Blog – 12. stránka – Sdružení mikrobiologů, imunologů a statistiků

SMIS versus covidisté: dva – nula

Tomáš Fürst

Před několika dny se sešly dva poměrně důležité výsledky. Ukazují, že my – odborníci sdružení ve SMIS – jsme měli po celou dobu epidemie pravdu ve dvou důležitých otázkách: V problému dlouhodobé imunity získané předchozím proděláním nemoci a v problému protektivity roušek a respirátorů.

Článek v Lancetu přináší dosti definitivní evidenci, že předchozí prodělání infekce koronavirem chrání před opakovanou infekcí příbuznou variantou, zejména před těžkým průběhem covidu, a to velmi dobře a dlouhodobě. Souhrn 65 publikací z 19 různých zemí ukazuje, že ochrana proti těžkému průběhu případné reinfekce dosahuje přibližně 90 procent a přetrvává téměř rok. Po prodělání nemoci byla po 40 týdnech ochrana před reinfekcí deltou či alfou 78,6% (před reinfekcí, nikoliv hospitalizací, což byl v porovnání s očkováním fantastický výsledek). Pro nás, kteří se na stránkách SMIS imunitou dlouhodobě zabýváme, není tento výsledek nijak překvapivý. Je ve shodě s učebnicovou teorií – měl tedy být očekáván – a veškerá data, která byla od začátku epidemie k dispozici, jej potvrzovala. Poprvé jsme o dlouhodobě přetrvávající ochraně psali již v prosinci roku 2020, v létě 2021 jsme dokonce publikovali článek s názvem „Protilátky po prodělané infekci poskytují dlouhodobou ochranu proti onemocnění COVID-19“. Později jsme byli jedni z mála, kteří již v polovině roku 2021 upozorňovali na to, že očkování proti koronaviru v kohortách mladých rekonvalescentů nedává smysl. Za veškeré tyto publikace jsme byli veřejně uráženi, mazáni ze sociálních sítí a označováni za dezinformátory ze strany vlády, různých samozvaných fakt-čekistů ale i českých akademických „odborníků“. Výše citovaná metastudie otištěná v jednom z nejprestižnějších lékařských časopisů na světě nám dává plně za pravdu.

Podobně dopadl spor o protektivitu roušek. Dlouhodobě a opakovaně jsme kritizovali nesmyslná (a často protizákonná) vládní nařízení o nošení roušek ve školách, opakovaně se vysmívali zfalšovaným studiím, které účinnosti roušek „dokazovaly“, psali odborná stanoviska k tomuto tématu, vyvraceli oficiální dezinformace, a dokonce o tom povídali senátorům na půdě Parlamentu České republiky. Koncem ledna 2023 tuto debatu ukončila rozsáhlá metastudie z dílny Cochranovské společnosti. Tato společnost byla – do příchodu globální epidemie ztráty soudnosti – všeobecně považována za klenot v koruně Evidence Based Medicine. Je až přízračné, jak nepřijatelný nátlak byl na autory této studie vyvíjen, aby ji nevydali či alespoň pozdrželi. Studie shrnuje evidenci z jedenácti prospektivních randomizovaných klinických studií, které sledovaly účinnost nošení roušek či respirátorů vzhledem k šíření infekčních respiračních onemocnění. V případě roušek (chirurgických či jiných) dochází k závěru, že jejich nošení má pravděpodobně malý či žádný vliv na šíření infekcí. V případě respirátorů je závěr podobný a výsledek se nezměnil, ani když autoři vybrali jen studie, které se týkaly zdravotnického personálu.

Obě výše uvedené otázky jsou tedy z hlediska standardní Evidence Based Medicine uzavřeny, a to zcela ve shodě se stanoviskem, které sdružení SMIS dlouhodobě zastávalo a pečlivě zdůvodňovalo dostupnými daty.

Kde jsou děti a změny změn

Arnošt Komárek

Při hledání příčin poklesu porodnosti by se nemělo zapomínat též na hodnocení „změny změn“. Na přiloženém obrázku jsou vyneseny podíly mezi porodností v daném měsíci a porodností ve stejném měsíci o rok dříve. Po odečtení (od) jedničky lze tato čísla interpretovat jako meziroční míru „inflace/deflace“ porodnosti. Povšimněme si, že v prosinci 2021 máme ještě více jak 2,5% nadporodnost (oproti prosinci 2020), ale v lednu 2022 již přibližně 8% podporodnost. Takto velká meziměsíční změna v meziroční změně porodnosti nebyla pozorována minimálně od roku 2001. Navíc, v únoru 2022 následuje další pokles. V měsících duben-červen 2022 se sice porodnost opět začíná blížit k hodnotám z roku 2021. Otázkou zde zůstává, jakou měrou k tomuto jevu přispěly děti, které by se byly bývaly narodily na Ukrajině, pokud by tam na konci února 2022 nezačala válka vedoucí k velké uprchlické vlně (zahrnující též těhotné ženy). S ohledem na bezprecedentní skokovou změnu v porodnosti pozorovanou z měsíce na měsíc (po očištění o sezónnost) se však důvodně domnívám, že ji nelze vysvětlit běžným demografickým vývojem, ale musí jím být nějaká téměř jednorázová událost. Souhlasím nicméně s tím, že v tuto chvíli je ještě příliš brzy na to, abychom mohli posoudit, zda ona téměř jednorázová událost způsobila pokles porodnosti biologickou cestou (tedy měla negativní efekt na schopnost počít či donosit dítě) nebo spíše cestou socio/psychologickou (šlo o vědomé odložení početí). Více napoví data za další měsíce a jejich pečlivé analýzy.

Na závěr chci zdůraznit, že na tomto místě nevyslovuji žádnou hypotézu o tom, co je onou téměř jednorázovou událostí. Pouze bych chtěl další bádání nasměrovat k jejímu hledání a nespokojit se s vysvětlením, že se jedná o “běžný demografický vývoj”, kterým není třeba se dále zabývat.

SMÍŠ se ptá… na demografické příčiny poklesu počtu narozených dětí

Zuzana Krátká

Nedávno na stránkách InFakta zveřejnil Tomáš Fürst článek, ve kterém rozebírá významný pokles počtu dětí narozených v roce 2022. Zatím jsou k dispozici data Českého statistického úřadu od ledna do září 2022. Za tu dobu se narodilo 77 tisíc dětí, přičemž se za stejnou dobu v posledních letech rodilo průměrně kolem 86 tisíc dětí. Z dat vyplývá, že k významnému poklesu počtu narozených dětí došlo už v lednu 2022, což nás zarazilo. Článek vyvolal velkou diskusi a jednou z relevantních námitek bylo opomenutí změny věkové struktury. Maminkami se v současnosti stávají ženy narozené v populačně slabých devadesátých letech. Obrátila jsem se proto na paní doktorku Kláru Hulíkovou Tesárkovou z Katedry demografie a geodemografie Přírodovědecké fakulty UK Praha, abych s ní demografické příčiny poklesu porodnosti probrala.

Paní doktorko, jaký máte názor na výrazný pokles počtu narozených dětí v roce 2022?

Klesající počet živě narozených dětí je samozřejmě realita. Nicméně počet živě narozených dětí je v základním pohledu dán dvěma faktory – počtem a věkovou strukturou potenciálních rodiček na jedné straně a intenzitou plodnosti (tedy intenzitou, s jakou ženy rodí děti) na straně druhé. Bez ohledu na tyto složky nelze korektně vývoj počtu živě narozených hodnotit ani jakkoli interpretovat ve vztahu k jiným potenciálním vlivům, což se bohužel ve zmíněném článku děje.

V případě roku 2022, kde jsou zatím dostupná jen předběžná data od ledna do září, došlo k zásadnímu poklesu počtu potenciálních rodiček. Jejich počet a struktura se pochopitelně vyvíjela již dříve, nicméně právě v posledních letech se tyto změny začaly projevovat výrazněji. Důvodem je to, že v minulých letech byly početně slabší generace potenciálních rodiček v relativně nízkém věku, třeba okolo 20 let, kdy intenzita plodnosti je nižší a tyto mladé ženy méně ovlivňovaly celkovou plodnost a počty narozených dětí. V posledních letech se však početně velmi slabé generace žen narozené především okolo poloviny a ve druhé polovině 90. let 20. století dostaly do věku, kdy je u nich intenzita plodnosti největší, proto se také vliv této strukturální změny populace zásadně promítá do počtů narozených dětí a je také logickou, plně předvídatelnou a hlavní příčinou pozorovaného poklesu. Počet živě narozených dětí klesal již v roce 2018 proti předchozímu roku, a pak i ve všech letech následujících. Nejde tedy o žádnou náhlou změnu trendu. Výjimkou byl rok 2021, kdy došlo nejen v ČR, ale i v jiných evropských státech ke zvýšení úrovně plodnosti, tedy kdy se zvýšil průměrný počet živě narozených dětí na ženu. Kromě roku 2021 probíhal pokles počtu živě narozených dětí navzdory růstu intenzity plodnosti – tedy v průměru ženy rodily více dětí, ale žen v reprodukčním věku bylo méně, proto i počty narozených nemohly růst.

