Václav Fejt
Před časem zveřejnil T. Fürst v článku „Kancelář pro uvádění románových příběhů na pravou míru“ velmi překvapivou informaci, že během „zahlcenosti“ českého zdravotního systému počet hospitalizací ve skutečnosti významně klesl. Dále citoval studii z USA, která ukazuje, že nemocnice byly poloprázdné a pacienti s covid-19 tvořili jen malou část hospitalizovaných. Taková situace mohla být v reálu dosti odlišná od situace, která nastala v ČR. Pohled v nemocnici pracujícího zdravotníka je jiný než pohled matematika. Pokusím se proto to Tomášem navržené napravování napravit, resp. doplnit o naše zkušenosti.
Nejdřív bychom si měli říct, jestli zahlcením nemocnic chápeme fyzické zahlcení nemocničního prostoru, nebo vykázanou akutní hospitalizační péči, nebo péči intenzivní. Rád bych věřil tomu, že všem jde o stejnou věc: Aby nemocnice fungovaly tak, jak je jinak obvyklé.
Tvrzení o nižší obložnosti lůžek intenzivní péče je možná pravdivé, ale nepřesné. Musíme sledovat fungování běžné i intenzivní péče a to ještě v proměnách během jednotlivých vln. Tam nevystačíme s jednoduchým tvrzením, založeným na jednom čísle.
Intenzivní péče je jednak na odděleních lůžkové péče anesteziologicko-resuscitačního oddělení (ARO), jednak na lůžkách intenzivní péče dalších odborností, typicky interní a chirurgické (JIP). Terminologie je popisuje shodně jako ICU (Intensive Care Unit). Za běžného provozu ARO chová pacienty v těžkých stavech, kteří potřebují, aby za ně dýchaly přístroje. Jedná se o pacienty s respiračními nemocemi, oběhovými poruchami, pacienty po otravách, úrazech (třeba s nitrolebním krvácením či polytraumaty), v těžkých až terminálních stavech onkologického onemocnění atd. Někteří pacienti tuto péči vyžadují velmi dlouho. O pacienty se na ARO ve stavu mezi žitím a nežitím starají lékaři intenzivisté.
Oproti tomu na odděleních JIP jsou na ventilátorech pacienti, kteří se ocitli ve stavu vyžadujícím podporu přístroje třeba po operaci, ale počítá se s tím, že se pacienti po pár dnech zase zlepší a budou přeloženi na běžnou lůžkovou péči. O pacienty se starají lékaři daného oddělení. Intenzivisté jsou zváni v případě potřeby na konzilia, ale u pacientů nebdí. Vybavení lůžek s ventilátory je obdobné, podrobnosti nejsou důležité. Lůžek bez ventilátorů je na JIP více.
Mimo to se v době epidemie covid-19 dalo pomoci i oxygenovou terapií bez ventilátorů. Lůžek, která mají přípojku ke kyslíku, je mnohonásobně více, jsou nejen na JIP, a problémy byly spíše technické při zajištění dostatečných dodávek kyslíku, vyřešení zamrzání zásobníkových ventilů při velkých průtocích atd.
Covid-19 prověřil kapacitu našeho zdravotnictví právě v intenzivní péči. Musíme si uvědomit, že lůžko na ARO je velmi drahé na vybavení, na provoz i na lidskou práci. Lůžek ARO je omezené množství, tolik, aby stačily na běžný provoz. V ČR je kolem 6 lůžek této péče na 100 tisíc obyvatel, což je ve srovnání se světem velmi mnoho, ale stačí to na stav, kdy je obyvatelstvo vesměs zdravé nikoliv na velkou epidemii.
Pro další ilustraci použiju zkušenost z naší nemocnice, která má spádovou oblast právě kolem sta tisíc lidí, šest ventilovaných lůžek na ARO (rozšířených na osm zapojením dospávacích lůžek a záložních přístrojů) a tři lůžka na JIP. Jakmile to bylo třeba, ARO bylo vyčleněno pro kovidové těžké pneumonie. JIPky sloužily pro všechno ostatní. Podobně se rozčlenila ostatní lůžková péče: jako kovidária sloužila primárně infekce, následně plicní, a pak další úseky – tam, kde se uvolnila kapacita rušením odložitelných operačních výkonů (např. ortopedie) a hospitalizací ve vnitřním lékařství. Naléhavé operace se operovaly dál, i za cenu improvizací.
