Do jaké míry brání očkování proti SARS-CoV-2 šíření onemocnění?

RNDr. Jaroslav Janošek, PhD.

RNDr. Hana Zelená, PhD.

RNDr. Zuzana Krátká, PhD.

Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.

S navrhovaným povinným očkováním proti viru SARS-CoV-2 se dostává do popředí otázka, zda a do jaké míry tato vakcinace splňuje zákonnou podmínku „zamezit šíření nemoci“ . Dosud publikované studie ukazují, že vakcinace snižuje šíření onemocnění COVID-19 jen částečně a relativně krátkodobě. Sekundární šíření (tedy šíření již nakaženým) je podle retrospektivních analýz nižší cca. o 40 % u očkovaných než neočkovaných jedinců, nicméně tyto studie jsou zatíženy řadou nejistot vyplývajících z jejich metodiky (vycházejí z databází, v nichž jsou uvedeni jen jedinci, kteří se nechali testovat). Jediná studie, která hodnotila sekundární šíření prospektivně, a tedy spolehlivější metodikou, nenalezla mezi šířením nemoci očkovanými a neočkovanými rozdíl. To, že očkování šíření COVIDu-19 nezamezí, je jasně patrné i na datech z klimaticky srovnatelných zemí s vysokou proočkovaností; například Dánsko (s proočkovaností dospělé populace minimálně druhou dávkou 96 %) v současnosti zažívá největší počty nakažených za celé období epidemie. Tato fakta, shrnutá v kompletní analýze níže, jasně ukazují, že očkování proti SARS-CoV-2 nemá potenciál zamezit šíření viru a podmínku pro nařízení povinného očkování tak nesplňuje.

Účelem tohoto textu je zhodnotit ochranný účinek vakcín proti přenosu viru SARS-CoV-2, a tedy onemocnění COVID-19. Tento text se tedy nebude zabývat ochranným účinkem vakcín proti vážnému průběhu nebo úmrtí v důsledku onemocnění COVID-19, které v žádném případě nezpochybňuje, ale jen účinkem proti přenosu nemoci.

Vakcinace má potenciál chránit před šířením infekce dvěma způsoby: brání jednak nakažení samotného očkovaného (primární ochrana) a jednak, pokud dojde k nákaze, může snižovat sekundární přenos infekce z očkovaného nemocného na další osoby. Veškeré vědecké studie publikované na toto téma se shodují na tom, že vakcinace proti COVID-19 nedokáže šíření choroby zamezit, dokáže jej jen částečně (pokud vůbec) snížit. Na míře tohoto snížení však shoda nepanuje.

Prevence primárního šíření

Důkazy z vědeckých studií nám ukazují, že primární ochrana (ochrana proti nakažení očkovaného jedince) byla u variant viru, které byly dominantní dosud, bezprostředně po očkování poměrně vysoká, nicméně rychle klesala. To bylo obzvláště markantní s příchodem varianty delta. Klesající efektivitu ochrany proti primární infekci ukazují i česká data z ÚZIS (již po 3-4 měsících klesá ochrana na cca 75% pro Pfizer a AstraZeneca, cca 85% pro Modernu). Zde je však nutné poznamenat, že skutečná ochrana je s velkou pravděpodobností mnohem nižší – data pocházela i z období, kdy očkovaní jedinci s příznaky nebo očkované kontakty PCR-pozitivních osob neměly povinnost podstupovat testy, zatímco neočkovaní ano. Tím docházelo ke zkreslení počtu infikovaných  obou skupinách, neboť neočkovaní měli v případě infekce mnohem vyšší pravděpodobnost záchytu než očkovaní SARS-CoV-2 pozitivní pacienti. Totéž platí pro celková data zveřejňovaná ÚZISem a vizualizovaná zde – incidence u očkovaných je na první pohled přibližně poloviční než u neočkovaných, ale fakt,. že očkovaní nemají povinnost se testovat, vede k výraznému podhodnocení incidence v této skupině. V každém případě je pak z těchto dat zřejmé, že zde v žádném případě není možné mluvit o zamezení šíření choroby, a to ani v případě posilující dávky.

