Zuzana Krátká, Jana Gandalovičová
Počátkem listopadu 2022 vydala Česká vakcinologická společnost (ČVS) novou verzi doporučení pro vakcinaci proti covidu-19, ve které bylo nově doplněno očkování dětí od 6 měsíců v třídávkovém schématu vakcínou Comirnaty a byla povolena třetí dávka bivalentní vakcínou pro všechny osoby starší 12 let. Autorem doporučení je prof. Chlíbek a pravděpodobně se na něm podíleli i někteří další členové předsednictva ČVS. Doporučení neobsahuje seznam publikací, ze kterých autoři vycházeli. Dokument vykazuje několik pasáží, zejména v části věnované očkování dětí, které považujeme za sporné. Jelikož v něm není uvedeno, zda autoři konzultovali obsah s jinými odbornými lékařskými společnostmi, obrátili se kolegové lékaři s dotazy jak přímo na prof. Chlíbka, tak na vedení České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. O vyjádření k obsahu dokumentu požádali také vedení České společnosti alergologie a klinické imunologie.
Stanovisko k očkování dětí proti covidu zaujaly i odborné instituce v ostatních státech. Na rozdíl od českého doporučení, ve kterém se postupuje dle doporučení Evropské komise, v celé řadě jiných evropských i mimoevropských zemí byla připravena národní doporučení vytvořená dle vlastních analýz příslušných odborných skupin. V otázce očkování dětí se v mnoha státech odborníci kloní k pečlivému posouzení benefitů a rizik, v některých zemích se děti neočkují vůbec nebo se očkují jen děti z rizikových skupin, v jiných je za účinnou ochranu považováno prodělání nemoci. Očkování dětí proti covidu se neprovádí současně s jinými očkováními, ale vyžaduje se časový odstup mezi vakcínami, přičemž přednost mají zavedené vakcíny proti dětským nemocem. Třetí, resp. čtvrté, dávky u dětí jsou spíše výjimkou než pravidlem. Česká varianta doporučení vůbec nerozlišuje děti z rizikových skupin a děti zdravé a z hlediska posouzení rizik a benefitů očkování proti covidu patří mezi nejméně opatrné. Než se dočkáme odpovědí z českých institucí, doporučujeme zájemcům seznámit se s doporučeními zahraničních expertů.
Evropská léková agentura (EMA):
Výbor pro humánní léčiva (CHMP) EMA doporučil v říjnu 2022 rozšířit používání vakcín Comirnaty a Spikevax pro věkovou skupinu dětí od 6 měsíců do 4 resp. 5 let. Vakcíny Comirnaty a Spikevax byly již dříve zhodnoceny jako účinné u dětí ve věku od 5 do 12 let při prevenci závažných onemocnění, hospitalizací a úmrtí souvisejících s covidem-19.
Nutno podotknout, že výsledky klinických studií předložených farmaceutickými firmami nebyly přesvědčivé, spíše naopak, a studie byly kritizovány námi i odborníky v zahraničí, například v Británii nebo Kanadě. Přesto byly vakcíny schváleny pro použití u dětí. Ve zprávě EMA se uvádí: „Vnitrostátní orgány v členských státech EU určí, koho a kdy budou očkovat, s přihlédnutím k faktorům, jako je míra infekce a hospitalizace, riziko pro zranitelné skupiny obyvatel, pokrytí očkováním a dostupnost vakcíny.“
Švédsko:
Švédsko se již v lednu 2022 jako první rozhodlo děti proti covidu neočkovat, očkuje pouze dospělé osoby, zejména seniory. „Se znalostmi, které dnes máme, s nízkým rizikem vážných onemocnění pro děti, nevidíme žádný jasný přínos jejich očkování,“ řekla na tiskové konferenci představitelka Zdravotnické agentury Britta Bjorkholmová. O očkovací strategii ve Švédsku se více dočtete na stránkách Agentury veřejného zdraví Švédska. Očkování dětí a mladých lidí do 17 let se doporučuje pouze specifickým rizikovým skupinám.
