Virová hepatitida A – onemocnění a vakcinace z pohledu infektologa

Jiří Beneš

Hepatitida A patří mezi témata, která jsou mezi čtenáři SMIS poměrně hojně diskutovaná. Vakcinace proti HAV byla dříve doporučována spíše při cestách do zahraničí, zejména do míst s vyšším rizikem nákazy, nebo byla vyžadována při profesním riziku nákazy hepatitidou A. V případě hrozící nákazy hygienici doporučují vakcínu i jako postexpoziční profylaxi. Vzhledem k vyššímu výskytu žloutenky A se v roce 2025 v ČR nechalo naočkovat téměř 300 tisíc osob a další lidé o vakcinaci uvažují. Požádali jsme prof. Jiřího Beneše, infektologa z FN Bulovka, o jeho názor na nemoc i vakcinaci, a níže předkládáme jeho shrnutí. Jde o první příspěvek v nové sekci, kterou jsme nazvali „SMIS-L“, ve které se chceme věnovat tématům, která nejsou černobílá, a o nichž předem víme, že mohou vyvolat vášně a hledání konsensu může být problematické.

Hepatitida A je infekční nemoc způsobená virem odolným vůči zevním vlivům, který se v lidské populaci šíří fekálně-orální cestou, případně kontaktem. Infekce zpravidla probíhá v dětském věku lehce nebo dokonce bezpříznakově; v dospělosti bývá onemocnění závažnější, často s několikatýdenní pracovní neschopností. Moderní hygienická opatření a vybavení brání šíření hepatitidy A v populaci, samy o sobě však neposkytují dokonalou ochranu. Aktuální data o míře promořenosti populace v ČR nejsou k dispozici. Očkování proti hepatitidě A chrání účinně a dlouhodobě před vznikem nemoci. Zatím se v ČR provádí jen u rizikových skupin obyvatelstva. Očkování je velmi užitečné při prevenci hepatitidy A; jeho přínos při postexpoziční profylaxi je však sporný. Vakcína proti hepatitidě A je potřebná a měla by být v ČR trvale dostupná. 

Základní údaje o původci nemoci, klinických projevech, patogenezi a epidemiologii jsou obsaženy v českých učebnicích infekčního lékařství a v podrobnější formě ve velkých zahraničních monografiích (2,11) nebo speciálních publikacích WHO (17,18).

Původce nemoci

Virus hepatitidy A (HAV, hepatitis A virus) je malý neobalený jednovláknový RNA virus, který má několik unikátních vlastností, které ho odlišují od jiných virových patogenů. Proto byl pro něj vytvořen speciální rod Hepatovirus. Virus je značně odolný vůči různým zevním vlivům, neničí ho kyselé pH, běžné detergenty, alkohol ani organická rozpouštědla, snáší teploty do 50 °C. V odpadních vodách může vydržet se zachovanou patogenitou po dobu několika týdnů až měsíců. K inaktivaci viru dochází působením oxidačních činidel, např. kyseliny peroctové (Persteril) nebo volného chlóru (chlorováni pitné vody), formaldehydu nebo UV záření. Virus je antigenně jednotný, to znamená, že specifické protilátky působí proti všem jeho klonům. Bylo však popsáno několik variant virové RNA, takže je možné rozlišit několik genotypů a subgenotypů; to má význam pro sledování šíření viru.

