Blog

Jaroslav Janošek

Nedávný článek „Does the healthy vaccinee bias rule them all? Association of COVID-19 vaccination status and all-cause mortality from an analysis of data from 2.2 million individual health records„, který nám vyšel v časopise International Journal of Infectious Diseases, byl, jak se dalo očekávat, velmi rychle napaden členy Iniciativy Sníh. Tento článek poukazoval na fakt, že celková úmrtnost neočkovaných je přibližně dvakrát větší než úmrtnost očkovaných jak v době, kdy tady byl covid, tak i v době, kdy tady nebyl covid. Vysvětlujeme to efektem zdravého očkovaného (HVE) – tedy tím, že obecně se ve vyšších věkových kategoriích očkovali zdravější lidé (neboli, pokud logiku otočíme, lidé, kteří měli k smrti blíže, se očkovali méně ). Pokud se tento efekt zanedbá, významně to zkreslí deklarované účinnosti vakcíny.

Dva Letters to Editor z dílny Iniciativy Sníh bojují proti HVE

Stačilo však, aby nás doktor Hel v dopisu editorovi nazval antivaxery a přístup redakce se zásadním způsobem změnil (mimo jiné odmítli otisknout naše reakce na tyto dopisy, přestože vyvracejí námitky, dokud „neodvoláme naše tvrzení o tom, že HVE je jediným věrohodným vysvětlením pozorovaného vzorce”). Nezbývám, než abychom alespoň pro českou kotlinu reagovali zde, na stránkách SMIS.

V prvním dopisu editorovi, který sdružení Sníh poslalo, doktor Jedlička z Filozofické fakulty Západočeské univerzity v Plzni tvrdí, že jsme opomenuli další zkreslení, která mohou tento výsledek přinést. Jedno z nich je tzv. bias by indication (tedy fakt, že na počátku byli očkování především ti nejzranitelnější). To je samozřejmě pravda, ale tento problém by způsoboval opačné vychýlení (tedy očkovaní by umírali více). A skutečně, jak jsme ukázali již dříve i na datech z VZP a jak bylo vidět i na současných datech z dalších pojišťoven, tento efekt opravdu existuje a projevuje se přesně opačně než HVE – tedy nemůže vysvětlit pozorovaný vzorec vyšší úmrtnosti neočkovaných. V každém případě počty takto očkovaných byly malé a v okamžiku, kdy začalo masové očkování kterékoliv z věkových kohort, daný efekt byl převálcován HVE. Pokud máme tedy tři nezávislé datové sady, které dohromady zachycují přes 70 % populace a všechny ukazují stejný vzorec, je to ještě silnější evidence, než pokud bychom měli jen jednu velkou.

Druhou výtkou, se kterou doktor Jedlička přišel, bylo zkreslení, která nazval „High risk for death„, tedy „zkreslení vysokého rizika úmrtí“. Definoval jej tak, že lidé, kteří byli v závažném stavu v nemocnicích, nebyli očkováni. To je samozřejmě pravda – ale to pan doktor přesně popsal jednu z nejdůležitějších složek HVE. Ještě jednou – nejedná se o jiné zkreslení, jedná se o zásadní část HVE (tedy ti, kdo měli k smrti blíže, se očkovali méně, což přesně odpovídá definici HVE). Nezapomínejme totiž, že všichni neočkovaní byli v nemocnici testováni na přítomnost viru, ať už se do nemocnice dostali z jakýchkoliv důvodů. V době, kdy epidemie vrcholila, pak byla koncentrace virů v nemocničním prostředí tak vysoká, že bylo velmi běžné, že lidé umírající v nemocnicích z jiných příčin zemřeli jako PCR pozitivní, zatímco očkovaní testovaní nebyli, což vedlo právě k nadhodnocení počtu umírajících PCR pozitivních neočkovaných ve studiích účinnosti vakcinace.

Pokud to tedy shrneme, Dr. Jedlička správně poukázal na to, že různých zkreslení ve studiích účinnosti vakcín je více, nicméně přejmenováním HVE na HRD tento efekt nezmizí a nezmění se. Říkejme mu, jak chceme, důležité je, co je jeho důsledkem.

Druhý dopis Dr. Šmída, kde je korespondujícím autorem Dr. Hel, pak poukazoval na to, že vyšší mortalita neočkovaných v době, kdy tady nebyl covid, je způsobena dlouhodobými následky prodělání covidu. To je samozřejmě validní hypotéza, také jsme ji měli mezi hypotézami v našem původním článku Elixír mládí. Nicméně ani toto vysvětlení neobstojí. Vyžádali jsme si od ÚZIS data o úmrtnosti neočkovaných, kteří dříve prodělali a neprodělali covid, v létě 2021 (tedy v době, kdy tady žádný covid nebyl) – za poskytnutí těchto dat ÚZISu děkujeme. Kdyby byla pravda to, co tvrdí dr. Šmíd a kolektiv, úmrtnost prodělavších by musela být několikanásobně vyšší, abychom dostali neustále se opakující vzorec, kdy neočkovaní umírají celkově mnohem více než očkovaní. Víte, jaký je výsledek? Přesně opačný. Neočkovaní, kteří covid prodělali, umírají v létě 2021, když není covid, několikanásobně méně často než ti, kteří jej neprodělali. Je to i logické – lidé, kteří na tom byli zdravotně nejhůře a dostali covid, s velkou pravděpodobností na něj zemřeli a v následném období bez covidu tedy již neumírali. Tolik k dalšímu zkreslení, které jsme údajně nebrali v úvahu (přestože další argumenty, proč toto zkreslení nemůže být důvodem, jsme již uváděli v původním článku. Navíc není možné, aby postcovidové následky byly důvodem pro fakt, že bezprostředně po očkování klesá úmrtnost na minimum).

