Velmi nás těší, že naprostá většina diskutujících pochopila, o co jde v jednoduchém modelu od Tomáše Fürsta popsaném v článcích “Znamení slunce aneb observační studie a selection bias” a “Znamení slunce útočí”. Předtím, než se pustíme do dalšího vysvětlení pro ty, co mají z nějakého důvodu problém nezaujatě pochopit podstatu popsaného efektu, popřípadě skriptu v R, si přečtěte následující:
CO TO JE: Grafy jsou realizace jednoduchého modelu, na kterém je ukázán efekt výběrového vychýlení a efekt špatné klasifikace. Model nepotřebuje ŽÁDNÁ řádková data, časové řady ani nic podobného.
CO TO NENÍ: V žádném případě se nejedná o výpočet efektivity vakcinace na základě reálných dat, skript nepotřebuje žádný externí soubor, pouze pár knihoven jazyka R.
Model má několik vstupních PARAMETRŮ, které si můžete nastavit (aktuální skript v jazyce R je ke stažení zde https://github.com/strakrob/znameniSLUNCE, R a Rstudio lze stáhnout zde https://posit.co/download/rstudio-desktop/) dle libosti. Potřebujete 5 – 10 parametrů (záleží, jaký efekt chcete modelovat), všechny jsou okomentovány spolu s celým zdrojem pro usnadnění práce se skriptem a případně jeho další úpravou pro zájemce. Nastavení parametrů pro jednotlivé grafy z výše uvedených článků je v nich důsledně popsáno. Skript nedělá nic jiného, než co je popsáno v článcích, tj., v prvním z článků:
Vybere náhodně části populace, které zemřou a které dostanou Znamení slunce. Z konstrukce modelu i jeho implementace v R je zřejmé, že Znamení nemá v tomto případě žádný vliv na úmrtí, což je vidět i v grafech.
U efektu výběrového vychýlení odstraníme udělení Znamení slunce (s určitou pravděpodobností různou od 0), ale pouze pokud k němu dojde 14 dní před úmrtím, na grafech se objeví virtuální účinnost Znamení – tím větší, čím větší je zmíněná pravděpodobnost.
V druhém z článků, kde určitá malá část Znamení slunce zabíjí:
Vybere náhodně určitou část populace se Znamením a nechá jí náhodně umřít mezi 0. a 14. dnem od udělení Znamení, na grafech je tento efekt patrný od samého začátku.
Totéž, co v 1), ale špatně klasifikujeme VŠECHNY jedince se Znamením tak, že je počítáme jako se znamením až od 14. dne po jeho udělení. Zvýšené riziko nešťastníků z bodu 1) zmizí díky tomu, že oficiálně umírají jako jedinci bez Znamení (tady si můžete pohrát s nastavením parametrů a sledovat výsledek).
Totéž, co v 1), ale špatně klasifikujeme POUZE jedince, kteří zemřeli do 14 dnů od udělení Znamení (prohlásíme je za jedince bez Znamení) a rázem se nám objeví úplně opačný výsledek než v bodě 1).
Tento jednoduchý model poukazuje na úskalí interpretace výsledků na základě observačních dat, kde může lehce dojít k různým typům vychýlení až k nepoctivé klasifikaci, přičemž v tomto modelu není důležité zda při “prevenci” jde o Znamení slunce, vakcíny, léky, nebo červené svetry. Na druhou stranu nás trochu mrzí, že členové a skalní fanoušci ze sdružení Sníh (včetně těch, kteří vystupují jako matematici) mají problém s kontrolou tak jednoduchého modelu a pochopení skriptu na pár desítek řádků. Nic však pro ně ještě není ztraceno, pokud mají zájem (i kdokoli další), každou středu od 9:30 do 11:30 mám konzultace a rád vše zájemcům vysvětlím (online, pokud zrovna nebudete cestovat do Krakowa), email lze dohledat na stránkách AGH (https://skos.agh.edu.pl).
Vypadá to, že naše země není jediná, kde se ke zdůvodnění předem rozhodnutých protiepidemických opatření používala chybná či zmanipulovaná data. Přečtěte si v The Telegraph frustrující článek od Carla Heneghana, který líčí, jak v Downing Street marně vysvětloval, že data, kterými chtějí britští politici zdůvodnit další lockdown, jsou chybná a zastaralá.
Pak si vzpomeňte, že u nás používali politici přesně stejnou strategii. Lockdown zdůvodňovali nesmyslným modelem z dílny ÚZISu, který byl tak absurdní, že jsme mu v dubnu 2021 věnovali samostatné pojednání s názvem Úsvit šamanů. Později na ÚZISu vykouzlili naprosto zcestnou „evidenci“ k uzavření škol, za kterou jsme Duškův ústav překřtili na Ústav pro zkreslování informací a statistiky.
Zatímco obyvatelé Britského království se své covidistické věrchušky dávno zbavili, u nás se nezměnilo vůbec nic. Ve vládě vystřídali jedni šílenci druhé a ÚZIS pokračuje v manipulaci s daty jako by se nechumelilo.
Holt každý národ má takové instituce, jaké si zaslouží.
Znamení slunce už nám jednou posloužilo k ilustraci mimořádně zajímavého fenoménu, který je samozřejmě zcela fiktivní a jakákoliv jeho podobnost s reálnými daty je čistě náhodná. Dnes Znamení probudíme znova a ukážeme další zajímavost, která je ještě více fiktivní a jakákoliv její podobnost s realitou – a to zejména realitou popsanou zde – je ještě více náhodná.
Představme si populaci deseti milionů lidí, kterou budeme sledovat po 365 po sobě jdoucích dní. Náhodně vybereme setinu populace, která během sledované doby zemře. Čas úmrtí každého nešťastníka je vybrán náhodně s rovnoměrným rozdělením přes celý sledovaný rok. Dále náhodně vybereme asi 65 procent populace, která si někdy během roku dojde na Hlavní nádraží pro Znamení slunce (to je malý obrázek sluníčka, který je zájemcům nakreslen henou na rameno). Čas udělení Znamení slunce je také náhodně vybrán s rovnoměrným rozdělením přes sto sledovaných dnů.
Dále předpokládejme, že jeden z tisíce sluníčkových do 14 dnů od obdržení Znamení zemře (jedno z tisíce Znamení je totiž ve skutečnosti Znamením smrti). Vybereme tedy náhodně tisícinu sluníčkových a necháme je někdy během 14 dnů od udělení Znamení zemřít. K přirozeným 100 tisícům úmrtí tedy přibyde během sledovaného období ještě asi 6 500 úmrtí po obdržení Znamení slunce (smrti).
Pro každý den spočteme úmrtnost sluníčkových (tedy procento lidí se Znamením, kteří daný den zemřeli) a úmrtnost nesluníčkových (procento lidí bez Znamení, kteří daný den zemřeli). Není nijak překvapivé, že sluníčkoví umírají více a efekt je nejvíce patrný na začátku sledovaného období, kdy je sluníčkových ještě málo. Graf ze sta opakování výše popsaného modelu je níže. Je zobrazen sedmidenní centrální klouzavý průměr denní úmrtnosti, abychom mírně potlačili šum.
A teď se podívejme, co se stane, když se někdo rozhodne, že Znamení slunce začíná platit až 14 dnů od udělení. Všechny, kteří mají Znamení slunce kratší dobu než 14 dnů, budeme tedy považovat za neoznačené. Pokud provedeme tuto jednoduchou účetní operaci, dopadne vyhodnocení výše uvedeného modelu takto:
Sluníčková mortalita je rázem pryč, a ještě k tomu to v druhé polovině roku vypadá, že Znamení slunce před úmrtím mírně chrání!
A když už jsme u toho účetnictví, můžeme se podívat, jak by se projevila ještě jedna změna. Za zemřelé se znamením budeme opět počítat až ty, kteří jsou alespoň 14 dnů od znamení. Ovšem celkové množství lidí se znamením je počítáno dle původní metodiky, to jest ihned od udělení znamení. Tento typ „kreativního účetnictví“ skončí následovně:
Dne 16. ledna 2023 jsme se Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) dotázali, proč došlo v reportech, které ÚZIS zveřejňuje, k dramatickým změnám se zpětnou platností. Tyto změny podrobně popisujeme zde. ÚZIS nám odpověděl 8. února 2023 velmi stručným textem, kde sděluje následující:
1. ÚZIS potvrzuje, že k námi popsaným změnám skutečně došlo.
