Blog

Ondřej Vencálek

V uplynulých přibližně dvou týdnech proběhla čilá debata o vývoji počtu narozených dětí a plodnosti v České republice v posledních letech. Zkusím nejprve tuto debatu krátce rekapitulovat a poté poukázat na některé zatím opomíjené aspekty této problematiky. Zejména se zaměřím na hodnocení roku 2021 jako roku s (výrazně) zvýšenou plodností, po níž by bylo možné očekávat pokles („návrat k průměru“). Zjistíme totiž, že plodnost nebyla zvýšená až tak výrazně, jak se může na první pohled zdát. Překvapivě důležitou roli totiž hraje skutečnost, že v roce 2021 proběhlo sčítání lidu. 

Rekapitulace únorové debaty o vývoji počtu narozených dětí a plodnosti

Debatu o vývoji počtu narozených dětí (a potažmo plodnosti) v ČR odstartoval článek Tomáše Fürsta z 6. února 2023, v němž se autor pozastavuje nad „skokovým desetiprocentním poklesem počtu narozených dětí“ v roce 2022 oproti roku 2021. Dále upozorňuje na „velmi dramatický pokles počtu narozených dětí i v mnoha jiných zemích“ a zamýšlí se nad možnými příčinami poklesu. Ty je podle Fürsta „třeba hledat v něčem, co nastalo na jaře roku 2021“. Možnou souvislost nachází v časové koincidenci s počátkem očkování: „Data z ostatních zemí ukazují přesně stejnou časovou souvislost – pokles porodnosti nastává asi devět měsíců po začátku očkování věkové kohorty rodičů.“ Zcela správně upozorňuje, že může jít o souběh čistě náhodný, zároveň však nenachází evidenci pro jiné vysvětlení pozorovaných změn a vybízí proto k důkladnému zkoumání příčin poklesu počtu narozených dětí.

Reakcí na výše uvedený článek byl text Petra Koubského z 15. února 2023 v Deníku N. Koubský v něm zcela správně poukazuje na zjevnou slabinu Fürstovy úvahy, která spočívá v práci s absolutními počty narozených dětí bez zohlednění četnosti a věkové struktury populace žen v reprodukčním věku (15 až 49 let). Tvrdí, že „pokles počtu nově narozených dětí je nesporný, ale k jeho vysvětlení stačí vzít v úvahu, jak klesá počet žen v reprodukčním věku, další mechanismy nejsou nutné.“ Článek je shrnut tvrzením, že „K vysvětlení [současných] populačních trendů postačují známé a prozkoumané faktory, žádný nový se neprojevuje“. Svá tvrzení dokládá vývojem jednoho z demografy používaných ukazatelů plodnosti („intenzity rození dětí“), tzv. úhrnné plodnosti. K této míře se v následujícím textu budeme opakovaně vracet.

Třetí text publikovaný na stránkách skupiny SMIS je datován 17. února 2023 a má formu rozhovoru imunoložky Zuzany Krátké s demografkou Klárou Hulíkovou Tesárkovou. Ta zopakovala potřebu pracovat nikoliv přímo s počty narozených dětí, ale s mírami plodnosti, které zohledňují počet a věkové složení populace žen v reprodukčním věku: „Pro možné analýzy souvislostí mezi plodností a jakýmikoli možnými faktory je zcela nutné pracovat s intenzitami očištěnými od strukturálních vlivů, protože struktura populace a počty žen jsou zde jednoznačně rušivým faktorem zkreslujícím celé vyznění tématu.“ Pokles počtu narozených dětí Hulíková Tesárková vysvětluje strukturální změnou populace, která je „logickou, plně předvídatelnou a hlavní příčinou pozorovaného poklesu.“ O roku 2021, kdy „došlo nejen v ČR, ale i v jiných evropských státech ke zvýšení úrovně plodnosti, tedy kdy se zvýšil průměrný počet živě narozených dětí na ženu“, hovoří jako o výjimečném. Uvádí: „Pokud by nedošlo k výjimečnosti roku 2021, tak i v něm by nastal další pokles počtu živě narozených dětí o několik tisíc (mezi roky 2019 a 2020 byl pokles o více než 2 tisíce) a pokračující pokles v roce 2022 by nebyl tak mimořádně působící.“      

Zatím poslední text zveřejnil na stránkách skupiny SMIS 19. února 2023 Arnošt Komárek. V tomto textu vypočítává meziroční změnu počtu narozených pro jednotlivé měsíce a dochází k závěru, že „S ohledem na bezprecedentní skokovou změnu v porodnosti pozorovanou z měsíce na měsíc (po očištění o sezónnost) se však důvodně domnívám, že ji nelze vysvětlit běžným demografickým vývojem, ale musí jím být nějaká téměř jednorázová událost.“

Proč je rozumné pracovat spíše s mírami plodnosti než přímo s počty narozených

Počet narozených dětí za určité období (např. daný kalendářní rok) na určitém území (např. v daném státě) je zásadním způsobem ovlivňován počtem obyvatel žijícím v daném čase na tomto území. Podstatné je rovněž věkové složení obyvatelstva – počet narozených dětí je těsněji spjat s počtem žen v reprodukčním věku (15-49 let) než s celkovým počtem žen, respektive celkovým počtem obyvatel. Vztáhneme-li počet narozených dětí k počtu žen v reprodukčním věku, získáme míru plodnosti, tedy ukazatel, který vypovídá o „intenzitě“, s jakou ženy v dané (časově a prostorově určené) populaci rodí děti. Demografové používají různé míry plodnosti, přičemž společné těmto mírám je to, že počty narozených dětí vztahují k počtům obyvatel, typicky při zohlednění věku těchto obyvatel.