Posledním údajným hřebíčkem do rakve pro HVE měl být Deyo-Charlsonův komorbiditní index – a tady to začíná být zajímavé. Tento index (zkráceně DCCI) je v podstatě sumářem různých komorbidit, které pacienti mají (např. diabetes, prodělaný infarkt, mrtvice, nádorové onemocnění apod.). Šmíd a kol. získali data z ÚZISu za leden 2022 a demonstrovali na nich, že očkovaná skupina byla naopak celkově nemocnější než neočkovaní, což podle nich je nevyvratitelný důkaz o tom, že HVE neexistuje. To je nesmírně zajímavé za předpokladu, že a) ÚZIS má správná data o diagnózách (což nedokážu posoudit, vím jen to, že zdravotní pojišťovny nás varovaly, že diagnózy zadávané lékaři jsou velmi nespolehlivý údaj) a b) DCCI je dobrý prediktor úmrtí v celé populaci (obvykle se totiž používá pro predikci úmrtí v rámci nějaké kohorty již nemocné jinou chorobou). Nic z toho nevíme, autoři ani nezveřejnili svá zdrojová data.

Co víc – dělat závěry pouze na základě údaje za jeden měsíc, a to ještě dlouho po zahájení očkování, je naprosto zcestné a manipulativní. Lidé, kteří se nenechali očkovat v prvních měsících vakcinace pro jejich věkovou skupinu, protože byli v terminálních stádiích nemocí, mezitím „stihli zemřít“. Konec konců i v datech, která jsme zaslali v naší odpovědi, bylo vidět, že úmrtnost v obou skupinách (očkovaných a neočkovaných) se směrem k říjnu 2021 srovnávala, nůžky se znovu rozevřely až s nástupem další vlny covidu. Zajímala by mě také odpověď na následující otázku: pokud (jak tvrdí Šmíd a spol.) ti neočkovaní byli zdravější a zároveň víme, že následky covidu je nezabíjely, proč tedy umírali v necovidovém období dvakrát více? Má pro to Sdružení Sníh jiné vysvětlení?

Chtěl bych tady ještě upozornit na jednu důležitou věc: Náš článek nedokazuje, že vakcíny nemají žádnou efektivitu – ukazuje ale, že výpočet efektivity vakcín bez toho, aby se zohlednil HVE, dává výrazně nadhodnocené výsledky. Ukazuje, že celková úmrtnost očkovaných je výrazně nižší než neočkovaných i v době, kdy žádný covid nebyl, ukazuje, že úmrtnost lidí bezprostředně po vakcinaci je vždy minimální, a ukazuje, že tento vzorec lze beze zbytku vysvětlit pomocí HVE (nebo, pokud jste doktor Jedlička, můžete tomu říkat HRD, to na tom nic nezmění). Žádné zdůvodnění nabízené členy iniciativy Sníh tento vzorec nevysvětluje – preferenční vakcinace nejzranitelnějších se týkala malého množství lidí, a navíc působila opačným směrem, tedy proti pozorovanému vzorci. Vysvětlení o postcovidových následcích také neobstojí, protože ti, kdo prodělali (a přežili) covid dříve, umírali několikrát méně než ti, kteří jej neprodělali. Ve finále tedy stále platí, že jediným věrohodným vysvětlením pozorovaného vzorce je HVE.

Autoři jsou antivaxeři, smažte je

Co je to však platné – jakmile do odborného časopisu napíše někdo editorovi, že článek napsali antivaxeři, končí diskuse. Navzdory tomu, že nikdo z autorů druhého letteru do něj nevyplnil informace o střetu zájmů (což by samo o sobě mělo být důvodem k odmítnutí jejich článku). Navzdory tomu, že zatímco my jsme poskytli všechna surová data, z nichž článek vycházel, a nabídli i surová data pro vyvrácení hypotéz v dopisech editorovi zaslanými sdružením Sníh, zatímco Šmíd a spol. pouze vyprodukovali grafy za jeden irelevantní měsíc bez popisu metod a poskytnutí zdrojových dat. Navzdory tomu, že jsme zaslali naši reakci, kde jsme všechna obvinění dokázali na základě nových analýz a dat, tato reakce nebyla a nebude publikována, „pokud neodvoláme větu, že HVE je jediným věrohodným vysvětlením pozorovaného vzorce“. A může se stát i to, že „pokud neodvoláme“, náš článek bude stažen. Tolik k objektivitě vědecké literatury v oblasti covidových vakcín.

Jak potom máme vědecké literatuře věřit, když s fakty zachází tímto způsobem?

Václav Fejt, Zuzana Krátká

V Hradci Králové se na konci května konal XXVI. ročník Hradeckých virologických dnů. Jedním z témat konference byly „Virové infekce v těhotenství a dětském věku“. Konference se účastnili dva členové SMIS – jednak Hanka Zelená přednáškou o flavivirech v těhotenství a laktaci, a pak Václav Fejt, který oprášil výsledky ze studie výskytu protilátek proti SARS-COV-2 u středoškoláků v červnu 2021 před zavedením očkování. Abstrakt uvádíme níže. Domníváme se, že je velmi potřebné tyto zkušenosti z epidemie covidu odborníkům připomínat a důsledně je prodiskutovat. Jen tak dojde k poučení z doby covidové aspoň mezi odborníky.

https://www.hvird.com

Středoškoláci a COVID-19. Přináší studie po třech letech nové otazníky?

Václav Fejt

České střední školy byly uzavřené od 14. října 2020 do 24. května 2021, s malou přestávkou před Vánoci. Infekce se přesto  ke studentům dostala,  nejčastěji od jejich rodičů, kteří se zpravidla nakazili v zaměstnání. Cílem této studie bylo zjistit pomocí vyšetření protilátek, kolik studentů gymnázia v Havlíčkově Brodě nákazu prodělalo. Soubor osob zahrnoval 196 studentů ve věku 15–19 let. Vyšetření IgG proti antigenu S (Abbott, Architect) bylo provedeno v červnu 2021, před zahájením vakcinace této věkové skupiny. Přítomnost protilátek byla prokázána u 90 ze 196 studentů (45,9 %). Pomocí dotazníků jsme zjišťovali, kolik z nich bylo se svou rodinou v karanténě a zjištěná data jsme ověřovali dalším šetřením (databáze laboratoře, doplňkový dotazník, osobní dotazování). Koronavirová infekce byla prokázána v 88 rodinách – u 61 (69,3 %) studentů, kteří byli v karanténě, byly zjištěny protilátky, zbylých 27 studentů nemělo protilátky, klinické příznaky, ani nebyli pozitivní v PCR. Studii jsme publikovali v červenci 2021 v Časopisu lékařů českých. (V. Fejt, Z. Krátká, H. Zelená, A. Komárek: Jaká je imunita středoškolských studentů vůči koronaviru? )