Dánsko:
Ze stejného důvodu jako ve Švédsku přestalo od července 2022 děti očkovat Dánsko. U dětí bylo tak nízké riziko závažného průběhu onemocnění covid-19, že benefit z očkování nevyvážil rizika. V současnosti v Dánsku očkují zejména osoby starší 50 let, v mladším věku pak rizikové osoby. Informace k očkování jsou uvedeny pro seniory, rizikové osoby včetně těhotných žen a zaměstnance ve zdravotnictví a v sociálních službách. Očkování dětí a adolescentů pod 18 let je, podobně jako ve Švédsku, možné pouze pro vybrané skupiny vysoce rizikových osob na základě individuálního posouzení lékařem.
Finsko:
Finský institut pro zdraví a sociální péči (THL) aktualizoval 1. prosince 2022 svá doporučení ohledně očkování proti koronaviru pro děti mladší 12 let a informačně jde o velmi zajímavý zdroj. THL doporučuje očkování pouze rizikovým dětem na základě individuálního hodnocení.
Děti ve věku 6 měsíců až 4 roky mají být očkovány, pokud mají základní onemocnění, která je činí náchylnými k závažnému koronavirovému onemocnění. Očkování se nedoporučuje zdravým dětem ve věku 5–11 let, protože riziko, že prodělají závažné koronavirové onemocnění, je velmi malé. THL doporučuje pro děti a mladé lidi ve věku 12–17 let, kteří jsou v rizikových skupinách, tři dávky vakcíny. U ostatních 12–17letých doporučuje dvě dávky vakcíny proti koronaviru. THL deklaruje, že bude monitorovat účinnost a bezpečnost dětských vakcín proti koronaviru a poskytne doplňující informace k seznamu základních onemocnění, která mohou zvýšit riziko závažného onemocnění koronavirem.
THL sleduje i data o nemocnosti a promořenosti dětí. Na svých stránkách uvádí výsledky studie, která proběhla na jaře v nemocnicích, které jsou součástí Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS). V této studii mělo protilátky svědčící o předchozí infekci koronavirem 73 % dětí mladších 18 let. Celkově byly protilátky pocházející buď z koronavirové infekce, nebo z kombinovaných účinků infekce a očkování, zjištěny u 76 % dětí ve věku 1–4 let, u 89 % dětí ve věku 5–11 let a u 98 % dětí ve věku 12–17 let. Tato zjištění uzavírá THL tak, že je pravděpodobné, že větší část dětí a mladých lidí mělo v prosinci 2022 protilátky vytvořené v důsledku prodělané infekce.
THL dále uvádí, že děti hospitalizované ve finských nemocnicích s covidem měly i jiná závažná onemocnění, jako jsou imunitní nedostatečnost, chronická kardiopulmonální onemocnění a neurologická onemocnění.
Belgie:
Velmi obsáhlou analýzu dat a publikací k očkování dětí publikovala v listopadu 2022 také belgická Vrchní zdravotní rada. Také zde doporučují očkovat pouze rizikové děti. Očkování zdravých dětí je umožněno na žádost rodičů, ale není doporučeno jako prostředek plošné ochrany zdraví. Očkování je v Belgii doporučeno osobám starším 18 let, především pak lidem starším 50 let. Velmi rozsáhlá belgická zpráva obsahuje velké množství informací o hospitalizacích dětí, o výskytu komorbidit, délce hospitalizací, hodnotí vliv jednotlivých virových variant na závažnost onemocnění, resp. na počet hospitalizovaných dětí. Autoři zprávy se zaměřili i na vztah mezi očkováním a long covidem či onemocněním PIMS-TS.
