MUDr. Hana Zelená
Návrh: Navrhuji prodloužení doby platnosti ochrany u osob po prodělání nákazy na 1 rok a odložení posilovací dávky vakcíny u těch osob, které kromě prodělání nákazy také absolvovaly očkování.
Zdůvodnění: Existuje řada vědeckých důkazů, že osoby po prodělání jsou spolehlivě chráněny, a to po delší dobu, než osoby vakcinované, které nákazu neprodělaly.
Nové výsledky z Izraele přinášejí porovnání slábnutí imunity v čase ve skupinách osob po očkování, po prodělání a po kombinaci obojího. Srovnání populačních dat provedli rovněž čeští autoři.
Goldberg, Mandel et al. 2021 analyzovali ochranu před nakažením v závislosti na čase od vakcinace nebo prodělání onemocnění. Studie proběhla v srpnu a září 2021, tedy v době dominance varianty delta. Studie zahrnovala téměř 6 milionů osob z databáze izraelského ministerstva zdravotnictví starších 16 let, které splnily alespoň jednu z podmínek: 1. prodělání infekce SARS-CoV-2 potvrzené PCR do konce června 2021 nebo 2. kompletní vakcinace 2-3 dávkami vakcínou Pfizer. Do studie nebyly zahrnuty nevakcinované osoby bez záznamu o prodělání infekce z důvodu jejich malého počtu. Nebyly zahrnuty ani osoby s více než 1 dávkou vakcíny po prodělání infekce. Osoby splňující kritéria výběru byly dále rozděleny do 5 kohort:
1. uzdravení = osoby, které prodělaly infekci a nikdy nebyly vakcinovány
2. uzdravení, poté vakcinovaní = osoby, kterým byla po prodělání infekce podána jedna dávka vakcíny
3. vakcinovaní, poté uzdravení = osoby, které dostaly 1 nebo 2 dávky vakcíny a později prodělaly infekci
4. vakcinovaní = osoby alespoň 7 dní po podání 2. dávky, které dříve neprodělaly infekci
5. boostrovaní = osoby alespoň 12 dní po 3. dávce vakcíny, které dříve neprodělaly infekci
Osoby v kohortách byly dále roztříděny do subkohort podle času, který uplynul od posledního imunizačního stimulu (infekce, vakcína). Na základě počtu osob v jednotlivých podskupinách a dní v riziku nákazy byl stanoven počet nákaz a počet těžkých průběhů C19 období 1.8.-30.9.2021 vztažený na 100 000 tzv. osobodnů v riziku.
Počet osobodnů, nákaz a těžkých případů pro jednotlivé kohorty byl následující:
| kohorta | Počet osobodnů | Počet nákaz | Počet těžkých C19 |
| 1. uzdravení | 17 880 995 | 4 391 | 25 |
| 2. uzdravení, poté vakcinovaní | 9 670 155 | 822 | 13 |
| 3. vakcinovaní, poté uzdravení | 1 968 832 | 343 | 5 |
| 4. vakcinovaní | 184 214 308 | 140 478 | 1 372 |
| 5. boostrovaní | 80 428 946 | 5 845 | 178 |
Na grafech je uvedeno riziko nakažení u jednotlivých kohort v závislosti na čase uplynulém od poslední imunizační události.
Graf 1 srovnává počet případů infekce na 100 000 osobodnů, ilustruje tak pokles ochrany v závislosti na uplynulém čase od poslední imunizační události v jednotlivých kohortách. Ve všech kategoriích je patrný nárůst rizika infekce v čase. Sledované časové úseky se však v jednotlivých kohortách liší.
Graf 2 je vizualizací stejných dat srovnávající různé kohorty v daném časovém intervalu. (https://swprs.org/the-power-of-natural-immunity/)
Je patrné, že ve stejném časovém intervalu poskytuje imunita po prodělání infekce 6-7x nižší riziko infekce než pouhá vakcinace.
Tzv. „hybridní imunita“ ve srovnání s pouhou imunitou postinfekční riziko reinfekce dále snižuje jen nevýznamně (cca o 20 %). Přitom rozdíl je patrný až po 6 měsících, a to pouze v případě, že nejprve proběhla infekce a až poté byla aplikována jedna dávka vakcíny. V intervalu 4-6 měsíců hybridní imunita neposkytuje žádné vylepšení ve srovnání s postinfekční imunitou.