Navzdory přerušení prezenční výuky ve školách a s tím spojenému omezení kontaktů došlo k významnému promoření studentů koronavirovou infekcí. Polovina ze sledovaného souboru byla v červnu 2021 k onemocnění do značné míry odolná (měla protilátkami dokázaný postinfekční stav).  Další část studentů se při kontaktu s nakaženým v rodině neinfikovala, nebyla nemocná ani nejevila protilátkovou odpověď.  Tento stav lze vysvětlit různě  a v plénu jej diskutujeme. Stav po překonaném onemocnění chránil dobře, což jsme publikovali v další studii  (Krátká, Fejt, Kučera, Zelená, Fürst : Protilátky po prodělaném onemocnění  covid-19 poskytuji dostatečnou a dlouhodobou ochranu před reinfekci).

Prokázali jsme, že středoškoláci netvořili skupinu významnou pro přenos onemocnění,  k jejich promoření došlo mimo školy a v čase započaté vakcinace byla tato skupina již ve významné míře chráněná. (Nicméně se většinou dali očkovat z důvodu volného pohybu).  Další sledování, dotazníková akce na nižších ročnících a obecný vývoj situace nám původní pozorování potvrdily. Tyto závěry i po třech letech platí.  

Tomáš Fürst, Zuzana Krátká, Arnošt Komárek, Vladimír Čížek

V předchozím článku jsme představili slavná Bradford-Hillova kritéria, která by měla být splněna, aby bylo možno interpretovat pozorovanou asociaci jako kauzální. Prosím přečtěte si nejprve první díl tohoto textu a znovu si uvědomte, že pokud tato kritéria zpochybníte, musíte začít pochybovat i o kauzálním vztahu mezi kouřením a rakovinou plic.

V tomto díle se podíváme na jinou zajímavou asociaci, než je ta mezi kouřením a rakovinou plic. V lednu 2022 došlo v naší zemi k nečekanému významnému propadu počtu narozených dětí. Později, v únoru 2023, napsal Tomáš Fürst na InFakta Markéty Dobiášové komentář, ve kterém vyslovil hypotézu, že by tento pokles mohl mít souvislost s intenzivním očkováním populace v plodném věku v roce 2021 novou mRNA vakcínou proti covidu. Tím notně vyděsil mediální sféru hlavního proudu, která tuto hypotézu okamžitě odmítla a obvinila autora ze záměrného šíření dezinformací. Čeští demografové pak navíc velmi rychle přišli s teorií, že celý pokles je vysvětlen (1) stárnutím populace a (2) rekordní fertilitou v roce 2021, při které si české ženy „předrodily“ děti, takže je pak logicky nemohly porodit o rok později.

Ondřej Vencálek, předseda České statistické společnosti, ukázal, že toto vysvětlení neobstojí. Všiml si totiž, že „rekordní plodnost“ roku 2021 je z velké části jen optická iluze vzniklá tím, že statistici ČSÚ upravili po sčítání lidu v roce 2021 svůj odhad počtu českých žen v plodném věku o více než 80 tisíc (3,5 %) směrem dolů, takže se při výpočtu plodnosti počet dětí najednou dělil mnohem menším počtem žen. Vzhledem k tomu, že meziročně samozřejmě 80 tisíc žen nikam nezmizelo, skokový nárůst plodnosti je pouhým statistickým artefaktem způsobeným opravou dat po aktuálním sčítání lidu. To je ostatně zřejmé i z toho, že počet narozených dětí se v roce 2021 nijak zvlášť neliší od předchozích let. Ondřej Vencálek dále ukázal, že celková míra plodnosti českých žen – ukazatel očištěný jak od počtu žen, tak od jejich věkové struktury – se skutečně v lednu 2022 propadl, a to z hodnoty 1.83 na 1.63, a od té doby dále klesá.

Zjištění, že krom počtu narozených dětí klesla i plodnost, což je ukazatel nezávislý na věkovém složení populace, tedy vyvrací námitku ohledně stárnutí populace. Teorie o „předrození” je pak vyvrácena tím, že údajná rekordní plodnost v roce 2021 byla z větší části jen statistickou iluzí.

Je tedy nejvyšší čas probudit ducha sira Austina Bradford Hilla a podívat se, jak si jeho kritéria stojí v otázce asociace mezi covidovými vakcínami a poklesem plodnosti českých žen. Projděme tedy jeho checklist z předchozího článku bod po bodu:

1. Velikost efektu: Čím silnější je asociace mezi dvěma proměnnými, tím pravděpodobnější je, že se jedná o kauzální efekt.

Prosím, podívejte se na tento článek a prohlédněte si graf.

Pokud jsou údaje, které jsme z ÚZISu po dlouhém boji obdrželi, správné, byla v první polovině roku 2021 schopnost očkovaných žen ve věku 18–39 let úspěšně otěhotnět až pětkrát menší než u neočkovaných žen ve stejné věkové kohortě. V prvních měsících však byly očkovány jen vybrané skupiny žen (zdravotnice, policistky, učitelky) a pro měsíce duben a květen byla data poskytnutá ÚZISem evidentně chybná (vysvětleno v článku). Poté, co se nechaly očkovat asi dvě třetiny této věkové skupiny, rozdíl byl stále téměř dvojnásobný. O velikosti efektu tedy nemůže být žádných pochyb (o datech ÚZISu samozřejmě ano).

2. Opakovatelnost: Pokud mnoho různých studií od různých autorů na různých místech potvrdí asociaci na různých souborech dat, je větší šance, že se jedná o kauzální efekt.

Dle Eurostatu nastal mezi roky 2021 a 2022 v celkové plodnosti pokles u všech z 27 sledovaných evropských zemí, s výjimkou Bulharska (které je shodou okolností jednou z nejméně proočkovaných zemí) a Portugalska. V mnoha zemích byl pokles navíc velmi výrazný (ČR, Dánsko, Německo, Estonsko, Irsko, Holandsko, Finsko, Švédsko, Island). Podrobná analýza prvního pololetí 2022 je uvedena v tomto dokumentu.