Německo:
Německé STIKO (Stálý výbor pro očkování působící na Kochově institutu) doporučuje očkování v nejmladší věkové kategorii jen těm dětem, které jsou ohroženy těžkým průběhem covid-19, a to zejména dětem předčasně narozeným, s trizomií-21, těžkou obezitou, nádorovým onemocněním nebo jinými rizikovými faktory. Je možné očkovat také děti, v jejichž okolí se nacházejí osoby zvláště ohrožené těžkým průběhem covidu. STIKO také znovu potvrdilo doporučení z května 2022 pro skupinu dětí 5-11 očkovat pouze jednou dávkou, protože naprostá většina dětí v této věkové skupině již covid prodělala. U dětí starších 12 let doporučuje dvě dávky vakcíny, případně přeočkování vakcínou bivalentní. Prezident Německé pediatrické společnosti Jörg Dötsch v reakci uvedl, že doporučení STIKO jsou očekávaná a pochopitelná. Doplnil, že onemocnění PIMS není u dětí s infekcí variantou Omicron téměř pozorováno a také long-covid je u malých dětí extrémně vzácný.
Nizozemí:
Také v Nizozemí jsou děti od 6 měsíců do 4 let očkovány pouze, pokud mají závažná systémová onemocnění, např. mají závažné srdeční nebo plicní problémy nebo vážně narušenou imunitu. U starších dětí doporučení dokonce řeší i prodělání infekce. „Jakmile dítě prodělalo covid-19, riziko vážného onemocnění nebo PIMS je minimální. Děti, které již covid-19 prodělaly, očkování k vytvoření účinné ochrany nepotřebují. Pokud rodiče chtějí své děti přesto očkovat, například aby zabránili nákaze ohrožených členů domácnosti a dalších, není podle této analýzy důvod, proč to neudělat. V takovém případě může dítě, které již covid-19 prodělalo, dostat jedno očkování nejméně 3 měsíce po nákaze. Dětem z vysoce rizikových skupin se doporučuje podstoupit dvě očkování, a to i v případě, že již covid-19 prodělaly.“
Co se odstupu mezi očkováními týče, pak holandští experti uvádí, že „mezi očkováním proti covid-19 a ostatními očkováními by mělo uplynout alespoň 14 dní.“ Děti jsou očkovány dvěma dávkami, ke třetí uvádějí: „Zda děti ve věku 5 až 11 let budou potřebovat opakované očkování, zatím nevíme. Jakmile budou k dispozici další údaje, vydá nizozemská zdravotní rada nové informace.“
Švýcarsko:
Na stránkách švýcarského Federálního úřadu veřejného zdraví je uvedeno, že očkování dětí do 16 let není doporučeno, jelikož riziko, že děti a mládež onemocní závažným onemocněním covid-19, je velmi nízké. I ve Švýcarsku je promořenost populace vysoká: „Téměř všichni již mají protilátky proti koronaviru, protože byli očkováni a/nebo se zotavili z covid-19. Neočkované děti a mladí lidé, kteří by se chtěli očkovat, tak mohou učinit. Doporučeno je očkování jednou dávkou, a to pouze dětem s rizikovým onemocněním.“
Rakousko:
Očkování proti koronaviru se v Rakousku doporučuje pro děti od 6 měsíců do 5 let věku se zvýšeným rizikem těžkého průběhu covid-19. Očkování lze po konzultaci nabídnout i zdravým dětem ve věku od 6 měsíců do 5 let bez zvýšeného rizika těžkého průběhu onemocnění covid-19 s přihlédnutím k osobní situaci a individuálnímu prostředí. Přeočkování se poskytuje osobám starším 12 let.
Francie:
19. prosince 2022 vydala svá doporučení stran strategie očkování nejmladších dětí Vrchní zdravotní rada HAS (Haute Autorité de Santé). V tiskové zprávě doporučují očkovat děti ohrožené závažným průběhem a zdravé děti, pokud žijí s lidmi imunokompromitovanými nebo nereagujícími na očkování. Za rizikové považují ty děti, které mají některou z těchto komorbidit: vrozené srdeční onemocnění, chronické onemocnění jater, chronické onemocnění srdce a dýchacích cest (včetně těžkého astmatu vyžadujícího nepřetržitou léčbu), neurologické onemocnění, primární nebo indukovanou léčbu imunodeficience, obezitu, cukrovku, hematologickou malignitu, srpkovitou anémii a trizomii 21.
