Odborné podklady pro podporu žádosti o ukončení stavu pandemické pohotovosti na území ČR

Zuzana Krátká, Arnošt Komárek, Lucia Houfková, Robert Straka, Hana Zelená, Jiří Beneš, Vojtěch Thon

31. března 2022

Počet pacientů s akutními respiračními onemocněními (ARI) se v průběhu roku charakteristicky mění. Nejvyšší počty pacientů bývají vždy v lednu až únoru, s nástupem jara pacientů ubývá, v létě je jich minimum, na podzim stoupají počty nemocných zejména mezi dětmi a koncem roku opět narůstá infekcí v dospělé populaci. Je tedy naprosto normální, že epidemie respiračního onemocnění někdy během podzimní sezóny začíná a někdy v předjaří končí. Pro chřipku jsme měli nastavený tzv. epidemický práh. Vycházel z incidence, která se počítala podle počtu hlášení o případech ILI (influenza-like illness), které nahlašovali praktičtí  lékaři na základě přítomnosti pro chřipku typických klinických příznaků (náhle vzniklá horečka, artralgie, myalgie, suchý kašel, absence rýmy). U chřipky se sledovaly pouze klinicky závažné případy, tj. ty které vedly nemocného k návštěvě lékaře. 

Covid-19 je respirační onemocnění, které máme v ČR třetí sezónu, a tak už pro nás není nové. Velká část populace má imunitu danou proděláním nemoci nebo očkováním a je pro nás proto méně nebezpečné než při jeho zjištění v roce 2020. Z praktických důvodů je nezbytné co nejdříve zavést kritérium, pomocí kterého bychom mohli, podobně jako u chřipky, nastavit začátek epidemické situace tak, abychom v případě nárůstu incidence nad kritickou hodnotu zavedli vhodná protiepidemická opatření a naopak v případě poklesu incidence pod stanovenou hranici, abychom mohli protiepidemická opatření odvolat. 

V tomto odborném stanovisku popisujeme uplynulou epidemickou sezónu, tedy období od počátku září 2021 do konce března 2022, kdy se vystřídaly dvě vlny epidemie – první podzimní vlna s převažující mutací delta a druhá lednová vlna s převažující mutací omikron.

Ve sledovaném období jsme se zaměřili na to, abychom z dat poskytovaných ÚZIS vybrali taková, která budou jednoduše popisovat vývoj epidemie a abychom vybrali parametr, který nejlépe umožní monitorovat stav epidemie, resp. umožní nastavit hranici. K dispozici zatím nemáme mezinárodně uznávaný parametr, který by bylo možné použít. Je třeba si uvědomit, že každá země se nachází v jiné situaci (jiná proočkovanost, promořenost, jinak dostupná zdravotní péče, jiná hustota obyvatel, jiné mutace viru), a proto ani není možné najít jeden epidemiologický parametr, který by vyhovoval všem. Do doby, než takový parametr k dispozici bude, jsme navrhli kritérium „počet pacientů s podporou kyslíkem / 100.000 osob“, které nejlépe monitoruje epidemii v České republice (více viz. níže).

Nejběžněji používaným parametrem popisujícím výskyt infekce je počet PCR pozitivních osob na 100 tisíc obyvatel. Toto číslo je však významně ovlivněno testovací strategií a může být použito pouze jako orientační kritérium. Navíc samotná pozitivita PCR testu, která nutně neznamená, že daná osoba má živý virus na sliznicích, je v současnosti považována za kritérium onemocnění covid-19, aniž by dotyčný měl klinické příznaky. Tím se významně liší situace od chřipky, u které se počítají skutečně nemocné osoby. Není tedy vhodné používat PCR pozitivitu jako kritérium pro vyhlášení epidemie, protože počet skutečně nemocných osob je významně nižší než počet lidí PCR pozitivních.

Jaký byl výskyt PCR pozitivních osob na 100 tisíc obyvatel v sezóně 2021/2022?

Na grafu 1 jsou zobrazeny počty PCR pozitivních osob na 100 tisíc obyvatel podle věkových skupin od září 2021 do konce března 2022. Z grafu je zřejmé, že nejvíc pozitivních osob bylo zachyceno mezi mladými lidmi a dětmi (zeleně). To bylo do značné míry dáno tím, že tyto věkové skupiny byly současně nejvíce testovány. Naopak senioři (růžová, červená) testováni nebyli, na testy chodili jen v případě nemoci. Počty jsou zkreslené i tím, že očkované osoby byly testovány mnohem méně často než osoby neočkované. Nejde tedy o průřez celou populací. Po ukončení povinného testování se rozdíly v počtu PCR pozitivních osob mezi věkovými skupinami snížily, jak je vidět na grafu 2. V současnosti se testují převážně lidé nemocní a jejich kontakty. Počty PCR poz osob byly na podzim (v období výskytu delta mutace) nižší než v lednu až březnu 2022 (kdy převažoval omikron). Počty pozitivních osob se nezvýšily ani na počátku března , kdy panovaly obavy po uvolnění karanténních pravidel a po přílivu ukrajinských běženců. V současnosti je situace stabilní. Týdenní průměr je kolem 400 PCR poz osob / 100 tisíc obyvatel. Infekce omikronem dál postupuje společností, ale ani praktičtí lékaři pro dospělé ani pediatři nehlásí významnou zátěž v ordinacích. Navíc z imunologického hlediska jde o velmi pozitivní jev. Prodělání infekce vede k stimulaci slizniční imunitní odpovědi, k tvorbě většího spektra protilátek a k pestřejší buněčné imunitě než je tomu po očkování. Infekce u očkovaných osob doplní ty imunitní reakce, které očkování nenastartuje. A ještě takto vytvořená imunita je dlouhodobá.