3. Specificita: Kauzalita je pravděpodobnější, pokud je asociace pozorovaná pro konkrétní předpoklad a konkrétní výsledek.

Zde není co řešit, předpoklad je velmi konkrétní – očkování ženy jednou z covidových vakcín – a výsledek je také velmi specifický: porod živého dítěte. Situaci mírně komplikuje fakt, že oplození je párová záležitost a nezdar může být způsoben jak neplodnou ženou, tak neplodným mužem. Vzhledem k tomu, že nemáme žádná data o otcích narozených dětí (tím méně o jejich očkovacím statutu), zaměřujeme se nyní jen na ženy.

4. Absence jiného mechanismu: Pokud se nenabízí jiné realistické vysvětlení, roste šance, že námi pozorovaná asociace je kauzální.

V úvodu tohoto textu jsme nabídli dvě oficiální hypotézy a ukázali jsme, že při bližším rozboru neobstály. Poté, co analýza Ondřeje Vencálka vešla ve známost, uchýlila se oficiální místa buďto k hlubokému mlčení nebo k nespecifickým řečem o válce na východě (která začala asi rok poté, co byly první děti narozené v roce 2022 počaté), inflaci a podobně.

Zarytí covidisté budou tvrdit, že za poklesem plodnosti může stát i vlna infekcí alfa mutací koronaviru, která u nás zuřila na jaře 2021. Jednak by ale museli vysvětlit, proč předchozí mutace žádný zjevný vliv na plodnost neměly, a navíc jsou země, kde 9 měsíců před začátkem poklesu plodnosti žádná velká vlna covidu nebyla.

Alternativní hypotézy pokoušející se vysvětlit propad porodnosti v lednu 2022 a její následný další pokles, tedy nejsou příliš věrohodné.

5. Časová souslednost: Pokud je asociace kauzální, musí důsledek následovat až po příčině.

Tento bod je nesmírně zajímavý. Děti narozené 1. ledna 2022 byly počaty kolem 10. dubna 2021, kdy ještě velká část fertilní kohorty očkovaná nebyla. Teprve koncem června bylo proočkováno 40 % českých žen ve věku 18–39 let, nicméně již v období od ledna do otevření očkování pro tuto kohortu byly očkovány desítky tisíc zdravotnic, policistek, učitelek a příslušnic dalších profesí v plodném věku. Přesto se na první pohled zdá vyloučené, aby očkování ovlivnilo porodnost již v lednu 2022. Je však téměř jisté, že fertilní kohorta obsahovala mnoho opatrných žen, které s plánovaným těhotenstvím odpovědně čekaly na dobu po vakcinaci. Proto je možné, že v tomto případě se efekt vakcín projevil – skrze vědomou snahu o nepočetí před očkováním  – dříve, než by člověk očekával.

6. Závislost na dávce: U kauzálních vztahů obecně platí, že čím větší expozice, tím větší incidence následku.

V tomto bodě nemáme žádná data, protože jediný dataset, který ÚZIS uvolnil, neumožňuje sledovat pravděpodobnost početí v závislosti na počtu dávek vakcíny. Nejsme si vědomi ani žádných takových dat ve světě. Většina studií končí po aplikaci dvou dávek vakcíny. Situaci komplikuje i fakt, že vakcíny nechrání před nákazou, tedy nelze rozlišit efekt vakcinace či infekce.

7. Plausibilita: Pro kauzální interpretaci asociace by měl být znám mechanismus, který ji zprostředkovává.

Pasivní i aktivní farmakovigilanční systémy po celém světě zaznamenávaly velké množství hlášení ohledně poruch menstruačního cyklu žen očkovaných některou z covidových vakcín. Jednou z prvních informací byla zpráva o masivním hlášení problémů s menstruačním krácením v britských Žlutých stránkách, která byla zveřejněna v časopise BMJ v září 2021. Metaanalýza publikovaná v časopise Vaccines shrnuje výsledky celkem 14 studií, které sledovaly celkem přes 78 tisíc žen. Více než polovina žen reportovala nějaké problémy s menstruačním cyklem po některé z covidových vakcín.

Pokud nějaká intervence takto interferuje s menstruačním cyklem, je velmi pravděpodobné, že bude mít u postižených žen vliv na pravděpodobnost početí v následných menstruačních cyklech.

Dalším možným mechanismem je přehnaná stimulace imunity budoucí matky způsobená opakovaným očkováním či očkováním po prodělané nemoci. O tomto mechanismu jsme podrobně psali zde. Očkování může ovlivnit hladinu pohlavních hormonů i pozměnit složení lymfocytárních populací v endometriu. Jsou to právě imunitní buňky, které regulují procesy implantace embrya v endometriu (děložní výstelce) a placentace, či naopak procesy vedoucí k odloučení tkáně během menstruace, pokud k těhotenství nedojde.

Z proslulé japonské studie je známo, že v biodistribučních testech se spike protein z vakcíny kumuloval ve vaječnících a varlatech pokusných zvířat. Vzhledem k tomu, že jde o toxický prozánětlivý protein, může mít jeho přítomnost v pohlavních orgánech negativní vliv na fertilitu.

Detailní mechanismus není dobře popsán zejména kvůli cenzuře, která ve vědeckém světě v souvislosti s tímto tématem panuje.

