MUDr. Hana Štefaničová
Pracuji jako ambulantní kardiolog v klasické praxi nestátního zdravotnického zařízení se vcelku širokým spektrem pacientů a na malý úvazek vypomáhám v kardiologické ambulanci oblastní nemocnice. Zároveň provozujeme s manželem soukromou sportovní zátěžovou laboratoř, kde komplexně pracujeme zejména s vytrvalostními sportovci a to jak po stránce výkonnostního testování, tak co se týká výživy a prevence kardiovaskulárních onemocnění ve vazbě na trénink, zátěž a zdravý životní styl. Proto je skladba pacientů a klientů, se kterými se setkávám vcelku pestrá – od širokého spektra kardiologických diagnóz včetně akutních stavů až po zdravé a trénované výkonnostní sportovce – především běžce, cyklisty a triatlety.
Za poslední rok a půl se v souvislosti s pandemií SARS-CoV2 setkávám s různými komplikacemi jak přímo v souvislosti s onemocněním, tak i v návaznosti na vakcinaci. Ráda bych předeslala, že neuvádím žádná tvrdá data a statistiky podložené seriózním výzkumem, ale jedná se spíše o postřehy z praxe.
Onemocnění SARS-CoV-2
Nepředpokládám, že bych v tom měla zvláštní zásluhu, ale jsem moc ráda, že ze skupiny mnou dlouhodobě kardiologicky sledovaných pacientů nikdo neprodělal těžký průběh SARS-CoV-2 a nikdo neskončil na JIP či ARO. Pravda ale je, že má zavedená kartotéka není žádné „neorané pole“, kde každému druhému hrozí akutní infarkt. Jedná se o pacienty dlouhodobě sledované, s kompenzovanými rizikovými faktory a až na výjimky ve své dlouhodobé péči nemám morbidně obézní pacienty ani silné kuřáky. Vysoce rizikoví pacienti byli včas očkováni.
Stejně tak nikdo ze sportovců, které máme v tréninku či jsme se s nimi setkali v naší laboratoři, neměl těžký průběh SARS-CoV2 – ať už se jednalo o sportovce masters kategorií se souběžnými kardiovaskulárními onemocněními, rizikovými kardiovaskulárními faktory či bez nich.
Komplikace onemocnění – postcovidový syndrom
Nejčastější komplikací, se kterou jsem se setkávala v rámci postcovidového syndromu byly palpitace a výrazný únavový syndrom, často spojený s nočním pocením a poruchami spánku. Těchto případů bylo poměrně hodně v jarní vlně 2021. Typicky se projevovaly u pacientů, kteří byli primárně nerizikoví, velmi často se jednalo o velmi dobře trénované sportovce, bez nadváhy a přidružených komorbidit. Zpravidla šlo o nepřiměřené sinusové tachykardie, se sníženou HRV (což si část sportovců sama monitorovala díky „chytrým systémům“ jako je například MySassy). Pacienti byli symptomatičtí palpitacemi během dne, ale i nočních hodin. Někdy se současně objevovala supraventrikulární a u jedné pacientky i velmi frekventní monomorfní komorová ektopie. Tyto potíže byly často spojeny s nepřiměřenou dušností a extrémně sníženou výkonností. Zde vnímám velký rozdíl mezi běžnou virózou a onemocněním SARS-CoV2, protože i velmi lehký průběh onemocnění bez postižení plicního parenchymu často znamenal těžký post-covidový syndrom. Návrat k běžným sportovním aktivitám trval často týdny až měsíce a někdy znamenal pokaženou celou závodní sezónu.
Dovolím-li si zaspekulovat nad etiopatogenezí, z klinického obrazu a jeho vývoje usuzuji, že se pravděpodobně se jedná o typ autonomní neuropatie. Při vyšší tepové frekvenci pak klesá strokevolume a horší se diastolické plnění, podobně jako u klasického tepového driftu během dlouhých vytrvalostních zátěží. To má pravděpodobně za následek dušnost a pokles výkonnosti.
Může jít samozřejmě i o přímo myokardiální dysfunkci – ať už ve formě poklesu systolické či zhoršení diastolické funkce, nebo o kombinaci obojího. U některých z těchto mých pacientů byly poněkud horší diastolické parametry při echokardiografii než bych u zdravého sportovce očekávala, ale nález nebyl signifikantní pro diagnózu srdečního selhání se zachovalou funkcí LK.
Pokles ejekční frakce levé komory jsem nezaznamenala, a nikoho z těchto pacientů jsem neodesílala na MRI, z toho důvodu, že se potíže postupně upravovaly a neviděla jsem v tom žádný terapeutický přínos.