Florida:
Na Floridě je očkování dětí do 17 let už od března 2022 doporučeno pouze pro děti z rizikových skupin. Zdůvodněno je to nízkým rizikem vážného průběhu covid-19 u zdravých dětí, vysokou promořeností dětí a vyšším výskytem závažných nežádoucích účinků v registračních studiích, než bylo očekáváno, včetně rizika postvakcinačních myokarditid. Navíc odborníci vnímali rychlý pokles efektivity vakcinace. Dr. Lapado, stojící v čele ministerstva zdravotnictví státu Florida, se na základě vlastní analýzy úmrtí z kardiálních příčin, v níž odborníci zjistili vysoký počet úmrtí v době do 28 dnů po vakcinaci u mužů ve věkové kategorii 18-39 let, postavil i proti očkování mužů do 39 let genetickými vakcínami (mRNA) proti covidu-19. Použití genetických vakcín nedoporučil zejména u těch jedinců, kteří myokarditidu či perikarditidu prodělali v minulosti.
Izrael:
V Izraeli doporučují očkovat rizikové děti starší 6 měsíců, ale v případě přání rodičů umožňují očkování i všem zdravým dětem. Zdůvodňují to ochranou před závažným průběhem onemocnění covid-19 a dlouhodobými následky onemocnění covid-19 jako jsou např. long covid, cukrovka, dlouhodobá neurologická poškození apod.
Austrálie:
Velmi detailně je zpracováno očkování dětí od šesti měsíců do čtyř let australskými odborníky. Také oni v této věkové skupině doporučují očkování pouze rizikových skupin dětí. Pro nejmenší děti je v Austrálii dostupná vakcína firmy Moderna. Odborníci si všímají relativně nízké účinnosti vakcíny proti infekci variantou Omicron, hodnotí i nízké riziko závažného onemocnění u nejmenších dětí. Upozorňují na nedostatek poznatků o nežádoucích účincích v této věkové skupině; zvláště pak si všímají častého výskytu horečky a rizika febrilních křečí. Požadují od výrobce více údajů týkající se některých aspektů bezpečnosti vakcíny, včetně současného podávání s jinými vakcínami a výskytu vzácnějších nežádoucích účinků, jako je myokarditida. Dětem nad pět let doporučují základní očkování a na základě vlastní bezpečnostní studie soudí, že jde o bezpečné očkování. Posilovací dávka je pak určena pouze rizikovým dětem. Odstup mezi očkováními na jiné nemoci a covid by měl být aspoň 7-14 dní.
Závěr:
Z výše uvedeného je patrné, že se přístupy k očkování dětí genetickými vakcínami v jednotlivých vyspělých zemích značně liší. Z našeho průzkumu doporučení v okolních státech vyplývá jeden důležitý závěr. Ačkoliv média a vládní experti nám ohledně vakcinace dětí proti covid-19 tvrdí, že vakcinace probíhá v celé Evropě stejně, opak je pravdou. Je evidentní, že přání politiků vepsané do „Strategie EU pro globální zdraví: lepší zdraví pro všechny v měnícím se světě“ zatím narazilo na analýzy týmů odborníků, kteří ve svých zemích prosazují opatrný a vysoce individualizovaný přístup k očkování dětí, což kontrastuje s doporučením České vakcinologické společnosti.
Dle našeho názoru je nezbytné znovu pečlivě zvážit všechny argumenty, které odborníci v jednotlivých státech používají, a zvolit takový postup, který bude založen na zhodnocení prokazatelných přínosů a rizik spojených s vakcinací dětí genetickými vakcínami. Při nedostatku jasných důkazů o prospěšnosti vakcinace by (zejména) u dětí měl být na prvním místě uplatněn princip předběžné opatrnosti – primum non nocere. U dětí je totiž nutné klást mnohem větší požadavky na bezpečnost z dlouhodobého hlediska, a právě to u genetických vakcín postrádáme.