Jaká byla obsazenost jednotek intenzivní péče v nemocnicích?

Na grafu 3 jsou zobrazeny počty pozitivních osob aktuálně hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče (JIP) v období od 1.9 2022 do 26.3.2022. Modře jsou zobrazeny celkové počty osob, červeně jsou zobrazeny neočkované osoby bez dříve prodělané infekce, oranžově očkované osoby bez prodělané infekce. Od podzimu 2021 do půlky ledna 2022, převažovali neočkovaní nad očkovanými, později se poměry osob vyrovnaly. Je to dáno jednak vysokou proočkovaností populace a jednak tím, že očkovaní lidé jsou méně odolní k infekci variantou omikron než k dřívějším variantám. Po dominanci varianty omikron se extrémně navýšily celkové počty PCR poz. osob (graf 1), ale počty hospitalizovaných osob byly nízké.

Nejvíc hospitalizovaných osob v průběhu celé pandemie covid-19 bylo zjištěno před rokem, konkrétně 15. března 2021 (9 551 osob), z nich 6 236 potřebovalo přístrojovou ventilaci. Nejvíc osob bylo na JIP bylo hospitalizováno 16. března 2021 (1 896 osob). Oproti tomu v současnosti (k 31.3.2022) je v nemocnicích 1562 pozitivně otestovaných osob, z toho na JIP 152 osob a 595 osob potřebuje oxygenoterapii.

Velmi důležitou informací, která vyplývá z grafu 3 je, že v nemocnicích na JIP máme minimum lidí, kteří již jednou prodělali infekci. Imunita získaná proděláním onemocnění velmi dobře chrání před opakovaným těžkým průběhem onemocnění. Lidé po nemoci jsou v grafu znázorněni žlutě (očkovaní) nebo zeleně (neočkovaní). Tito lidé byli po celou sezónu uváděni v počtu jednotek za den.

Z hlediska zahlcení nemocnic je kritickou hodnotou počet osob, jejichž stav vyžadoval podávání kyslíku. Na grafu č. 4 jsou růžově znázorněni všichni pacienti potřebující oxygenoterapii, modře jsou uvedeni pacienti , kteří dostávali kyslík nosními brýlemi, červeně pacienti s potřebou vysokoprůtokové dodávky kyslíku (HFNO), fialově pacienti na umělé plicní ventilaci (UPV) a šedě pacienti, u nichž bylo nutné zavést mimotělní oxygenaci krve (ECMO). V uplynulé sezóně nedošlo k přeplnění nemocnic. Nejvyšší obsazenost lůžek byla počátkem prosince 2021, pak došlo k poklesu. S příchodem omikronu v lednu 2022 došlo k mírnému nárůstu a opět k poklesu, který trvá. Průběh onemocnění covid-19 byl v průměru podstatně méně závažný než v minulém období. Navzdory velkému počtu pozitivních případů proto k ohrožení chodu nemocnic nedošlo.

Jaké byly počty úmrtí v jednotlivých věkových skupinách?

V grafu 5 jsou vyneseny týdenní počty osob, které zemřely v letech 2011 – 2022. Na grafu je dobře patrné, že v našich podmínkách obvykle umírá nejvíce osob v zimních měsících. Jednou z hlavních příčin tohoto zimního vzestupu úmrtnosti jsou chřipkové epidemie. V letech 2020-2022 dominoval místo chřipky covid-19. Barevně jsou zobrazeny jednotlivé věkové skupiny – úmrtí mladých osob bylo nejméně (žluté linie na spodu grafu), seniorů umírá nejvíce (červená). Tečkovaně jsou zobrazeny počty osob, které zemřely s pozitivním PCR testem na koronavirus v letech 2020-2022.

V sezóně 2020/2021 byl počet úmrtí velmi vysoký, jelikož šlo o první mohutný kontakt populace s infekcí SARS-CoV-2. V sezóně 2021/22 již byla populace proočkovaná a mnoho osob již bylo imunních, počet úmrtí byl proto nižší. Počty úmrtí v lednu 2022 se již vyrovnávají počtům úmrtí v chřipkových sezónách např. v letech 2017 nebo 2018. Situace se normalizuje a vzhledem k intenzivnímu promoření populace můžeme očekávat, že v další sezóně budou počty úmrtí podobné jako při každoročních chřipkových epidemiích.

Už skončila epidemie covid-19 v sezóně 2021/2022?

Na základě dlouhodobé analýzy dat jsme navrhli jako marker, který nejlépe posuzuje závažnost epidemie, sledování počtu pacientů s prokázanou infekcí SARS-CoV-2, kteří jsou hospitalizovaní a potřebují podporu kyslíkem. Tato data jsou evidovaná v informačním systému, který spravuje ÚZIS. Jako hranice pro vyhlášení stavu epidemie byl navržen počet více jak 10 pacientů s podporou kyslíkem / 100.000 obyvatel. Naopak při poklesu incidence pod 10 pacientů / 100.000 se stav epidemie může zrušit a plošná protiepidemická opatření se mohou ukončit. Současně je nutné sledovat dobu, za jakou dojde ke zdvojení počtu osob vyžadujících podporu kyslíkem.

Na základě těchto parametrů by bylo možné epidemii k 1.3.2022 ukončit (graf 6). Na současném příznivém vývoji epidemiologické situace se podílí hned několik vlivů: nižší patogenita varianty omikron, imunizace velké části obyvatelstva vakcinací nebo proděláním nemoci, a nástup teplého jarního počasí. Předpokládáme, že v následujícím období už nehrozí ani vysoká obsazenost nemocnic, ani extrémní počty úmrtí. Doporučujeme proto, aby byl stav epidemie ukončen a aby byla odvolána zbývající protiepidemická opatření.