Vzhledem k tomu, že u vyšetřovaných sportovců jsem v případě echokardiografie neměla srovnání se staršími nálezy, nebylo možno porovnat například vývoj parametrů diastolického plnění či variability tepové frekvence při Holter-monitoraci v čase před – a po onemocnění. Co se týče léčby, vzhledem k tomu, že většinou se jednalo o trénované sportovce s normálním, nebo spíše nižším krevním tlakem a intolerancí betablokátorů, postup byl většinou symptomatický.
Osvědčila zejména striktní tréninková doporučení s postupným, ale systematickým návratem k pravidelnému tréninku přes zónu 1 a poté 2 (dle pětipásmového tréninkového modelu) s vynecháním tréninku kvality. Neexistuje univerzální návod, u každého sportovce je potřeba postupovat přísně individuálně. Obecně lze říci, že dobře dávkovaný trénink s důrazem na aktivní regeneraci má rozhodně výrazně lepší efekt než úplná přestávka v jakékoli sportovní aktivitě.
U několika pacientů byl s velmi dobrý efektem použit ivabradin (off-label indikace) s překvapivě vynikajícím efektem na potlačení komorové ektopie.
Postvakcinační komplikace u kardiologických pacientů
Co se týče postavakcinačních komplikací, ty jsem ve své praxi začala registrovat až později, zhruba během prázdnin a musím přiznat, že mě souvislost s vakcinací primárně nenapadla.
Své postřehy bych rozdělila na dvě části, jednou jsou klasičtí kardiologičtí pacienti, kteří jsou obecně považováni za primárně rizikové k těžkému průběhu Covid-19 a druhou skupinou vytrvalostní sportovci. Samozřejmě můžeme spekulovat, nakolik se u níže uvedených kazuistik jedná o náhodnou koincidenci a nakolik o korelaci.
Uvádím několik zajímavých případů, kde se mi nálezy nejeví jako čistě náhodné. Nápadný je odstup od vakcinace (ať už první či druhou dávkou a nezávisle na typu vakcíny) zhruba 14 dní až tři týdny.
- Pacient 40+ s nově vzniklým srdečním selháním. Příčina – peri/myokarditida se zhoršením funkce levé komory (EF 40%), vysokými plnícími tlaky a perikardiálním výpotkem, pozitivními kardiospecifickými enzymy a NT-pro BNP. Pacient léčen standardně jako srdeční selhání.
- Pacientka 70+ s kompenzovanou mitrální vadou na hranici významnosti a chronickou fibrilací síní s klidnou odpovědí komor – 6 let stabilní na zavedené léčbě, po 2. dávce vakcíny progrese nálezu, respektive srdečního selhání. Postup konzervativní, navýšení diuretik, již malé rezervy v léčbě. Současně NYHA III.st.
- Křehký senior 80+ po rozsáhlém anteroextenzivním infarktu se známou těžkou dysfunkcí komory, 20 let dobře kompenzován na zavedené léčbě srdečního selhání včetně biventrikulární stimulace. Prodělaný Covid před vakcinací, překvapivě velmi lehký průběh (infekt HCD), s odstupem cca půl roku booster J+J. Následně progrese srdečního selhání, obraz LSI, NYHA IV, astma cardiale, kachexie. Minimální rezervy v konzervativní léčbě.
- Senior 80+, bez komorbidit, pro třetí dávce vakcíny nově vzniklá dušnost, bilaterální pleurální výpotek, perikardiální výpotek hemodynamicky významný. Etiologie „nejasná“.
V praxi běžné ambulance poměrně často registruji při echokardiografii perikardiální výpotky. Buď se jedná o nový náhodný nález, často zcela asymptomatický, nebo jsou vedlejším nálezem v rámci diagnostiky zhoršení stávající srdečního selhání (bez ohledu na jeho etiologii). Někdy je perikardiální výpotek současně s diastolickou dysfunkcí levé komory jediným nálezem u pacientů odeslaných přes plicní ambulanci v diferenciální diagnostice nově vzniklé dušnosti.
Až na výjimky se nejedná o masivní nálezy, většinou se jde o několikamilimetrový výpotek, nebo o stopovou separaci. Kromě výše uvedené vazby na vakcinaci jsem perikardiální výpotek staršího data diagnostikovala také u pacientů po prodělaném onemocnění SARS-CoV2 s těžším průběhem, kdy pacienti na cílený dotaz většinou udávali perikardiální či pleurální bolest v anamnéze.
S potížemi typu nepřiměřené sinusové tachykardie jsem se po vakcinaci nesetkala. Posuzovat jinde udávanou vyšší indicenci akutních koronárních syndromů či plicní embolizace si netroufám, u mých dispenzarizovaných pacientů jsem se s nově vzniklou příhodou v jednoznačné vazbě na vakcinaci nesetkala.
Vakcinace a sportovci
Budeme-li hovořit o druhé skupině – tedy o výkonnostních vytrvalostních sportovcích, častými reakcemi na vakcinaci bývají i týden trvající horečky s následnou únavou a vyřazením z tréninku. Ze skupiny cca 20 sportovců, mělo po vakcinaci sníženou výkonnost 4-5 ze zhruba dvou třetin celkově
očkovaných.