Popis nemoci

Cílový orgánem, v němž se virus pomnožuje, jsou játra. Typickým projevem postižení jater je zežloutnutí očí a kůže (ikterus), ten se však objeví jen u části nemocných. Ostatní příznaky jsou víceméně nespecifické a zahrnují zvýšení tělesné teploty, slabost, únavu, malátnost, bolesti hlavy, nechutenství, nadýmání, bolesti břicha, nevolnost, zvracení nebo i průjem. Tyto projevy mohou trvat několik dnů až týdnů; delší trvání nemoci může vést k úbytku hmotnosti. Laboratorně je možné postižení jaterní tkáně prokázat vzestupem koncentrace aminotransferáz (AST, ALT) a případně i bilirubinu v krvi. Přibližně ve stejné době, kdy se objeví klinické příznaky nemoci, začíná tvorba specifických protilátek, nejprve třídy IgM a s několikadenním odstupem i třídy IgG. Pozitivita IgM protilátek přetrvává po dobu několika měsíců, IgG protilátky přetrvávají v séru desítky let, většinou celoživotně, a poskytují ochranu před reinfekcí. Většina pacientů se zcela vyléčí během dvou měsíců. Nemoc nepřechází do chronicity. Přibližně u 10 % osob postižených hepatitidou A dojde za 1-4 měsíce po klinickém vyléčení k relapsu čili návratu příznaků. Klinické a biochemické projevy relapsu jsou podobné jako při prvotní atace nemoci, průběh však bývá lehčí. Výskyt relapsu lze očekávat u osob, u nichž hladina specifických IgM protilátek po prodělání hepatitidy neklesá. Příčiny relapsu nejsou dostatečně probádány. 

Závažnější formou nemoci je cholestatická hepatitida, která je charakterizována nápadnou žloutenkou, nechutenstvím, svěděním kůže a protrahovaným průběhem. Nejzávažnější a současně nejvzácnější formou je fulminantní hepatitida, při níž se rychle rozvíjí jaterní selhání. Hlavními projevy jsou různé neurologické příznaky (změny chování, porucha koordinace pohybů) a často i porucha srážení krve. Pacient obvykle musí být hospitalizován na jednotce intenzivní péče, někdy je možné nemoc zvládnout jen transplantací jater. Četnost této formy nemoci se v ČR v mimoepidemickém období pohybuje na úrovni jednotek případů ročně. Výjimečně může být hepatitida A provázena postižením dalších orgánů: žlučníku, pankreatu, ledvin, srdce, nervové tkáně nebo kloubů. Mohou se objevit i změny v krevním obraze (hemolytická anemie, trombocytopenická purpura apod.).    

Klinický průběh nemoci velmi závisí na věku postižených jedinců. V předškolním věku proběhne většina infekcí bezpříznakově (asymptomaticky); závažné formy nemoci se však výjimečně vyskytují i v tomto životním období. Naopak v dospělém věku je nemoc zpravidla manifestní, bezpříznakový průběh se zjistí jen v cca 20 % případů. K závažnému průběhu jsou náchylní zejména staří a polymorbidní jedinci a nemocní s již preexistující jaterní chorobou.

Smrtnost hepatitidy A v neselektované populaci se udává kolem 0,015 %. V segmentu dospělých osob se smrtnost pohybuje mezi 0,1-1,0 %, u osob starších 50 let činí 1-2 % (17,18).

Patogeneze hepatitidy A

Virus do lidského organismu vstupuje alimentární cestou. Není jasné, jak proniká ze střeva do krevního řečiště; infekce a pomnožení viru v buňkách střevní výstelky (enterocytech) nebylo spolehlivě prokázáno. Dále se předpokládá, že virus se do jater dostává portální žilou. V jaterních buňkách (hepatocytech) se virus množí a pak se vylučuje na jejich povrch, aniž by je ničil; nebyl prokázán přímý cytopatogenní efekt. Z hepatocytů je virus vylučován jednak do krve, odkud napadá další hepatocyty, jednak do žluči. Spolu se žlučí se nově vytvořené virové částice dostanou do střeva a spolu se stolicí se šíří do okolí infikovaného člověka.

Množení viru v játrech zastaví až imunitní buňky (NK buňky, NKT buňky a cytotoxické lymfocyty), které jsou schopné rozpoznat a zničit infikované hepatocyty. Známky poškození jater, které zjišťujeme biochemickými testy, svědčí tedy spíše o aktivitě imunitního systému než o masivnosti infekce.

Protilátky IgM a IgG inaktivují virus v krevním řečišti a po prodělaném onemocnění chrání člověka před reinfekcí. Do střevního traktu se kromě toho mohou vylučovat slizniční protilátky třídy IgA, které jsou také schopny inaktivovat virus. Případný průkaz viru ve stolici pomocí značených protilátek nebo pomocí genetické diagnostiky proto nelze hodnotit jako důkaz přetrvávající infekčnosti pacienta.     