8. Koherence: Shoda mezi epidemiologickým pozorováním (v populaci) a laboratorním zkoumáním zvyšuje pravděpodobnost, že se jedná o kauzální asociaci. V případě početí můžeme „laboratorním zkoumáním“ rozumět in-vitro fertilizaci (IVF). V tomto bodě se odborná literatura kloní spíše k opačnému tvrzení, tedy, žeočkování nezpůsobuje neplodnost. V metaanalýze, která se věnovala efektu očkování proti covidu na schopnost početí a těhotenství, autoři v závěru uvádějí, že neexistuje žádný vědecký důkaz o jakékoli souvislosti mezi vakcínami COVID-19 a poruchou plodnosti u mužů nebo žen. Autoři bohužel „takticky opomenuli“ čtenářům sdělit, že sledovali pouze ženy léčené metodami asistované reprodukce a do své analýzy nezahrnuli žádné práce, ve kterých by se sledovalo spontánní početí. Podrobněji jsme se této vědecké mystifikaci věnovali v textu Lži a báchorky o plodnosti očkovaných žen. Metastudii navíc pro SMIS analyzoval J. Janošek a zjistil, že je provedena tak nekvalitně, že její závěry nelze brát vážně. V tomto bodě tedy konstatujeme, že neexistuje dostatek kvalitních podkladů pro posouzení, do jaké míry je plodnost ovlivněna očkováním proti covidu.

9. Experiment: Kdykoliv je to možné, experimentální evidence je vítanou podporou kauzální interpretace pozorované asociace.

Experiment právě probíhá. Po celém světě byly naočkovány stovky milionů žen ve fertilním věku experimentální vakcínou, o jejíž účinnosti a bezpečnosti bylo (a dodnes je) známo žalostně málo. V mnoha zemích byl následně zaznamenán zásadní (místy bezprecedentní) pokles celkové plodnosti.

Asociace mezi tímto poklesem a covidovými vakcínami splňuje sedm z devíti Bradford Hillových kritérií a u dvou zbývajících nemáme dostatek dat k rozhodnutí. Debata o kauzálním vztahu mezi kouřením a rakovinou plic trvala padesát let. Jestli v tomto případě nebudeme rychlejší, nebude už patrně komu výsledek debaty sdělit.

Tomáš Fürst, Arnošt Komárek, Zuzana Krátká, Jaroslav Janošek a Ondřej Vencálek

Před rokem 1900 byla rakovina plic tak vzácná, že ji běžný doktor viděl tak jednou za svoji kariéru. V roce 1990 již na ni umíral téměř jeden z tisíce amerických mužů ročně. Tento vrchol mortality nastal asi 20 let po vrcholu spotřeby cigaret. Dnes již nikdo nepochybuje o tom, že kouření cigaret způsobuje rakovinu plic. Ale cesta k tomuto kauzálnímu závěru byla mimořádně trnitá a trvala půl století. Hypotézu, že kouření způsobuje rakovinu plic, poprvé vyslovil jistý Isaac Adler, ale za všeobecně přijatou se tato hypotéza začala považovat až v roce 1964, kdy hlavní hygienik Spojených států amerických vydal zprávu, ve které tuto kauzální souvislost potvrzuje.

Proč to trvalo tak dlouho? Protože statistici dodnes mají pouze značně omezené možnosti, jak odlišit kauzalitu (tedy příčinnou souvislost) od korelace (asociace). Začněme jednoduchým příkladem: Když dáte dětem na základní škole test z matematiky (ve všech ročnících stejný), tak vám vyjde velmi silná korelace mezi výsledkem testu a číslem boty testovaného. Jasně, čím starší dítě, tím lépe umí počítat a tím má větší nohu. Ale každý (krom některých tzv. matematických modelářů či klimatologů) chápe, že nemá cenu všem dětem pořídit o číslo větší boty a doufat, že to způsobí nárůst jejich matematické gramotnosti. Tohle je ve zkratce rozdíl mezi korelací a kauzalitou. Kauzální vztah se dá použít k řízenísystému (stoupnu na brzdu, auto zpomalí). Nekauzální korelace (výsledky z testu a číslo boty) k řízení systému použít nejde.

A právě experiment je nejjistější cestou, jak odlišit kauzální korelaci od nekauzální – stačí si vyzkoušet, jestli lze pozorovanou asociaci využít k řízení systému. Dejte studentům o číslo větší boty a vyzkoušejte další test z matematiky. A bude jasno. Co když bude ale ten druhý test jednodušší a oni se vážně v průměru zlepší? Rozumnější nápad je proto rozdělit studenty náhodně na dvě skupiny, jedné vyměnit boty za větší, druhé nikoliv, a pak dát všem stejný test. Pokud se ti přezutí zlepší, ale nepřezutí nikoliv, odhalili jsme kauzální efekt. Tímto jsme vysvětlili princip prospektivní randomizované studie, která je dodnes zlatým standardem kauzální inference.

Jsou ovšem případy, kdy prospektivní randomizovanou studii provést nelze. Například v otázce vlivu oxidu uhličitého na teplotu planety. Kde vzít jiné planety, na kterých budeme držet CO₂ na předindustriální hodnotě a pozorovat teplotu? A pak jsou případy, kdy by prospektivní studii sice udělat šlo, ale bylo by to neetické. Nemůžeme skupině lidí nařídit, aby dalších 20 let kouřili. V takových případech jsme odkázáni na studie observační, při kterých pozorujeme, jak se daří lidem, kteří se rozhodli kouřit, a jak těm, kteří se rozhodli nekouřit. Samozřejmě vypozorujeme velmi silnou asociaci mezi kouřením a rakovinou plic. A v té chvíli nastoupí různí vykukové (někdy placení tabákovým průmyslem, jindy jen přesvědčeni o neškodnosti svého zlozvyku), kteří budou do omrzení tvrdit, že chuť na cigarety a predispozice k rakovině plic jsou možná způsobeny nějakým genem, o kterém nevíme. 

Na druhé straně myšlenkové barikády však stál jeden z velikánů vědy dvacátého století – samotný otec moderní prospektivní randomizované studie, sir Austin Bradford Hill. V šedesátých letech zahájil obrovskou prospektivní studii desítek tisíc amerických lékařů, která ukázala, že kouření je asociováno s 24násobně vyšším rizikem rozvoje rakoviny plic. Vykukové ale dál vedli svou o „genu pro kouření“. Během jednání komise amerického hlavního hygienika, která nakonec vydala autoritativní verdikt o kauzalitě, proto vznikl jistý „checklist“, který vstoupil do dějin jakožto Bradford Hillova kritéria. Jedná se seznam kritérií, která by měla být splněna, aby bylo možné prohlásit pozorovanou asociaci za kauzální. Tato kritéria nejsou založena na žádné hluboké teorii – ke každému lze najít protipříklad a ani splnění všech kauzalitu nezaručuje. V rámci observačních studií, kdy experiment není možný, se však jedná o sadu všeobecně uznávaných principů.