Pokud by nedošlo k výjimečnosti roku 2021, tak i v něm by nastal další pokles počtu živě narozených dětí o několik tisíc (mezi roky 2019 a 2020 byl pokles o více než 2 tisíce) a pokračující pokles v roce 2022 by nebyl tak mimořádně působící. V letošním roce je tedy pokles nápadným v kontrastu s rokem předchozím, ale z dlouhodobého pohledu se nevymyká nastolenému trendu, který je očekávatelný vzhledem k vývoji populace potenciálních matek.

Jak se mění věkové složení generace současných matek?

Vím, že může znít neuvěřitelně, že by pokles počtu živě narozených dětí mohl být způsoben jen tím, že potenciální matky o rok zestárly, nicméně ten efekt je skutečně silný. Jen ve věku 27 let meziročně poklesl počet žen o téměř 10 %. Ve věku 26 let jde o pokles počtu žen o téměř 7 %, ve věku 28 let o cca 5 %. Lze velmi snadno spočítat, že i kdyby nadále přetrvávala intenzita plodnosti z roku 2021 (která byla spíše mimořádně zvýšená), počty živě narozených by i tak velmi rychle klesaly. V roce 2022 se k těmto populačním změnám navíc přidal i zatím se rýsující pokles intenzity plodnosti, ovšem ani na něm zatím není nic zcela překvapivého. Odborníci úroveň v roce 2021 považovali za spíše překvapivě vysokou a dlouhodobě neudržitelnou. Navíc byla z velké části podpořena intenzitou rození v pořadí druhých dětí. Ale potenciál rození dětí vyšších pořadí není nevyčerpatelný a čekal se tedy spíše pokles.

Jaké jsou další vyhlídky z pohledu demografů?

Souhrnně tedy můžeme říci, že zásadní a skutečně propastné změny ve věkové struktuře potenciálních matek vedou k tlaku na pokles počtu živě narozených dětí. Tento tlak byl však dosud částečně vyvažován růstem intenzity plodnosti. Od roku 2018 už ani růst intenzity plodnosti nemohl vyvážit vliv strukturálních změn a poklesu počtu žen ve věku vyšší plodnosti, a počty živě narozených začaly postupně klesat. Tento pokles byl narušen až mimořádným výkyvem v roce 2021, kdy však bylo zřejmé, že tak vysoká úroveň plodnosti nemůže přetrvat dlouhodobě za podmínek, v jakých se naše společnost nachází. Navíc je logické, že po roce mimořádného zvýšení plodnosti přijde spíše rok poklesu, neboť tento výkyv mohl být změnou časování. Ženy, které by možná měly dítě až v roce 2022, ho měly již v roce 2021. Tím došlo k růstu intenzity plodnosti v roce 2021, ale logicky na úkor roku 2022. To spolu s očekávaným poklesem intenzity plodnosti a zásadním poklesem počtu žen ve věku, kdy je plodnost žen největší, vedlo k výraznějšímu poklesu počtu živě narozených, který lze asi pro rok 2022 očekávat. Vzhledem k silnému strukturálnímu vlivu však nelze předpokládat, že by za poklesem počtu živě narozených byl nějaký další významně působící faktor, tím spíše, že zjevně jde o pokračování mnohem starších trendů. Navíc počty živě narozených dětí budou s poměrně velkou mírou jistoty klesat i nadále, právě vlivem poklesu počtu potenciálních rodiček a jejich stárnutím.

Pokles intenzity plodnosti bude samozřejmě podrobně analyzován, jako se ostatně děje každý rok, ale tuto analýzu je možné provést až tehdy, až bude statistika disponovat finálními a především detailními daty – je třeba znát intenzity plodnosti podle věku, ale také podle pořadí narozených dětí apod. Skutečně je tedy velmi předčasné něco v tomto ohledu soudit. Už jen zmíněný vliv počtu a struktury potenciálních matek však ukazuje, že tam je třeba hledat ten skutečně důležitý faktor pozorovaných změn.

Které parametry lépe popisují tyto procesy?

Vždy je vhodnější užívat raději ukazatele intenzity plodnosti než celkové počty živě narozených, protože počty událostí (absolutní počty případů) v sobě nesou mnoho silných vlivů. Pro možné analýzy souvislostí mezi plodností a jakýmikoli možnými faktory je zcela nutné pracovat s intenzitami očištěnými od strukturálních vlivů, protože struktura populace a počty žen jsou zde jednoznačně rušivým faktorem zkreslujícím celé vyznění tématu. To je tedy to, co se stalo ve zmíněném článku, a je tedy z tohoto pohledu značně zkreslujícím a z odborného demografického pohledu nekorektním a chybným.

Pokud jde o odhad populační struktury v budoucnu, tak ta je standardně publikována v rámci projekcí a prognóz Českým statistickým úřadem a je volně dostupná na jejich stránkách. Starší odhad může ztrácet na přesnosti, nicméně odhad počtu osob v mladém dospělém věku je v době po narození těchto osob již poměrně přesný.

Došlo někdy v minulosti k takto výraznému meziročnímu poklesu?

Již jsem zmínila pozvolné poklesy po roce 2018, významnější byl pokles např. v roce 2011 – o skoro 8,5 tisíc dětí, navíc v letech 2010 a 2009 byly také zaznamenány poklesy (o cca 1,2 tisíc dětí každý rok), zcela zásadní byly poklesy počtu živě narozených v letech 1994 a 1995. Celkově mezi roky 1991 a 1999 poklesl počet živě narozených o více než 41 tisíc a jen za dva roky, 1994 a 1995, šlo o pokles skoro 25 tisíc! V kontextu této hodnoty snad již není překvapivé, jak silně se tento propad promítá do počtů dnes žijících potenciálních rodiček a tedy do současných počtů živě narozených.

Mezi rokem 1974 a 1979 poklesl počet živě narozených o 22,1 tisíce, a pak dále mezi rokem 1979 a 1983 o dalších téměř 34,5 tisíc. Jen v roce 1980 byl zaznamenán meziroční pokles o 18,3 tisíc dětí. Meziroční poklesy o více než 10 tisíc pak nastaly i na konci 50. let nebo na počátku 30.let, a dalo by se pokračovat mnohem dále.

I zde je však korektnější sledovat vývoj intenzity plodnosti a ne počtů živě narozených, kde faktory a důvody jednotlivých poklesů a výkyvů se mohou značně lišit a liší. Podle předběžných odhadů se celková intenzita plodnosti (tzv. úhrnná plodnost) vrací na hodnoty dosahované cca před pěti či šesti roky, nejde tedy o nic mimořádného. Jak bylo uvedeno, meziroční poklesy počtu živě narozených jsme také zažili opakovaně větší, ani v tomto ohledu se neděje žádné velké překvapení.

A jak jsou na tom okolní státy? I tam došlo k významnému poklesu počtu narozených dětí v posledním roce.

V mnoha jiných státech Evropy je klesající trend plodnosti zaznamenáván již více let. Třeba právě skandinávské státy jsou toho příkladem. Opět však doporučuji sledovat spíše vývoj intenzit, tedy např. úhrnné plodnosti (total fertility rate). Je to čistější ukazatel vyjadřující intenzitu jako takovou, bez rušivých vlivů, které lze eliminovat. Absolutní počty narozených těch možných rušivých vlivů v sobě nesou mnoho a interpretace a srovnání (v prostoru, tj. mezi státy, ale i v čase v rámci jednoho státu) pak není korektní. Ve střední Evropě se hodně prosazují ty strukturální vlivy, jinde zase může převažovat efekt poklesu plodnosti, ale skutečně je ve většině států již dlouhodobější pokles a ten byl „jen“ přerušen výkyvem v roce 2021.

Děkujeme paní doktorce za to, že jsme měli možnost takto velmi rychle a odborně zkonzultovat situaci.