Epidemiologie

Zdrojem nákazy je nemocný člověk, který virus vylučuje stolicí. Vylučování viru začíná 1-2 týdny před nástupem klinických projevů a u imunokompetentních osob trvá přibližně týden po začátku nemoci. K největšímu vylučování viru dochází na konci inkubační doby čili před začátkem nemoci, kdy se člověk ještě cítí zdráv. Celková doba, po kterou je člověk infekční, se u imunokompetentních osob pohybuje mezi 3 a 4 týdny. Jedinci s poruchou imunity, ale i malé děti, vylučují virus delší dobu; to usnadňuje udržování viru v populaci.

Infekce se přenáší alimentární cestou, nejčastěji kontaminovanou vodou nebo potravinami. Zdrojem epidemií mohou být tepelně neupravené mořské plody nebo ovoce či zelenina pěstované na záhonech hnojených lidskými výkaly. Infekční dávka není stanovena, ale je relativně nízká, takže přenos se může uskutečnit i přímým kontaktem nebo prostřednictvím kontaminovaných předmětů. Inkubační doba hepatitidy A činí 15-50 dní, s mediánem 28-30 dní.  

Hepatitida A se vyskytuje celosvětově. Nejčastější výskyt je hlášen ze zemí subsaharské Afriky a z Indie a sousedních států. Typicky jde o země, kde se celkově nízká hygienická úroveň komunity prolíná s nedostatkem pitné vody. V těchto zemích se domorodné obyvatelstvo obvykle promoří již v předškolním věku, přičemž v tomto období bývá průběh infekce velmi mírný nebo zcela asymptomatický. Prakticky všichni dospělí členové komunity mají protilátky, které je chrání dlouhodobě. Tvorba protilátek je příležitostně ještě posilována kontaktem s infikovanými dětmi.

Opakem této situace jsou vyspělé země s vysokým hygienickým standardem, jako jsou USA, Kanada, Austrálie a země západní a střední Evropy včetně ČR. Zde je hepatitida A relativně vzácná. Lidé, kteří se nakazí, jsou obvykle dospělého věku a infekce u nich probíhá s různou mírou závažnosti. Důsledkem toho je paradoxní situace, kdy hepatitida A v rozvojových zemích nepředstavuje zdravotní problém, zatímco v rozvinutých zemích je vnímána jako významné infekční onemocnění (9, 14).

V ČR je výskyt VHA nepravidelný. Obvykle jsou hlášeny stovky onemocnění ročně, ale vyskytují se roky, kdy je hlášen nižší výskyt, a naopak v jiných sezónách dochází k epidemickému výskytu, kdy počet onemocnění vystoupí nad 1000 případů/rok. Poměrně velká epidemie VHA proběhla v roce 2008 v Praze a okolí, v letech 2016-2017 v Jihomoravském kraji, a nyní (2024-2025) se vyskytuje opět ve vysokém počtu v Praze a postupně i v dalších regionech.

I když v současnosti mluvíme o epidemii hepatitidy A, nedosahuje počet hlášených onemocnění ani 3000 případů ročně, což je stále o řád méně než při každoroční epidemii chřipky a o dva řády méně než při epidemii způsobené virem SARS-CoV-2. To je způsobeno tím, že virus hepatitidy A se našich podmínkách může jen velmi omezeně šířit. Jestliže lidé dodržují základní hygienická pravidla (po defekaci a před stravováním si myjí ruce), používají splachovací záchody a zároveň je zajištěno čištění odpadních vod a průběžně je kontrolována kvalita pitné vody a prodávaných potravin, pak nevzniká prostor pro epidemické šíření infekcí fekálně-orální cestou.   