Jednou z nejčastěji používaných měr plodnosti je tzv. úhrnná plodnost, která představuje „průměrný počet živě narozených dětí, které by se narodily jedné ženě za předpokladu, že by míry plodnosti podle věku zaznamenané ve sledovaném kalendářním roce zůstaly během jejího reprodukčního věku (15–49 let) neměnné.“, viz Metodické poznámky k Demografické příručce ČR 2021. Úhrnná plodnost se vypočítává jako součet věkově specifických měr plodnosti.

Co má vliv na to, s jakou intenzitou se děti rodí? Co ovlivňuje plodnost? Odpovědi hledáme jednak v prostorovém srovnání měr plodnosti (v daném čase), ale také hodnocením vývoje měr plodnosti na daném území v čase.

 Vývoj úhrnné plodnosti v ČR od 90. let 20. století

Zaměříme-li se vývoj plodnosti v České republice od 90. let 20. století, budeme pozorovat její nárůst až k rekordně vysokým hodnotám z roku 2021. V tiskové zprávě Českého statistického úřadu (ČSÚ) ze dne 15. prosince 2022 se uvádí: „Díky nárůstu intenzity plodnosti v posledních jedenácti letech se Česko v roce 2021 zařadilo k zemím s nejvyšší úrovní úhrnné plodnosti v Evropě. Průměrný počet dětí na jednu ženu u nás dosáhl 1,83 a byl nejvyšší od roku 1992.“ Tuto zprávu převzala ČTK [1] a nejsledovanější veřejnoprávní [2, 3, 4] i komerční média [5, 6, 7]. Česká televize ke zprávě připojila také graf vývoje úhrnné plodnosti.

Z tohoto grafu je dobře patrné, že v roce 2021 došlo k značně velkému zvýšení úhrnné plodnosti. Zatímco ve čtyřech předešlých letech byly hodnoty stabilní (1,69 v roce 2017 a 1,71 v následujících třech letech), v roce 2021 byla hodnota úhrnné plodnosti 1,83. Ponechme nyní stranou skutečnost, že díky omezení hodnot vykreslených na svislé ose (1,3 až 1,9 dětí na ženu) se změny hodnoty zdají „dramatičtější“, než kdyby svislá osa začínala hodnotou nula. Meziroční nárůst z hodnoty 1,71 na hodnotu 1,83, tj. nárůst o cca 7 %, je v posledních 10 letech největší a budí tudíž pozornost. Co je jeho příčinou? Než se pustíme do spekulací, podívejme se do dat trochu blíže.

Vývoj počtu narozených dětí a počtu žen v reprodukčním věku („záhada mizejících žen“)

Pro výpočet úhrnné plodnosti jsou zásadní údaje o počtu živě narozených dětí, věku jejich matek a počtu žen v daném věku. Potřebné údaje najdeme v Demografické příručce, kterou každoročně publikuje ČSÚ. V současné době je k dispozici demografická příručka za rok 2021, která byla publikována 31.1.2023.

Jak se dá očekávat, k výpočtu „intenzity rození dětí“ je třeba znát především počty narozených dětí. Celkové počty narozených dětí můžeme zjistit hned z několika různých tabulek demografické příručky, např. z tabulky 1-5a Přirozený pohyb obyvatel na území Česka v letech 1919–2021 (absolutní údaje). Tyto počty jsou znázorněny na obrázku 2.

Počty (živě) narozených se v posledních několika letech (od roku 2015) pohybují v rozmezí 110 až 115 tisíc. Meziroční změny počtu narozených v těchto letech nepřekračují 2 procenta (v letech 2015 až 2021 představují postupně +0,8, +1,7, +1,5, -0,3, -1,6, -1,8 a +1,4 procent).

Zabývejme se nyní počtem žen v reprodukčním věku. Vyjdeme z tabulky 1-11 Ženy ve věku 15–49 let podle jednotek věku v letech 1920–2021 (stav k 1. 7.), kde pro jednotlivé roky nalezneme i celkový počet žen ve věku 15-49 let. A zde nás čeká možná velké překvapení. Jak je patrné z obrázku 2 (povšimněme si prudkého poklesu červené čáry na jejím konci), mezi roky 2020 a 2021 došlo k největšímu poklesu počtu žen v reprodukčním věku za období od roku 1951.

Počet žen v reprodukčním věku uváděný v datech ČSÚ poklesl mezi roky 2020 a 2021 o 83 471, tj. přibližně o 3,5 %. Nejde přitom jen o rozdíl mezi nejstarší generací 49letých, která v roce 2020 čítala 73 617 (a která už se v roce 2021 nezapočítává, protože přesáhla vymezené věkové rozmezí), a nejmladší generací 15letých, která v roce 2021 čítala 51 023 žen. Pokud by byly všechny ostatní věkové skupiny stabilní, představovala by tato generační obměna úbytek o velikosti 73 617 – 51 023 = 22 594. Navíc by šlo o úbytek v „okrajových“ věkových skupinách, kde je plodnost dosti nízká, a na úhrnnou porodnost by tato samotná změna měla jen omezený vliv. Jenže došlo (alespoň formálně) k výraznému „úbytku“ žen i ve většině dalších věkových kohort. V každé z věkových skupin 31 až 39 let šlo o pokles o 4 až 5 procent. Opět zdůrazněme, že nejde o efekt různě populačně silných ročníků, neboť zde srovnáváme ve dvou po sobě jdoucích letech velikost „stejné“ skupiny. K výrazné změně došlo například ve skupině 30letých žen (k 1.7.2020) čítající 68 414 žen. Tato skupina tvoří „základ“ skupiny 31letých žen v roce následujícím (k 31.7.2021), v něm však skupina 31letých čítá jen 65 419 žen. Za rok se tedy někde „ztratilo“ jen v této věkové skupině téměř 3 tisíce žen, tj. skoro 4,4 %. Celkově se skupina 15-48 letých z roku 2020 za rok zmenšila o 60 877 žen, tj. o téměř 2,6 %.