Znamení slunce aneb observační studie a selection bias

Tomáš Fürst

Představme si populaci jednoho milionu lidí, kterou budeme sledovat po sto po sobě jdoucích dní. Náhodně vybereme setinu populace, která během sledované doby zemře. Čas úmrtí každého nešťastníka je vybrán náhodně s rovnoměrným rozdělením přes sto sledovaných dnů. Dále náhodně vybereme asi třetinu populace, která si někdy během roku dojde na Hlavní nádraží pro Znamení slunce (to je malý obrázek sluníčka, který je zájemcům nakreslen henou na rameno). Čas udělení Znamení slunce je také náhodně vybrán s rovnoměrným rozdělením přes sto sledovaných dnů. Občas se stane, že čas Znamení bude vylosován až po úmrtí daného člověka – takové znamení prostě ignorujeme.

Máme tedy milion lidí, z nichž asi 10 tisíc postupně zemře a asi 330 tisíc postupně obdrží Znamení slunce. Znamení slunce a úmrtí jsou dle výše uvedeného modelu zcela nezávislé, účinnost Znamení slunce proti úmrtí je přesně nulová. Pro každý den spočteme úmrtnost sluníčkových (tedy procento lidí se Znamením, kteří daný den zemřeli) a úmrtnost nesluníčkových (procento lidí bez Znamení, kteří daný den zemřeli). Není nijak překvapivé, že obě úmrtnosti budou přibližně konstantní, obě budou přibližně stejně velké a rovné přibližně 10^-4. Graf ze sta opakování výše popsaného modelu je níže. Je zobrazen sedmidenní centrální klouzavý průměr denní úmrtnosti, abychom mírně potlačili šum.

Velký počáteční rozptyl úmrtnosti sluníčkových (červeně) je dán efektem malých čísel – na začátku sledovaného období je lidí se Znamením slunce v populaci ještě velmi málo. Rozptyl úmrtnosti nesluníčkových (modře) naopak velmi zvolna v čase roste, neboť neoznačených v čase ubývá.

Nyní proveďme v modelu drobnou změnu. Každé Znamení slunce, které bylo uděleno méně než 14 dnů před úmrtím, s pravděpodobností p=0.5 zrušme. Tato drobná změna má zachytit fakt, že kdo je na umření, pravděpodobně si nepůjde nechat na Hlavní nádraží kreslit Znamení slunce na rameno. Je třeba upozornit, že z přibližně 330 tisíc udělených Znamení slunce tímto způsobem vyřadíme jen asi šest set, což je zcela zanedbatelné množství. Nyní tedy modelujeme situaci, kdy Znamení slunce s pravděpodobností úmrtí samozřejmě opět nijak nesouvisí (skutečná účinnost je tedy nulová), ovšem dochází k mírnému „selection bias“ v tom smyslu, že lidé, kteří jsou na umření, chodí pro Znamení méně často. Jak bude vypadat výsledek sta běhů tohoto upraveného modelu?

Efekt je překvapivý a dramatický: Znamení slunce má najednou zdánlivě kladnou účinnost proti úmrtí! Tato zdánlivá účinnost z počátečních velmi optimistických hodnot (kolem padesáti procent) postupně v čase klesá až téměř k nule na konci sledovaného období.

Jednoduchou úpravou parametru p jsme schopni dosáhnout jakkoliv vysoké počáteční zdánlivé účinnosti. Znovu připomínám, že oba modely pracují se Znamením slunce, která má nulovou skutečnou účinnost, a druhý model se od prvního liší pouze neudělením asi 0.2% znamení, která v prvním modelu udělena byla.

Už chápete?

„Vakcinologické doporučení ze své podstaty není závazné“, tvrdí vedení České lékařské společnosti

Zuzana Krátká

Doporučení k vakcinaci proti covidu obsahuje nejen celou řadu sporných tvrzení, ale není ani zcela zřejmé, kdo za správnost informací v něm uvedených právně zodpovídá.

Proto jsme požádali paní senátorku MUDr. Jitku Chalánkovou, aby se obrátila na vedení České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z.s. (dále jen ČLS) a zeptala se jednak na podobné problémy, na které se ptala pediatrička MUDr. Jana Králová přímo prof. Chlíbka, předsedy České vakcinologické společnosti ČLS (dále jen ČVS) a jednak, aby získala od vedení ČLS informaci o právnické závaznosti doporučení. Dopis paní senátorka odeslala dne 28.11.2022.

Dne 12. prosince 2022 obdržela odpověď od prof. Štěpána Svačiny, předsedy ČLS, v níž byly zodpovězeny dvě otázky:

Jak je to s právní odpovědností České vakcinologické společnosti za vakcinologické doporučení?

„Česká vakcinologická společnost je vnitřní organizační složkou (dále OS) ČLS JEP bez právní osobnosti. OS je ve své odborné činnosti plně autonomní. Řídícím a výkonným orgánem této OS je výbor. Výbor je složený ze špičkových odborníků. Výbor OS je tak orgánem kolektivním a jím vyslovený názor je názorem vznikajícím po proběhlé diskusi. V daném případě se tak nejedná o názor jednotlivce. V praxi samotné se pak výborem přijatý názor (v našem případě doporučený postup) zpřístupňuje na webových stránkách ČLS JEP, a tím se stává názorem ČLS JEP jako právního subjektu.“

Jak je to se závazností doporučených postupů?

„Doporučený postup ze své podstaty nemůže být závazný, a je proto odborným obecným vodítkem, jak by se mělo obecně postupovat, ale každý jednotlivý případ musí v konkrétních podmínkách posoudit jednotlivý lékař samostatně. Pokud se od odborného postupu odchýlí, měl by vědět, proč tak činí a být připraven v případě vzniklého problému svůj postup obhájit.“

Ke druhé části dopisu, která se týkala problematiky očkování dětí po prodělaném onemocnění, očkování gravidních dívek, dětí s protilátkami bez prodělaného onemocnění či očkování dětí s komorbiditami, se vedení společnosti nevyjádřilo, ale o odpovědi požádalo prof. Chlíbka. Ten tedy do ruky dostal stejný dopis, jaký již měl od MUDr. Králové, což ho poněkud překvapilo. Paní senátorce odpověděl, ale vyhýbavě. Konkrétní dotazy nezodpověděl, citace nezaslal. Poslal odkaz na nově vyšlou publikaci z British Medical Journal a až po urgenci zaslal i seznam publikací. O tom jsme vás již informovali.

Jaká je tedy závaznost doporučení ČVS z pohledu právníků?

Získané informace jsme zkonzultovali s právníky JUDr. Vladanou Vališovou a JUDr. Tomášem Nielsenem. Chtěli jsme se dozvědět, jak je to tedy se závazností doporučení ČVS. Musí ho lékař dodržovat nebo nemusí? Dozvěděli jsme se od nich následující:

Otázku závaznosti doporučení ČVS je potřeba vnímat ze dvou hledisek – z hlediska právní teorie a soudní praxe. Z toho prvního je situace velice jednoduchá. Doporučení ČVS nemá závazný charakter. Zdravotníci mají povinnost poskytovat zdravotní služby lege artis, tedy na náležité odborné úrovni – podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Doporučení ČVS zde může být jedním ze zdrojů poznání, avšak nikoli nezbytně významnějším, než nabízí jiná odborná stať. Při rozhodování o léčbě pacienta by měl lékař vážit všechna požadovaná kritéria a neměl by se spoléhat jen na jeden zdroj informací. I kdyby se jednalo o zdroj jediný, lékař by ho měl být schopen kriticky vyhodnotit a porovnat se svým dalším poznáním a nabytými zkušenostmi, a nezapomenout při tom respektovat individualitu pacienta a objektivní možnosti. Z pohledu právní teorie tomu tedy není tak, že by lékař musel obhajovat postup, který se rozchází se stanoviskem nějaké odborné společnosti, jak tvrdí vedení ČLS.

Co se týče soudní praxe, situace může být složitější. Většina soudců dost možná nebude problematice očkování a medicíny vůbec rozumět. Pokud by tedy pacient nebo jeho osoba blízká tvrdila, že lékař v rozporu s doporučením ČVS odmítl naočkovat malé dítě, v důsledku čehož vznikla dítěti újma na zdraví, soudce by nejspíš po lékaři požadoval vysvětlení, z jakého důvodu se tohoto doporučení ČVS nedržel. Avšak prokázat příčinnou souvislost mezi újmou na zdraví a jednáním lékaře, je nesmírně složité, a je na poškozeném, aby prokázal nejen příčinnou souvislost, ale i skutečnost, že jednání lékaře bylo protiprávní.

Na druhou stranu je třeba upozornit na to, že za újmu na zdraví pacienta odpovídá lékař, který nepostupuje lege artis, tedy nejspíš i tehdy, když se spolehne jen na jediné doporučení, byť se jedná o doporučení ČVS, která vystupuje jako „sdružení“ odborníků v oblasti očkování.