Nejčastějším zdrojem infekce ve vyspělých zemích jsou cestovatelé vracející se ze zemí s vysokým výskytem hepatitidy A, a dále komunity lidí žijících na okraji společnosti, ve špatných hygienických podmínkách a se zcela jinými prioritami, než je péče o vlastní zdraví. Typicky jde o bezdomovce nebo toxikomany, ne však o dospělé migranty ze zaostalých zemí, protože ti jsou zpravidla promořeni již z dětství. K dalšímu šíření infekce vycházející z těchto zdrojů mohou přispět děti, které si ještě neosvojily hygienické návyky, lidé využívající veřejná tábořiště nebo účastníci hromadných akcí bez kvalitního hygienického zajištění, ale také promiskuitní jedinci provozující anální sex.   

Vakcinace proti virové hepatitidě A

Vakcíny indukují tvorbu sérových protilátek, které brání vzniku infekce tím, že inaktivují virus v krvi na cestě z trávicího traktu do jater. Ochrana po jedné dávce vakcíny začíná u imunokompetentních osob za 10-14 dnů po aplikaci a přetrvává po dobu delší tří let. Po aplikaci dvou dávek vydrží ochranný účinek po dobu několika desetiletí, což je déle, než vidíme u jiných očkovacích látek. Vysvětlení dlouhodobé ochrany pravděpodobně souvisí s dlouhou inkubační dobou hepatitidy A. Při dlouhé inkubační době má imunitní systém více času, aby se aktivovaly paměťové T a B lymfocyty, ať vznikly v důsledku předchozí infekce nebo očkování.

S očkováním proti hepatitidě A jsou dlouholeté dobré zkušenosti. Vakcíny jsou dobře snášeny, nežádoucí účinky se omezují na nespecifické lokální a celkové projevy, které během několika dnů ustoupí. Závažné nežádoucí účinky související s očkováním při sledování desetitisícových souborů vakcinovaných osob dětského i dospělého věku nebyly zjištěny (18).

Dostupné vakcíny proti hepatitidě A

V současné době jsou v ČR registrovány tři monovakcíny určené pro podávání dospělým: Havrix, Avaxim a Vaqta. Existují rovněž kombinované vakcíny proti hepatitidě A i B (Ambirix  a Twinrix). Pro děti ve věkovém rozmezí 1-15(-17) let je k dispozici Havrix Junior a Vaqta Pediatric/Adolescent; obě tyto vakcíny mají ve srovnání s vakcínou pro dospělé osoby poloviční obsah inaktivovaného viru i adjuvantní složky. 

Všechny jmenované vakcíny obsahují inaktivovaný virus. Jako adjuvans je použit hydroxid hlinitý, případně síran/fosforečnan hlinitý. Množství hliníkových iontů v jedné dávce vakcíny pro dospělé se pohybuje v rozmezí 0,3-0,5 mg. Vakcíny se podávají intramuskulární injekcí ve dvoudávkovém schématu; doporučený odstup mezi dávkami je 6-12 měsíců, u přípravku Vaqta 6-18 měsíců.

Indikace pro podání vakcíny

V ČR se očkování proti hepatitidě A provádí u vybraných indikací (5). Výčet indikací se přitom rozpadá na dvě skupiny, jednak očkování s úmyslem ochránit osoby vystavené vysokému riziku získání infekce, a zadruhé očkování chránící jedince, u nichž je možné očekávat neobvykle závažný průběh onemocnění (4, 5, 18).

Do první kategorie patří zejména 1) cestovatelé do zemí se středním a vysokým výskytem VHA (výčet zemí se mění podle aktuální epidemiologické situace, v současnosti jde zejména o státy subsaharské Afriky a jižní Asie); 2) promiskuitní jedinci provozující anální sexuální aktivity (často nepřesně směšované s muži majícími sex s muži – MSM); 3) profesionálně exponované osoby, tj. zdravotničtí pracovníci procházející do styku s infekcí, zaměstnanci kanalizací a čistíren odpadních vod, sociální pracovníci v terénu, členové integrovaného záchranného systému apod. (výčet povolání závisí na typu prováděných činností a na rozsahu používání ochranných pomůcek).

Představiteli druhé kategorie jsou 1) pacienti s chronickým jaterním onemocněním; 2) jedinci s těžkou poruchou imunity; 3) těhotné ženy.