Počet žen v reprodukčním věku a sčítání lidu („rozluštění záhady mizejících žen“)

Výše uvedený „úbytek“ počtu žen v reprodukčním věku samozřejmě v žádném případě nepředstavuje skutečný úbytek, ale je dán tím, že v roce 2021 proběhlo v ČR sčítání lidu, domů a bytů. Počty žen v jednotlivých věkových skupinách jsou totiž ve skutečnosti jen odhadovány. V roce 2021 došlo k bezprecedentní úpravě odhadu počtu žen v reprodukčním věku, jak je vidět z obrázků 3 a 4.

Z obrázku 3 je patrné, že k takto dramatickému „poklesu“ počtu žen v reprodukčním věku předtím nikdy nedošlo. Pokles o více než jedno procento byl zaznamenán ještě v letech dvou předešlých sčítání lidu, tj. v letech 2001 (o 1,0 %) a 2011 (o 1,4 %). O to více vynikne mimořádnost poklesu v roce 2021 (o 3,5 %).

Meziroční změna počtu žen v reprodukčním věku pozorovatelná na obrázku 3 je z velké části dána nestejnou velikostí nastupující generace (15letých žen) a skupiny, která reprodukční věk opouští (49 let). Nejde však jen o tuto změnu. Vlivem přeshraniční migrace a (v malé míře) také úmrtnosti se mění také velikost skupiny žen, které žijí v České republice a zůstávají v reprodukčním věku (věk 15-48 let, v následném roce 16-49 let). Velikost těchto změn je zachycen na obrázku 4.

Z obrázku 4 je patrné, že odhady počtu žen v reprodukčním věku se výrazně upravovaly prakticky při každém sčítání lidu, a to směrem dolů (počet zjištěný sčítáním byl vždy menší, než byl odhad v předchozím roce). Největší korekce byla provedena při sčítání 2021. Po odhlédnutí od přirozeného stárnutí populace šlo o přibližně 2,6% „pokles“ (opravu). Druhá největší oprava (z roku 1970) byla poloviční (o 1,3 %).   

Za povšimnutí stojí také skutečnost, že v období mezi posledními sčítáními (2012 až 2020) byly prováděny „aktualizace“ odhadu počtu žen v reprodukčním věku vždy směrem nahoru, a to až o 0,5 % ve všech třech letech před sčítáním. Celkově se tak za roky 2012 až 2020 skupina žen v reprodukčním věku „zvětšila“ o 56 079 osob, aby byla následně v roce 2021 o 60 877 osob „zmenšena“.

Změna plodnosti mezi roky 2020 a 2021

Z výše uvedeného vyplývá, že k velkému zvýšení úhrnné plodnosti mezi roky 2020 a 2021 došlo zřejmě do značné míry díky „aktualizaci“ (snížení) odhadu počtu žen v reprodukčním věku.

Jak moc se tato skoková změna promítla do výpočtu úhrnné plodnosti? Záleží na tom, jak se postavíme k velké diskrepanci v odhadech velikosti věkových kohort před a po sčítání lidu 2021. Skokovou změnu (emigrace či úmrtí desítek tisíc žen v této skupině během jediného roku) nepovažuji za věrohodné vysvětlení.

Věřím, že výsledky ze sčítání lidu jsou nejlepšími dostupnými odhady pro rok 2021 a skutečná hodnota úhrnné plodnosti se tedy v roce 2021 opravdu pohybovala kolem hodnoty 1,83. Při vyloučení výše uvedené reálné skokové změny to ale znamená, že v letech bezprostředně předcházejících byl odhad počtu žen v reprodukčním věku mírně nadhodnocen, a úhrnná plodnost tedy byla mírně podhodnocena.

Vzhledem k výše uvedené „bilanci“ za roky 2012 až 2020, kdy bylo ke skupině žen v reprodukčním věku postupně přičteno přibližně 56 tisíc osob a následně bylo v roce 2021 přibližně 61 tisíc osob odečteno, se jeví jako rozumné počítat s nulovou bilancí za roky 2012 až 2020 a jednotlivé skupiny nechat „stárnout“, ale nijak je nezvětšovat ani nezmenšovat. Skok v roce 2021 v počtu žen v reprodukčním věku pak nebude tak dramatický. 

Takto odhadnuté počty žen v reprodukčním věku následně použijeme k standardnímu výpočtu úhrnné plodnosti za roky 2011 až 2021. K výpočtu dále použijeme údaje o počtu živě narozených dětí podle věku matky, které v Demografických ročenkách ČR publikuje pravidelně ČSÚ. Konkrétně vycházíme z tabulek D.04 Živě narození podle věku matky, legitimity a pořadí narození.

Výsledný odhad vývoje úhrnné plodnosti v ČR v letech 2011 až 2021 je zobrazen na obrázku 5 zeleně, červená linka ukazuje původní, oficiálně publikované hodnoty.

Je třeba si uvědomit, že oficiálně uváděné hodnoty úhrnné plodnosti byly publikovány postupně v jednotlivých letech mezi sčítáními lidu, kdy statistici upravovali odhady počtu žen v reprodukčním věku. Při posledním sčítání lidu (2021) se však ukázalo, že tyto odhady byly značně nadhodnocené a skutečná úhrnná plodnost byla tudíž zřejmě větší, než bylo oficiálně publikováno.

To znamená, že oproti roku 2020, v němž byla oficiálně uváděna úhrnná plodnost 1,71 dítěte na ženu, opravdu došlo v roce 2021 ke zvýšení úhrnné plodnosti, ale změna ve skutečnosti nebyla tak dramatická, jak by se z oficiálních dat (uvádějících hodnotu 1,83 za rok 2021) mohlo zdát. 