Tento slavný checklist má následující podobu: Aby bylo možno interpretovat pozorovanou asociaci jako kauzální, měly by být splněny následující podmínky:

1. Velikost efektu: Čím silnější je asociace mezi dvěma proměnnými, tím pravděpodobnější je, že se jedná o kauzální efekt. Například pozorovaná (pořadová) korelace mezi intenzitou sešlápnutí brzdy a snížením rychlosti auta je téměř dokonalá, což svědčí ve prospěch kauzality.
2. Opakovatelnost: Pokud mnoho různých studií od různých autorů na různých místech potvrdí asociaci na různých souborech dat, je větší šance, že se jedná o kauzální efekt. Například všechny možné kompasy na mnoha různých místech planety vytrvale ukazují na to samé místo. Na tom něco musí být!
3. Specificita: Kauzalita je pravděpodobnější, pokud je asociace pozorovaná pro konkrétní předpoklad (například „kouření“, nikoliv vágně určený „nezdravý životní styl“) a konkrétní výsledek (například „rakovina plic“, nikoliv „těžký život“).
4. Absence jiného mechanismu: Pokud se nenabízí jiné realistické vysvětlení, roste šance, že námi pozorovaná asociace je kauzální. Vzpomeňte na výše uvedený příklad s velikostí bot – zde je jiné vysvětlení nabíledni.
5. Časová souslednost: Pokud je asociace kauzální, musí důsledek následovat až po příčině.
6. Závislost na dávce: U kauzálních vztahů obecně platí, že čím větší expozice (například čím víc cigaret denně), tím větší incidence následku (tím častější rakovina plic). Efekt může být samozřejmě i opačný v případě protektivních prostředků (čím více vitaminu D, tím méně virových onemocnění).
7. Plausibilita: Pro kauzální interpretaci asociace by měl být znám mechanismus, který ji zprostředkovává. Například u oblíbené růžovky (aka ibuprofen) je známo, že protizánětlivé účinky jsou zprostředkovány reverzibilní inhibicí cyklo-oxygenázy.
8. Koherence: Shoda mezi epidemiologickým pozorováním (v populaci) a laboratorním zkoumáním zvyšuje pravděpodobnost, že se jedná o kauzální asociaci. Například snižuje-li heparin koagulaci krve u pacientů a zároveň ji snižuje u krve ve zkumavce, je větší šance, že efekt je kauzální.
9. Experiment: Kdykoliv je to možné, experimentální evidence je vítanou podporou kauzální interpretace pozorované asociace. Ovšem kouzlo Bradford-Hillových kritérií je právě v tom, že se aplikují na situace, kdy řádný experiment možný není.

Tolik tedy slavná Bradford-Hillova kritéria. Je pozoruhodné, že česká wikipedická stránka s tímto tématem neexistuje. Na rozdíl od zákona zachování hybnosti nejsou Bradford-Hillova kritéria žádným „tvrdým“ přírodním zákonem, v odborné komunitě však panuje poměrně široká shoda, že jejich naplnění významně zvyšuje pravděpodobnost, že pozorovaná asociace je kauzální. Ještě jinak řečeno: Pokud zpochybníte Bradford-Hillova kritéria, musíte začít pochybovat i o kauzálním vztahu mezi kouřením a rakovinou plic.

A proč tohle všechno píšeme? To vám prozradíme zanedlouho v druhém díle tohoto textu.

Zuzana Krátká, Arnošt Komárek, Roman Kovařík, Tomáš Fürst

V 15. čísle Týdeníku Echo jsme zveřejnili esej „Chybějí nám děti, ale jinak je to o.k“, kterou jsme věnovali problematice dlouhodobého poklesu počtu narozených dětí. Text uvádíme se svolením redakce Echo 24 zde v maličko doplněné verzi o několik informací, které se do článku již nevešly. Jsou zde také doplněné odkazy na zdrojová data a články, z nichž jsme čerpali informace. Přidali jsme i  grafy v původním formátu.

Tak nám po dvou letech ubylo 20,6 tisíce dětí. Přesněji řečeno oproti 111,8 tisíce dětí v roce 2021 jich v roce 2023 přišlo v ČR na svět pouze 91,1 tisíce, což je téměř pětinový úbytek (18,5 %). Oněch přibližně 20 tisíc dětí se v normálních časech narodilo během dvou let matkám v Praze. Ještě jednu takovou sezonu a můžeme pomyslně zavřít pražské školky… Obdobně v Jindřichově Hradci, kde se pravidelně rok co rok otvírá 11 až 12 prvních tříd v šesti základních školách, mohou radní pomalu přemýšlet o uzavření jedné ze základních škol… Společnost to nevnímá, média o tom mlčí a ani odborníci se (už) nediví nahlas. Posvěcení k tomu, aby situaci národu vysvětlily, mají pouze odbornice se sociologickým a demografickým vzděláním z brněnského Národního institutu pro výzkum socioekonomických dopadů nemocí a systémových rizik (SYRI). A zřejmě jediní, komu se to opakovaně nelíbí a kdo se snaží vyvolat širší diskusi, jsou odborníci seskupení okolo Sdružení mikrobiologů, imunologů a statistiků (SMIS).

Pokles od ledna 2022

Úplně poprvé jsme o atypickém a dramatickém poklesu počtu narozených dětí, který začal v lednu 2022 a neměl tendenci se zastavit, veřejnost informovali v dubnu 2023 v článku publikovaném na inFAKTA.cz. Data jsme tenkrát měli pouze do září 2022, přesto už tehdy jsme měli obavy, že to nebude problém krátkodobý. Tomáš Fürst v článku upozornil na to, že „…skokový desetiprocentní pokles počtu narozených dětí představuje problém, který ohrožuje budoucnost naší společnosti, a je naší povinností se mu začít věnovat. Je bezpodmínečně nutné, aby se o této katastrofě začalo mluvit ve sdělovacích prostředcích a začaly se mu věnovat týmy lékařů, biologů, demografů a statistiků. Týmy, které budou hledat pravdu bez ohledu na množství politického kapitálu, které tím různé strany různých sporů mohou získat či ztratit„. Vyzývali jsme k diskusi a sběru dat, ale nebyl zájem.