Vypuštění elektivní péče vedlo k menší obložnosti i na běžných lůžkách. K tomu přispěla i odstávka značné části ambulancí, které by též zvyšovaly míru hospitalizace. Neduhy a chronické potíže prostě musely počkat. Čekatelům na nové klouby se prodloužila doba na analgetikách atd. Odložily se všechny elektivní výkony, hospitalizace „pro jistotu“, prostě všechno, co odložit bez velkého nebezpečí šlo. Nicméně se dařilo pružně se vracet k nekovidové péči, jakmile to jen trochu bylo možné. Rozšiřování a stahování kovidárií a vracení termínů plánovaných výkonů se několikrát otočilo, v souhlasu s probíhajícími vlnami. Rozhodnutí se dělala rychle, doporučení ministerstva většinou klopýtala za životem a spíš jen zpětně chránila autory již provedených opatření.
Mezitím marodili i zdravotníci. Týmy lékařské i ošetřovatelské péče se přestavovaly podle možností. Podle rychle nabyté zkušenosti se dalo odhadnout, kdy se situace na postiženém úseku vrátí k použitelnosti. Postinfekční imunita naštěstí fungovala dobře a od počátku roku 2021 pomohla i vakcinace, u zdravotníků, kteří se infekci dosud vyhnuli. To platilo až do nástupu delty (podzim 2021) a hlavně omikronu (leden 2022). Poté už na imunitu po vakcinaci nebyl spoleh, ale zdravotníci ve velké míře měli za sebou i infekci, takže marodili lehce.
Ale zpět k intenzivní péči. Počet pacientů v intenzivní péči klesl, ale jen v době, kdy se čekalo na další příliv těžkých případů. Ve vlně došlo rychle k zahlcení kapacity ventilátorů, trochu navýšené improvizacemi. Mezi vlnami pak obložnost klesla, protože operační programy se nemohly ze dne na den naplnit na obvyklou úroveň. ARO bylo vyčleněno jako kovidárium. Bylo možné izolovat nejvýše jednoho infekčního. Od dvou nemocných (a pravděpodobně infekčních) bylo ARO bylo pro jinou péči nepoužitelné. A v těchto chvílích klesala obložnost na 30–50% .
Při vyčíslení za rok je možná vidět pokles obložnosti, ale o dramatických situacích, trvajících třeba jen několik dnů nebo týdnů, to neřekne nic. V souhrnu anesteziologové místo úspěšného zachraňování pacientů, bezvědomých z jiných příčin, museli přijímat těžké případy covidu, u kterých byla šance, že získáním pomocného dechu získají čas na úzdravu. Bohužel navzdory úsilí většina pacientů na ARO (65%) zemřela. Mezi návaly čekali intenzivisté na další vlnu s oddělením vyřazeným z běžné péče.
Je možné, že se nemocnice lišily a celkově byla obložnost intenzivních lůžek nižší. Že tento stav vidí pojišťovny jako pokles vyúčtované intenzivní péče je ovšem matoucí, jde o chybu danou jiným úhlem pohledu. Citovaný příklad ze Spojených států mohl být tamějším rozhodováním ovlivněn do ještě nižších čísel, princip bude stejný.
Chápu, pokud autoři zmíněného článku chtěli bojovat proti šíření strachu skrze dramatické výroky. Proti jednomu barvotiskovému strašení však musíme postavit realistický, co možná přesný popis situace, nikoli jiné barvotiskové zjednodušení.
Závěr:
Epidemie covidu byla pro nemocnice náročnou zkouškou. Opatření v nemocnicích byla vedena snahou zachránit co nejvíce těžkých případů. Došlo k výraznému omezení operativy i další péče. Úmrtnost v nemocnicích z této jediné příčiny byla v naší době nevídaným jevem. Od počátku roku 2022 je situace daleko mírnější a v druhém pololetí nebyl na našem ARO ani jeden případ covidu.
Poděkování:
Děkuji T. Fürstovi za výborný podnět. Pustili jsme se do údajů trochu důkladněji a výsledkem je článek připravovaný do odborného tisku.