Ve všech jmenovaných případech jde o preventivní opatření zabraňující rozvoji infekce. Kromě toho existuje ještě další indikace očkování, a sice postexpoziční profylaxe, která se uplatňuje u osob, které se právě dostaly do kontaktu s nemocí a je pravděpodobné, že se nyní nacházejí v inkubační době. Tato situace však vyžaduje samostatný komentář.

Postexpoziční profylaxe hepatitidy A

Cílem očkování v tomto případě je urychlení imunitní reakce exponovaného člověka tak, aby patogen nedostal příležitost se pomnožit a vyvolat onemocnění. Při tomto pojetí se především hraje o čas. Hlavní obecné podmínky postexpoziční profylaxe jsou:

• dlouhá inkubační doba, čili dlouhý interval mezi expozicí nákaze a rozvojem onemocnění;
• podání vakcíny co nejdříve po expozici nákaze;
• imunokompetence pacienta, čili předpoklad rychlé odpovědi imunitního systému na impulz způsobený vakcínou.

Při bližším pohledu je zřejmé, že postexpoziční profylaxe může být zvažována v několika situacích, které je vhodné odlišovat. Klasický scénář představuje hromadná nákaza, které je vystavena jasně definovaná skupina obyvatel; jako příklad může sloužit náhlá kontaminace vodního zdroje např. při povodních. Závažnost takové situace se zvyšuje v prostředí, kde nejsou splachovací záchody napojené na standardní kanalizační systém a není dostatek vody na mytí rukou, takže se infekce může snadno šířit. Pak vzniká velmi nebezpečné ohnisko, které je vhodné likvidovat hromadným očkováním. Účinnost tohoto postupu potvrzuje studie z Izraele (19).

V naší současné praxi se však spíše setkáváme s jednotlivými nemocnými žijícími v dobrých hygienických poměrech a praktičtí lékaři ve spolupráci s orgány hygienické služby řeší otázku, zda jsou jejich onemocněním ohroženi jejich rodinní příslušníci, kolegové v práci nebo spolužáci ve třídním kolektivu. V této situaci je vhodnost použití postexpoziční profylaxe diskutabilní.

Postexpoziční očkování má smysl u jedinců, kteří byli jednorázově exponováni infekci a mohou vzápětí dostat vakcínu. Doporučení WHO i ČVS však sděluje, že je možné vakcínu podat během dvou týdnů po expozici (5,18). Při takovém režimu dostanou někteří jedinci vakcínu těsně před rozvojem onemocnění, tedy v době, kdy imunitní systém již byl viry aktivován a vyvíjí specifickou buněčnou i protilátkovou odpověď. Podle mého názoru tato doba již není vhodná pro vakcinaci. Imunitní systém, jehož zdárné fungování je podmíněno souhrou jemně vyvážených regulačních mechanismů, může být tímto podáním vakcíny rozladěn, a to vytváří předpoklady pro rozvoj různých imunopatologických reakcí. (Neznamená to, že u každého člověka, který dostane vakcínu v nevhodnou dobu, se vyvine imunopatologická reakce, ale zvýší se pravděpodobnost takového nepříznivého vývoje.)

Druhým problémem je skutečnost, že se postexpoziční vakcinace ve většině případů indikuje u lidí, kteří byli s infikovanou osobou v trvalém kontaktu – typicky u členů jedné domácnosti nebo jednoho pracovního kolektivu. Za těchto okolností postexpoziční vakcinace ztrácí svůj význam „zabránit v přenosu“, protože k němu už pravděpodobně došlo již více než dva týdny před tím, než byl vysloven požadavek na profylaxi. Při tomto časovém odhadu vycházím z toho, že infikovaný člověk vylučuje virus již 1-2 týdny před začátkem klinických příznaků (13) a další dny uplynou, než se infikovaný člověk již s projevy nemoci dostaví k lékaři, je vyšetřen, je stanovena diagnóza, informace se předá orgánům hygienické služby, ty vyhledají a kontaktují exponované osoby a tyto osoby se potom dostaví k očkování. K tomu je ještě možno dodat, že po očkování se začnou specifické protilátky vytvářet nejdříve za 10-14 dnů, a to je příliš pozdě k ochraně před vznikem nemoci.