Prevence sekundárního šíření

Podrobněji se tento text bude věnovat sekundárnímu šíření, tedy situaci, kdy již nakažený vakcinovaný nebo nevakcinovaný jedinec může chorobu šířit dále, což je hlavní argument pro navrhované očkování vybraných profesních skupin. Sekundární šíření je možné hodnotit prakticky dvěma způsoby – buďto z dat o virové náloži infikovaných pacientů, nebo ze studií přenosu nemoci v rámci domácností, v nichž se vyskytne nakažený jedinec. Studie o virové náloži očkovaných a neočkovaných hlásí nulový nebo malý rozdíl mezi virovou náloží infikovaných očkovaných a neočkovaných. Vzhledem k tomu, že metoda PCR nedokáže rozpoznat, zda virus na sliznici je životaschopný nebo ne (byť je to možné částečně odvodit z informací o souvislosti mezi virovou náloží a přítomností viabilního viru), větší vypovídající hodnotu mají studie zabývající se skutečným přenosem viru v rámci domácností. Tabulka 1 shrnuje dosud provedené studie věnující se tomuto tématu.

Tabulka 1: Dostupné studie srovnávající sekundární šíření viru SARS-CoV-2 (onemocnění COVID-19) očkovanými a neočkovanými infikovanými jedinci; J.Janošek

Společným jmenovatelem prvních čtyř studií je metodika, kdy studie byly prováděny pomocí modelování retrospektivně na velkých datových sadách (Velká Británie, Nizozemí, Izrael). U všech těchto studií je však opět nutné brát v úvahu případné rozdílné testovací strategie pro očkované a neočkované. První dvě studie navíc byly provedeny ještě na datech z doby, kdy dominantní byl původní virus, na jehož základě byla vakcína konstruována, případně jeho první zásadní mutace (alfa). V tomto ohledu je obzvláště zajímavá studie Eyre a kol., která hodnotila ochranu proti sekundárnímu přenosu u variant alfa a delta ve dvou časových odstupech od očkování. Jak je vidět z čísel, u varianty delta byly výsledky ochrany proti sekundárnímu šíření výrazně horší než u varianty alfa. Na vrcholu účinnosti vakcíny (po 2 týdnech od dokončení očkování) byla účinnost proti sekundárnímu šíření delty u vakcíny Pfizer jen 50%, což kleslo během necelých 3 měsíců na 24%. Vakcína AstraZeneca poskytla ještě horší výsledky – již po necelých třech měsících nevykazovala proti sekundárnímu přenosu prakticky žádný ochranný účinek.

Poslední studie v tabulce má mezi ostatními výjimečnou pozici v tom, že sledování nebylo prováděno pouze retrospektivně na základě dat z testovacích databází či záznamů pojišťoven, ale na základě každodenních odběrů u 162 SARS-CoV-2 pozitivních pacientů (očkovaných i neočkovaných) a osob žijících s nimi ve stejné domácnosti. Navíc byla v této studii provedena dodatečná analýza pro potvrzení toho, zda kontakty skutečně onemocněly stejnou variantou viru jako první nakažený v domácnosti, aby se vyloučily infekce z jiných zdrojů. Není tedy zatížena výše zmiňovanou chybou o rozdílech v testovacích strategiích mezi očkovanými a neočkovanými. V této prospektivní studii byl zjištěn ochranný účinek proti nakažení očkovaného cca. 30 %; u sekundárního přenosu infekce v domácnostech však nebyl rozdíl mezi tím, zda původní PCR-pozitivní pacient byl nebo nebyl očkovaný.

Posledním důkazem o tom, že vakcinace nemůže zamezit šíření onemocnění COVID-19, jsou data ze zemí, které jsou s ČR klimaticky srovnatelné – srovnávat u respiračního viru data o počtu nakažených z počátku zimy v ČR, kde jsou průměrné teploty okolo 0 ^oC, se zeměmi jako Portugalsko nebo Malta, kde se teploty pohybují okolo 12 ^oC, nedává smysl a argumentace vysokou proočkovaností v těchto zemích může být zavádějící.

To je jasně vidět na datech z pravého sloupce, kde jsou tři ze zemí s největší proočkovaností v Evropě – Dánsko, Irsko a Portugalsko. Zatímco Dánsko zažívá nejvyšší počty nakažených od počátku epidemie (po přepočtu na počty obyvatel srovnatelné s ČR) a v Irsku je současná vlna také velmi výrazná, v Portugalsku se stejnou proočkovaností a opatřeními na úrovni ČR je nakažených minimum. Mnohem důležitější roli než proočkovanost tak hrají další faktory jako teplota, imunita populace získaná nemocí a případně další opatření v jednotlivých zemích. Srovnáváme-li však např. Portugalsko a Dánsko s ohledem na vládní opatření proti šíření COVIDu-19, zjistíme, že jsou na podobné úrovni (ochrana dýchacích cest, testování blízkých kontaktů, COVID pas).