Co se týče odpovědnosti autorů doporučení ČVS, je třeba vzít v úvahu, jaký význam mu přikládá česká odborná komunita v čele s Ministerstvem zdravotnictví. Členové ČVS si jsou jistě tohoto významu vědomi a měli by tak při formulaci svých doporučení postupovat velmi obezřetně, zvlášť proto, že občanský zákoník přiznává právo na náhradu škody tomu, komu ji druhý způsobil poskytnutou škodlivou radou. V případě, že by byl za újmu na zdraví pacienta shledán odpovědný ošetřující lékař, je možné počítat s tím, že by se pokusil uplatnit regres po těch, kteří jsou za stanovisko ČVS odpovědní. Jak jsme se dozvěděli v úvodu, ČVS nemá právní osobnost, odpovědnost za její jednání tedy nese ČLS.

Závěr:

S obsahem vakcinologického doporučení nesouhlasíme, jelikož ignoruje mnoho závažných skutečností. Vedení ČLS naše námitky nevyslyšelo a zatím zcela nekriticky spoléhá na odborníky v čele ČVS. Současně alibisticky tvrdí, že jde jen o doporučení a lékaři podle něj pracovat nemusí, pokud si dokáží obhájit jiný postup. Domníváme se, že je třeba vyvolat odbornou diskusi. Proto budeme oslovovat lékaře ve vedení dalších lékařských společností a budeme je žádat o to, aby problematiku očkování proti covidu aktivně řešili. Budeme rádi, pokud nás v tomto snažení podpoříte.

Vyhodíte ji dveřmi – vrátí se vám oknem aneb vakcinační mortalita ve Spojených státech

Tomáš Fürst

Z několika stran jsem byl upozorněn na článek Marka Skidmora, který dochází k závěru, že v důsledku covidových vakcín ve Spojených státech zemřelo možná přes čtvrt milionu lidí. Už samotný fakt, že mi během dvou dnů přišlo asi deset upozornění na tuto publikaci, svědčí o jisté úrovni nervozity, alespoň tedy v kruzích, ze kterých mi chodí maily😊. K článku jsem napsal několik komentářů, o které se s vámi rád podělím.

1. Odhad počtu úmrtí po vakcíně presentovaný v článku se řádově shoduje s mým názorem. Už dlouho mám v hlavě velmi hrubý odhad, vytvořený na základě mnoha různých datových sad s různou vypovídací hodnotou, že po mRNA vakcíně zemře řádově 1 člověk z tisíce. To je na jedné straně naštěstí dost málo, něco mezi skákáním padákem a turistikou v Himalájích (viz tahle skvělá grafika). Na druhé straně, pokud v USA naočkovali čtvrt miliardy lidí, tak jich řádově čtvrt milionu po vakcíně možná skutečně zemřelo. Tolik „back of the envelope calculations“.

2. Citovaný článek je založen na dotazníkovém šetření representativního vzorku americké populace, kterého se účastnilo 2840 respondentů. Asi 17% respondentů odpovědělo, že ve svých sociálních kruzích má někoho, kdo zemřel po covidu. Asi 9% respondentů odpovědělo, že ve svých sociálních kruzích má někoho, kdo zemřel po covidové vakcíně. Pronásobením toho poměru skutečným počtem úmrtí s covidem v USA v daném období docházejí autoři k odhadu, že skutečných úmrtí po covidových vakcínách bylo asi 280 tisíc.

3. Rozhodně není špatný nápad se takto zeptat a výsledek je zajímavým střípkem do skládanky evidence. Na druhé straně, dotazníkové šetření je obecně považováno za evidenci s poměrně nízkou vahou, hned po dlouhém pohledu z okna. Covidisté tedy jistě tuto studii smetou ze stolu jedním pohybem.

4. Prostý pohled do oficiální americké farmakovigilanční databáze VAERS poskytuje prakticky stejnou informaci, a to již téměř dva roky. K dnešnímu dni obsahuje asi 16 500 nahlášených úmrtí po covidových vakcínách. Panuje všeobecná shoda na tom, že závažných podezření na nežádoucí účinky vakcín je hlášena maximálně jedna desetina (spíše však ještě méně), tohle číslo je tedy třeba násobit asi tak dvaceti, což dává podobný výsledek jako citovaný článek. Evidence z oficiální farmakovigilanční databáze je navíc rozhodně silnější než evidence z dotazníkového šetření.

5. Mimo rámec citovaného článku dodávám, že je docela nepříjemné, že vakcinační mortalita má patrně jinou věkovou strukturu než covidová mortalita. Covid zabíjel především starší lidi, zatímco po vakcínách umírají i mladší. Proto je důležité udělat pořádně risk-benefit analýzu s ohledem na věk a prodělání infekce. Dle mého názoru od začátku vakcinační kampaně platilo (a platí to stále), že mRNA vakcínami má smysl očkovat jen staré lidi, kteří infekci ještě neprodělali. Na SMIS jsme to psali poprvé už v létě 2021 a vysloužili si za to nálepku dezinformátorů.

Vakcinace proti covidu z pohledu opatrného imunologa – očkování dětí v Česku a ve světě

Zuzana Krátká, Jana Gandalovičová, Jaroslav Janošek, Jiří Beneš

Stále se nám daří přednášet na odborných lékařských akcích. Tuto přednášku jsem přednesla v Karlově Studánce na XXVIII. dnech rinologie, alergologie, pneumologie, praktického lékařství a lázeňství. Zaměřila jsem se v ní zejména na očkování dětí, jelikož to považujeme v současnosti za hlavní problém, který musíme řešit.

Přednáška: https://drive.google.com/file/d/1We0seEakTC_3uieh153OeVBvATokgk1T/view?usp=sharing

Vakcinační doporučení proti covid-19 (1) bylo vydané Českou vakcinologickou společností 8. listopadu 2022. Zavádí několik novinek: 1) očkování pro děti od 6 měsíců, 2) použití bivalentní vakcíny kombinující mRNA původního wuhanského viru a varianty omikron a 3) aplikaci druhého boosteru. Autoři vycházejí zejména z doporučení CDC a EMA. Vakcinace je dle tohoto materiálu doporučována všem osobám starším 6 měsíců, a to i těm, které prodělaly onemocnění. Doporučení opomíjí to, že prodělání infekce významně chrání osobu před závažným průběhem, hospitalizací i úmrtím při reinfekci.

Např. v katarské studii sledovali výskyt infekcí variantami delta a omikron ve skupinách osob očkovaných a neočkovaných po prodělané infekci (2). Neočkovaných osob onemocnělo ve sledovaném období o polovinu méně než očkovaných. Ochranný efekt imunity po prodělané infekci byl potvrzen i na českých datech, kdy naprostou většinu hospitalizovaných osob v roce 2021 tvořili lidé, kteří infekci prodělávali poprvé (3). Opakovaně nakažených a vážně nemocných bylo hospitalizováno minimum.

V dosud nerecenzované studii na více než 50 tis. zdravotnících porovnávali Shastra a kol. ochranu proti covidu poskytovanou různým počtem dávek a prodělanou chorobou, sledována byla i imunita po očkování bivalentní vakcínou (4). Nejmenší incidence PCR pozitivních osob byla zjištěna v souboru nevakcinovaných, největší incidence byla zjištěna ve skupinách zdravotníků se třemi a více dávkami. Tento zdánlivě paradoxní výsledek může být způsoben tím, že většina nevakcinovaných již prodělala onemocnění a vytvořila si tak komplexnější imunitu, která je proti novým mutacím viru účinnější než imunita získaná po očkování. Přesto však ochranný účinek proti nové infekci logicky klesal s odstupem od předchozí infekce způsobené starší variantou viru. Tedy více reinfekcí bylo pozorováno u osob, které prodělaly první infekci před rokem a déle.

ČSV doporučuje očkovat všechny zdravé děti (1), s čímž ale společně s kolegy z Iniciativy 21 a SMIS nesouhlasíme a snažíme se o vyvolání diskuse k tomuto tématu. Domníváme se, že současné vakcinační doporučení nezohledňuje několik závažných skutečností: 1) Děti nepatří mezi rizikové skupiny, infekce u většiny z nich má mírný průběh. 2) Většina dětí již infekci prodělala. 3) Vakcína nedostatečně chrání před onemocněním a její efekt je pouze krátkodobý. 4) Vakcinace má nemalá zdravotní rizika, závažný je zejména výskyt myokarditid a perikarditid.