Znepokojující je, že ve skupině osob vakcinovaných dříve, než došlo k infekci, je efekt opačný. Tyto osoby mají ve stejném časovém intervalu naopak riziko reinfekce vyšší cca o 23 % ve srovnání s osobami, které infekci prodělaly, ale nebyly očkovány. Platí to v intervalu 4-6 měsíců a ještě výrazněji v intervalu 6-8 měsíců.
To ukazuje, že pokud pacient byl nejprve očkovaný a teprve potom onemocněl COVIDem-19, vyvinutá přirozená imunita je slabší než u těch, kteří nemoc prodělali, aniž by byli předtím očkováni.
Třetí dávka vakcíny u osob, které nemoc neprodělaly, opět snižuje pravděpodobnost nákazy přibližně 7x oproti osobám, které dostaly 2. dávku vakcíny před 4-6 měsíci. Tyto osoby ovšem byly sledovány max. 2 měsíce po 3. dávce vakcíny. V prvních 2 měsících po aplikaci booster dávky tato poskytuje úroveň ochrany před nákazou srovnatelnou s ochranou po prodělání infekce po 4-6 měsících. Délka a kvalita ochrany po booster dávce bude vyžadovat další sledování.
Z grafů je dále patrné také to, že v době, kdy je v ČR požadováno podání posilovací dávky (tedy po 6-8 měsících dle kategorií v prezentované studii), mají osoby se 2 dávkami vakcíny 3x vyšší riziko nákazy než neočkované osoby po prodělání infekce před více než 12 měsíci.
V intervalu 6-8 měsíců je riziko nákazy osob vakcinovaných dokonce 6,3x vyšší ve srovnání s osobami po prodělání infekce.
Pokud bychom tedy jako komparátor z hlediska rizika nákazy brali kohortu osob vakcinovaných 2 dávkami, u nichž je z důvodu slábnutí imunity požadováno podání posilovací dávky po 6-8 měsících, pak v případě osob uzdravených mají srovnatelnou úroveň ochrany osoby, u kterých uplynul po nákaze ještě delší čas než 1 rok. Ve studii je jako nejdelší interval hodnoceno u uzdravených období nad 12 měsíců bez přesnějšího určení; úroveň ochrany těchto jedinců je stále ještě 3x vyšší než u očkovaných v období 6-8 měsíců.
Nebo naopak, považujeme-li za komparátor úrovně imunity osoby za 6 měsíců (180 dní) po prodělání nákazy, pak by měly být osoby vakcinované 2 dávkami přeočkovány vzhledem ke srovnatelné úrovni rizika infekce již po 1 nebo maximálně 2 měsících. (Nejde o reálný návrh)
Z uvedených důvodů je zcela legitimní a z hlediska rizika nákazy bezpečné prodloužit dobu uznání imunitní ochrany u lidí po prodělání infekce minimálně na 1 rok poté, co proběhla poslední imunizační událost (infekce nebo podání vakcíny u osob po prodělání nákazy).
Čeští autoři Berec, Šmíd et al. 2021 recentně publikovali zpracovaná populační data poskytnutá ÚZIS.
Podobně jako izraelští autoři potvrzují pokles účinnosti vakcín v čase, konkrétně u vakcíny Pfizer z účinnosti 87 % v prvních 2 měsících na 53 % po 7-8 měsících. U osob nevakcinovaných uzdravených je ochrana před reinfekcí v prvních 2 měsících 97 %, po 6 měsících stále velmi vysoká 90 % a ještě po 18 měsících je ochrana před reinfekcí 72 %.
Pro ověření platnosti izraelských poznatků i v naší populaci navrhuji analogickým způsobem zpracovat populační data z ČR včetně efektu načasování vakcinace před nákazou vs. po nákaze. Z obou prací je však jasně patrná noninferiorita postinfekční imunity po 1 roce ve srovnání s postvakcinační po 6-8 měsících, navrhuji proto prodloužení doby uznání postinfekční imunity podle zjištěných poznatků.
Zpracování: Hana Zelená 13.12.2021