2. ÚZIS tvrdí, že v databázích se nic nezměnilo, změna se udála pouze v tom, jak se z databáze generuje každodenní report, který je k nalezení zde jako příloha 4. Zde je potřeba dodat, že právě příloha 4 byla celou dobu tím zásadním dokumentem, ze kterého veřejnost, novináři, politici a jiní čerpali podklady pro svá tvrzení o účinnosti vakcín či obsazenosti nemocnic.
3. ÚZIS sděluje, že nově (tedy po úpravě generování reportů) začal lidi do 14 dnů po první dávce považovat za neočkované. Tím vysvětluje naše pozorování, že 22. října 2022 najednou z přílohy 4 zmizelo mnoho covidových úmrtí u jedinců očkovaných první dávkou. Abychom byli konkrétní, před úpravou dat byly hodnoty v kategorii „Zemřelí po první dávce“ (myšlena jsou jen úmrtí s covidem) 72 lidí v lednu 2021, 210 lidí v únoru a 565 lidí v březnu. Po úpravě dat se tato čísla změnila na 13, 104 a 236. Pokud by byla pravda to, co ÚZIS tvrdí – tedy že lidé, kteří jsou méně než 14 dnů od první dávky, byli přeřazeni do kategorie neočkovaných – musela by adekvátně poklesnout i celková velikost kohorty očkovaných prvních dávkou. To se ovšem nestalo. Před úpravou dat byla čísla v kategorii „Průměrný denní počet osob v kategorii s 1 dávkou v daném intervalu“ za leden, únor a březen 2021 tato: [121 912, 252 326 a 605 128]. Po úpravě dat se tato čísla změnila na [121 817, 252 126 a 604 616]. Je tedy zřejmé, že v této kategorii k odpovídající úpravě nedošlo. Jinými slovy, z této kategorie byli odstraněni v podstatě pouze zemřelí (potud je informace ÚZISu pravdivá), ale téměř nikdo další. Rozhodně nebyli odstraněni všichni, kteří byli do 14 dnů po první dávce. Vysvětlení ÚZISu je tedy prokazatelně nepravdivé.
Pro lepší porozumění nabízíme následující příklad. Řekněmě, že 1. ledna 2021 máme sto tisíc neočkovaných lidí. Dne 18. ledna jich tisíc naočkujeme. Deset z nich v následujících 14 dnech zemře. Úmrtnost očkovaných v lednu by se tedy logicky měla spočítat jako 10 / 1000. ÚZIS ve své odpovědi tvrdí, že dle nové metodiky by v tomto případě všech 1000 očkovaných považoval až do konce ledna za neočkované, tedy úmrtnost očkovaných v lednu by byla 0 / 0 neboli nedefinovaná. Ovšem podle změn, které ÚZIS v datech ve skutečnosti provedl, to vypadá, že za neočkované považoval jen těch 10 mrtvých, ale všech 990 přeživších nechal v kategorii očkovaných. Úmrtnost by tedy vyšla 0 / 990. To jsou dramatické rozdíly.
V mezičase (mezi 8. únorem 2023 a dneškem) se data v příslušném reportu opět trochu změnila (důvod nám nebyl sdělen), ani současné hodnoty však neodpovídají ÚZISem popsanému stavu.
4. Dále ÚZIS píše: “zároveň bohužel došlo ve výstupu k chybě, kdy blok výsledku pro JIP ve věku 75+ byl zobrazen i v sekci 65+, to je již po předchozím upozornění uživatelů, za něž děkujeme, opraveno.” V tomto bodě souhlasíme s vysvětlením ÚZISu, považujeme ovšem takové chyby za mimořádně nešťastné. Jde o tisíce pacientů, kteří se přesouvají tam a zpět, a to právě v kolonkách, podle kterých se v této zemi řídila nejdrastičtější opatření v jejích dějinách.
5. Zbylý text odpovědi ÚZISu sděluje, že popsané rozdíly nehrají roli. ÚZIS píše „U počtů po dokončeném očkovaní, ze kterých se počítají ochranné efekty, jsou rozdíly v počtech eventů minimální, např. v únoru 2021 […] u pozitivity to je cca 5 % eventů, což se do ochranného efektu promítá jako 89,3 % vs. 89,7 %, což je minimální rozdíl.“ Toto sdělení je nicméně irelevantní, neboť – jak vysvětlujeme výše – pokud nejsou správně spočtené velikosti kohort oba „ochranné efekty“ citované ÚZISem výše nemají nic společného s realitou. To, že se tyto dva odhady vzájemně liší jen málo, je tedy zcela irelevantní.
Dále konstatujeme, že data o počtech očkovaných v příloze 4 neodpovídají datům na stránce „Přehled vykázaných očkování“, a to ani po zahrnutí „vakcinačního okna v délce 14 dnů“. Je také pozoruhodné, že dle Českého statistického úřadu kolísal celkový počet obyvatel od ledna 2021 do září 2022 mezi 10 492 910 a 10 527 732. ÚZIS ovšem vykazuje kolísání mezi 10 701 749 a 10 701 760.
Na náš formální dotaz dle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím nám tedy ÚZIS poskytl odpověď, která je prokazatelně nepravdivá. Pokud byla mezi neočkované přesunuta část očkovaných, která zemřela (s covidem), ale ne odpovídající část očkovaných, která nezemřela, jedná se o manipulaci s daty, která je nepřípustná a vede k chybným odhadům účinnosti (a bezpečnosti) vakcín proti covidu. Nejde o první selhání tohoto úřadu. Již dříve jsme upozorňovali na zásadní nesrovnalosti v činnosti ÚZIS (viz například zde, zde, zde, zde nebo zde).
Odpověď ÚZISu tak jen zdůraznila důležitost našeho opakovaného požadavku, aby byl nezávislým datovým analytikům umožněn přístup k anonymizované datové sadě na úrovni jednotlivců, včetně kalendářního data všech covidových očkování, data a výsledku všech PCR testů, data hospitalizací a data úmrtí z jakýchkoliv příčin. Nezávislí analytici by tak mohli důsledně ověřovat tvrzení ÚZISu a ministerstva, která se v minulosti ukázala tak často být nepravdivá či zavádějící.
Tři roky od začátku epidemie je nejvyšší čas začít krok po kroku ze skutečných dat rekonstruovat, co se v této zemi během pandemie dělo. Momentálně máme jedinou jistotu – obraz podávaný analytiky ÚZISu neodpovídá realitě.
V uplynulých přibližně dvou týdnech proběhla čilá debata o vývoji počtu narozených dětí a plodnosti v České republice v posledních letech. Zkusím nejprve tuto debatu krátce rekapitulovat a poté poukázat na některé zatím opomíjené aspekty této problematiky. Zejména se zaměřím na hodnocení roku 2021 jako roku s (výrazně) zvýšenou plodností, po níž by bylo možné očekávat pokles („návrat k průměru“). Zjistíme totiž, že plodnost nebyla zvýšená až tak výrazně, jak se může na první pohled zdát. Překvapivě důležitou roli totiž hraje skutečnost, že v roce 2021 proběhlo sčítání lidu.
Rekapitulace únorové debaty o vývoji počtu narozených dětí a plodnosti
Debatu o vývoji počtu narozených dětí (a potažmo plodnosti) v ČR odstartoval článek Tomáše Fürsta z 6. února 2023, v němž se autor pozastavuje nad „skokovým desetiprocentním poklesem počtu narozených dětí“ v roce 2022 oproti roku 2021. Dále upozorňuje na „velmi dramatický pokles počtu narozených dětí i v mnoha jiných zemích“ a zamýšlí se nad možnými příčinami poklesu. Ty je podle Fürsta „třeba hledat v něčem, co nastalo na jaře roku 2021“. Možnou souvislost nachází v časové koincidenci s počátkem očkování: „Data z ostatních zemí ukazují přesně stejnou časovou souvislost – pokles porodnosti nastává asi devět měsíců po začátku očkování věkové kohorty rodičů.“ Zcela správně upozorňuje, že může jít o souběh čistě náhodný, zároveň však nenachází evidenci pro jiné vysvětlení pozorovaných změn a vybízí proto k důkladnému zkoumání příčin poklesu počtu narozených dětí.