Počátkem léta 2023 se Zuzana Krátká sešla u rozhovoru s Danielem Kaiserem pro Týdeník Echo s demografkou doc. Kocourkovou a paní poslankyní MUDr. Němečkovou Crkvenjaš. Tou dobou už byly k dispozici údaje o počtu narozených dětí za první čtvrtletí roku 2023 a finální celkové počty dětí narozených za rok 2022. V něm se narodilo 99,8 tisíce dětí občanům žijícím na území ČR. K těmto dětem bylo dodatečně připočteno ještě 1,4 tisíce dětí ukrajinských uprchlic. Tedy podle statističek ČSÚ (Štyglerové a Němečkové) byl oficiální počet dětí za rok 2022 nakonec 101,3 tisíce. V porovnání s rokem 2021, kdy se narodilo 111,8 tisíc dětí, jsme přišli o 10,5 tisíce dětí, přestože jsme tu měli děti ukrajinských uprchlíků. A jaké byly v půlce roku 2023 odhady dalšího vývoje? Podle doc. Kocourkové se v roce 2023 mělo narodit „hluboko pod 100 tisíc dětí„, prognóza Zuzany Krátké byla téměř přesná: „Už letos spadneme na 90 tisíc dětí, pokud ten rok bude pokračovat, jak začal.„

K diskusím o „normálnosti“ situace se přidali se i další statistici. Ondřej Vencálek na konferenci demografů v Hradci Králové prezentoval své pochybnosti nejen o tom, že jsme si v roce 2021 „přerodili děti“, ale na datech ČSÚ ukázal, že jen tradovaná změna v četnosti a struktuře plodné populace žen nemohla způsobit náhlý pokles porodnosti. Apeloval na to, že je nezbytné hledat další faktory, které pokles způsobily. Upozornil i na nezbytnost ověřit i možný negativní vliv očkování. Novinářka Angelika Bazalová z Mainstreamu získala data z pojišťoven o počtech narozených dětí v jednotlivých věkových skupinách za dlouhé období a analýzu těchto dat a výpočet úhrnných plodností pak provedla matematička Lucia Houfková. Podobně jako Ondřej Vencálek potvrdila na jiném (přesnějším) datovém souboru, že pokles úhrnné plodnosti v lednu 2022 byl významný a neočekávaný.

Dohledat v médiích polemiku na téma „proč se rodí málo dětí“ s někým jiným než s kolegyněmi, které pracují v Národním institutu SYRI, je nesmírně obtížné. Společnost slyší stále dokola tento narativ: „V dnešní době je velká část dětí plánována a výzkum z období pandemie ukázal, že plánování potomka je častější u osob, které vnímají svoji materiální situaci jako příznivou. Tento předpoklad bylo ale ve stínu vysoké inflace loňského roku těžké naplnit„.

K poklesu porodnosti však došlo už zkraje roku 2022, tedy týká se dětí počatých ve druhém čtvrtletí roku 2021 – dávno před začátkem války na Ukrajině a před enormní inflací a ekonomickými důsledky s ní spojenými. Reprodukční plány rodin v době covidového lockdownu pečlivě shrnuje publikace dr. Poloncyové „Faktory ovlivňující reprodukční plány v době pandemie covid-19.“, která vyšla v časopise Demografie (2/2022).  Závěry práce vycházejí z dotazníkového šetření provedeného u 470 respondentů v prosinci 2020 a v dubnu 2021. Autoři během lockdownu významné známky možného poklesu reprodukčního záměru u dotazovaných párů nezjistili. Z práce vyplývá, že české páry navzdory lockdownovým potížím měly v plánu sledovat ideál dvoudětné rodiny. Pro realizaci tohoto cíle je ale klíčový věk ženy při prvním porodu. Posun narození prvního dítěte do vyššího věku, na samu hranici plodnosti, zvyšuje riziko, že se už další děti v pořadí, které páry plánovaly mít, nepodaří počít.

Možné zdravotní důvody

Zatímco expertky SYRI řeší demografické a ekonomické důvody, strach z inflace a války na Ukrajině, my bychom chtěli vědět, zda páry, které děti mít chtěly, byly zdravotně způsobilé je mít. Byly ženy schopné otěhotnět? Byli muži schopni své partnerky oplodnit? To jsou otázky, které nás napadají. A pokud odpověď zní Ne, tak proč? Výjimečně zazní alespoň informace, že páry snažící se o početí jsou v současnosti věkově starší, než bývaly v minulosti. Víme, že vyšší věk zhoršuje šanci na těhotenství, ale meziroční rozdíly jsou zatím mírné – podle dat ČSÚ byl průměrný věk těhotných žen 30,2 roku v roce 2019 a 30,4 roku v roce 2022. Průměrný věk prvorodiček byl 28,4 roku v roce 2019 a 28,8 roku v roce 2022.

Dalším významným negativním faktorem ovlivňujícím početí je obezita. Obézní ženy mají vyšší výskyt gynekologických komplikací, endometriózy, potratů, různých zdravotních komplikací v těhotenství, například preeklampsie. Obézní ženy mají nižší schopnost otěhotnět (ať už přirozenou cestou, nebo po asistované reprodukci) a vždy je doporučena významná redukce váhy před plánovaným početím. Neplodnost je častá také u obézních mužů. Obezita snižuje kvalitu ejakulátu, libido i schopnost erekce. Problémem pro početí může být naopak i podvýživa. Ženám s podváhou (BMI < 19 kg/m 2) trvá mnohem déle, než otěhotní, v porovnání s ženami s normální hmotností. Nedostatek tuku způsobuje hormonální nerovnováhu, ženy přestanou ovulovat a menstruovat. Tento problém je častý zejména u žen s mentální anorexií, u žen dodržujících nevyvážené diety a také u sportovců.