Jak postupovat při hodnocení dat za rok 2022 – „průměrná“ hodnota může být dosti matoucí pojem

Při hodnocení nejnovějších dat je třeba si uvědomit, že oficiálně publikované hodnoty úhrnné plodnosti před rokem 2021 na jedné straně a její hodnoty z roku 2021 a dalších let na straně druhé jsou (resp. budou) obtížně srovnatelné, protože v roce 2021 došlo k bezprecedentně velké úpravě odhadu počtu žen v reprodukčním věku, přičemž z těchto aktuálních hodnot budou zřejmě vycházet i odhady v letech následujících. 

Nejnovější čísla o počtu narozených dětí jsou měsíční údaje za první tři čtvrtletí (tedy leden až září) roku 2022. Ty jsou k dispozici od 12. 12. 2022 na stránce ČSÚ v tabulce Tab. 1 Počet a pohyb obyvatel České republiky v letech 1992–2022: absolutní údaje (roční, čtvrtletní, měsíční). Měsíční počty za celý rok 2022 by měly být publikovány přibližně za měsíc, přesněji 21. března 2023, detailnější data o věku matek narozených dětí pak v říjnu 2023, kdy vyjde Demografická ročenka ČR – 2022.

Data publikovaná ČSÚ jsou přebírána do mezinárodní databáze Human Fertility Database. Nejnovější měsíční počty narozených v ní najdeme v sekci Short-Term Fertility Fluctuations v tabulce pro ČR obsahující neupravená zdrojová data Crude data. Počty živě narozených dětí pak slouží k odhadu úhrnné plodnosti. Jelikož počet narozených dětí závisí mj. na ročním období (jsou měsíce, kdy se pravidelně rodí dětí více), jsou k dispozici i odhady měsíčních hodnot úhrnné plodnosti očištěné od tohoto vlivu, které lépe slouží k posuzování dlouhodobých trendů.  Pokud by se naplnil odhad, který na základě měsíčních odhadů úhrnné plodnosti publikovaných na stránkách Human Fertility Database uvádí ve svém článku Koubský, tedy pokud by hodnota úhrnné plodnosti klesla v roce 2022 na 1,65, šlo by pokles, který je rozhodně hoden naší pozornosti. Proč si to myslím? Ať už vyjdeme z oficiálně publikovaných (neaktualizovaných) odhadů úhrnné plodnosti, nebo z aktualizovaných hodnot, jde o poměrně zásadní změnu trendu ve vývoji úhrnné plodnosti. Ta od roku 2011 až do roku 2021 rostla. V roce 2022 pak zřejmě došlo k poklesu, a to ne zcela zanedbatelnému. Ilustrujeme tuto změnu na obrázku 6.

V diskusi o vývoji úhrnné plodnosti po roce 2021 je klíčové hodnocení hodnoty z roku 2021. Pokud bychom připustili, že tato hodnota byla mimořádně vysoká, bylo by možno v následujícím roce (2022) očekávat mírný pokles (princip „návratu k průměru“). Zde jsme však ukázali, že nárůst úhrnné plodnosti v roce 2021 extrémní nebyl. Možná, že expertně můžeme mírný pokles v roce 2022 předjímat (zejména, když už průběžná data tuto „predikci“ potvrzují), těžko by však někdo z dat do roku 2021 predikoval pokles o více než několik setin (modely, které po sérii rostoucích hodnot „predikují“ výraznější pokles vznikají často až poté, co k poklesu opravdu došlo).  

Pro úplnost dodejme, že hodnota 1,65 je pouze „predikcí“ a není zcela zřejmé, nakolik je tato predikce ovlivněna skokovou změnou odhadu počtu žen v reprodukčním věku v roce 2021. Dokonce i hodnoty měsíční úhrnné plodnosti za měsíce, pro něž už jsou počty narozených známy (byť jde o předběžné údaje), jsou totiž netriviálními odhady. Jejich autoři při jejich výpočtu nepočítají s detailními daty propojujícími počty narozených dětí s věkem jejich matek, jak je uvedeno na str. 7 v metodologické poznámce k těmto datům. 

Za pozornost stojí ještě jedna poněkud nečekaná nesnáz. Jde o interpretaci pojmu „průměrná hodnota“. Ve svém výše citovaném článku Petr Koubský uvádí: „Každopádně lze konstatovat, že rok 2022 není z hlediska úhrnné plodnosti nijak výjimečný, v rámci uplynulého desetiletí se jeví jako průměrný.“ Pokud se na zjištěné hodnoty úhrnné plodnosti pohybující se v rozmezí 1,43 až 1,83 budeme dívat bez jejich časového uspořádání, pak dojdeme k závěru, že hodnota 1,65 je „průměrná“. Zde ale hodnotíme vývoj úhrnné plodnosti v čase. Pokud by šlo o ustálený proces, který osciluje kolem jakési „průměrné hodnoty“, i v tom případě by pojmenování hodnoty 1,65 jako „průměrná hodnota“ bylo v pořádku. Zde však o ustálený proces nejde. Těžko budeme hledat někoho, kdo by trend v letech 2011 až 2021 označil za „konstantní“. Spíše se shodneme na tom, že byl rostoucí. V situaci, kdy pozorujeme rostoucí trend a následný pokles z nejvyšší dosažené hodnoty na hodnotu „průměrnou“, je závěr „Rok 2022 […] byl z hlediska úhrnné plodnosti průměrný.“ zavádějící.

Ze stejného důvodu považuji v Koubského článku za matoucí graf znázorňující krátkodobé fluktuace plodnosti v Česku. I zde je totiž opominuta časová posloupnost zjištěných hodnot. Jen velmi pozorný čtenář si všimne, že „podprůměrné hodnoty“ byly zjištěny převážně v první části sledovaného období, zatímco ty nadprůměrné v části druhé, po níž následuje již zmiňovaný „průměrný rok 2022“.