Reakcí na výše uvedený článek byl text Petra Koubského z 15. února 2023 v Deníku N. Koubský v něm zcela správně poukazuje na zjevnou slabinu Fürstovy úvahy, která spočívá v práci s absolutními počty narozených dětí bez zohlednění četnosti a věkové struktury populace žen v reprodukčním věku (15 až 49 let). Tvrdí, že „pokles počtu nově narozených dětí je nesporný, ale k jeho vysvětlení stačí vzít v úvahu, jak klesá počet žen v reprodukčním věku, další mechanismy nejsou nutné.“ Článek je shrnut tvrzením, že „K vysvětlení [současných] populačních trendů postačují známé a prozkoumané faktory, žádný nový se neprojevuje“. Svá tvrzení dokládá vývojem jednoho z demografy používaných ukazatelů plodnosti („intenzity rození dětí“), tzv. úhrnné plodnosti. K této míře se v následujícím textu budeme opakovaně vracet.
Třetí text publikovaný na stránkách skupiny SMIS je datován 17. února 2023 a má formu rozhovoru imunoložky Zuzany Krátké s demografkou Klárou Hulíkovou Tesárkovou. Ta zopakovala potřebu pracovat nikoliv přímo s počty narozených dětí, ale s mírami plodnosti, které zohledňují počet a věkové složení populace žen v reprodukčním věku: „Pro možné analýzy souvislostí mezi plodností a jakýmikoli možnými faktory je zcela nutné pracovat s intenzitami očištěnými od strukturálních vlivů, protože struktura populace a počty žen jsou zde jednoznačně rušivým faktorem zkreslujícím celé vyznění tématu.“ Pokles počtu narozených dětí Hulíková Tesárková vysvětluje strukturální změnou populace, která je „logickou, plně předvídatelnou a hlavní příčinou pozorovaného poklesu.“ O roku 2021, kdy „došlo nejen v ČR, ale i v jiných evropských státech ke zvýšení úrovně plodnosti, tedy kdy se zvýšil průměrný počet živě narozených dětí na ženu“, hovoří jako o výjimečném. Uvádí: „Pokud by nedošlo k výjimečnosti roku 2021, tak i v něm by nastal další pokles počtu živě narozených dětí o několik tisíc (mezi roky 2019 a 2020 byl pokles o více než 2 tisíce) a pokračující pokles v roce 2022 by nebyl tak mimořádně působící.“
Zatím poslední text zveřejnil na stránkách skupiny SMIS 19. února 2023 Arnošt Komárek. V tomto textu vypočítává meziroční změnu počtu narozených pro jednotlivé měsíce a dochází k závěru, že „S ohledem na bezprecedentní skokovou změnu v porodnosti pozorovanou z měsíce na měsíc (po očištění o sezónnost) se však důvodně domnívám, že ji nelze vysvětlit běžným demografickým vývojem, ale musí jím být nějaká téměř jednorázová událost.“
Proč je rozumné pracovat spíše s mírami plodnosti než přímo s počty narozených
Počet narozených dětí za určité období (např. daný kalendářní rok) na určitém území (např. v daném státě) je zásadním způsobem ovlivňován počtem obyvatel žijícím v daném čase na tomto území. Podstatné je rovněž věkové složení obyvatelstva – počet narozených dětí je těsněji spjat s počtem žen v reprodukčním věku (15-49 let) než s celkovým počtem žen, respektive celkovým počtem obyvatel. Vztáhneme-li počet narozených dětí k počtu žen v reprodukčním věku, získáme míru plodnosti, tedy ukazatel, který vypovídá o „intenzitě“, s jakou ženy v dané (časově a prostorově určené) populaci rodí děti. Demografové používají různé míry plodnosti, přičemž společné těmto mírám je to, že počty narozených dětí vztahují k počtům obyvatel, typicky při zohlednění věku těchto obyvatel.
Jednou z nejčastěji používaných měr plodnosti je tzv. úhrnná plodnost, která představuje „průměrný počet živě narozených dětí, které by se narodily jedné ženě za předpokladu, že by míry plodnosti podle věku zaznamenané ve sledovaném kalendářním roce zůstaly během jejího reprodukčního věku (15–49 let) neměnné.“, viz Metodické poznámky k Demografické příručce ČR 2021. Úhrnná plodnost se vypočítává jako součet věkově specifických měr plodnosti.
Co má vliv na to, s jakou intenzitou se děti rodí? Co ovlivňuje plodnost? Odpovědi hledáme jednak v prostorovém srovnání měr plodnosti (v daném čase), ale také hodnocením vývoje měr plodnosti na daném území v čase.
Vývoj úhrnné plodnosti v ČR od 90. let 20. století
Zaměříme-li se vývoj plodnosti v České republice od 90. let 20. století, budeme pozorovat její nárůst až k rekordně vysokým hodnotám z roku 2021. V tiskové zprávě Českého statistického úřadu (ČSÚ) ze dne 15. prosince 2022 se uvádí: „Díky nárůstu intenzity plodnosti v posledních jedenácti letech se Česko v roce 2021 zařadilo k zemím s nejvyšší úrovní úhrnné plodnosti v Evropě. Průměrný počet dětí na jednu ženu u nás dosáhl 1,83 a byl nejvyšší od roku 1992.“ Tuto zprávu převzala ČTK [1] a nejsledovanější veřejnoprávní [2, 3, 4] i komerční média [5, 6, 7]. Česká televize ke zprávě připojila také graf vývoje úhrnné plodnosti.
Obrázek 1: Vývoj úhrnné plodnosti v ČR v letech 2011-2021. Data: ČSÚ; graf formátován dle [2].
Z tohoto grafu je dobře patrné, že v roce 2021 došlo k značně velkému zvýšení úhrnné plodnosti. Zatímco ve čtyřech předešlých letech byly hodnoty stabilní (1,69 v roce 2017 a 1,71 v následujících třech letech), v roce 2021 byla hodnota úhrnné plodnosti 1,83. Ponechme nyní stranou skutečnost, že díky omezení hodnot vykreslených na svislé ose (1,3 až 1,9 dětí na ženu) se změny hodnoty zdají „dramatičtější“, než kdyby svislá osa začínala hodnotou nula. Meziroční nárůst z hodnoty 1,71 na hodnotu 1,83, tj. nárůst o cca 7 %, je v posledních 10 letech největší a budí tudíž pozornost. Co je jeho příčinou? Než se pustíme do spekulací, podívejme se do dat trochu blíže.
Vývoj počtu narozených dětí a počtu žen v reprodukčním věku („záhada mizejících žen“)
Pro výpočet úhrnné plodnosti jsou zásadní údaje o počtu živě narozených dětí, věku jejich matek a počtu žen v daném věku. Potřebné údaje najdeme v Demografické příručce, kterou každoročně publikuje ČSÚ. V současné době je k dispozici demografická příručka za rok 2021, která byla publikována 31.1.2023.
Jak se dá očekávat, k výpočtu „intenzity rození dětí“ je třeba znát především počty narozených dětí. Celkové počty narozených dětí můžeme zjistit hned z několika různých tabulek demografické příručky, např. z tabulky 1-5a Přirozený pohyb obyvatel na území Česka v letech 1919–2021 (absolutní údaje). Tyto počty jsou znázorněny na obrázku 2.
Počty (živě) narozených se v posledních několika letech (od roku 2015) pohybují v rozmezí 110 až 115 tisíc. Meziroční změny počtu narozených v těchto letech nepřekračují 2 procenta (v letech 2015 až 2021 představují postupně +0,8, +1,7, +1,5, -0,3, -1,6, -1,8 a +1,4 procent).
Obrázek 2: Vývoj počtu živě narozených dětí a počtu žen v reprodukčním věku v letech 1951 – 2021. Data: ČSÚ.
Zabývejme se nyní počtem žen v reprodukčním věku. Vyjdeme z tabulky 1-11 Ženy ve věku 15–49 let podle jednotek věku v letech 1920–2021 (stav k 1. 7.), kde pro jednotlivé roky nalezneme i celkový počet žen ve věku 15-49 let. A zde nás čeká možná velké překvapení. Jak je patrné z obrázku 2 (povšimněme si prudkého poklesu červené čáry na jejím konci), mezi roky 2020 a 2021 došlo k největšímu poklesu počtu žen v reprodukčním věku za období od roku 1951.
