Arnošt Komárek
V médiích se začátkem září objevilo několik zmínek o “nové celorepublikové studii o protilátkách a buněčné imunitě vůči koronaviru ”. Chtělo by se nám říci konečně, nicméně spíše by se hodilo poznamenat k čemu v tuto chvíli, a hlavně proč (znovu) takto? Podrobnější odborné podklady studie (protokol studie a další související standardní dokumentace) nemáme k dispozici (pokud vůbec existují), omezíme se proto pouze na několik poznámek k výrokům, které autoři o této studii uvolnili do médií.
irozhlas.cz:
Hlavním cílem je poznat skutečnou míru promoření populace. Pravidelným testováním dobrovolníků chtějí ale vědci zkoumat i to, jak protilátky a buněčná imunita lidi chrání.
Ministerstvo zdravotnictví očekává, že se do studie zapojí tisíce lidí. Po určitě časové období u nich budou vědci měřit hodnoty protilátek a u některých pak i míru buněčné imunity pomocí stimulace buněk koronavirovým antigenem.
„Prvním cílem tedy je zjistit procento pacientů, kteří mají protilátky proti koronaviru. Druhým (procento těch), kteří mají buněčnou imunitu. A třetím cílem je zjistit, do jaké míry přítomnost protilátek anebo buněčné imunity chrání před infekcí virem SARS-Cov-2,“ shrnul Hajdúch s tím, že teď shání grantové peníze na pravidelné PCR testování dobrovolníků.
„Protože to množství lidí, kteří se nakazí, je extrémně ovlivněné strategií testování a tím, jaký poměr máte symptomatických a asymptomatických přenosů. Abychom měli přesná data, je potřeba, aby se ti lidé periodicky testovali,“ vysvětlil.
Zcela totožný primární cíl měla již „studie promořenosti“ Preval, kterou organizovalo Ministerstvo zdravotnictví (MZ) na jaře roku 2020, kdy mezi jejími odbornými garanty nalézáme doc. Mariana Hajdúcha, zmiňovaného jako jednoho z hlavních odborných garantů aktuální studie. Poznamenejme, že studie Preval byla do značné míry fiaskem a dodnes nebyly publikovány žádné její zásadnější výstupy (snad kromě předběžných výsledků proporce osob mezi dobrovolníky pozitivně otestovanými na výskyt protilátek chybně validovaným čínským testem, kterým testovali nemocné v nemocnicích). O kvalitě provedení studie Preval po stránce statistického zpracování mělo konec konců pochyby i samotné ministerstvo, které si v květnu 2020 prostřednictvím Kabinetu ministra vyžádalo u Katedry pravděpodobnosti a matematické statistiky MFF UK odborné stanovisko ke studii (1) . Autoři stanoviska kromě použití chybně validovaných rapid testů poukazovali zejména na problém nereprezentativnosti výběru způsobeného jeho dobrovolnickou komponentou. Do přípravy aktuální studie pravděpodobně opět nebyl zapojen žádný statistik se zkušenostmi s přípravou a prováděním epidemiologických šetření, takže se zdá, že problémem dobrovolnického vychýlení (tzv. healthy volunteer effect) bude trpět též aktuální studie a je otázkou, zda si je výzkumný tým tohoto problému vůbec vědom… Pokud nikoliv, skutečnou míru promoření populace tato studie nezjistí. Na místě je vhodné též poznamenat, že ani zdánlivá reprezentativnost dobrovolnického výběru vykazujícího obdobné demografické charakteristiky (věk, pohlaví, …) jako cílová populace žádným způsobem nekoriguje dobrovolnický efekt.
V návaznosti na odborné stanovisko ke studii Preval projevil zájem o zapojení kvalifikovaných statistiků do procesu kontroly epidemie COVID-19 též tehdejší i nynější ministr zdravotnictví A. Vojtěch. Došlo k ustavení neformální poradní skupiny. Jedním z hlavních doporučení bylo zahájit epidemiologickou studii spočívající v pravidelném a opakovaném testování (ať již na přítomnost RNA viru SARS-CoV-2, tak na přítomnost protilátek) náhodně vybraných (a skutečně reprezentativních) skupin osob (2). V květnu 2020 bylo toto doporučení prezentováno jako “pro případ, že se virus vrátí”. Virus se na podzim vrátil, ale žádná taková studie nikdy realizována nebyla. Statistická poradní skupina již v průběhu léta 2020 tiše ukončila svoji činnost pro naprostý nezájem ze strany ministerstva, resp. ÚZIS. A náhle po roce a půl chce samo ministerstvo začít periodicky a opakovaně testovat dobrovolníky zahrnuté do studie. Tento postup by byl extrémně užitečný, pokud by se k němu přistoupilo nejpozději během podzimu 2020, kdy virus vstupoval do stále imunologicky naivní populace. Takové epidemiologické sledování by přitom stačilo zacílit na rizikové skupiny, ve kterých by nás šíření nákazy virem SARS-CoV-2 mělo zajímat nejvíce, neboť právě z rizikových skupin se rekrutuje většina hospitalizovaných i mrtvých. Mohli jsme totiž mít „on-line“ (tedy bez zpoždění) k dispozici (kromě jiného) aktuální hodnotu skutečné incidence (relevantní pro Českou republiku), a nikoliv takzvané „incidence“, která odpovídá počtu pozitivně testovaných, jenž v různých okamžicích různým a hlavně neznámým způsobem odráží skutečný počet nakažených. Skutečná incidence by navíc mohla být k dispozici pro jednotlivé segmenty populace. Tato znalost by nám též umožnila alespoň do nějaké míry hodnotit efekty přijímaných opatření a rychle zapomenout na ta opatření, jež nemají žádný nebo dokonce záporný efekt na vývoj epidemie, opět s důrazem na incidenci nákazy v rizikových skupinách. Možná bychom zavčasu zjistili, že uzavření škol sice zabraňuje šíření nákazy v rámci školních budov, ale urychluje šíření této nákazy do rizikové populace, jak naznačily (a) výsledky analýzy počtů úmrtí v souvislosti s COVID-19 v České republice vypracované Robertem Strakou a autorem tohoto textu pomocí postupu navrženého britským profesorem statistiky Simonem Woodem, (b) konečné výsledky studie iniciované Středočeským krajem vypracované kolektivem vedeným Michalem Pohludkou, (c) v neposlední řadě světově “unikátní” korelace mezi vysokým počtem úmrtí a délkou zavřených škol v České republice.
Závěrem lze konstatovat, že primárního i sekundárního cíle (zjistit skutečnou míru promoření populace, resp. proporci osob v populaci majících buněčnou imunitu) avizovaná studie nejspíš s ohledem na odborný deficit v některých svých aspektech nedosáhne, stejně jako studie Preval z jara 2020. Co se třetího cíle (do jaké míry přítomnost protilátek anebo buněčné imunity chrání před infekcí virem SARS-CoV-2) týká, nemáme již dost podkladů pro odpověď, ať již z domácích zdrojů či ze zahraničí?