Totéž platí i při srovnání dalších států. V Polsku s proočkovaností nižší než v ČR (a výrazně nižší než např. v Irsku či Dánsku) je počet nových případů v maximu vlny v přepočtu na populaci téměř 4x nižší než v ČR (zároveň pak nižší než v Irsku a více než dvakrát nižší než v Dánsku).

Zajímavý pohled nabízí údaje ze Švédska, které se vydalo jinou cestou než zbytek kontinentální Evropy, a přestože proočkovanost není zásadně odlišná od té v ČR a je mnohem nižší než ve dříve zmiňovaném např. Dánsku, podzimní vlna zde do data sepsání tohoto stanoviska je minimální. Je však potřeba uvést, že ve Švédsku se testují jen symptomatičtí pacienti.

Na rozdíl od jiných virů, u nichž očkování způsobuje celoživotní imunitu, respirační viry jako virus chřipky či SARS-CoV-2 principiálně není možné očkováním vymýtit a zcela tak zamezit jejich šíření (mimo jiné také vzhledem k velkému mutačnímu potenciálu těchto virů). V současné době nástupu mutace omikron navíc nejsou dostatečná data a dostatečná evidence o účinnosti vakcín proti této variantě, natož proti sekundárnímu šíření. Z prvních dat se zdá, že dvě dávky očkování před nakažením touto variantou nechrání a booster třetí dávkou může částečně pomoci. Nicméně, jak bylo ukázáno již výše, současná vakcína založená na původním viru má jen krátkodobý a relativně nízký účinek proti sekundárnímu šíření varianty delta a dá se očekávat, že v případě mutace omikron bude tento účinek ještě krátkodobější. Pro toto tvrzení v tuto chvíli neexistují žádné důkazy, jedná se jen o odborný názor; totéž je však možné říci o opačném tvrzení.

Závěr

Všechna výše uvedená fakta jasně ukazují, že očkování proti SARS-CoV-2 nemá potenciál zamezit šíření viru a nesplňuje tak podmínku pro nařízení povinného očkování.

Literatura:

1. Cohn, B. A.; Cirillo, P. M.; Murphy, C. C.; et al., SARS-CoV-2 vaccine protection and deaths among US veterans during 2021. Science 0, (0), eabm0620.
2. Berec, L.; Šmíd, M.; Přibylová, L.; et al., Real-life protection provided by vaccination, booster doses and previous infection against covid-19 infection, hospitalisation or death over time in the Czech Republic: a whole country retrospective view. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.12.10.21267590.
3. Luo, C. H.; Morris, C. P.; Sachithanandham, J.;et al., Infection with the SARS-CoV-2 Delta Variant is Associated with Higher Infectious Virus Loads Compared to the Alpha Variant in both Unvaccinated and Vaccinated Individuals. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.08.15.21262077.
4. Levine-Tiefenbrun, M.; Yelin, I.; Katz, R.; et al., Initial report of decreased SARS-CoV-2 viral load after inoculation with the BNT162b2 vaccine. Nature Medicine 2021, 27, (5), 790-792.
5. Harris, R. J.; Hall, J. A.; Zaidi, A.; et al., Effect of Vaccination on Household Transmission of SARS-CoV-2 in England. New England Journal of Medicine 2021, 385, (8), 759-760.
6. Prunas, O.; Warren, J. L.; Crawford, F. W.; et al. Vaccination with BNT162b2 reduces transmission of SARS-CoV-2 to household contacts in Israel. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.07.13.21260393.
7. de Gier, B.; Andeweg, S.; Backer, J. A.; et al, Vaccine effectiveness against SARS-CoV-2 transmission to household contacts during dominance of Delta variant (B.1.617.2), August-September 2021, the Netherlands. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.10.14.21264959.
8. Eyre, D. W.; Taylor, D.; Purver, M.; et al, The impact of SARS-CoV-2 vaccination on Alpha & Delta variant transmission. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.09.28.21264260.
9. Singanayagam, A.; Hakki, S.; Dunning, J.; et al, Community transmission and viral load kinetics of the SARS-CoV-2 delta (B.1.617.2) variant in vaccinated and unvaccinated individuals in the UK: a prospective, longitudinal, cohort study. The Lancet Infectious Diseases.
10. Denmark, C. coronasmitte. https://en.coronasmitte.dk/rules-and-regulations (20/12/2021),
11. VisitPortugal COVID-19 | Measures implemented in Portugal. https://www.visitportugal.com/en/content/covid-19-measures-implemented-portugal (20/12/2021),
12. Folkhälsomyndigheten Covid-19 testing. https://www.folkhalsomyndigheten.se/the-public-health-agency-of-sweden/communicable-disease-control/covid-19/covid-19-testing/