Arnošt Komárek, Lucia Houfková, Jiří Beneš, Robert Straka, Václav Fejt, Hana Zelená, Zuzana Krátká
Česká vakcinologická společnost ČLS JEP (ČVS) vydala 16. června 2022 svá doporučení k přeočkování a aplikaci posilujících dávek vakcíny proti onemocnění covid-19 K vydaným doporučením by se mělo v blízké době vyjádřit též vedení NIZP, jehož vedoucí, prof. Roman Chlíbek, požádal členy analytické skupiny NIZP o zaslání případných připomínek (do 28. července). Námi zaslané výhrady shrnujeme v následujícím textu. Dle našeho názoru trpí doporučení ČVS dvěma zásadními problémy (a) zcela ignoruje, že lidé po prodělané infekci mají prokazatelně vysokou ochranu proti těžkému průběhu při reinfekci; (b) zcela ignoruje rizika podání 3. či 4. dávek, tj. vyhodnocení "risk-benefit" plynoucí zejména z výskytu závažnějších nežádoucích účinků. Imunita po prodělané infekci proti nakažení Imunita po očkování je prokazatelně slabší než po prodělané infekci. Existuje již několik publikací, které prokazují nesporný fakt, že imunita navozená prodělanou infekcí je dlouhodobá a že zejména velmi dobře chrání před vážných průběhem onemocnění, hospitalizací a úmrtím. V článku katarských autorů Altarawneh a kol. "Effects of Previous Infection and Vaccination on Symptomatic Omicron Infections" (NEJM 2022, 387, 21-34) byl porovnáván výskyt infekcí u osob po infekci a po infekci a po dvou dávkách vakcíny. Autoři zjistili, že 8 měsíců po druhé dávce byl výskyt reinfekcí u obou skupin stejný. Tedy přidaná hodnota poskytnutá očkováním byla nulová. Imunita se zvýšila po třetí dávce a pak byla efektivita ochrany vysoká, ale šlo o období maximálně 6 týdnů po očkování (tedy byla logicky vysoká). Otázkou je, jakou bude o několik týdnů až měsíců později. V izraelské studii Goldberg a kol. "Protection and waning of natural and hybrid COVID-19 immunity" zjistili, že imunita po infekci chrání před hospitalizací po dobu delší než 14 měsíců, a poskytuje tak efektivnější ochranu než očkování. Autoři zjistili, že lidé po 6-8 měsících od infekce mají nižší pravděpodobnost nákazy než lidé po dvou měsících od očkování. V katarské studii Chamaitelly H. a kol. "Duration of immune protection of SARS-CoV-2 natural infection against reinfection in Qatar" porovnávali ochranu po infekci i v době výskytu omikronu. Ochrana proti původním kmenům byla 90 %, v období převažující mutace omikron byl ochranný účinek předchozí infekce přibližně 38 %. Tato hodnota byla výrazně vyšší než u lidí s imunitou po vakcinaci. Efektivitu ochrany kolem 90 % po prodělaném onemocnění proti původním mutacím zjistil i např. M. Petráš "Highly Effective Naturally Acquired Protection Against COVID-19 Persists for at Least 1 Year: A Meta-Analysis" (J Am Med Dir Assoc. 2021 Nov; 22(11): 2263-2265) ve své metaanalýze. Imunita po prodělané infekci proti hospitalizaci Také vysoká efektivita postinfekční imunity proti závažnému průběhu covid-19, hospitalizaci či úmrtí byla potvrzena v uvedených publikacích. Goldberg a kol. zjistili, že u osob starších 60 let bylo 0,6 hospitalizací na 100 000 osobodní v riziku v kohortě neočkovaných osob s postinfekční imunitou, 0,5 v kohortě s hybridní imunitou s jednou dávkou, 4,6 v kohortě s dvěma dávkami a 0,4 v kohortě s třemi dávkami, přičemž třetí dávka byla podána před méně než 45 dny. V katarské studii, která již probíhala v epidemii variantou omikron, autoři zjistili vyšší ochranu před hospitalizací a úmrtím u osob získanou po infekci než u osob očkovaných. Navíc víme, že reinfekce u neočkovaných mají zpravidla mírný průběh a nevedou k hospitalizacím. Dokladem