Mnoho mladých lidí je pod velkým psychickým tlakem a neschopnost založit rodinu tento stres potencuje. Značné procento žen (ale je to problém i mužů), které podstupují asistovanou reprodukci, potřebuje nejen psychologickou péči, ale velmi často i léčbu antidepresivy. I ta mohou mít vliv na početí a těhotenství, nedoporučuje se je vysazovat, ale je třeba o jejich užívání vždy lékaře informovat. Antidepresiva u mužů mohou snižovat libido i schopnost ejakulace.

Imunologická rovnováha v těhotenství

V neposlední řadě je pro početí a zejména v těhotenství nutné mít organismus ve stavu tzv. imunologické rovnováhy. Existují různé příčiny, které vedou k tomu, že ženy buď neotěhotní vůbec, nebo opakovaně potrácejí. Diagnostikou a léčbou těchto stavů se zabývá obor reprodukční imunologie. O možnostech, jak by mohla imunita aktivovaná vakcinací proti covidu ovlivnit plodnost žen, jsme uvažovali již v březnu 2023 na webu SMIS.

V odborné literatuře se podobné informace zatím objevují velmi sporadicky, převládá názor, že očkování nemá na početí a těhotenství negativní účinky. Proto nás nepřekvapila odmítavá reakce ve výše zmíněné diskusi pro Týdeník Echo. Paní poslankyně Němečková Crkvenjaš již tehdy měla k dispozici počty dětí narozených očkovaným a neočkovaným ženám v roce 2022, o která jeden z nás, Roman Kovařík, už na jaře ÚZIS žádal. V potřebné formě je získala až na podzim paní senátorka Chalánková. Výsledky analýz, které společně provedli Tomáš Fürst s Romanem Kovaříkem, naznačily, že očkování proti covidu (buď samo o sobě, nebo ve spojení se změnou chování párů v souvislosti s očkováním) přispělo k poklesu porodnosti v roce 2022. V článcích Net zero a Komu chybí děti? lze nalézt více podrobností o výsledcích této analýzy. Na Nový rok 2024 jsme situaci shrnuli takto: „S plným vědomím závažnosti následujících řádků prohlašujeme, že uvedené analýzy ukazují ve prospěch hypotézy, že očkování proti covidu má příčinnou souvislost s poklesem plodnosti českých žen. Ve společnosti, která se řídí rozumem, by toto zjištění mělo vést k otevření datových sad, které jsou potřebné k detailní analýze tohoto problému. Do té doby, než bude prodiskutován a bude stanoveno, jakou měrou se vakcinace na podporodnosti podílela, by mělo dojít k zrušení doporučení očkovat proti covidu ženy v plodném věku.“ Nestalo se však nic…

Propad pokračuje, nezájem trvá

Zatím předběžná data Českého statistického úřadu o počtu narozených dětí za rok 2023 ukazují, že naše pesimistické odhady se nemýlily a s počtem 91 149 narozených dětí jsme dosáhli dalšího historického výsledku. Novináři v tom problém nevidí a řeší, že bude aspoň víc míst ve školkách. Pojďme si problém ukázat. V prvním grafu Arnošta Komárka jsou uvedené počty narozených dětí v letech 2018–2023 po měsících. Na první pohled je zřejmé, že absolutní počty dětí v letech 2022 a 2023 jsou významně nižší než počty v předchozích obdobích.

Ve druhém grafu jsou vyneseny meziroční změny počtu živě narozených dětí v letech 2001–2023. Jde o relativní přírůstky (hodnoty nad jedna, zelené tečky) či úbytky (hodnoty pod jedničkou, červené tečky) počtu dětí v daném měsíci ve srovnání se stejným měsícem v předchozím roce. Co tečka, to jeden měsíc. V grafu jsou patrná dvě období s vyšším poklesem – rok 2011 a roky 2022–2023. Zatímco v roce 2011 následoval po propadu návrat k stabilitě, po propadu v roce 2022 následuje další pokles. Ekonomickou řečí, již 24 měsíců zažíváme desetiprocentní meziroční inflaci (zde tedy spíš deflaci) v počtu narozených dětí a konec zdražování („zlevňování“) zatím není v dohledu.

Shrňme si, že meziroční propad porodnosti v roce 2022 činil 9,4 %. Pokud by se nezapočítaly děti ukrajinských uprchlic, byl by propad o víc než 1 % vyšší. V roce 2023 pokles činil už 10,0 %. Jinými slovy, máme za sebou dva roky s přibližně desetiprocentním meziročním poklesem porodnosti, téměř pětinový propad porodnosti za toto období. Pokles navíc začal zcela náhle v lednu 2022 a nelze ho vysvětlit pouze demografickými příčinami (mj. ho nevysvětluje obdobná skoková změna porodnosti z let 1994–1995, jež sama o sobě nemůže způsobit další skokovou změnu). Pokles nadále pokračuje.

Demografická slepota

Co říci závěrem? Společnost, která nemá děti, je odsouzena k zániku. Vědecká komunita, která se bojí hledat pravdu, ztratí u veřejnosti kredit. Je jen otázkou času, kdy lidem rozsah tohoto problému dojde. Pokles počtu narozených dětí, který začal v lednu 2022, mohl být způsoben více faktory, společnost je uváděna v omyl tím, že se diskutuje pouze verze demografů. Pokud se ukáže, že čelíme dlouhodobému problému s neplodností, pak je povinností zdravotníků a vědců hledat její příčiny, lidi o problému informovat a poskytnout jim maximální možnou pomoc, aby ti, kdo děti chtějí, stihli děti mít. Nenechejme se ukonejšit „demografickým šidítkem“, biologické hodiny jsou nekompromisní.

Dodatek

 V Hospodářských novinách vyšel 22. dubna článek s informacemi o počtech dětí, které se v prvním čtvrtletí tohoto roku narodily ve velkých českých porodnicích. Tato data naznačují další, tentokrát 6%, pokles počtu novorozenců oproti loňským datům.  Pravděpodobně dosáhneme dlouhodobého minima z roku 1999, kdy přišlo na svět 89,5 tisíce dětí. Chybí rodičky, a tak porodnice napříč republikou mění pravidla a ruší povinnost registrace k porodu. Otázkou je, kdy začneme rušit porodnice.