuje zájemce a přemluví ty, kteří očkování nechtějí. Pokud to takto nefunguje, pak je to tím, že se lékař bojí covidu, nebere telefony, o pacienty se nechce starat a chce mít víc volného času….
Nežijeme v ideálním světě. Je na čase si přiznat, že kapacita lékařů je omezená. Pokud chtějí zachovat i běžnou necovidovou péči, pak stihne lékař ošetřit jednotky covid pacientů denně, pro které vyčlení čas nebo rozšíří standardní ordinační dobu. Klinicky je vyšetří, udělá AG test, vyšetří saturaci. Kdo má v ordinaci POCT diagnostiku, vyšetří případně CRP nebo D dimer – pro značnou část zvláště venkovských praxí není bezprostředně dostupné laboratorní vyšetření, natož RTG. Tedy praktik neošetří davy, a nevyšetří je ve stejném rozsahu jako v nemocnici!
Je-li pacientů moc, pak se na velkou část z nich péče nedostane a nebo (druhou možností) je nutné na čas zcela zastavit necovidovou primární péči a z ordinací udělat de facto covidové ambulance. Díky tomu lékař vyšetří řádově větší počet pacientů, byť rozsah vyšetření zůstane limitován dostupností pomocných vyšetření. Co to ale znamená? Že je nutné odložit ostatní péči, na prevence a plánované kontroly se lidé dostanou o půl roku později. Akutní potíže jiné než covidové si budou řešit doma sami, aby v ordinaci nechytli omicron. Pokud by se díky tomu u každého praktika zanedbala péče o dva pacienty, čítá to 10 tisíc lidí… Bez pomoci státu je to něco za něco… Pokud si zvolíme zachování běžné péče, tak ale nezbývá než většinu covidových pacientů držet mimo ambulance v distanční péči. A pak se někteří k svému lékaři dovolají, někteří ne, s některými se praktik domluví, nešťastníci skončí v nemocnici, někteří včas, jiní pozdě.
Nebo bychom to museli zkusit úplně jinak. Zde vezměme na pomoc i video prof MUDr. Jiřího Berana (sestřih z tiskové konference Iniciativy 21)
Ministerstvo zdravotnictví na návrhy odborníků (prof. Berana, RNDr. Pohludky a dalších) nereaguje, ale třeba se zalíbí samosprávám. Můžeme:
- Zřídit bezprahová vyšetřovací a triážní centra pro rizikové pacienty (hlavně s obezitou, metabolickým syndromem apod. ) předsunutá před nemocnici, klidně do vyhřívaného stanu. Pokud bude zas omezena plánovaná operativa atd., neměl by být problém s personálem. Případně mohou pomoci medici, hasiči. Tam může být pacient klinicky vyšetřen a otestován, změří se mu saturace, provedou základní odběry, případně se zajistí v nemocnici RTG. Pokud nebude důvod k hospitalizaci, pak by pacient odešel domů s vydaným oxymetrem a vhodně nasazenou léčbou. Elektronicky se kontaktuje praktický lékař nebo pacient zůstane v péči nemocničního. Čeho dosáhneme? Lidé budou mít na koho se obrátit a dopřejeme jim včasnou a dostupnou pomoc v prvních dnech nemoci a návaznost na nemocniční péči.
- Můžeme zbudovat i Call centra, která by tyto pacienty pravidelně denně kontaktovala a případně upozornila praktického lékaře na nutnost konzultace.
- Šetřeme vzácný čas praktiků. Lidé jen pozitivní, ale bezpříznakoví nechť lékaře nekontaktují. Není nutné věnovat čas nerizikovým PCR pozitivním pacientům bez příznaků, nebo jen s příznaky běžného nachlazení. Prostě těmto lidem umožněme vzít si jednorázově na 7-10 dní neschopenku a nezatěžujme s tím lékaře. Mimořádná situace, mimořádné řešení. Lékař opravdu nemá čas vyplňovat do neschopenek nebo do žádanek informace, které mu řeknou pacienti do telefonu a které ani nemá jak validovat. Nyní vidíme první vlaštovku – pozitivně otestovaným zaměstnancům vystaví neschopenku i žádanku hygiena automaticky na základě nahlášení zaměstnavatelem. Proč až nyní? Proč jen u preventivně testovaných zaměstnanců? Při zhoršení zdravotního stavu by měl pacient samozřejmě kontaktovat svého lékaře, příp. bezprahové centrum.
- Neřešme kontakty – nebylo to k ničemu u předchozích variant a tím méně to půjde stihnout u omicronu.
- Testujme jen symptomatické pacienty podle uvážení lékaře – vraťme PCR testování tam, kam patří, tedy mezi pomocná vyšetření, o jejichž indikaci rozhoduje lékař
- A zamysleme se nad žrouty času. Státe, zamysli se nad tím, co po lékařích chceš za nesmysly! Stornuj zbytečné posudkové a administrativní aktivity. Jaké? Třeba posudek schopnosti řídit u seniorů. Jejich schopnost se může změnit ze dne na den. Pokud někdo sedá za volant, je to jeho odpovědnost, případně odpovědnost jeho nejbližšího okolí. Při několikaminutovém vyšetření lékař nemusí odhalit ani významnější kognitivní poruchu. Posudek soběstačnosti – tu chodí posuzovat sociální pracovnice, lékař ať poskytne přehled medikace a diagnóz. Jenže nyní vypisuje čtyřstránkový formulář. Posudky pracovní způsobilosti v roli závodního lékaře – např. u sekretářky… k tomu nezbytné výpisy z dokumentace ke každé pracovní prohlídce. Zdravotní průkaz, svářečský průkaz, lesní stráž, rybářská stráž, způsobilost ke sportu, k práci s dětmi, k práci s elektrickými zařízeními… Když toto nebude, bude času na léčbu pacientů mnohem více.