jsou také data ÚZIS, kde po celou dobu epidemie včetně období, kdy JIPy byly opravdu plné, nebylo na JIPech nikdy najednou více než cca 10 (obvykle spíš méně) osob s reinfekcí (bez ohledu na očkovací status). Tedy se ptáme, proč není tento fakt veřejnosti sdělován a proč jsou do očkování nuceni lidé po prodělaném onemocnění (resp. je jim očkování "doporučováno")? Po více než roce a půl probíhající vakcinace a navíc v období relativního epidemického klidu nelze donekonečna vše zdůvodňovat pouze "efektivitou", která je navíc vyhodnocována toliko z observačních dat a nikoliv na základě řádně provedené klinické studie. Z dat izraelského ministerstva zdravotnictví též víme, že výskyt nežádoucích účinků je vyšší po třetí dávce než po druhé. Také některé publikace se čtvrtou dávkou vykazují závažné vedlejší NÚ. Proto je třeba pečlivě vážit benefit a rizika. Na základě výše uvedeného zcela odmítáme doporučení "očkovat všechny od 6 let 3. dávkou" bez ohledu na rizikovost. Zejména v případě dětí (ale i dospělých bez rizikových faktorů) bychom si dovolili trvat na předložení, "risk-benefit" analýzy, resp. analýzy (závažnějších) nežádoucích účinků před tím, než bude takové doporučení vydáno. Nevíme, zda se na tom něco změnilo, ale pokud je nám známo, tak očkování dětí 3. dávkou nedoporučil na jaře ani SÚKL, který je k takovému doporučení v České republice nejvíce kompetentní. Důvodem byl právě zcela nejasný přínos (resp. nedostatek evidence) 3. dávek pro děti. Doporučení čtvrtých dávek (druhých posilovacích dávek) V případě doporučení pro čtvrté dávky nám není jasné, jakými argumenty je toto podloženo v případě * klientů v zařízení sociální péče a osobám o ně pečujícím; * zdravotnických pracovníků v přímé zdravotní péči o pacienty se závažným imunokompromitujícím stavem. Samo ECDC ve svém doporučení pro druhé posilovací dávky uvádí: "Neexistují jasné důkazy, které by podporovaly podání druhé posilovací dávky osobám mladším 60 let, u nichž není vyšší riziko závažného onemocnění. Stejně tak neexistují jasné důkazy, které by podporovaly jejich podávání zdravotnickým pracovníkům, pokud nejsou ve vysokém riziku. Je možné jim vakcínu podat, pokud sami chtějí ochránit své zdraví, ale efekt vakcinace má omezenou dobu trvání." S ohledem na silnou postinfekční imunitu je též sporné "plošné" doporučení podání 4. dávky osobám ve věku 60+. Tímto nikterak nepopíráme, že zejména v seniorní populaci existují lidé, pro které může být 4. dávka vakcíny vysoce přínosná. Mělo by proto být naší primární snahou identifikovat ty faktory, které takové osoby charakterizují, spíše než doporučovat 4. dávku plošně pro široký segment populace. Co se doporučení vydaných Českou vakcinologickou společností týká, ptáme se, na základě jakých podkladů jsou vytvořena. Na základě jakých dat doporučuje ČVS aplikaci třetích dávek všem osobám ve věku 5 a více let? Na základě jakých dat doporučuje ČVS aplikaci třetích dávek osobám, které už infekci prodělali? Na základě jakých dat doporučuje ČVS aplikaci čtvrtých dávek zdravotníkům, když účinnost proti infekci je nízká? Na základě jakých dat doporučuje ČVS čtvrtou dávku zdravotníkům, kteří už infekci prodělali? Kdyby ČVS doporučovala pouze umožnění vakcinace na vlastní žádost s informací o možných rizicích, bylo by to pochopitelné. Jenže na doporučení vakcinace je potřeba mít nějaká data, na základě kterých lze tvrdit, že benefity převyšují rizika vakcinace. Zejména je potřeba uvedené zvážit u osob, které už nákazu prodělaly (někdy dokonce opakovaně). Analýza podkladů ČVS Prošli jsme zdroje uvedené v doporučení