V analýze Bardoshe a kol. (5) porovnávali přínosy a rizika očkování u mládeže. Na zabránění hospitalizace jedné mladé osoby je třeba naočkovat 31-42 tisíc osob. U takto velké skupiny však dojde po vakcinaci k 18,5 závažným nežádoucím reakcím a k dalších 1430 – 4626 středně závažným ovlivňujícím běžné denní aktivity. Očkování zdravých mladých lidí proto autoři dotčené studie považují za neetické.

Koncem roku 2022 jsme provedli analýzu vakcinačních doporučení publikovaných v zahraničí a zjistili jsme naprosto nevídanou heterogenitu v postupech nerespektující původní návrh vytvořený EMA resp. CDC (6). Zdravé děti do 18 let neočkují vůbec ve Švédsku, Dánsku, Finsku, Belgii a na Floridě. Ve Švýcarsku neočkují děti do 16 let. Děti do pěti let neočkují ve Francii, Německu, Rakousku, Nizozemí. Nicméně děti s rizikem zdravotních komplikací při nákaze koronavirem je umožněno očkovat ve všech těchto státech. Rozdíly v přístupu k vakcinaci jsou mezi státy i v počtu aplikovaných dávek, v odstupech od jiné vakcinace či v použití bivalentní vakcíny u dětí.

Závěr: U dětí a mladých lidí rizika spojená s vakcinací převyšují přínos vakcinace. Domníváme se, že je nutné klást mnohem větší požadavky zejména na dlouhodobou bezpečnost. Při nedostatku jasných důkazů o prospěšnosti vakcinace by měl být na prvním místě uplatněn princip předběžné opatrnosti – primum non nocere.

Seznam odkazů:

https://www.vakcinace.eu/data/files/downloads/doporucenicvskockovaniprotionemocnenicovid-19aktualizace_listopad_2022_final.pdf
https://www.thelancet.com/journals/lanmic/article/PIIS2666-5247(22)00287-7/fulltext
https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/23744235.2022.2125575
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.12.17.22283625v1.full.pdf
https://jme.bmj.com/content/medethics/early/2022/12/05/jme-2022-108449.full.pdf
https://smis-lab.cz/2023/01/01/letem-svetem-po-vakcinacnich-doporucenich-proti-covid-19-u-deti/

Máte-li pochybnosti, (ne) ptejte se

Jana Králová za sdružení Iniciativa 21 a Zuzana Krátká za SMIS

V tomto článku jsme shrnuli naši téměř dvouměsíční snahu získat od České vakcinologické společnosti vysvětlení k jejímu doporučení k očkování proti covidu-19.

Aktuálně platnou verzi doporučení k očkování proti covid-19 zaslal prof. Chlíbek členům České vakcinační společnosti dne 8.11.2022 s velmi stručným průvodním dopisem: „Vážení členové české vakcinologické společnosti, v příloze posílám nově aktualizované doporučení naší odborné společnosti k očkování proti covid-19, které reflektuje nově schválené věkové indikace, včetně očkování dětí a praktických doporučení.“

Text doporučení obsahoval celou řadu tvrzení, která jsou z našeho pohledu sporná (viz níže), a hlavně chyběl seznam publikací, ze kterých autoři vycházeli. Rozhodli jsme se požádat o upřesnění sporných tvrzení přímo pana prof. Chlíbka. Komunikací jsme pověřili pediatričku a členku ČVS MUDr. Janu Královou. Ta odeslala dne 24.11.2022 email mj. s prosbou o upřesnění informací v doporučení a doplnění zdrojů: „V tomto dokumentu je obsaženo několik informací, které jsou pro mě, jako pediatričku, zcela zásadní při zvažování otázky aplikace očkování proti covidu-19 dětem a adolescentům, zejména proto, že do jisté míry popírají dosavadní praxi v očkování proti jiným nemocem.

V uvedeném dokumentu jsou uvedena zejména následující doporučení:

Aplikovat očkovací látky dětem a adolescentům je možné dle očkovacího schématu, uvedeného v tabulce, která je součástí dokumentu.
Očkování je doporučováno i dětem a adolescentům, kteří onemocnění covid-19 již prodělali.
Očkování je doporučováno i dětem a adolescentům, kteří na základě laboratorního vyšetření disponují protilátkami proti koronaviru SARS-CoV-2, aniž by byli očkováni.
Očkování je doporučováno i adolescentním dívkám, které jsou gravidní (bez ohledu na to, zda splňují podmínky uvedené v bodě 2 či 3 výše).
Očkování je doporučováno dětem i adolescentům s komorbiditami, vč. pacientů, kteří prodělali choroby myokardu (perikarditidy, myokarditidy), pokud dosud nebyli proti covidu-19 očkováni, pacientům imunokompromitovaným, pacientům s autoimunitními onemocněními, pacientům s roztroušenou sklerózou, epilepsií či jinými neurologickými onemocněními.

Doporučení jsou uvedena bez jakéhokoliv odkazu na zdroje (ať již jsou to tzv. SPC výrobců vakcín, randomizované studie či jiné odborné zdroje). Sama jsem například nenašla (ani v informacích od výrobců očkovacích látek) informace, které by odůvodňovaly některá z Vámi uváděných doporučení (ať již jde o otázku indikaci očkování gravidním adolescentkám či dětem s komorbiditami apod.). Prosím Vás proto o zaslání odkazů na zdroje, z nichž uvedená doporučení vycházejí.“

O den později (25.11.2022) zareagoval prof. Chlíbek takto: „… nevím kde jste vzala uvedená doporučení, která rozhodně nejsou součástí našeho doporučení. Prosím přečtěte si naše doporučení pozorně…“ Ve stejném mailu přislíbil zaslání odborných zdrojů. Takže paní doktorka dovysvětlila informace k prvnímu dopisu:

„Dovoluji si vložit citace z doporučení, které mě k těmto závěrům vedly:

ad 1.:tabulka je v doporučení před bodem 3

ad 2.: „Vakcinace se doporučuje všem osobám, včetně těch, které onemocnění prodělaly“.

ad 3.:“Doba postinfekční protektivní imunity po prodělaném onemocnění covid-19 není známa a tato imunita není navozena u všech osob po prodělané infekci. Ve studiích byla prokázána bezpečnost očkování pro osoby po prodělaném onemocnění. Očkování je možné zahájit kdykoli po vymizení příznaků akutní infekce a ukončení izolace“.

ad 4.: “ Nejsou známa žádná specifická rizika vakcín proti covid-19 pro těhotnou ženu ani pro její plod. Podle dostupných dat je vakcinace v těhotenství imunogenní a účinná…Očkování se doporučuje všem těhotným ženám. Očkovat je možné v kterémkoli stadiu gravidity. Těhotenství je také indikací posilující dávky (viz níže).“.

ad 5.: “ Některá chronická onemocnění zvyšují riziko závažného průběhu nemoci covid-19 a úmrtí. Ve studiích byla prokázána bezpečnost i účinnost vakcín pro osoby s chronickými onemocněními srovnatelná s bezpečností a účinností pro zdravé osoby. Vakcinace se osobám s chronickými onemocněními doporučuje. Osoby, které v minulosti prodělaly myokarditidu nebo perikarditidu, bez souvislosti s očkováním proti nemoci covid-19, mohou být očkované kteroukoli vakcínou proti covid-19. Vakcinace se osobám s autoimunitními onemocněními doporučuje. Doporučujeme očkování všem imunokompromitovaným osobám, včetně osob s onkologickými onemocněními a osob s imunosupresivní terapií. Žádné neurologické onemocnění není kontraindikací očkování. Pacienti s roztroušenou sklerózou, epilepsií, neurodegenerativními a jinými neurologickými onemocněními by měli být očkováni.“

Po třech týdnech svou žádost urgovala, ale prof. Chlíbek nereagoval. Tedy když později byla dotazována Markétou Dobiášovou, zmínila své přetrvávající obavy. V článku uvedeném na portále Infakta dne 5.ledna 2023 se píše: „V tom doporučení vůbec není napsané, z jakých analýz vedení České vakcinologické společnosti vychází. Není v něm zdůvodněné, proč bychom měli těmi vakcínami očkovat takto malé děti,“ zdůrazňuje doktorka Králová. A dodává: „Neznáme dlouhodobé účinky těchto očkovacích látek, rizika. V tom doporučení nejsou ani uvedeny benefity, prospěšnost takového očkováni, nic. Přitom děti, jejich imunitní systém se s covidem vypořádává nejlépe – jako s běžnou virózou. Ještě s ostatními kolegy psala Králová Chlíbkovi. Žádali vysvětlení, z čeho pro své doporučení vycházel. Dosud nedostali odpověď.“