Koubský na základě toho, že hodnoty úhrnné plodnosti v roce 2022 byly průměrné, vyvozuje tyto závěry: „Nic nenasvědčuje, že by se během něj [roku 2022] projevovaly atypické efekty snižující plodnost. Pokles počtu nově narozených dětí je nesporný, ale k jeho vysvětlení stačí vzít v úvahu, jak klesá počet žen v reprodukčním věku, další mechanismy nejsou nutné.“ Ve své analýze jsem ukázal, že pokud v roce 2022 došlo k poklesu úhrnné plodnosti na hodnotu 1,65 (či podobně nízkou), je třeba nebrat tento pokles na lehkou váhu, ale pátrat po jeho příčinách.

Stojí za to zopakovat, že úhrnná plodnost je charakteristika intenzity rození dětí a je konstruována tak, aby se na ní neprojevovaly strukturní změny v populaci, tedy aby se „odfiltroval“ vliv měnícího se počtu a věkové struktury žen v reprodukčním věku, kteréžto faktory jsou bezesporu hlavními determinantami počtu narozených dětí. Jestliže tedy dochází ke změně trendu ve vývoji tohoto ukazatele (např. mění-li se trend z rostoucího na klesající), je potřeba takovémuto jevu věnovat pozornost. To platí zejména, pokud se potvrdí, že tato změna je výrazná.   

Závěr

Svým příspěvkem jsem měl ambici upozornit zejména na následující aspekty hodnocení nejnovějších údajů o počtu narozených dětí a jeho determinantách:

1. V diskusi o vývoji úhrnné plodnosti po roce 2021 je klíčové hodnocení hodnoty z roku 2021. Ukázali jsme, že v roce 2021 došlo k méně extrémní odchylce ve vývoji úhrnné plodnosti, než by se mohlo z oficiálních dat zdát. Změna, ke které došlo v oficiálně publikovaných odhadech úhrnné plodnosti mezi lety 2020 a 2021, je do značné míry dána bezprecedentně velkou opravou odhadu počtu žen v reprodukčním věku po proběhlém sčítání lidu.
2. Pokud by hodnota úhrnné plodnosti klesla v roce 2022 na 1,65, jak bylo predikováno z měsíčních dat Human Fertility Database, šlo by o pokles, který je rozhodně hoden naší pozornosti. Jde o výraznou změnu trendu, jejíž příčiny by měly být odhaleny.
3. K hodnocení vývoje úhrnné plodnosti je třeba přistupovat jako k hodnocení trendu a jeho změn, nikoliv jako k hodnocení ustáleného procesu. Označení hodnoty jako „průměrné“ může být při takovéto analýze silně matoucí.

Tomáš Fürst

Před několika dny se sešly dva poměrně důležité výsledky. Ukazují, že my – odborníci sdružení ve SMIS – jsme měli po celou dobu epidemie pravdu ve dvou důležitých otázkách: V problému dlouhodobé imunity získané předchozím proděláním nemoci a v problému protektivity roušek a respirátorů.

Článek v Lancetu přináší dosti definitivní evidenci, že předchozí prodělání infekce koronavirem chrání před opakovanou infekcí příbuznou variantou, zejména před těžkým průběhem covidu, a to velmi dobře a dlouhodobě. Souhrn 65 publikací z 19 různých zemí ukazuje, že ochrana proti těžkému průběhu případné reinfekce dosahuje přibližně 90 procent a přetrvává téměř rok. Po prodělání nemoci byla po 40 týdnech ochrana před reinfekcí deltou či alfou 78,6% (před reinfekcí, nikoliv hospitalizací, což byl v porovnání s očkováním fantastický výsledek). Pro nás, kteří se na stránkách SMIS imunitou dlouhodobě zabýváme, není tento výsledek nijak překvapivý. Je ve shodě s učebnicovou teorií – měl tedy být očekáván – a veškerá data, která byla od začátku epidemie k dispozici, jej potvrzovala. Poprvé jsme o dlouhodobě přetrvávající ochraně psali již v prosinci roku 2020, v létě 2021 jsme dokonce publikovali článek s názvem „Protilátky po prodělané infekci poskytují dlouhodobou ochranu proti onemocnění COVID-19“. Později jsme byli jedni z mála, kteří již v polovině roku 2021 upozorňovali na to, že očkování proti koronaviru v kohortách mladých rekonvalescentů nedává smysl. Za veškeré tyto publikace jsme byli veřejně uráženi, mazáni ze sociálních sítí a označováni za dezinformátory ze strany vlády, různých samozvaných fakt-čekistů ale i českých akademických „odborníků“. Výše citovaná metastudie otištěná v jednom z nejprestižnějších lékařských časopisů na světě nám dává plně za pravdu.

Podobně dopadl spor o protektivitu roušek. Dlouhodobě a opakovaně jsme kritizovali nesmyslná (a často protizákonná) vládní nařízení o nošení roušek ve školách, opakovaně se vysmívali zfalšovaným studiím, které účinnosti roušek „dokazovaly“, psali odborná stanoviska k tomuto tématu, vyvraceli oficiální dezinformace, a dokonce o tom povídali senátorům na půdě Parlamentu České republiky. Koncem ledna 2023 tuto debatu ukončila rozsáhlá metastudie z dílny Cochranovské společnosti. Tato společnost byla – do příchodu globální epidemie ztráty soudnosti – všeobecně považována za klenot v koruně Evidence Based Medicine. Je až přízračné, jak nepřijatelný nátlak byl na autory této studie vyvíjen, aby ji nevydali či alespoň pozdrželi. Studie shrnuje evidenci z jedenácti prospektivních randomizovaných klinických studií, které sledovaly účinnost nošení roušek či respirátorů vzhledem k šíření infekčních respiračních onemocnění. V případě roušek (chirurgických či jiných) dochází k závěru, že jejich nošení má pravděpodobně malý či žádný vliv na šíření infekcí. V případě respirátorů je závěr podobný a výsledek se nezměnil, ani když autoři vybrali jen studie, které se týkaly zdravotnického personálu.