ČVS a to zejména doporučení týkající se dětí a mladých zdravých lidí, kteří už infekci prodělali a konstatujeme. Odkaz 1. Pokud jsme našli správný odkaz , RKI doporučuje dětem 5-11 let bez rizikového kontaktu pouze jednu dávku. Odkaz 2. CDC doporučuje dětem od 5 let jeden booster, ale neuvádí žádná podkladová data, že benefit převyšuje rizika. Odkazy 3, 4, 5. se týkají čtvrté dávky u osob starších 60 let. Odkaz 6. se týká čtvrté dávky, účinnost vůči infekci byla nízká, vedlejší účinky časté. Nízká účinnost vůči infekci zpochybňuje doporučení aplikace čtvrté dávky zdravým a mladým zdravotníkům. Odkaz 7. Odhad výskytu úmrtí není založený na datech, ale pouze na matematickém modelování (se kterým za dobu epidemie moc dobré zkušenosti nejsou). Dokonce explicitně uvádí "U osob mladších 60 let s normálním imunitním systémem není podání druhé posilovací dávky v tomto období podloženo současnými epidemiologickými údaji, údaji z modelování ani údaji o účinnosti vakcíny" a tedy ukazuje na nepodloženost doporučení aplikace čtvrtých dávek zdravým a mladým zdravotníkům. Odkaz 8.se vztahuje pouze na starší a na pacienty se imunokompromitujícím stavem. Odkaz 9. v doporučení WHO se uvádí "Souhrnně tyto studie ukazují na určitý krátkodobý přínos dodatečné posilovací dávky mRNA vakcíny u zdravotnických pracovníků, osob starších 60 let nebo osob s oslabenou imunitou. Údaje podporující dodatečnou dávku u mladší zdravé populace jsou omezené; předběžné údaje naznačují, že u mladších osob je přínos minimální. Doba sledování po dodatečné posilovací dávce byla navíc omezená, což vylučuje závěry o trvání ochrany po této dávce. Proto chybí údaje, které by umožnily zodpovědět některé důležité otázky pro politická rozhodnutí. Omezené dostupné údaje naznačují, že u nejrizikovějších skupin existuje přínos, který podporuje podání dodatečné posilovací dávky." a ukazuje tak velkou omezenost dat ohledně přínosu. Ve zmíněných odkazech tedy žádná data, která by ukazovala přínos větší než rizika u zdravých dětí a mladých nerizikových, uvedena nejsou. Rovněž nikde není ukázán přínos u lidí, kteří už infekci prodělali. Prošli jsem rovněž aktuální souhrn informaci k vakcíně Commirnaty (bohužel český odkaz nebyl dostupný, čerpáme z verze v angličtině) Od strany 2 jsou informace k vakcíně pro dospělé, část 5.1 popisuje účinnost vakcíny. Pro stanovení účinnosti byli účastníci s předchozím důkazem infekce covid-19 vyloučeni. V některých odstavcích uvádí počty jak pro lidi bez důkazu infekce, tak pro lidi bez a s důkazem infekce. Nikdy ale nejsou uvedeny účinnosti pro lidi s důkazem předchozí infekce samotné, datová základna pro doporučení očkování u lidí, co infekci prodělali, je tedy nedostatečná. U třetí dávky to platí rovněž. Od strany 24 jsou informace k vakcíně pro děti, část 5.1 obsahuje stejné informace, jako část pro dospělé. Ochrana lidí po infekci vůči těžkému průběhu onemocnění covid-19 je vysoká (viz odkazy v první části textu). Není tedy důvod těmto lidem očkování doporučovat. Na závěr bychom chtěli upozornit na varování ohledně rizika opakovaných vakcín, kde je velmi málo dat a tedy nejsme schopni aktuálně vyhodnotit rizika dalších posilujících dávek. Náš názor tedy je, že není možné doporučovat nic nad rámec doporučení ECDC a u doporučení ECDC je nutné přezkoumávat, zda je datová základna dostatečná, zda není založena na zastaralých datech a zda kromě benefitů v podobě účinnosti adekvátně zohledňuje i možná rizika. Je také nutné u doporučení odlišovat, jestli se jedná o imunitně naivního jedince, či jedince s důkazem předchozí infekce.