Dalším komplikujícím faktorem je závislost imunitní odpovědi na věku očkovaných osob. Studie s postexpoziční vakcinací vykazovaly nespolehlivou účinnost u lidí ve věku nad 40 let, protože u nich byla odpověď na podání vakcíny opožděná (16).

Třetím problémem je neznalost stavu specifické imunity u osob určených k postexpoziční profylaxi.

Pravidelné očkování proti hepatitidě A

Epidemiologická situace týkající se možného přenosu HAV se v ČR v posledních desetiletích podstatně změnila. Ještě v 80. letech minulého století existovalo mnoho příležitostí k nákaze, v podobě vojenské prezenční služby, letních táborů pro děti, hygienicky nezajištěných hromadných akcí, chataření a chalupaření s omezeným přístupem ke zdrojům pitné vody a suchými záchody, a také nedostatečného dohledu nad kvalitou některých rizikových potravin (viz rozsáhlá epidemie hepatitidy A v roce 1979). Změnou prošlo i chování dětí, dříve běžné shlukování dětí k různým neřízeným volnočasovým aktivitám je dnes již výjimečné. Od změny režimu v roce 1989 tak na jedné straně významně poklesl počet onemocnění, ale současně klesla i promořenost a zvýšila se vnímavost populace k infekci. Aktuální data ze séroprevalenčních studií bohužel nejsou k dispozici, je namístě se této otázce co nejdříve věnovat.

Onemocnění se tak stále více přesouvá do středního věku, a přestože zpravidla není životu nebezpečné, je manifestní a dokáže postižené jedince vyřadit z práce a běžných aktivit na několik týdnů. Současně změna režimu zasáhne nejen infikovanou osobu, ale také v souvislosti s karanténou i její rodinné příslušníky.

Při pokračování tohoto vývoje lze očekávat, že závažnost hepatitidy A v naší populaci bude dále narůstat, jak ostatně vidíme i při letošní epidemii. Za těchto okolností považuji za rozumné uvažovat o podpoře očkování proti hepatitidě A. Toto očkování dokonce považuji za potřebnější než očkování proti hepatitidě B. Hepatitida A má sice lehčí průběh, nepřechází do chronicity a nezpůsobuje pozdní následky, ale je i v epidemiologicky klidných rocích desetkrát častější než hepatitida B a neexistuje proti ní kauzální léčba. Z hlediska jednotlivce je hepatitida A obtížněji preventabilní, neboť i při dodržování standardních hygienických návyků nelze zcela vyloučit možnost kontaktní nákazy od člověka s aktivní infekcí, zejména je-li bezpříznaková. Argumenty pro začlenění této vakcinace do očkovacího kalendáře jsou shrnuty v Tabulce.

1) Onemocnění se přesouvá z dětského do středního věku a v souvislosti s tím stoupá jeho závažnost. 2) Proti probíhající infekci není k dispozici žádný kauzálně působící lék. 3) Populace je stále méně promořená a tudíž stále více vnímavá. 4) Při zhoršení hygienických poměrů může snadno vzniknout epidemie. 5) Na rozdíl od hepatitidy B není možné se infekci vyhnout tím, že se člověk vystříhá známých rizikových činností. 6) Vakcína proti hepatitidě je osvědčená, účinná a bez významných nežádoucích účinků. 7) Velkou předností vakcíny je dlouhodobý ochranný účinek. 8) Očkování v dětství pokryje i období produktivního věku.

Přechod na pravidelné očkování zatím WHO doporučuje pouze v zemích se středním a vysokým výskytem hepatitidy A (17). Plošné očkování dětí ve věku 12 měsíců bylo zavedeno od roku 2005 v Argentině a od roku 2014 v Brazílii. V Argentině se následně snížil výskyt hepatitidy A o více než 80 % ve všech věkových kategoriích (12). V USA bylo v 90. letech zahájeno očkování rizikových skupin osob (Indiáni, Eskymáci), to však nemělo výraznější vliv na celkovou epidemiologickou situaci. Proto byla v roce 2006 doporučena a zavedena pravidelná vakcinace jednoročních dětí. Poté klesla roční incidence hepatitidy A na méně než 1: 100.000 obyvatel (1,2). Podobně v Izraeli po zavedení pravidelného očkování dětí klesla incidence hepatitidy A z 2.500-4.000 případů ročně na méně než 100 případů ročně (6, 7). Výhodnost pravidelné vakcinace byla podpořena i farmakoekonomickými studiemi (3,8,15), i když je zřejmé, že v každém státě budou výpočty vypadat jinak, v závislosti na místní epidemiologické situaci, výkonnosti zdravotního systému a způsobu ocenění provedených zdravotních výkonů.