Obě výše uvedené otázky jsou tedy z hlediska standardní Evidence Based Medicine uzavřeny, a to zcela ve shodě se stanoviskem, které sdružení SMIS dlouhodobě zastávalo a pečlivě zdůvodňovalo dostupnými daty.

---

Tomáš Fürst

Představme si populaci jednoho milionu lidí, kterou budeme sledovat po sto po sobě jdoucích dní. Náhodně vybereme setinu populace, která během sledované doby zemře. Čas úmrtí každého nešťastníka je vybrán náhodně s rovnoměrným rozdělením přes sto sledovaných dnů. Dále náhodně vybereme asi třetinu populace, která si někdy během roku dojde na Hlavní nádraží pro Znamení slunce (to je malý obrázek sluníčka, který je zájemcům nakreslen henou na rameno). Čas udělení Znamení slunce je také náhodně vybrán s rovnoměrným rozdělením přes sto sledovaných dnů. Občas se stane, že čas Znamení bude vylosován až po úmrtí daného člověka – takové znamení prostě ignorujeme.

Máme tedy milion lidí, z nichž asi 10 tisíc postupně zemře a asi 330 tisíc postupně obdrží Znamení slunce. Znamení slunce a úmrtí jsou dle výše uvedeného modelu zcela nezávislé, účinnost Znamení slunce proti úmrtí je přesně nulová. Pro každý den spočteme úmrtnost sluníčkových (tedy procento lidí se Znamením, kteří daný den zemřeli) a úmrtnost nesluníčkových (procento lidí bez Znamení, kteří daný den zemřeli). Není nijak překvapivé, že obě úmrtnosti budou přibližně konstantní, obě budou přibližně stejně velké a rovné přibližně 10^-4. Graf ze sta opakování výše popsaného modelu je níže. Je zobrazen sedmidenní centrální klouzavý průměr denní úmrtnosti, abychom mírně potlačili šum.

Velký počáteční rozptyl úmrtnosti sluníčkových (červeně) je dán efektem malých čísel – na začátku sledovaného období je lidí se Znamením slunce v populaci ještě velmi málo. Rozptyl úmrtnosti nesluníčkových (modře) naopak velmi zvolna v čase roste, neboť neoznačených v čase ubývá.

Nyní proveďme v modelu drobnou změnu. Každé Znamení slunce, které bylo uděleno méně než 14 dnů před úmrtím, s pravděpodobností p=0.5 zrušme. Tato drobná změna má zachytit fakt, že kdo je na umření, pravděpodobně si nepůjde nechat na Hlavní nádraží kreslit Znamení slunce na rameno. Je třeba upozornit, že z přibližně 330 tisíc udělených Znamení slunce tímto způsobem vyřadíme jen asi šest set, což je zcela zanedbatelné množství. Nyní tedy modelujeme situaci, kdy Znamení slunce s pravděpodobností úmrtí samozřejmě opět nijak nesouvisí (skutečná účinnost je tedy nulová), ovšem dochází k mírnému „selection bias“ v tom smyslu, že lidé, kteří jsou na umření, chodí pro Znamení méně často. Jak bude vypadat výsledek sta běhů tohoto upraveného modelu?

Efekt je překvapivý a dramatický: Znamení slunce má najednou zdánlivě kladnou účinnost proti úmrtí! Tato zdánlivá účinnost z počátečních velmi optimistických hodnot (kolem padesáti procent) postupně v čase klesá až téměř k nule na konci sledovaného období.

Jednoduchou úpravou parametru p jsme schopni dosáhnout jakkoliv vysoké počáteční zdánlivé účinnosti. Znovu připomínám, že oba modely pracují se Znamením slunce, která má nulovou skutečnou účinnost, a druhý model se od prvního liší pouze neudělením asi 0.2% znamení, která v prvním modelu udělena byla.

Už chápete?

Zuzana Krátká, Jana Gandalovičová, Jaroslav Janošek, Jiří Beneš

Stále se nám daří přednášet na odborných lékařských akcích. Tuto přednášku jsem přednesla v Karlově Studánce na XXVIII. dnech rinologie, alergologie, pneumologie, praktického lékařství a lázeňství. Zaměřila jsem se v ní zejména na očkování dětí, jelikož to považujeme v současnosti za hlavní problém, který musíme řešit.

Přednáška: https://drive.google.com/file/d/1We0seEakTC_3uieh153OeVBvATokgk1T/view?usp=sharing

Vakcinační doporučení proti covid-19 (1) bylo vydané Českou vakcinologickou společností 8. listopadu 2022. Zavádí několik novinek: 1) očkování pro děti od 6 měsíců, 2) použití bivalentní vakcíny kombinující mRNA původního wuhanského viru a varianty omikron a 3) aplikaci druhého boosteru. Autoři vycházejí zejména z doporučení CDC a EMA. Vakcinace je dle tohoto materiálu doporučována všem osobám starším 6 měsíců, a to i těm, které prodělaly onemocnění. Doporučení opomíjí to, že prodělání infekce významně chrání osobu před závažným průběhem, hospitalizací i úmrtím při reinfekci.

Např. v katarské studii sledovali výskyt infekcí variantami delta a omikron ve skupinách osob očkovaných a neočkovaných po prodělané infekci (2). Neočkovaných osob onemocnělo ve sledovaném období o polovinu méně než očkovaných. Ochranný efekt imunity po prodělané infekci byl potvrzen i na českých datech, kdy naprostou většinu hospitalizovaných osob v roce 2021 tvořili lidé, kteří infekci prodělávali poprvé (3). Opakovaně nakažených a vážně nemocných bylo hospitalizováno minimum.