U většiny se stav normalizoval zhruba do 1-2 měsíců, ale s nutností upravit či přerušit trénink a zrušit závody.
U jednoho klienta došlo k masivnímu propadu výkonnosti (přes systematický trénink pokles VO2 max o 25%). Echokardiografii provedenu neměl.
U jedné sportovkyně jsme diagnostikovali perikarditidu a u jedné i perimyokarditidu s pozitivitou kardiospecifických enzymů, hraniční diastolickou funkcí a minimálním perikardiálním výpotkem, výrazným únavovým syndromem a naštěstí s negativním následným nálezem na MRI.
Na takto malém souboru lze těžko spekulovat nad otázkou, zda je riziko komplikací vyšší po vakcinaci která následuje předchozí expozici, respektive prodělané onemocnění SARS-CoV2. Nabízelo by se to, ale nechávám tuto hypotézu nezodpovězenou.
Na druhé straně lze říci, že závažnější klinické obtíže většinou korelovaly s tím, že sportovec po vakcinaci nepřerušil trénink a i mírné subjektivní problémy nedával do souvislosti s očkováním a pokračoval i v intenzivnější přípravě, někdy i v závodech. To lze sportovcům těžko vyčítat, protože málokdo předpokládá, že dušnost, či tlaky na hrudníku, které se objeví s odstupem třech týdnů po podané vakcíně by mohly mít tuto souvislost. Kdykoli v minulosti přeci jakékoli očkování znamenalo v zásadě pouze maximálně jednodenní bolestivost v místě vpichu.
Výrobci vakcín na takto rizikové chování neupozorňují a před jeho důsledky nevarují – ani běžnou populaci, ani sportovce, ani trenéry. Po několika těchto zkušenostech jsme našim klientům začali doporučovat delší klidový režim, přerušení tréninku a případně přehodnocení druhé dávky vakcíny.
Nikdo ze sportovců, se kterými jsem se setkala, nespadal do rizikové skupiny pro těžký průběh Covid-19 a většina z nich se dala očkovat nikoli ze zdravotních důvodů, ale z důvodu kolektivní zodpovědnosti (která se bohužel ukazuje jako zcela lichá) či z důvodu nekomplikovaného cestování a možnosti účasti například na zahraničních závodech.
I pokud zrelativizujeme závažnější postvakcinační komplikace, i týden trvající febrilní stavy a dvouměsíční vyřazení z tréninku mi nepřipadá jako normální reakce na vakcínu.
Otázkou je, jak zdraví lidé a jejich imunitní systém a kardiovaskulární systém budou reagovat na opakovanou vakcinaci, pokud bude nadále nátlakem vynucována. Ráda bych věřila, že nikdo z lékařů nebude muset řešit závažné následky těchto nikoli medicínských, ale politických rozhodnutí.
Závěrem
Pokud bych měla hovořit o jakémsi „poučení z krizového vývoje“, a zaujmout do budoucna nějaká stanoviska, kterými se budu vnitřně řídit, shrnula bych to zhruba do těchto bodů: - U chronicky dispenzarizovaných pacientů je zásadní kompenzace rizikových faktorů a jejich metabolický statut.
- Rizikové pacienty je třeba včas vytipovat a očkovat, při zvažování revakcinace ideálně se znalostí titru protilátek a nikoli na vrcholu pandemie.
- Pokud (i rizikový) pacient jednoznačně onemocnění prodělal, vakcinaci bych nedoporučovala vzhledem k vyššímu riziku možných postvakcinačních komplikací.
- Při podezření na souvislost komplikací s vakcínou dále neočkovat.
- Včas zahájit léčbu srdečního selhání i u hraničních nálezů. Klíčové se mi jeví včasné nasazení vhodného typu betablokátoru. Otázkou je konsenzus v léčbě perikardiálních výpotků – zda je vhodnější léčba NSA /kterou jsem u symptomatických pacientů volila sama/, podání kortikoidů či kolchicinu.
- Sportovce a nerizikové pacienty paušálně (pod nátlakem) neočkovat pro vysoké riziko postvakcinačních komplikací a neznámé dlouhodobé důsledky.
- I přes určité riziko post-covidového syndromu bych u sportovců nedoporučovala jako prevenci vakcinaci novým typem vakcíny. Vzhledem k tomu, že neexistují data o dlouhodobých nežádoucích účincích, cost-benefit se mi stále jeví ve prospěch běžným způsobem navozené imunity. Otázkou je, zda u post-covidového syndromu nevyužít i léčbu kortikoidy.
- Pokud se sportovec pro očkování z nějakého důvodu rozhodne, důsledně dbát na snížení/přerušení tréninku v době po očkování a včas řešit možné komplikace.