Ideální věk pro pravidelnou vakcinaci

Otázkou je, kdy vakcínu proti hepatitidě A aplikovat a za jakým účelem. Jde-li především o individuální ochranu, stačí podat vakcínu na počátku dospělosti, protože v dětském věku probíhá nemoc lehce a děti tedy není nutné chránit. Chceme-li však očkováním dosáhnout snížení výskytu hepatitidy A v populaci, je potřeba podat vakcínu dětem dříve, než se stačí nakazit. V zemích s vysokou incidencí hepatitidy A se virus šíří nejvíce mezi dětmi v předškolním věku. Za těchto okolností je ideální očkovat děti ve věku kolem 1 roku. Tak se postupuje ve výše jmenované Argentině a Brazílii, a podobný princip je uplatňován i v USA. Očkování v kojeneckém věku (do 1 roku) není vhodné, protože by děti mohly mít v krvi protilátky přenesené od matky, a ty by mohly vakcínu inaktivovat. V chudších zemích se často aplikuje jen jediná dávka vakcíny, a to postačuje, protože tvorba specifických protilátek se u většiny dětí posílí kontaktem s infekcí ještě před dosažením školního věku. Naopak v zemích s nízkou incidencí nemoci, k nimž patří i Česká republika, je potřeba očkovat dvěma dávkami vakcíny, protože s přirozeným boosterováním nelze počítat. Ve většinové populaci cirkuluje virus především mezi dospělými, a proto není nutné směřovat očkování do co nejnižšího věku. Stačilo by zajistit, aby děti dostaly první dávku vakcíny aspoň měsíc před docházkou do kolektivního zařízení (škola, školka).    

Závěr – využitelnost vakcíny v poměrech České republiky

Všechny přípravky registrované v současnosti na našem trhu působí na stejném principu a jsou srovnatelně kvalitní, účinné a bezpečné. Je tedy možné se o nich vyjadřovat souhrnně.  

Působení vakcíny proti hepatitidě A je v souladu s patogenezí nemoci. Parenterálně podaná vakcína indukuje tvorbu sérových protilátek, které poskytují spolehlivou ochranu před vznikem infekce, protože brání přestupu viru ze střeva do jater. Vakcína je dlouhodobě vyzkoušená a osvědčená. Poměr přínos: riziko je příznivý. Velkou předností vakcíny je dlouhá doba ochrany.

Vakcína se v ČR zatím používá výběrově, v indikacích popsaných výše. I přes jisté výhrady k používání v postexpoziční profylaxi jde o potřebnou vakcínu, jejíž dostupnost by měla být trvale zajištěna.

Bylo by vhodné zopakovat séroprevalenční studii, abychom se dozvěděli, jak velká je v současné době promořenost naší populace.

Literatura

1. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 May 19;55(RR-7):1-23.
2. Averhoff F, Khudyakov Y, Vellozzi C. Hepatitis A virus. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (eds): Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia: ELSEVIER, 2020, pp 2243-2261.
3. Carlos F, Gómez JA, Anaya P, Romano-Mazzotti L. Health economic assessment of universal immunization of toddlers against Hepatitis A Virus (HAV) in Mexico. Hum Vaccin Immunother. 2016;12(1):52-63. doi: 10.1080/21645515.2015.1065362.
4. Coelho R, Macedo R. Hepatitis A: At-Risk Populations. In:  Streba CT, Vere CC, Rogoveanu I, Tripodi V, Lucangioli S (eds). Hepatitis A and Other Associated Hepatobiliary Diseases [Internet]. IntechOpen; 2020. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.77707.

