Blog

Jak hluboko lze klesnout? Nová metaanalýza o rouškách.

Vladimír Čížek

Koncem července vyšla nová (dosud nerecenzovaná) studie o rouškách. Kovidisté okamžitě zajásali, protože tato studie Alihsan a kol. „The Efficacy of Facemasks in the Prevention of COVID-19: A Systematic Review“ údajně dokazuje efektivitu roušek. V Německu ji oslavoval ministr zdravotnictví Lauterbach jako „novou americkou megastudii“. U nás ji neopomněl pochválit doc. Maďar na Twitteru.

Pojďme se tedy podívat této mega-ultra-super-studii blíže na zoubek.

Výběr hodnocených prací

Studie byla publikována 31.července 2022, ale zahrnuje jen data z období od dubna do srpna 2020. Ano, čtete správně, nejde o překlep. Autoři ignorovali dva roky a vzali data jen z prvních měsíců epidemie. Kdyby práci zveřejnili před rokem a půl, dalo by se to akceptovat. Po dvouleté latenci však hodnocení dat z úvodu epidemie poněkud postrádá smysl. Vstupní výběr zahrnoval 1732 prací. Proto hovořil Lauterbach o megastudii. Ovšem z tohoto úctyhodného počtu prací jich 1671 vyřadili, takže jim zbylo 61. Z nich vyřadili dalších 48 a zůstalo jim 13 prací. 

Tato selekce by sama o sobě nebyla pro metaanalýzu až tak neobvyklá – nebýt kvality vybraných studií, kterou budeme diskutovat níže. Při daném výběru to nicméně vypadá, že si autoři spíše vybrali studie, které se jim „hodily do krámu“, než že by vybrali ty nejkonzistentnější, z nichž by bylo možné vyvodit validní závěry.

Počet subjektů hodnocení

Kdyby šlo o studie zahrnující tisíce jedinců, dal by se tak malý počet studií ospravedlnit. Ale tisícové studie (včetně dvou randomizovaných) byly ignorovány. Všech 13 hodnocených studií zahrnovalo pouze 1539 jedinců (průměr 118 na studii), a jen 243 nakažených. Největší studie měla 335 subjektů a nejmenší pouhých 11 subjektů.

Stručný popis studií

Úvodem je třeba říci, že aby bylo možno prokázat účinnost roušek proti přenosu viru SARS-Cov-2 v běžném komunitním prostředí, mělo by se jednat o studie splňující základní podmínky:

  • Posouzení šíření viru SARS-Cov-2 (a nikoli jiného)
  • Posouzení šíření viru v komunitním prostředí (a nikoli v prostředí specifickém)
  • Stanovení kritérií pro roušky (například N95, FFP2 apod.)

Autoři nedodrželi ani jedno z výše uvedeného. Smísili devět studií z nemocničního prostředí se čtyřmi studiemi komunitními, neřešili typ roušek, a dokonce dali do výběru jednu studii z roku 2004 (SARS).

Přehled studií

AutorCelkem/PozitivníPoznámka
Chang303/3Autoři píší, že ke třem infekcím došlo, když nebyla dodržena opatření včetně roušek. Opomněli však napsat, že k jedné infekci došlo při těsném a delším kontaktu zdravotníka s pacientem a ke zbývajícím dvěma u pacientů nosících roušky, ale covid dostali od pacienta, u nějž nebyla dodržena doba izolace.
Chaovavanich70/0Studie z roku 2004, která tedy vůbec neměla být použita
Caruhel20/0Studie u chirurgů, kteří měli vojenskou plynovou masku při operaci. Autoři tento fakt nepřiznali, ale napsali, že „riziko bylo nízké při nošení masky“. Navíc zaměnili studii s níže uvedenou studií Nir-paz.
Celebi181/47Studie u zaměstnanců nemocnice v různých funkcích a na různých odděleních. Zjišťování formou dotazníků. Část subjektů měla i kontakt s nemocným v domácnosti. Hlavními rizikovými faktory v zaměstnání byly: pobyt v místnosti pro personál bez lékařské roušky déle než 15 minut, souběžná konzumace jídla v nemocnici na vzdálenost menší než 1 m a nedodržování sociálního odstupu. Studie připouští dva nedostatky: dotazníková forma a nepřesnost PCR testů.
Guo72/24Studie u ortopedů. Zjištěny různé rizikové faktory, kromě roušek i silná únava lékařů a to, zda na pracovišti nosili roušku pacienti s Covidem. Studie byla opět dotazníková.
Hendrix104/0U kovidistů oblíbená „studie“ o dvou pozitivních vlasových stylistech a ani jednom nenakaženém zákazníkovi údajně vlivem nošení roušek. Její drobná vada na kráse je to, že 52 % účastníků odmítlo PCR test.
Kang25/2Předmětem studie nejsou roušky, ale hromadné a sporadické nákazy. Roušky zmíněny jen okrajově – malá část nakažených zůstala v domácí izolaci, nosila látkové roušky a rukavice, a tím snížila riziko přenosu.
Nir-Paz11/1Malý vzorek cestujících v letadle. Nedošlo k přenosu nákazy. Měli chirurgické roušky, které měnili co 3 hodiny. Na jídlo je ovšem sundávali. Závěr zní (bez ohledu na roušky), že riziko nákazy v letadlech je poměrně nízké. Chybí srovnávací skupina bez roušek.
Rolland99/24Dotazníková studie v sociálních zařízeních. Byla pozorována velká heterogenita dodržování opatření. Největší vliv mělo rozdělení personálu v rámci zón a organizace stravování. U roušek signifikantní vliv nebyl zjištěn.
Canova (Vera)21/0Zdravotníci prvního kontaktu, kteří nenosili roušky, se při běžném provozu nenakazili.
Wang335/111Riziko přenosu v domácnosti se snížilo používáním roušek plus dezinfekce plus sociálního odstupu. Nošení roušky po propuknutí nemoci u primárního případu však nebylo účinné.
Wang92/31Rizikové faktory u zdravotníků – nejvýznamnějším rizikem bylo dotýkání se tváře, nosu a úst při práci. Druhým pak nekonzistentní nošení roušek.
Xu206/0Žádná infekce se nevyskytla k 31.lednu 2020. Autoři to přičítají všem přijatým opatřením, nikoli jen rouškám. Správně nosilo roušky jen 74% pacientů a příbuzných.