Tento článek si přečetl JXD a na portále Forum 24 jej stylem sobě vlastním patřičně znectil, a zde si ho všiml i prof. Chlíbek a paní doktorce se konečně ozval… A tak konečně dne 10. ledna 2023 obdržela email se seznamem 19 citací, ale bez jejich zapojení do kontextu doporučení a tento text: „Jako odborná společnost se snažíme v maximální míře pomoci očkujícím praktickým lékařům. Nejenom tvorbou doporučení, která většina našich členů považuje za užitečná a děkují nám za ně, nebo např. provozováním on-line i telefonické poradny k očkování pro lékaře.“

Paní doktorka se nedala a znovu požádala o to, aby tvrzení v doporučení byla ozdrojována publikacemi v seznamu tak, jak je to v odborné literatuře běžné. V odpovědi prof. Chlíbka se dozvěděla (14. ledna 2023):

„Poslal jsem Vám zdroje, z kterých jsme vycházeli při tvorbě doporučení. Přiložil jsem Vám publikovaná stanoviska uznávaných odborných světových orgánů a publikované výsledky studií. Omlouvám se, ale skutečně Vám nebudu podtrhávat ty nejdůležitější věty z jednotlivých článků, to si musí udělat každý čtenář sám. Určitě přeci není problém si přiložené články přečíst a odpovědi tam naleznete. Podkladem doporučení byly výsledky imunogenicity a reaktogenity a bezpečnosti v publikovaných studiích. Tyto výsledky jsou dostupné v přiložených studiích.“

Takže se nedivme tomu, že to s tím budování důvěry v očkování poněkud skřípe, když váhající (přemýšlející) pediatr ani po dvou měsících nedostane na své dotazy odpovědi. A co se týče spolupráce vedení ČVS s jejich členskou základnou to vypadá následovně:„Naše doporučení, podobně jako jiné odborné lékařské společnosti ČLS JEP, připravují a schvalují členové výboru. Členové výboru jsou demokraticky voleni jednotlivými členy naší odborné společnosti a zastupují tyto členy. Pokud některý člen společnosti s posláním a složením výboru vzešlého z voleb nesouhlasí, pak vzhledem k dobrovolnosti členství, může kdykoli ze společnosti vystoupit. Není reálné, aby doporučení byla tvořena a připomínkována všemi členy společnosti, jak se možná domníváte.“

Kde jinde se tedy lékaři mohou dočkat odpovědí na své otázky? Zkusili jsme to prostřednictvím paní senátorky MUDr. Jitky Chalánkové u vedení České lékařské komory a požádali jsme o názor také vedení imunologické společnosti. Ale o tom zase příště.

Data na ÚZISu zrají jako víno

Roman Kovařík, Tomáš Fürst a Eliška Kremeňová

Zjistili jsme, že datové sady zveřejňované Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) jsou zpětně měněny, a to tak, že z nich mizí zemřelí po první dávce vakcíny a senioři hospitalizovaní na JIP s covidem. Vzhledem k tomu, že první z těchto úprav mohou maskovat nežádoucí účinky vakcín a druhé zneplatňují jeden ze zásadních argumentů vakcinační kampaně z roku 2021, považujeme tyto úpravy za naprosto zásadní problém.

Každý den zveřejňuje ÚZIS datovou sadu, která obsahuje informace o nákaze, hospitalizacích a úmrtích s covidem dle očkovacího statutu, a to souhrnně za každý měsíc od začátku roku 2021. Data jsou ke stažení na adrese https://www.mzcr.cz/tiskove-centrum/datove-tiskove-zpravy-ke-covid-19/, po kliknutí na „vybrané indikátory“ lze stáhnout Přílohu 4 jako excelovský soubor. Tuto přílohu si můžete stáhnout „zpětně“ k libovolnému dni a to tak, že ve webové adrese, která k souboru vede, prostě ručně změníte datum.

Z datové sady jsou nejzajímavější údaje o celkovém počtu zemřelých s covidem v kategoriích neočkování, po první, druhé či posilující dávce vakcíny. Dále jsou tyto údaje přepočítané na počet obyvatel v dané vakcinační kategorii, tedy například počet zemřelých s covidem v březnu 2021 po první dávce je vydělen průměrným denním počtem lidí, kteří v březnu 2021 byli v kategorii „s první dávkou“. Tyto údaje jsou k dispozici souhrnně pro každý měsíc od začátku roku 2021.

V datech došlo za poslední dva měsíce k dosti podstatné změně. Stáhli jsme tuto datovou sadu k 1. říjnu 2022 (tento odkaz) a potom tutéž datovou sadu k 16. prosinci 2022 (tento odkaz). Obě datové sady jsme srovnali. Obrázek níže ukazuje incidenci úmrtí s covidem v jednotlivých vakcinačních kategoriích v první polovině roku 2021. Pro jistotu dodáváme, že jsme nic sami nepočítali – data ze stažených souborů pouze vizualizujeme [1].

V každém měsíci ukazuje graf úmrtnost s covidem pro neočkované (levé dva červené sloupce v každém boxu), očkované první dávkou (prostřední dva zelené sloupce) a očkované dvěma dávkami (pravé dva modré sloupce). Průsvitně je úmrtnost vykreslena z dat, která byla stažena 1. října 2022, a plnou barvou jsou ty samé hodnoty vykresleny z dat stažených 16. prosince 2022. Je tedy zřejmé, že data byla zpětně v čase výrazně revidována. Před revizí bylo patrné, že covidová mortalita byla u očkovaných první dávkou vyšší než u neočkovaných (v únoru a březnu dokonce velmi výrazně), po revizi tento signál zcela zmizel. Před revizí bylo navíc patrné, že mortalita očkovaných první dávkou v čase roste – v březnu už s covidem zemřel skoro každý tisící očkovaný první dávkou – nicméně po revizi tento signál také zcela zmizel! Znovu zdůrazňujeme, že se jedná pouze o úmrtí s covidem – kolik lidí po první dávce zemřelo s negativním testem, nevíme. Tato data ÚZIS nezveřejnil.

K těmto nevysvětlitelným změnám v datech docházelo i v dalších měsících až do srpna 2022, jsou již ale méně dramatické. Ve výše uvedeném grafu proto zobrazujeme jen první polovinu roku 2021, kde jsou změny nejdramatičtější a kdy se setkala vlna epidemie se zahájením očkovací kampaně.

Kdyby počty úmrtí při revizi rostly, dalo by se to vysvětlit tím, že některým institucím trvá dlouho, než veškerá data dohlásí. Zde je ovšem problém opačný – počty zemřelých klesají. Tedy lidé, kteří už jednou byli vykázáni jako zemřelí s covidem, najednou z evidence mizí.

Přemýšleli jsme, jestli nemohla být důvodem této revize zpětná změna definice jednotlivých vakcinačních kategorií. Jak víme, ÚZIS považuje za plně očkovaného až člověka 14 dnů po druhé dávce. Že by si tedy třeba na ÚZISu zpětně rozmysleli, že vlastně chtěli i osoby 14 dnů po první dávce považovat za neočkované? V případě, že by důvodem této zpětné revize dat byla nějaká úprava definice jednotlivých vakcinačních kategorií, musely by se spolu s počty zemřelých v dané kategorii logicky změnit i velikosti kohort v těchto kategoriích. Podívali jsme se proto, jestli se v datech stažených 1. října a 16. prosince 2022 nějak liší velikost kohorty „průměrný denní počet osob v kategorii s 1. dávkou“ v lednu, únoru či březnu. Překvapivě jsme ale zjistili, že ve velikosti těchto kohort k žádné revizi dat nedošlo! Například v březnu 2021 díky revizi záhadně zmizelo z kategorie „po první dávce“ celkem 330 úmrtí z původních 566 – tedy skoro 60 procent! Ve velikosti kohorty „po první dávce“ došlo ovšem pouze ke změně z původních 605 025 osob na revidovaných 605 016 osob, což je zcela zanedbatelný rozdíl.

Dalším ukazatelem, ve kterém došlo k nevysvětlitelné a naprosto zásadní revizi, je celkový počet nově hospitalizovaných na JIP ve věkové kategorii 65+. V datové sadě stažené 1. října 2022 byla tato čísla 2 567 pro leden, 2 558 pro únor a 3 389 pro březen 2021. V datové sadě stažené 16. prosince 2022 ovšem tato čísla prudce poklesla na 1 435 pro leden, 1 171 pro únor a 1 365 pro březen 2021. V březnu 2021 tedy například zpětně „zmizelo“ téměř 60 procent seniorů z JIP. Vzhledem k tomu, že mnohá drastická „protiepidemická“ opatření roku 2021 byla zdůvodňována nutností „nezahltit nemocnice“, je tato zpětná revize vytíženosti JIP poměrně zneklidňující.