5. Česká vakcinologická společnosti. Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP pro očkování proti virové hepatitidě A. 11. 9. 2025. Available at: https://www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska/doporuceni-ceske-vakcinologicke-spolecnosti-cls-jep-pro-ockovani-proti-virove-hepatitide-a.
6. Dagan R, Leventhal A, Anis E, Slater P, Ashur Y, Shouval D. Incidence of hepatitis A in Israel following universal immunization of toddlers. JAMA. 2005 Jul 13;294(2):202-10. doi: 10.1001/jama.294.2.202.
7. Izrael, webová stránka ministerstva zdravotnictví: Available at: https://me.health.gov.il/en/parenting/raising-children/immunization-schedule/vaccines-up-to-age-six/hepatitis-a-vaccine/.
8. Jacobs RJ, Greenberg DP, Koff RS, Saab S, Meyerhoff AS. Regional variation in the cost effectiveness of childhood hepatitis A immunization. Pediatr Infect Dis J. 2003 Oct;22(10):904-14. doi: 10.1097/01.inf.0000091295.53969.6a.
9. Lemon SM, Ott JJ, Van Damme P, Shouval D. Type A viral hepatitis: A summary and update on the molecular virology, epidemiology, pathogenesis and prevention. J Hepatol. 2017 Sep 5:S0168-8278(17)32278-X. doi: 10.1016/j.jhep.2017.08.034.
10. Ministerstvo zdravotnictví ČR: Jak postupovat při podezření na žloutenku typu A. 28. 11. 2025. Available at: https://mzd.gov.cz/jak-postupovat-pri-podezreni-na-zloutenku-typu-a/.
11. Pham YH, Leung DH. Hepatitis A Virus. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ (eds): Feigin and Cherry´s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8^th ed. Philadelphia: ELSEVIER, 2019, pp 1558-1571.
12. Rodrigues JT, Liu PMF, Rodrigues AT. Hepatitis A: How We Are after the Introduction of Vaccines. In:  Streba CT, Vere CC, Rogoveanu I, Tripodi V, Lucangioli S (eds). Hepatitis A and Other Associated Hepatobiliary Diseases [Internet]. IntechOpen; 2020. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.77707.
13. Státní zdravotní ústav: Manuál prevence v lékařské praxi. IV. Základy prevence infekčních onemocnění. Praha: FORTUNA, 1997.
14. Van Damme P, Pintó RM, Feng Z, Cui F, Gentile A, Shouval D. Hepatitis A virus infection. Nat Rev Dis Primers. 2023 Sep 28;9(1):51. doi: 10.1038/s41572-023-00461-2.

15. Vizzotti C, Pippo T, Urueña A, Altuna J, Palópoli G, Hernández ML, Artola MF, Fernández H, Orellano P, Cañero-Velasco MC, Ciocca M, Ramonet M, Diosque M. Economic analysis of the single-dose immunization strategy against hepatitis A in Argentina. Vaccine. 2015 May 7;33 Suppl 1:A227-32. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.12.077.
16. Whelan J, Sonder GJ, Bovée L, Speksnijder A, van den Hoek A. Evaluation of hepatitis A vaccine in post-exposure prophylaxis, The Netherlands, 2004-2012. PLoS One. 2013 Oct 17;8(10):e78914. doi: 10.1371/journal.pone.0078914.
17. World Health Organization. WHO position paper on hepatitis A vaccines — October 2022. Wkly Epidemiol. Rec. 2022; 97:493–512. Available at: https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/61dbf312-2a7c-41d5-a2d2-782ec11cb711/content.
18. World Health Organization, Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE). Background document for the SAGE April 2022 session on Hepatitis A vaccines. Available at: https://www.nitag-resource.org/sites/default/files/2022-12/sage_april2022_hepatitisa_background.pdf
19. Zamir C, Rishpon S, Zamir D, Leventhal A, Rimon N, Ben-Porath E. Control of a community-wide outbreak of hepatitis A by mass vaccination with inactivated hepatitis A vaccine. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Mar;20(3):185-7. doi: 10.1007/s100960100461.