Počet žen v reprodukčním věku uváděný v datech ČSÚ poklesl mezi roky 2020 a 2021 o 83 471, tj. přibližně o 3,5 %. Nejde přitom jen o rozdíl mezi nejstarší generací 49letých, která v roce 2020 čítala 73 617 (a která už se v roce 2021 nezapočítává, protože přesáhla vymezené věkové rozmezí), a nejmladší generací 15letých, která v roce 2021 čítala 51 023 žen. Pokud by byly všechny ostatní věkové skupiny stabilní, představovala by tato generační obměna úbytek o velikosti 73 617 – 51 023 = 22 594. Navíc by šlo o úbytek v „okrajových“ věkových skupinách, kde je plodnost dosti nízká, a na úhrnnou porodnost by tato samotná změna měla jen omezený vliv. Jenže došlo (alespoň formálně) k výraznému „úbytku“ žen i ve většině dalších věkových kohort. V každé z věkových skupin 31 až 39 let šlo o pokles o 4 až 5 procent. Opět zdůrazněme, že nejde o efekt různě populačně silných ročníků, neboť zde srovnáváme ve dvou po sobě jdoucích letech velikost „stejné“ skupiny. K výrazné změně došlo například ve skupině 30letých žen (k 1.7.2020) čítající 68 414 žen. Tato skupina tvoří „základ“ skupiny 31letých žen v roce následujícím (k 31.7.2021), v něm však skupina 31letých čítá jen 65 419 žen. Za rok se tedy někde „ztratilo“ jen v této věkové skupině téměř 3 tisíce žen, tj. skoro 4,4 %. Celkově se skupina 15-48 letých z roku 2020 za rok zmenšila o 60 877 žen, tj. o téměř 2,6 %.
Počet žen v reprodukčním věku a sčítání lidu („rozluštění záhady mizejících žen“)
Výše uvedený „úbytek“ počtu žen v reprodukčním věku samozřejmě v žádném případě nepředstavuje skutečný úbytek, ale je dán tím, že v roce 2021 proběhlo v ČR sčítání lidu, domů a bytů. Počty žen v jednotlivých věkových skupinách jsou totiž ve skutečnosti jen odhadovány. V roce 2021 došlo k bezprecedentní úpravě odhadu počtu žen v reprodukčním věku, jak je vidět z obrázků 3 a 4.
Obrázek 3: Meziroční procentuální změna počtu žen v reprodukčním věku. Data: ČSÚ.
Z obrázku 3 je patrné, že k takto dramatickému „poklesu“ počtu žen v reprodukčním věku předtím nikdy nedošlo. Pokles o více než jedno procento byl zaznamenán ještě v letech dvou předešlých sčítání lidu, tj. v letech 2001 (o 1,0 %) a 2011 (o 1,4 %). O to více vynikne mimořádnost poklesu v roce 2021 (o 3,5 %).
Meziroční změna počtu žen v reprodukčním věku pozorovatelná na obrázku 3 je z velké části dána nestejnou velikostí nastupující generace (15letých žen) a skupiny, která reprodukční věk opouští (49 let). Nejde však jen o tuto změnu. Vlivem přeshraniční migrace a (v malé míře) také úmrtnosti se mění také velikost skupiny žen, které žijí v České republice a zůstávají v reprodukčním věku (věk 15-48 let, v následném roce 16-49 let). Velikost těchto změn je zachycen na obrázku 4.
Obrázek 4: Meziroční procentuální změna v četnosti skupiny žen, které zůstávají v reprodukčním věku. Data: ČSÚ.
Z obrázku 4 je patrné, že odhady počtu žen v reprodukčním věku se výrazně upravovaly prakticky při každém sčítání lidu, a to směrem dolů (počet zjištěný sčítáním byl vždy menší, než byl odhad v předchozím roce). Největší korekce byla provedena při sčítání 2021. Po odhlédnutí od přirozeného stárnutí populace šlo o přibližně 2,6% „pokles“ (opravu). Druhá největší oprava (z roku 1970) byla poloviční (o 1,3 %).
Za povšimnutí stojí také skutečnost, že v období mezi posledními sčítáními (2012 až 2020) byly prováděny „aktualizace“ odhadu počtu žen v reprodukčním věku vždy směrem nahoru, a to až o 0,5 % ve všech třech letech před sčítáním. Celkově se tak za roky 2012 až 2020 skupina žen v reprodukčním věku „zvětšila“ o 56 079 osob, aby byla následně v roce 2021 o 60 877 osob „zmenšena“.
Změna plodnosti mezi roky 2020 a 2021
Z výše uvedeného vyplývá, že k velkému zvýšení úhrnné plodnosti mezi roky 2020 a 2021 došlo zřejmě do značné míry díky „aktualizaci“ (snížení) odhadu počtu žen v reprodukčním věku.
Jak moc se tato skoková změna promítla do výpočtu úhrnné plodnosti? Záleží na tom, jak se postavíme k velké diskrepanci v odhadech velikosti věkových kohort před a po sčítání lidu 2021. Skokovou změnu (emigrace či úmrtí desítek tisíc žen v této skupině během jediného roku) nepovažuji za věrohodné vysvětlení.
Věřím, že výsledky ze sčítání lidu jsou nejlepšími dostupnými odhady pro rok 2021 a skutečná hodnota úhrnné plodnosti se tedy v roce 2021 opravdu pohybovala kolem hodnoty 1,83. Při vyloučení výše uvedené reálné skokové změny to ale znamená, že v letech bezprostředně předcházejících byl odhad počtu žen v reprodukčním věku mírně nadhodnocen, a úhrnná plodnost tedy byla mírně podhodnocena.
Vzhledem k výše uvedené „bilanci“ za roky 2012 až 2020, kdy bylo ke skupině žen v reprodukčním věku postupně přičteno přibližně 56 tisíc osob a následně bylo v roce 2021 přibližně 61 tisíc osob odečteno, se jeví jako rozumné počítat s nulovou bilancí za roky 2012 až 2020 a jednotlivé skupiny nechat „stárnout“, ale nijak je nezvětšovat ani nezmenšovat. Skok v roce 2021 v počtu žen v reprodukčním věku pak nebude tak dramatický.
Takto odhadnuté počty žen v reprodukčním věku následně použijeme k standardnímu výpočtu úhrnné plodnosti za roky 2011 až 2021. K výpočtu dále použijeme údaje o počtu živě narozených dětí podle věku matky, které v Demografických ročenkách ČR publikuje pravidelně ČSÚ. Konkrétně vycházíme z tabulek D.04 Živě narození podle věku matky, legitimity a pořadí narození.
Výsledný odhad vývoje úhrnné plodnosti v ČR v letech 2011 až 2021 je zobrazen na obrázku 5 zeleně, červená linka ukazuje původní, oficiálně publikované hodnoty.
Obrázek 5: Vývoj úhrnné plodnosti v ČR v letech 2011 až 2021 dle oficiálních údajů ČSÚ (červeně) a po přepočtu na základě údajů ze sčítání lidu 2021 (zeleně). Data: ČSÚ.
Je třeba si uvědomit, že oficiálně uváděné hodnoty úhrnné plodnosti byly publikovány postupně v jednotlivých letech mezi sčítáními lidu, kdy statistici upravovali odhady počtu žen v reprodukčním věku. Při posledním sčítání lidu (2021) se však ukázalo, že tyto odhady byly značně nadhodnocené a skutečná úhrnná plodnost byla tudíž zřejmě větší, než bylo oficiálně publikováno.
To znamená, že oproti roku 2020, v němž byla oficiálně uváděna úhrnná plodnost 1,71 dítěte na ženu, opravdu došlo v roce 2021 ke zvýšení úhrnné plodnosti, ale změna ve skutečnosti nebyla tak dramatická, jak by se z oficiálních dat (uvádějících hodnotu 1,83 za rok 2021) mohlo zdát.
Jak postupovat při hodnocení dat za rok 2022 – „průměrná“ hodnota může být dosti matoucí pojem
Při hodnocení nejnovějších dat je třeba si uvědomit, že oficiálně publikované hodnoty úhrnné plodnosti před rokem 2021 na jedné straně a její hodnoty z roku 2021 a dalších let na straně druhé jsou (resp. budou) obtížně srovnatelné, protože v roce 2021 došlo k bezprecedentně velké úpravě odhadu počtu žen v reprodukčním věku, přičemž z těchto aktuálních hodnot budou zřejmě vycházet i odhady v letech následujících.