Pro jistotu ještě jednou opakujeme hlavní závěr této analýzy. Z oficiálních datových sad ÚZISu záhadně se zpětnou platností mizí osoby očkované první dávkou, které zemřely s covidem. Stejně tak záhadně mizí i senioři hospitalizovaní na jednotkách intenzivní péče.

Původní data obsahovala poměrně jasnou evidenci zvýšené covidové mortality po první dávce vakcíny. Je možné, že to bylo způsobeno očkováním uprostřed probíhající epidemické vlny, což bylo v době před-covidové považováno za velmi rizikové. Tato evidence právě v přímém přenosu z oficiálních dat bez vysvětlení mizí. Stejně tak z oficiálních dat mizí evidence o „zahlcenosti jednotek intenzivní péče“, kterou byla zdůvodňována dramatická (a často nelegální) omezení svobody z jara 2021.

Vzhledem k tomu, že ani jeden z autorů tohoto textu nevěří na zmrtvýchvstání, velice nás zajímá, jaký jiný fenomén může stát za tímto dramatickým úbytkem zemřelých a hospitalizovaných.

——————————-

[1] Pro úplnou přesnost uvádíme, že úmrtnost s covidem ÚZIS počítá takto:

Průměrná týdenní úmrtnost s covidem = (úmrtí s covidem za měsíc) / (velikost skupiny) * 7/(délka měsíce) * 100 000

Kde „velikost skupiny“ je průměrný denní počet osob v kategorii s daným vakcinačním statutem

Letem světem po vakcinačních doporučeních proti covid-19 u dětí

Zuzana Krátká, Jana Gandalovičová

Počátkem listopadu 2022 vydala Česká vakcinologická společnost (ČVS) novou verzi doporučení pro vakcinaci proti covidu-19, ve které bylo nově doplněno očkování dětí od 6 měsíců v třídávkovém schématu vakcínou Comirnaty a byla povolena třetí dávka bivalentní vakcínou pro všechny osoby starší 12 let. Autorem doporučení je prof. Chlíbek a pravděpodobně se na něm podíleli i někteří další členové předsednictva ČVS. Doporučení neobsahuje seznam publikací, ze kterých autoři vycházeli. Dokument vykazuje několik pasáží, zejména v části věnované očkování dětí, které považujeme za sporné. Jelikož v něm není uvedeno, zda autoři konzultovali obsah s jinými odbornými lékařskými společnostmi, obrátili se kolegové lékaři s dotazy jak přímo na prof. Chlíbka, tak na vedení České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. O vyjádření k obsahu dokumentu požádali také vedení České společnosti alergologie a klinické imunologie.

Stanovisko k očkování dětí proti covidu zaujaly i odborné instituce v ostatních státech. Na rozdíl od českého doporučení, ve kterém se postupuje dle doporučení Evropské komise, v celé řadě jiných evropských i mimoevropských zemí byla připravena národní doporučení vytvořená dle vlastních analýz příslušných odborných skupin. V otázce očkování dětí se v mnoha státech odborníci kloní k pečlivému posouzení benefitů a rizik, v některých zemích se děti neočkují vůbec nebo se očkují jen děti z rizikových skupin, v jiných je za účinnou ochranu považováno prodělání nemoci. Očkování dětí proti covidu se neprovádí současně s jinými očkováními, ale vyžaduje se časový odstup mezi vakcínami, přičemž přednost mají zavedené vakcíny proti dětským nemocem. Třetí, resp. čtvrté, dávky u dětí jsou spíše výjimkou než pravidlem. Česká varianta doporučení vůbec nerozlišuje děti z rizikových skupin a děti zdravé a z hlediska posouzení rizik a benefitů očkování proti covidu patří mezi nejméně opatrné. Než se dočkáme odpovědí z českých institucí, doporučujeme zájemcům seznámit se s doporučeními zahraničních expertů.

Evropská léková agentura (EMA):

Výbor pro humánní léčiva (CHMP) EMA doporučil v říjnu 2022 rozšířit používání vakcín Comirnaty a Spikevax pro věkovou skupinu dětí od 6 měsíců do 4 resp. 5 let. Vakcíny Comirnaty a Spikevax byly již dříve zhodnoceny jako účinné u dětí ve věku od 5 do 12 let při prevenci závažných onemocnění, hospitalizací a úmrtí souvisejících s covidem-19.

Nutno podotknout, že výsledky klinických studií předložených farmaceutickými firmami nebyly přesvědčivé, spíše naopak, a studie byly kritizovány námi i odborníky v zahraničí, například v Británii nebo Kanadě. Přesto byly vakcíny schváleny pro použití u dětí. Ve zprávě EMA se uvádí: „Vnitrostátní orgány v členských státech EU určí, koho a kdy budou očkovat, s přihlédnutím k faktorům, jako je míra infekce a hospitalizace, riziko pro zranitelné skupiny obyvatel, pokrytí očkováním a dostupnost vakcíny.“

Švédsko:

Švédsko se již v lednu 2022 jako první rozhodlo děti proti covidu neočkovat, očkuje pouze dospělé osoby, zejména seniory. „Se znalostmi, které dnes máme, s nízkým rizikem vážných onemocnění pro děti, nevidíme žádný jasný přínos jejich očkování,“ řekla na tiskové konferenci představitelka Zdravotnické agentury Britta Bjorkholmová. O očkovací strategii ve Švédsku se více dočtete na stránkách Agentury veřejného zdraví Švédska. Očkování dětí a mladých lidí do 17 let se doporučuje pouze specifickým rizikovým skupinám.

Dánsko:

Ze stejného důvodu jako ve Švédsku přestalo od července 2022 děti očkovat Dánsko. U dětí bylo tak nízké riziko závažného průběhu onemocnění covid-19, že benefit z očkování nevyvážil rizika. V současnosti v Dánsku očkují zejména osoby starší 50 let, v mladším věku pak rizikové osoby. Informace k očkování jsou uvedeny pro seniory, rizikové osoby včetně těhotných žen a zaměstnance ve zdravotnictví a v sociálních službách. Očkování dětí a adolescentů pod 18 let je, podobně jako ve Švédsku, možné pouze pro vybrané skupiny vysoce rizikových osob na základě individuálního posouzení lékařem.

Finsko:

Finský institut pro zdraví a sociální péči (THL) aktualizoval 1. prosince 2022 svá doporučení ohledně očkování proti koronaviru pro děti mladší 12 let a informačně jde o velmi zajímavý zdroj. THL doporučuje očkování pouze rizikovým dětem na základě individuálního hodnocení.

Děti ve věku 6 měsíců až 4 roky mají být očkovány, pokud mají základní onemocnění, která je činí náchylnými k závažnému koronavirovému onemocnění. Očkování se nedoporučuje zdravým dětem ve věku 5–11 let, protože riziko, že prodělají závažné koronavirové onemocnění, je velmi malé. THL doporučuje pro děti a mladé lidi ve věku 12–17 let, kteří jsou v rizikových skupinách, tři dávky vakcíny. U ostatních 12–17letých doporučuje dvě dávky vakcíny proti koronaviru. THL deklaruje, že bude monitorovat účinnost a bezpečnost dětských vakcín proti koronaviru a poskytne doplňující informace k seznamu základních onemocnění, která mohou zvýšit riziko závažného onemocnění koronavirem.

THL sleduje i data o nemocnosti a promořenosti dětí. Na svých stránkách uvádí výsledky studie, která proběhla na jaře v nemocnicích, které jsou součástí Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS). V této studii mělo protilátky svědčící o předchozí infekci koronavirem 73 % dětí mladších 18 let. Celkově byly protilátky pocházející buď z koronavirové infekce, nebo z kombinovaných účinků infekce a očkování, zjištěny u 76 % dětí ve věku 1–4 let, u 89 % dětí ve věku 5–11 let a u 98 % dětí ve věku 12–17 let. Tato zjištění uzavírá THL tak, že je pravděpodobné, že větší část dětí a mladých lidí mělo v prosinci 2022 protilátky vytvořené v důsledku prodělané infekce.

THL dále uvádí, že děti hospitalizované ve finských nemocnicích s covidem měly i jiná závažná onemocnění, jako jsou imunitní nedostatečnost, chronická kardiopulmonální onemocnění a neurologická onemocnění.