V dosud nerecenzované studii na více než 50 tis. zdravotnících porovnávali Shastra a kol. ochranu proti covidu poskytovanou různým počtem dávek a prodělanou chorobou, sledována byla i imunita po očkování bivalentní vakcínou (4). Nejmenší incidence PCR pozitivních osob byla zjištěna v souboru nevakcinovaných, největší incidence byla zjištěna ve skupinách zdravotníků se třemi a více dávkami. Tento zdánlivě paradoxní výsledek může být způsoben tím, že většina nevakcinovaných již prodělala onemocnění a vytvořila si tak komplexnější imunitu, která je proti novým mutacím viru účinnější než imunita získaná po očkování.  Přesto však ochranný účinek proti nové infekci logicky klesal s odstupem od předchozí infekce způsobené starší variantou viru. Tedy více reinfekcí bylo pozorováno u osob, které prodělaly první infekci před rokem a déle.

ČSV doporučuje očkovat všechny zdravé děti (1), s čímž ale společně s kolegy z Iniciativy 21 a SMIS nesouhlasíme a snažíme se o vyvolání diskuse k tomuto tématu. Domníváme se, že současné vakcinační doporučení nezohledňuje několik závažných skutečností: 1) Děti nepatří mezi rizikové skupiny, infekce u většiny z nich má mírný průběh. 2) Většina dětí již infekci prodělala. 3) Vakcína nedostatečně chrání před onemocněním a její efekt je pouze krátkodobý. 4) Vakcinace má nemalá zdravotní rizika, závažný je zejména výskyt myokarditid a perikarditid.

V analýze Bardoshe a kol. (5) porovnávali přínosy a rizika očkování u mládeže. Na zabránění hospitalizace jedné mladé osoby je třeba naočkovat 31-42 tisíc osob. U takto velké skupiny však dojde po vakcinaci k 18,5 závažným nežádoucím reakcím a k dalších 1430 – 4626 středně závažným ovlivňujícím běžné denní aktivity. Očkování zdravých mladých lidí proto autoři dotčené studie považují za neetické.

Koncem roku 2022 jsme provedli analýzu vakcinačních doporučení publikovaných v zahraničí a zjistili jsme naprosto nevídanou heterogenitu v postupech nerespektující původní návrh vytvořený EMA resp. CDC (6). Zdravé děti do 18 let neočkují vůbec ve Švédsku, Dánsku, Finsku, Belgii a na Floridě. Ve Švýcarsku neočkují děti do 16 let. Děti do pěti let neočkují ve Francii, Německu, Rakousku, Nizozemí. Nicméně děti s rizikem zdravotních komplikací při nákaze koronavirem je umožněno očkovat ve všech těchto státech. Rozdíly v přístupu k vakcinaci jsou mezi státy i v počtu aplikovaných dávek, v odstupech od jiné vakcinace či v použití bivalentní vakcíny u dětí.

Závěr: U dětí a mladých lidí rizika spojená s vakcinací převyšují přínos vakcinace. Domníváme se, že je nutné klást mnohem větší požadavky zejména na dlouhodobou bezpečnost. Při nedostatku jasných důkazů o prospěšnosti vakcinace by měl být na prvním místě uplatněn princip předběžné opatrnosti – primum non nocere.

Seznam odkazů:

1. https://www.vakcinace.eu/data/files/downloads/doporucenicvskockovaniprotionemocnenicovid-19aktualizace_listopad_2022_final.pdf
2. https://www.thelancet.com/journals/lanmic/article/PIIS2666-5247(22)00287-7/fulltext
3. https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/23744235.2022.2125575
4. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.12.17.22283625v1.full.pdf
5. https://jme.bmj.com/content/medethics/early/2022/12/05/jme-2022-108449.full.pdf
6. https://smis-lab.cz/2023/01/01/letem-svetem-po-vakcinacnich-doporucenich-proti-covid-19-u-deti/

Roman Kovařík, Tomáš Fürst a Eliška Kremeňová

Zjistili jsme, že datové sady zveřejňované Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) jsou zpětně měněny, a to tak, že z nich mizí zemřelí po první dávce vakcíny a senioři hospitalizovaní na JIP s covidem. Vzhledem k tomu, že první z těchto úprav mohou maskovat nežádoucí účinky vakcín a druhé zneplatňují jeden ze zásadních argumentů vakcinační kampaně z roku 2021, považujeme tyto úpravy za naprosto zásadní problém.

Každý den zveřejňuje ÚZIS datovou sadu, která obsahuje informace o nákaze, hospitalizacích a úmrtích s covidem dle očkovacího statutu, a to souhrnně za každý měsíc od začátku roku 2021. Data jsou ke stažení na adrese https://www.mzcr.cz/tiskove-centrum/datove-tiskove-zpravy-ke-covid-19/, po kliknutí na „vybrané indikátory“ lze stáhnout Přílohu 4 jako excelovský soubor. Tuto přílohu si můžete stáhnout „zpětně“ k libovolnému dni a to tak, že ve webové adrese, která k souboru vede, prostě ručně změníte datum.

Z datové sady jsou nejzajímavější údaje o celkovém počtu zemřelých s covidem v kategoriích neočkování, po první, druhé či posilující dávce vakcíny. Dále jsou tyto údaje přepočítané na počet obyvatel v dané vakcinační kategorii, tedy například počet zemřelých s covidem v březnu 2021 po první dávce je vydělen průměrným denním počtem lidí, kteří v březnu 2021 byli v kategorii „s první dávkou“. Tyto údaje jsou k dispozici souhrnně pro každý měsíc od začátku roku 2021.