Data publikovaná ČSÚ jsou přebírána do mezinárodní databáze Human Fertility Database. Nejnovější měsíční počty narozených v ní najdeme v sekci Short-Term Fertility Fluctuations v tabulce pro ČR obsahující neupravená zdrojová data Crude data. Počty živě narozených dětí pak slouží k odhadu úhrnné plodnosti. Jelikož počet narozených dětí závisí mj. na ročním období (jsou měsíce, kdy se pravidelně rodí dětí více), jsou k dispozici i odhady měsíčních hodnot úhrnné plodnosti očištěné od tohoto vlivu, které lépe slouží k posuzování dlouhodobých trendů. Pokud by se naplnil odhad, který na základě měsíčních odhadů úhrnné plodnosti publikovaných na stránkách Human Fertility Database uvádí ve svém článku Koubský, tedy pokud by hodnota úhrnné plodnosti klesla v roce 2022 na 1,65, šlo by pokles, který je rozhodně hoden naší pozornosti. Proč si to myslím? Ať už vyjdeme z oficiálně publikovaných (neaktualizovaných) odhadů úhrnné plodnosti, nebo z aktualizovaných hodnot, jde o poměrně zásadní změnu trendu ve vývoji úhrnné plodnosti. Ta od roku 2011 až do roku 2021 rostla. V roce 2022 pak zřejmě došlo k poklesu, a to ne zcela zanedbatelnému. Ilustrujeme tuto změnu na obrázku 6.
Obrázek 6: Úhrnná plodnost v ČR 2011-2021 (přepočítané hodnoty) a predikce pro rok 2022. Hodnoty na základě dat ČSÚ za roky 2011-2021 spočítal O. Vencálek, predikce na rok 2022 je odhadem na základě měsíčních dat Human Fertility Database.
V diskusi o vývoji úhrnné plodnosti po roce 2021 je klíčové hodnocení hodnoty z roku 2021. Pokud bychom připustili, že tato hodnota byla mimořádně vysoká, bylo by možno v následujícím roce (2022) očekávat mírný pokles (princip „návratu k průměru“). Zde jsme však ukázali, že nárůst úhrnné plodnosti v roce 2021 extrémní nebyl. Možná, že expertně můžeme mírný pokles v roce 2022 předjímat (zejména, když už průběžná data tuto „predikci“ potvrzují), těžko by však někdo z dat do roku 2021 predikoval pokles o více než několik setin (modely, které po sérii rostoucích hodnot „predikují“ výraznější pokles vznikají často až poté, co k poklesu opravdu došlo).
Pro úplnost dodejme, že hodnota 1,65 je pouze „predikcí“ a není zcela zřejmé, nakolik je tato predikce ovlivněna skokovou změnou odhadu počtu žen v reprodukčním věku v roce 2021. Dokonce i hodnoty měsíční úhrnné plodnosti za měsíce, pro něž už jsou počty narozených známy (byť jde o předběžné údaje), jsou totiž netriviálními odhady. Jejich autoři při jejich výpočtu nepočítají s detailními daty propojujícími počty narozených dětí s věkem jejich matek, jak je uvedeno na str. 7 v metodologické poznámce k těmto datům.
Za pozornost stojí ještě jedna poněkud nečekaná nesnáz. Jde o interpretaci pojmu „průměrná hodnota“. Ve svém výše citovaném článku Petr Koubský uvádí: „Každopádně lze konstatovat, že rok 2022 není z hlediska úhrnné plodnosti nijak výjimečný, v rámci uplynulého desetiletí se jeví jako průměrný.“ Pokud se na zjištěné hodnoty úhrnné plodnosti pohybující se v rozmezí 1,43 až 1,83 budeme dívat bez jejich časového uspořádání, pak dojdeme k závěru, že hodnota 1,65 je „průměrná“. Zde ale hodnotíme vývoj úhrnné plodnosti v čase. Pokud by šlo o ustálený proces, který osciluje kolem jakési „průměrné hodnoty“, i v tom případě by pojmenování hodnoty 1,65 jako „průměrná hodnota“ bylo v pořádku. Zde však o ustálený proces nejde. Těžko budeme hledat někoho, kdo by trend v letech 2011 až 2021 označil za „konstantní“. Spíše se shodneme na tom, že byl rostoucí. V situaci, kdy pozorujeme rostoucí trend a následný pokles z nejvyšší dosažené hodnoty na hodnotu „průměrnou“, je závěr „Rok 2022 […] byl z hlediska úhrnné plodnosti průměrný.“ zavádějící.
Ze stejného důvodu považuji v Koubského článku za matoucí graf znázorňující krátkodobé fluktuace plodnosti v Česku. I zde je totiž opominuta časová posloupnost zjištěných hodnot. Jen velmi pozorný čtenář si všimne, že „podprůměrné hodnoty“ byly zjištěny převážně v první části sledovaného období, zatímco ty nadprůměrné v části druhé, po níž následuje již zmiňovaný „průměrný rok 2022“.
Koubský na základě toho, že hodnoty úhrnné plodnosti v roce 2022 byly průměrné, vyvozuje tyto závěry: „Nic nenasvědčuje, že by se během něj [roku 2022] projevovaly atypické efekty snižující plodnost. Pokles počtu nově narozených dětí je nesporný, ale k jeho vysvětlení stačí vzít v úvahu, jak klesá počet žen v reprodukčním věku, další mechanismy nejsou nutné.“ Ve své analýze jsem ukázal, že pokud v roce 2022 došlo k poklesu úhrnné plodnosti na hodnotu 1,65 (či podobně nízkou), je třeba nebrat tento pokles na lehkou váhu, ale pátrat po jeho příčinách.
Stojí za to zopakovat, že úhrnná plodnost je charakteristika intenzity rození dětí a je konstruována tak, aby se na ní neprojevovaly strukturní změny v populaci, tedy aby se „odfiltroval“ vliv měnícího se počtu a věkové struktury žen v reprodukčním věku, kteréžto faktory jsou bezesporu hlavními determinantami počtu narozených dětí. Jestliže tedy dochází ke změně trendu ve vývoji tohoto ukazatele (např. mění-li se trend z rostoucího na klesající), je potřeba takovémuto jevu věnovat pozornost. To platí zejména, pokud se potvrdí, že tato změna je výrazná.
Závěr
Svým příspěvkem jsem měl ambici upozornit zejména na následující aspekty hodnocení nejnovějších údajů o počtu narozených dětí a jeho determinantách:
V diskusi o vývoji úhrnné plodnosti po roce 2021 je klíčové hodnocení hodnoty z roku 2021. Ukázali jsme, že v roce 2021 došlo k méně extrémní odchylce ve vývoji úhrnné plodnosti, než by se mohlo z oficiálních dat zdát. Změna, ke které došlo v oficiálně publikovaných odhadech úhrnné plodnosti mezi lety 2020 a 2021, je do značné míry dána bezprecedentně velkou opravou odhadu počtu žen v reprodukčním věku po proběhlém sčítání lidu.
Pokud by hodnota úhrnné plodnosti klesla v roce 2022 na 1,65, jak bylo predikováno z měsíčních dat Human Fertility Database, šlo by o pokles, který je rozhodně hoden naší pozornosti. Jde o výraznou změnu trendu, jejíž příčiny by měly být odhaleny.
K hodnocení vývoje úhrnné plodnosti je třeba přistupovat jako k hodnocení trendu a jeho změn, nikoliv jako k hodnocení ustáleného procesu. Označení hodnoty jako „průměrné“ může být při takovéto analýze silně matoucí.
Před několika dny se sešly dva poměrně důležité výsledky. Ukazují, že my – odborníci sdružení ve SMIS – jsme měli po celou dobu epidemie pravdu ve dvou důležitých otázkách: V problému dlouhodobé imunity získané předchozím proděláním nemoci a v problému protektivity roušek a respirátorů.
Článek v Lancetu přináší dosti definitivní evidenci, že předchozí prodělání infekce koronavirem chrání před opakovanou infekcí příbuznou variantou, zejména před těžkým průběhem covidu, a to velmi dobře a dlouhodobě. Souhrn 65 publikací z 19 různých zemí ukazuje, že ochrana proti těžkému průběhu případné reinfekce dosahuje přibližně 90 procent a přetrvává téměř rok. Po prodělání nemoci byla po 40 týdnech ochrana před reinfekcí deltou či alfou 78,6% (před reinfekcí, nikoliv hospitalizací, což byl v porovnání s očkováním fantastický výsledek). Pro nás, kteří se na stránkách SMIS imunitou dlouhodobě zabýváme, není tento výsledek nijak překvapivý. Je ve shodě s učebnicovou teorií – měl tedy být očekáván – a veškerá data, která byla od začátku epidemie k dispozici, jej potvrzovala. Poprvé jsme o dlouhodobě přetrvávající ochraně psali již v prosinci roku 2020, v létě 2021 jsme dokonce publikovali článek s názvem „Protilátky po prodělané infekci poskytují dlouhodobou ochranu proti onemocnění COVID-19“. Později jsme byli jedni z mála, kteří již v polovině roku 2021 upozorňovali na to, že očkování proti koronaviru v kohortách mladých rekonvalescentů nedává smysl. Za veškeré tyto publikace jsme byli veřejně uráženi, mazáni ze sociálních sítí a označováni za dezinformátory ze strany vlády, různých samozvaných fakt-čekistů ale i českých akademických „odborníků“. Výše citovaná metastudie otištěná v jednom z nejprestižnějších lékařských časopisů na světě nám dává plně za pravdu.