Belgie:

Velmi obsáhlou analýzu dat a publikací k očkování dětí publikovala v listopadu 2022 také belgická Vrchní zdravotní rada. Také zde doporučují očkovat pouze rizikové děti. Očkování zdravých dětí je umožněno na žádost rodičů, ale není doporučeno jako prostředek plošné ochrany zdraví. Očkování je v Belgii doporučeno osobám starším 18 let, především pak lidem starším 50 let. Velmi rozsáhlá belgická zpráva obsahuje velké množství informací o hospitalizacích dětí, o výskytu komorbidit, délce hospitalizací, hodnotí vliv jednotlivých virových variant na závažnost onemocnění, resp. na počet hospitalizovaných dětí. Autoři zprávy se zaměřili i na vztah mezi očkováním a long covidem či onemocněním PIMS-TS.

Německo:

Německé STIKO (Stálý výbor pro očkování působící na Kochově institutu) doporučuje očkování v nejmladší věkové kategorii jen těm dětem, které jsou ohroženy těžkým průběhem covid-19, a to zejména dětem předčasně narozeným, s trizomií-21, těžkou obezitou, nádorovým onemocněním nebo jinými rizikovými faktory. Je možné očkovat také děti, v jejichž okolí se nacházejí osoby zvláště ohrožené těžkým průběhem covidu. STIKO také znovu potvrdilo doporučení z května 2022 pro skupinu dětí 5-11 očkovat pouze jednou dávkou, protože naprostá většina dětí v této věkové skupině již covid prodělala. U dětí starších 12 let doporučuje dvě dávky vakcíny, případně přeočkování vakcínou bivalentní. Prezident Německé pediatrické společnosti Jörg Dötsch v reakci uvedl, že doporučení STIKO jsou očekávaná a pochopitelná. Doplnil, že onemocnění PIMS není u dětí s infekcí variantou Omicron téměř pozorováno a také long-covid je u malých dětí extrémně vzácný.

Nizozemí:

Také v Nizozemí jsou děti od 6 měsíců do 4 let očkovány pouze, pokud mají závažná systémová onemocnění, např. mají závažné srdeční nebo plicní problémy nebo vážně narušenou imunitu. U starších dětí doporučení dokonce řeší i prodělání infekce. „Jakmile dítě prodělalo covid-19, riziko vážného onemocnění nebo PIMS je minimální. Děti, které již covid-19 prodělaly, očkování k vytvoření účinné ochrany nepotřebují. Pokud rodiče chtějí své děti přesto očkovat, například aby zabránili nákaze ohrožených členů domácnosti a dalších, není podle této analýzy důvod, proč to neudělat. V takovém případě může dítě, které již covid-19 prodělalo, dostat jedno očkování nejméně 3 měsíce po nákaze. Dětem z vysoce rizikových skupin se doporučuje podstoupit dvě očkování, a to i v případě, že již covid-19 prodělaly.“

Co se odstupu mezi očkováními týče, pak holandští experti uvádí, že „mezi očkováním proti covid-19 a ostatními očkováními by mělo uplynout alespoň 14 dní.“ Děti jsou očkovány dvěma dávkami, ke třetí uvádějí: „Zda děti ve věku 5 až 11 let budou potřebovat opakované očkování, zatím nevíme. Jakmile budou k dispozici další údaje, vydá nizozemská zdravotní rada nové informace.“

Švýcarsko:

Na stránkách švýcarského Federálního úřadu veřejného zdraví je uvedeno, že očkování dětí do 16 let není doporučeno, jelikož riziko, že děti a mládež onemocní závažným onemocněním covid-19, je velmi nízké. I ve Švýcarsku je promořenost populace vysoká: „Téměř všichni již mají protilátky proti koronaviru, protože byli očkováni a/nebo se zotavili z covid-19. Neočkované děti a mladí lidé, kteří by se chtěli očkovat, tak mohou učinit. Doporučeno je očkování jednou dávkou, a to pouze dětem s rizikovým onemocněním.“

Rakousko:

Očkování proti koronaviru se v Rakousku doporučuje pro děti od 6 měsíců do 5 let věku se zvýšeným rizikem těžkého průběhu covid-19. Očkování lze po konzultaci nabídnout i zdravým dětem ve věku od 6 měsíců do 5 let bez zvýšeného rizika těžkého průběhu onemocnění covid-19 s přihlédnutím k osobní situaci a individuálnímu prostředí. Přeočkování se poskytuje osobám starším 12 let.

Francie:

19. prosince 2022 vydala svá doporučení stran strategie očkování nejmladších dětí Vrchní zdravotní rada HAS (Haute Autorité de Santé). V tiskové zprávě doporučují očkovat děti ohrožené závažným průběhem a zdravé děti, pokud žijí s lidmi imunokompromitovanými nebo nereagujícími na očkování. Za rizikové považují ty děti, které mají některou z těchto komorbidit: vrozené srdeční onemocnění, chronické onemocnění jater, chronické onemocnění srdce a dýchacích cest (včetně těžkého astmatu vyžadujícího nepřetržitou léčbu), neurologické onemocnění, primární nebo indukovanou léčbu imunodeficience, obezitu, cukrovku, hematologickou malignitu, srpkovitou anémii a trizomii 21.

Florida:

Na Floridě je očkování dětí do 17 let už od března 2022 doporučeno pouze pro děti z rizikových skupin. Zdůvodněno je to nízkým rizikem vážného průběhu covid-19 u zdravých dětí, vysokou promořeností dětí a vyšším výskytem závažných nežádoucích účinků v registračních studiích, než bylo očekáváno, včetně rizika postvakcinačních myokarditid. Navíc odborníci vnímali rychlý pokles efektivity vakcinace. Dr. Lapado, stojící v čele ministerstva zdravotnictví státu Florida, se na základě vlastní analýzy úmrtí z kardiálních příčin, v níž odborníci zjistili vysoký počet úmrtí v době do 28 dnů po vakcinaci u mužů ve věkové kategorii 18-39 let, postavil i proti očkování mužů do 39 let genetickými vakcínami (mRNA) proti covidu-19. Použití genetických vakcín nedoporučil zejména u těch jedinců, kteří myokarditidu či perikarditidu prodělali v minulosti.

Izrael:

V Izraeli doporučují očkovat rizikové děti starší 6 měsíců, ale v případě přání rodičů umožňují očkování i všem zdravým dětem. Zdůvodňují to ochranou před závažným průběhem onemocnění covid-19 a dlouhodobými následky onemocnění covid-19 jako jsou např. long covid, cukrovka, dlouhodobá neurologická poškození apod.

Austrálie:

Velmi detailně je zpracováno očkování dětí od šesti měsíců do čtyř let australskými odborníky. Také oni v této věkové skupině doporučují očkování pouze rizikových skupin dětí. Pro nejmenší děti je v Austrálii dostupná vakcína firmy Moderna. Odborníci si všímají relativně nízké účinnosti vakcíny proti infekci variantou Omicron, hodnotí i nízké riziko závažného onemocnění u nejmenších dětí. Upozorňují na nedostatek poznatků o nežádoucích účincích v této věkové skupině; zvláště pak si všímají častého výskytu horečky a rizika febrilních křečí. Požadují od výrobce více údajů týkající se některých aspektů bezpečnosti vakcíny, včetně současného podávání s jinými vakcínami a výskytu vzácnějších nežádoucích účinků, jako je myokarditida. Dětem nad pět let doporučují základní očkování a na základě vlastní bezpečnostní studie soudí, že jde o bezpečné očkování. Posilovací dávka je pak určena pouze rizikovým dětem. Odstup mezi očkováními na jiné nemoci a covid by měl být aspoň 7-14 dní.

Závěr:

Z výše uvedeného je patrné, že se přístupy k očkování dětí genetickými vakcínami v jednotlivých vyspělých zemích značně liší. Z našeho průzkumu doporučení v okolních státech vyplývá jeden důležitý závěr. Ačkoliv média a vládní experti nám ohledně vakcinace dětí proti covid-19 tvrdí, že vakcinace probíhá v celé Evropě stejně, opak je pravdou. Je evidentní, že přání politiků vepsané do „Strategie EU pro globální zdraví: lepší zdraví pro všechny v měnícím se světě“ zatím narazilo na analýzy týmů odborníků, kteří ve svých zemích prosazují opatrný a vysoce individualizovaný přístup k očkování dětí, což kontrastuje s doporučením České vakcinologické společnosti.

Dle našeho názoru je nezbytné znovu pečlivě zvážit všechny argumenty, které odborníci v jednotlivých státech používají, a zvolit takový postup, který bude založen na zhodnocení prokazatelných přínosů a rizik spojených s vakcinací dětí genetickými vakcínami. Při nedostatku jasných důkazů o prospěšnosti vakcinace by (zejména) u dětí měl být na prvním místě uplatněn princip předběžné opatrnosti – primum non nocere. U dětí je totiž nutné klást mnohem větší požadavky na bezpečnost z dlouhodobého hlediska, a právě to u genetických vakcín postrádáme.