V datech došlo za poslední dva měsíce k dosti podstatné změně. Stáhli jsme tuto datovou sadu k  1. říjnu 2022 (tento odkaz) a potom tutéž datovou sadu k 16. prosinci 2022 (tento odkaz). Obě datové sady jsme srovnali. Obrázek níže ukazuje incidenci úmrtí s covidem v jednotlivých vakcinačních kategoriích v první polovině roku 2021. Pro jistotu dodáváme, že jsme nic sami nepočítali – data ze stažených souborů pouze vizualizujeme [1].

V každém měsíci ukazuje graf úmrtnost s covidem pro neočkované (levé dva červené sloupce v každém boxu), očkované první dávkou (prostřední dva zelené sloupce) a očkované dvěma dávkami (pravé dva modré sloupce). Průsvitně je úmrtnost vykreslena z dat, která byla stažena 1. října 2022, a plnou barvou jsou ty samé hodnoty vykresleny z dat stažených 16. prosince 2022. Je tedy zřejmé, že data byla zpětně v čase výrazně revidována. Před revizí bylo patrné, že covidová mortalita byla u očkovaných první dávkou vyšší než u neočkovaných (v únoru a březnu dokonce velmi výrazně), po revizi tento signál zcela zmizel. Před revizí bylo navíc patrné, že mortalita očkovaných první dávkou v čase roste – v březnu už s covidem zemřel skoro každý tisící očkovaný první dávkou – nicméně po revizi tento signál také zcela zmizel! Znovu zdůrazňujeme, že se jedná pouze o úmrtí s covidem – kolik lidí po první dávce zemřelo s negativním testem, nevíme. Tato data ÚZIS nezveřejnil.

K těmto nevysvětlitelným změnám v datech docházelo i v dalších měsících až do srpna 2022, jsou již ale méně dramatické. Ve výše uvedeném grafu proto zobrazujeme jen první polovinu roku 2021, kde jsou změny nejdramatičtější a kdy se setkala vlna epidemie se zahájením očkovací kampaně.

Kdyby počty úmrtí při revizi rostly, dalo by se to vysvětlit tím, že některým institucím trvá dlouho, než veškerá data dohlásí. Zde je ovšem problém opačný – počty zemřelých klesají. Tedy lidé, kteří už jednou byli vykázáni jako zemřelí s covidem, najednou z evidence mizí.

Přemýšleli jsme, jestli nemohla být důvodem této revize zpětná změna definice jednotlivých vakcinačních kategorií. Jak víme, ÚZIS považuje za plně očkovaného až člověka 14 dnů po druhé dávce. Že by si tedy třeba na ÚZISu zpětně rozmysleli, že vlastně chtěli i osoby 14 dnů po první dávce považovat za neočkované? V případě, že by důvodem této zpětné revize dat byla nějaká úprava definice jednotlivých vakcinačních kategorií, musely by se spolu s počty zemřelých v dané kategorii logicky změnit i velikosti kohort v těchto kategoriích. Podívali jsme se proto, jestli se v datech stažených 1. října a 16. prosince 2022 nějak liší velikost kohorty „průměrný denní počet osob v kategorii s 1. dávkou“ v lednu, únoru či březnu. Překvapivě jsme ale zjistili, že ve velikosti těchto kohort k žádné revizi dat nedošlo! Například v březnu 2021 díky revizi záhadně zmizelo z kategorie „po první dávce“ celkem 330 úmrtí z původních 566 – tedy skoro 60 procent! Ve velikosti kohorty „po první dávce“ došlo ovšem pouze ke změně z původních 605 025 osob na revidovaných 605 016 osob, což je zcela zanedbatelný rozdíl.

Dalším ukazatelem, ve kterém došlo k nevysvětlitelné a naprosto zásadní revizi, je celkový počet nově hospitalizovaných na JIP ve věkové kategorii 65+. V datové sadě stažené 1. října 2022 byla tato čísla 2 567 pro leden, 2 558 pro únor a 3 389 pro březen 2021. V datové sadě stažené 16. prosince 2022 ovšem tato čísla prudce poklesla na 1 435 pro leden, 1 171 pro únor a 1 365 pro březen 2021. V březnu 2021 tedy například zpětně „zmizelo“ téměř 60 procent seniorů z JIP. Vzhledem k tomu, že mnohá drastická „protiepidemická“ opatření roku 2021 byla zdůvodňována nutností „nezahltit nemocnice“, je tato zpětná revize vytíženosti JIP poměrně zneklidňující.

Pro jistotu ještě jednou opakujeme hlavní závěr této analýzy. Z oficiálních datových sad ÚZISu záhadně se zpětnou platností mizí osoby očkované první dávkou, které zemřely s covidem. Stejně tak záhadně mizí i senioři hospitalizovaní na jednotkách intenzivní péče.

Původní data obsahovala poměrně jasnou evidenci zvýšené covidové mortality po první dávce vakcíny. Je možné, že to bylo způsobeno očkováním uprostřed probíhající epidemické vlny, což bylo v době před-covidové považováno za velmi rizikové. Tato evidence právě v přímém přenosu z oficiálních dat bez vysvětlení mizí. Stejně tak z oficiálních dat mizí evidence o „zahlcenosti jednotek intenzivní péče“, kterou byla zdůvodňována dramatická (a často nelegální) omezení svobody z jara 2021.

Vzhledem k tomu, že ani jeden z autorů tohoto textu nevěří na zmrtvýchvstání, velice nás zajímá, jaký jiný fenomén může stát za tímto dramatickým úbytkem zemřelých a hospitalizovaných.

——————————-

[1] Pro úplnou přesnost uvádíme, že úmrtnost s covidem ÚZIS počítá takto:

Průměrná týdenní úmrtnost s covidem = (úmrtí s covidem za měsíc) / (velikost skupiny) * 7/(délka měsíce) * 100 000

Kde „velikost skupiny“ je průměrný denní počet osob v kategorii s daným vakcinačním statutem