Podobně dopadl spor o protektivitu roušek. Dlouhodobě a opakovaně jsme kritizovali nesmyslná (a často protizákonná) vládní nařízení o nošení roušek ve školách, opakovaně se vysmívali zfalšovaným studiím, které účinnosti roušek „dokazovaly“, psali odborná stanoviska k tomuto tématu, vyvraceli oficiální dezinformace, a dokonce o tom povídali senátorům na půdě Parlamentu České republiky. Koncem ledna 2023 tuto debatu ukončila rozsáhlá metastudie z dílny Cochranovské společnosti. Tato společnost byla – do příchodu globální epidemie ztráty soudnosti – všeobecně považována za klenot v koruně Evidence Based Medicine. Je až přízračné, jak nepřijatelný nátlak byl na autory této studie vyvíjen, aby ji nevydali či alespoň pozdrželi. Studie shrnuje evidenci z jedenácti prospektivních randomizovaných klinických studií, které sledovaly účinnost nošení roušek či respirátorů vzhledem k šíření infekčních respiračních onemocnění. V případě roušek (chirurgických či jiných) dochází k závěru, že jejich nošení má pravděpodobně malý či žádný vliv na šíření infekcí. V případě respirátorů je závěr podobný a výsledek se nezměnil, ani když autoři vybrali jen studie, které se týkaly zdravotnického personálu.
Obě výše uvedené otázky jsou tedy z hlediska standardní Evidence Based Medicine uzavřeny, a to zcela ve shodě se stanoviskem, které sdružení SMIS dlouhodobě zastávalo a pečlivě zdůvodňovalo dostupnými daty.
Při hledání příčin poklesu porodnosti by se nemělo zapomínat též na hodnocení „změny změn“. Na přiloženém obrázku jsou vyneseny podíly mezi porodností v daném měsíci a porodností ve stejném měsíci o rok dříve. Po odečtení (od) jedničky lze tato čísla interpretovat jako meziroční míru „inflace/deflace“ porodnosti. Povšimněme si, že v prosinci 2021 máme ještě více jak 2,5% nadporodnost (oproti prosinci 2020), ale v lednu 2022 již přibližně 8% podporodnost. Takto velká meziměsíční změna v meziroční změně porodnosti nebyla pozorována minimálně od roku 2001. Navíc, v únoru 2022 následuje další pokles. V měsících duben-červen 2022 se sice porodnost opět začíná blížit k hodnotám z roku 2021. Otázkou zde zůstává, jakou měrou k tomuto jevu přispěly děti, které by se byly bývaly narodily na Ukrajině, pokud by tam na konci února 2022 nezačala válka vedoucí k velké uprchlické vlně (zahrnující též těhotné ženy). S ohledem na bezprecedentní skokovouzměnu v porodnosti pozorovanou z měsíce na měsíc (po očištění o sezónnost) se však důvodně domnívám, že ji nelze vysvětlitběžným demografickým vývojem, ale musí jím být nějaká téměř jednorázová událost. Souhlasím nicméně s tím, že v tuto chvíli je ještě příliš brzy na to, abychom mohli posoudit, zda ona téměř jednorázová událost způsobila pokles porodnosti biologickou cestou (tedy měla negativní efekt na schopnost počít či donosit dítě) nebo spíše cestou socio/psychologickou (šlo o vědomé odložení početí). Více napoví data za další měsíce a jejich pečlivé analýzy.
Na závěr chci zdůraznit, že na tomto místě nevyslovuji žádnou hypotézu o tom, co je onou téměř jednorázovou událostí. Pouze bych chtěl další bádání nasměrovat k jejímu hledání a nespokojit se s vysvětlením, že se jedná o “běžný demografický vývoj”, kterým není třeba se dále zabývat.
Nedávno na stránkách InFakta zveřejnil Tomáš Fürst článek, ve kterém rozebírá významný pokles počtu dětí narozených v roce 2022. Zatím jsou k dispozici data Českého statistického úřadu od ledna do září 2022. Za tu dobu se narodilo 77 tisíc dětí, přičemž se za stejnou dobu v posledních letech rodilo průměrně kolem 86 tisíc dětí. Z dat vyplývá, že k významnému poklesu počtu narozených dětí došlo už v lednu 2022, což nás zarazilo. Článek vyvolal velkou diskusi a jednou z relevantních námitek bylo opomenutí změny věkové struktury. Maminkami se v současnosti stávají ženy narozené v populačně slabých devadesátých letech. Obrátila jsem se proto na paní doktorku Kláru Hulíkovou Tesárkovou z Katedry demografie a geodemografie Přírodovědecké fakulty UK Praha, abych s ní demografické příčiny poklesu porodnosti probrala.
Paní doktorko, jaký máte názor na výrazný pokles počtu narozených dětí v roce 2022?
Klesající počet živě narozených dětí je samozřejmě realita. Nicméně počet živě narozených dětí je v základním pohledu dán dvěma faktory – počtem a věkovou strukturou potenciálních rodiček na jedné straně a intenzitou plodnosti (tedy intenzitou, s jakou ženy rodí děti) na straně druhé. Bez ohledu na tyto složky nelze korektně vývoj počtu živě narozených hodnotit ani jakkoli interpretovat ve vztahu k jiným potenciálním vlivům, což se bohužel ve zmíněném článku děje.
V případě roku 2022, kde jsou zatím dostupná jen předběžná data od ledna do září, došlo k zásadnímu poklesu počtu potenciálních rodiček. Jejich počet a struktura se pochopitelně vyvíjela již dříve, nicméně právě v posledních letech se tyto změny začaly projevovat výrazněji. Důvodem je to, že v minulých letech byly početně slabší generace potenciálních rodiček v relativně nízkém věku, třeba okolo 20 let, kdy intenzita plodnosti je nižší a tyto mladé ženy méně ovlivňovaly celkovou plodnost a počty narozených dětí. V posledních letech se však početně velmi slabé generace žen narozené především okolo poloviny a ve druhé polovině 90. let 20. století dostaly do věku, kdy je u nich intenzita plodnosti největší, proto se také vliv této strukturální změny populace zásadně promítá do počtů narozených dětí a je také logickou, plně předvídatelnou a hlavní příčinou pozorovaného poklesu. Počet živě narozených dětí klesal již v roce 2018 proti předchozímu roku, a pak i ve všech letech následujících. Nejde tedy o žádnou náhlou změnu trendu. Výjimkou byl rok 2021, kdy došlo nejen v ČR, ale i v jiných evropských státech ke zvýšení úrovně plodnosti, tedy kdy se zvýšil průměrný počet živě narozených dětí na ženu. Kromě roku 2021 probíhal pokles počtu živě narozených dětí navzdory růstu intenzity plodnosti – tedy v průměru ženy rodily více dětí, ale žen v reprodukčním věku bylo méně, proto i počty narozených nemohly růst.
Pokud by nedošlo k výjimečnosti roku 2021, tak i v něm by nastal další pokles počtu živě narozených dětí o několik tisíc (mezi roky 2019 a 2020 byl pokles o více než 2 tisíce) a pokračující pokles v roce 2022 by nebyl tak mimořádně působící. V letošním roce je tedy pokles nápadným v kontrastu s rokem předchozím, ale z dlouhodobého pohledu se nevymyká nastolenému trendu, který je očekávatelný vzhledem k vývoji populace potenciálních matek.
Jak se mění věkové složení generace současných matek?
Vím, že může znít neuvěřitelně, že by pokles počtu živě narozených dětí mohl být způsoben jen tím, že potenciální matky o rok zestárly, nicméně ten efekt je skutečně silný. Jen ve věku 27 let meziročně poklesl počet žen o téměř 10 %. Ve věku 26 let jde o pokles počtu žen o téměř 7 %, ve věku 28 let o cca 5 %. Lze velmi snadno spočítat, že i kdyby nadále přetrvávala intenzita plodnosti z roku 2021 (která byla spíše mimořádně zvýšená), počty živě narozených by i tak velmi rychle klesaly. V roce 2022 se k těmto populačním změnám navíc přidal i zatím se rýsující pokles intenzity plodnosti, ovšem ani na něm zatím není nic zcela překvapivého. Odborníci úroveň v roce 2021 považovali za spíše překvapivě vysokou a dlouhodobě neudržitelnou. Navíc byla z velké části podpořena intenzitou rození v pořadí druhých dětí. Ale potenciál rození dětí vyšších pořadí není nevyčerpatelný a čekal se tedy spíše pokles.
Jaké jsou další vyhlídky z pohledu demografů?
Souhrnně tedy můžeme říci, že zásadní a skutečně propastné změny ve věkové struktuře potenciálních matek vedou k tlaku na pokles počtu živě narozených dětí. Tento tlak byl však dosud částečně vyvažován růstem intenzity plodnosti. Od roku 2018 už ani růst intenzity plodnosti nemohl vyvážit vliv strukturálních změn a poklesu počtu žen ve věku vyšší plodnosti, a počty živě narozených začaly postupně klesat. Tento pokles byl narušen až mimořádným výkyvem v roce 2021, kdy však bylo zřejmé, že tak vysoká úroveň plodnosti nemůže přetrvat dlouhodobě za podmínek, v jakých se naše společnost nachází. Navíc je logické, že po roce mimořádného zvýšení plodnosti přijde spíše rok poklesu, neboť tento výkyv mohl být změnou časování. Ženy, které by možná měly dítě až v roce 2022, ho měly již v roce 2021. Tím došlo k růstu intenzity plodnosti v roce 2021, ale logicky na úkor roku 2022. To spolu s očekávaným poklesem intenzity plodnosti a zásadním poklesem počtu žen ve věku, kdy je plodnost žen největší, vedlo k výraznějšímu poklesu počtu živě narozených, který lze asi pro rok 2022 očekávat. Vzhledem k silnému strukturálnímu vlivu však nelze předpokládat, že by za poklesem počtu živě narozených byl nějaký další významně působící faktor, tím spíše, že zjevně jde o pokračování mnohem starších trendů. Navíc počty živě narozených dětí budou s poměrně velkou mírou jistoty klesat i nadále, právě vlivem poklesu počtu potenciálních rodiček a jejich stárnutím.
Pokles intenzity plodnosti bude samozřejmě podrobně analyzován, jako se ostatně děje každý rok, ale tuto analýzu je možné provést až tehdy, až bude statistika disponovat finálními a především detailními daty – je třeba znát intenzity plodnosti podle věku, ale také podle pořadí narozených dětí apod. Skutečně je tedy velmi předčasné něco v tomto ohledu soudit. Už jen zmíněný vliv počtu a struktury potenciálních matek však ukazuje, že tam je třeba hledat ten skutečně důležitý faktor pozorovaných změn.
Které parametry lépe popisují tyto procesy?
Vždy je vhodnější užívat raději ukazatele intenzity plodnosti než celkové počty živě narozených, protože počty událostí (absolutní počty případů) v sobě nesou mnoho silných vlivů. Pro možné analýzy souvislostí mezi plodností a jakýmikoli možnými faktory je zcela nutné pracovat s intenzitami očištěnými od strukturálních vlivů, protože struktura populace a počty žen jsou zde jednoznačně rušivým faktorem zkreslujícím celé vyznění tématu. To je tedy to, co se stalo ve zmíněném článku, a je tedy z tohoto pohledu značně zkreslujícím a z odborného demografického pohledu nekorektním a chybným.
Pokud jde o odhad populační struktury v budoucnu, tak ta je standardně publikována v rámci projekcí a prognóz Českým statistickým úřadem a je volně dostupná na jejich stránkách. Starší odhad může ztrácet na přesnosti, nicméně odhad počtu osob v mladém dospělém věku je v době po narození těchto osob již poměrně přesný.
Došlo někdy v minulosti k takto výraznému meziročnímu poklesu?
Již jsem zmínila pozvolné poklesy po roce 2018, významnější byl pokles např. v roce 2011 – o skoro 8,5 tisíc dětí, navíc v letech 2010 a 2009 byly také zaznamenány poklesy (o cca 1,2 tisíc dětí každý rok), zcela zásadní byly poklesy počtu živě narozených v letech 1994 a 1995. Celkově mezi roky 1991 a 1999 poklesl počet živě narozených o více než 41 tisíc a jen za dva roky, 1994 a 1995, šlo o pokles skoro 25 tisíc! V kontextu této hodnoty snad již není překvapivé, jak silně se tento propad promítá do počtů dnes žijících potenciálních rodiček a tedy do současných počtů živě narozených.
Mezi rokem 1974 a 1979 poklesl počet živě narozených o 22,1 tisíce, a pak dále mezi rokem 1979 a 1983 o dalších téměř 34,5 tisíc. Jen v roce 1980 byl zaznamenán meziroční pokles o 18,3 tisíc dětí. Meziroční poklesy o více než 10 tisíc pak nastaly i na konci 50. let nebo na počátku 30.let, a dalo by se pokračovat mnohem dále.
I zde je však korektnější sledovat vývoj intenzity plodnosti a ne počtů živě narozených, kde faktory a důvody jednotlivých poklesů a výkyvů se mohou značně lišit a liší. Podle předběžných odhadů se celková intenzita plodnosti (tzv. úhrnná plodnost) vrací na hodnoty dosahované cca před pěti či šesti roky, nejde tedy o nic mimořádného. Jak bylo uvedeno, meziroční poklesy počtu živě narozených jsme také zažili opakovaně větší, ani v tomto ohledu se neděje žádné velké překvapení.
A jak jsou na tom okolní státy? I tam došlo k významnému poklesu počtu narozených dětí v posledním roce.
V mnoha jiných státech Evropy je klesající trend plodnosti zaznamenáván již více let. Třeba právě skandinávské státy jsou toho příkladem. Opět však doporučuji sledovat spíše vývoj intenzit, tedy např. úhrnné plodnosti (total fertility rate). Je to čistější ukazatel vyjadřující intenzitu jako takovou, bez rušivých vlivů, které lze eliminovat. Absolutní počty narozených těch možných rušivých vlivů v sobě nesou mnoho a interpretace a srovnání (v prostoru, tj. mezi státy, ale i v čase v rámci jednoho státu) pak není korektní. Ve střední Evropě se hodně prosazují ty strukturální vlivy, jinde zase může převažovat efekt poklesu plodnosti, ale skutečně je ve většině států již dlouhodobější pokles a ten byl „jen“ přerušen výkyvem v roce 2021.
Děkujeme paní doktorce za to, že jsme měli možnost takto velmi rychle a odborně zkonzultovat situaci.
Představme si populaci jednoho milionu lidí, kterou budeme sledovat po sto po sobě jdoucích dní. Náhodně vybereme setinu populace, která během sledované doby zemře. Čas úmrtí každého nešťastníka je vybrán náhodně s rovnoměrným rozdělením přes sto sledovaných dnů. Dále náhodně vybereme asi třetinu populace, která si někdy během roku dojde na Hlavní nádraží pro Znamení slunce (to je malý obrázek sluníčka, který je zájemcům nakreslen henou na rameno). Čas udělení Znamení slunce je také náhodně vybrán s rovnoměrným rozdělením přes sto sledovaných dnů. Občas se stane, že čas Znamení bude vylosován až po úmrtí daného člověka – takové znamení prostě ignorujeme.
Máme tedy milion lidí, z nichž asi 10 tisíc postupně zemře a asi 330 tisíc postupně obdrží Znamení slunce. Znamení slunce a úmrtí jsou dle výše uvedeného modelu zcela nezávislé, účinnost Znamení slunce proti úmrtí je přesně nulová. Pro každý den spočteme úmrtnost sluníčkových (tedy procento lidí se Znamením, kteří daný den zemřeli) a úmrtnost nesluníčkových (procento lidí bez Znamení, kteří daný den zemřeli). Není nijak překvapivé, že obě úmrtnosti budou přibližně konstantní, obě budou přibližně stejně velké a rovné přibližně 10-4. Graf ze sta opakování výše popsaného modelu je níže. Je zobrazen sedmidenní centrální klouzavý průměr denní úmrtnosti, abychom mírně potlačili šum.
Velký počáteční rozptyl úmrtnosti sluníčkových (červeně) je dán efektem malých čísel – na začátku sledovaného období je lidí se Znamením slunce v populaci ještě velmi málo. Rozptyl úmrtnosti nesluníčkových (modře) naopak velmi zvolna v čase roste, neboť neoznačených v čase ubývá.
Nyní proveďme v modelu drobnou změnu. Každé Znamení slunce, které bylo uděleno méně než 14 dnů před úmrtím, s pravděpodobností p=0.5 zrušme. Tato drobná změna má zachytit fakt, že kdo je na umření, pravděpodobně si nepůjde nechat na Hlavní nádraží kreslit Znamení slunce na rameno. Je třeba upozornit, že z přibližně 330 tisíc udělených Znamení slunce tímto způsobem vyřadíme jen asi šest set, což je zcela zanedbatelné množství. Nyní tedy modelujeme situaci, kdy Znamení slunce s pravděpodobností úmrtí samozřejmě opět nijak nesouvisí (skutečná účinnost je tedy nulová), ovšem dochází k mírnému „selection bias“ v tom smyslu, že lidé, kteří jsou na umření, chodí pro Znamení méně často. Jak bude vypadat výsledek sta běhů tohoto upraveného modelu?
Efekt je překvapivý a dramatický: Znamení slunce má najednou zdánlivě kladnou účinnost proti úmrtí! Tato zdánlivá účinnost z počátečních velmi optimistických hodnot (kolem padesáti procent) postupně v čase klesá až téměř k nule na konci sledovaného období.
Jednoduchou úpravou parametru p jsme schopni dosáhnout jakkoliv vysoké počáteční zdánlivé účinnosti. Znovu připomínám, že oba modely pracují se Znamením slunce, která má nulovou skutečnou účinnost, a druhý model se od prvního liší pouze neudělením asi 0.2% znamení, která v prvním modelu udělena byla.
Doporučení k vakcinaci proti covidu obsahuje nejen celou řadu sporných tvrzení, ale není ani zcela zřejmé, kdo za správnost informací v něm uvedených právně zodpovídá.
Proto jsme požádali paní senátorku MUDr. Jitku Chalánkovou, aby se obrátila na vedení České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z.s. (dále jen ČLS) a zeptala se jednak na podobné problémy, na které se ptala pediatrička MUDr. Jana Králová přímo prof. Chlíbka, předsedy České vakcinologické společnosti ČLS (dále jen ČVS) a jednak, aby získala od vedení ČLS informaci o právnické závaznosti doporučení. Dopis paní senátorka odeslala dne 28.11.2022.
Dne 12. prosince 2022 obdržela odpověďod prof. Štěpána Svačiny, předsedy ČLS, v níž byly zodpovězeny dvě otázky:
Jak je to s právní odpovědností České vakcinologické společnosti za vakcinologické doporučení?
„Česká vakcinologická společnost je vnitřní organizační složkou (dále OS) ČLS JEP bez právní osobnosti. OS je ve své odborné činnosti plně autonomní. Řídícím a výkonným orgánem této OS je výbor. Výbor je složený ze špičkových odborníků. Výbor OS je tak orgánem kolektivním a jím vyslovený názor je názorem vznikajícím po proběhlé diskusi. V daném případě se tak nejedná o názor jednotlivce. V praxi samotné se pak výborem přijatý názor (v našem případě doporučený postup) zpřístupňuje na webových stránkách ČLS JEP, a tím se stává názorem ČLS JEP jako právního subjektu.“
Jak je to se závazností doporučených postupů?
„Doporučený postup ze své podstaty nemůže být závazný, a je proto odborným obecným vodítkem, jak by se mělo obecně postupovat, ale každý jednotlivý případ musí v konkrétních podmínkách posoudit jednotlivý lékař samostatně. Pokud se od odborného postupu odchýlí, měl by vědět, proč tak činí a být připraven v případě vzniklého problému svůj postup obhájit.“
Ke druhé části dopisu, která se týkala problematiky očkování dětí po prodělaném onemocnění, očkování gravidních dívek, dětí s protilátkami bez prodělaného onemocnění či očkování dětí s komorbiditami, se vedení společnosti nevyjádřilo, ale o odpovědi požádalo prof. Chlíbka. Ten tedy do ruky dostal stejný dopis, jaký již měl od MUDr. Králové, což ho poněkud překvapilo. Paní senátorce odpověděl, ale vyhýbavě. Konkrétní dotazy nezodpověděl, citace nezaslal. Poslal odkaz na nově vyšlou publikaci z British Medical Journal a až po urgenci zaslal i seznam publikací. O tom jsme vás již informovali.
Jaká je tedy závaznost doporučení ČVS z pohledu právníků?
Získané informace jsme zkonzultovali s právníky JUDr. Vladanou Vališovou a JUDr. Tomášem Nielsenem. Chtěli jsme se dozvědět, jak je to tedy se závazností doporučení ČVS. Musí ho lékař dodržovat nebo nemusí? Dozvěděli jsme se od nich následující:
Otázku závaznosti doporučení ČVS je potřeba vnímat ze dvou hledisek – z hlediska právní teorie a soudní praxe. Z toho prvního je situace velice jednoduchá. Doporučení ČVS nemá závazný charakter. Zdravotníci mají povinnost poskytovat zdravotní služby lege artis, tedy na náležité odborné úrovni – podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Doporučení ČVS zde může být jedním ze zdrojů poznání, avšak nikoli nezbytně významnějším, než nabízí jiná odborná stať. Při rozhodování o léčbě pacienta by měl lékař vážit všechna požadovaná kritéria a neměl by se spoléhat jen na jeden zdroj informací. I kdyby se jednalo o zdroj jediný, lékař by ho měl být schopen kriticky vyhodnotit a porovnat se svým dalším poznáním a nabytými zkušenostmi, a nezapomenout při tom respektovat individualitu pacienta a objektivní možnosti. Z pohledu právní teorie tomu tedy není tak, že by lékař musel obhajovat postup, který se rozchází se stanoviskem nějaké odborné společnosti, jak tvrdí vedení ČLS.
Co se týče soudní praxe, situace může být složitější. Většina soudců dost možná nebude problematice očkování a medicíny vůbec rozumět. Pokud by tedy pacient nebo jeho osoba blízká tvrdila, že lékař v rozporu s doporučením ČVS odmítl naočkovat malé dítě, v důsledku čehož vznikla dítěti újma na zdraví, soudce by nejspíš po lékaři požadoval vysvětlení, z jakého důvodu se tohoto doporučení ČVS nedržel. Avšak prokázat příčinnou souvislost mezi újmou na zdraví a jednáním lékaře, je nesmírně složité, a je na poškozeném, aby prokázal nejen příčinnou souvislost, ale i skutečnost, že jednání lékaře bylo protiprávní.
Na druhou stranu je třeba upozornit na to, že za újmu na zdraví pacienta odpovídá lékař, který nepostupuje lege artis, tedy nejspíš i tehdy, když se spolehne jen na jediné doporučení, byť se jedná o doporučení ČVS, která vystupuje jako „sdružení“ odborníků v oblasti očkování.
Co se týče odpovědnosti autorů doporučení ČVS, je třeba vzít v úvahu, jaký význam mu přikládá česká odborná komunita v čele s Ministerstvem zdravotnictví. Členové ČVS si jsou jistě tohoto významu vědomi a měli by tak při formulaci svých doporučení postupovat velmi obezřetně, zvlášť proto, že občanský zákoník přiznává právo na náhradu škody tomu, komu ji druhý způsobil poskytnutou škodlivou radou. V případě, že by byl za újmu na zdraví pacienta shledán odpovědný ošetřující lékař, je možné počítat s tím, že by se pokusil uplatnit regres po těch, kteří jsou za stanovisko ČVS odpovědní. Jak jsme se dozvěděli v úvodu, ČVS nemá právní osobnost, odpovědnost za její jednání tedy nese ČLS.
Závěr:
S obsahem vakcinologického doporučení nesouhlasíme, jelikož ignoruje mnoho závažných skutečností. Vedení ČLS naše námitky nevyslyšelo a zatím zcela nekriticky spoléhá na odborníky v čele ČVS. Současně alibisticky tvrdí, že jde jen o doporučení a lékaři podle něj pracovat nemusí, pokud si dokáží obhájit jiný postup. Domníváme se, že je třeba vyvolat odbornou diskusi. Proto budeme oslovovat lékaře ve vedení dalších lékařských společností a budeme je žádat o to, aby problematiku očkování proti covidu aktivně řešili. Budeme rádi, pokud nás v tomto snažení podpoříte.