Závěr

Výběr uvedených 13 studií z celkového počtu 1732 je zarážející a nepochopitelný. Jen 4 studie byly komunitní, a z nich jen jedna (Wang) použitelná. Uvedená metastudie nedokazuje vůbec nic, snad kromě toho, jak by se věda neměla dělat. 

Třešničkami na dortu v této práci pak je přimísení studie z roku 2004 do již tak ubohého výběru, dále studie s látkovou rouškou, a studie s plynovou vojenskou maskou (viz obrázek). 

https://militaryhealth.bmj.com/content/167/3/214

Nadšení z této studie čišící ze zastánců striktních opatření, jako jsou doc. Maďar nebo ministr Lauterbach, může mít pouze dvě vysvětlení: Buď daní „odborníci“ studii nečetli (případně četli jen nadpis) a reagují pouze ve smyslu „ta studie říká to, co chci, aby studie říkaly, a proto musí být dobrá“, nebo ji četli a stále jsou přesvědčeni o její kvalitě – a v tom případě si již na odborníky nemohou ani hrát.

Uvedená publikace by podle mého názoru nikdy neměla projít recenzním řízením. Pokud se tak stane, bude to další důkaz o úpadku vědy v době kovidismu.

The Efficacy of Facemasks in the Prevention of COVID-19: A Systematic Review, July 31, 2022
Bedir Alihsan, Arrianna Mohammed, Yash Bisen, Janice Lester, Christian Nouryan
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.07.28.22278153v1.full-text

Co říkají data o vážném průběhu a úmrtích v souvislosti s covid-19 v roce 2022?

Arnošt Komárek

Pomalu se blíží podzim a s ním další z řady reklamních kampaní ministerstva zdravotnictví České republiky, tentokrát se sloganem ,,Očkujme se pro život beze strachu„ (viz např. https://www.idnes.cz/zpravy/domaci/ministr-zdravotnictvi-valek-ockovani-koronavirus-covid-ctvrta-davka.A220815_082128_domaci_kop). Samotnou kampaň již s předstihem začátkem srpna avizoval aktuálně úřadující ministr slovy:,,Očkování. Očkování. Očkování. Nic jiného vás před vážným covidu-19 průběhem neochrání. Potvrzují to data z předchozích vln i vědecké studie.„ (Vlastimil Válek, ministr zdravotnictví ČR, twitter 2.8.2022)

Podívejme se krátce na ona ‘data z předchozích vln’ a to na ty jejich složky, o nichž ministerstvo cudně mlčí a přitom by spíše mělo být rádo, že data jsou, jaká jsou, neboť ona data dle mého skromného názoru přispívají mnohem významněji k životu beze strachu než cokoliv jiného. Ale nepředbíhejme.

Úmrtí v souvislosti s covid-19

Nejprve se podívejme, jak na tom s očkováním byli ti, kdo v roce 2022 zemřeli v souvislosti s onemocněním covid-19 a to na základě veřejně přístupných dat ÚZIS (https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/api/v2/covid-19/). Tabulka 1 uvádí pro jednotlivé měsíce počty zemřelých (a) neočkovaných, (b) očkovaných pouze v základním schématu (typicky dvě dávky vakcín společností Pfizer nebo Moderna), (c) očkovaných též posilující dávkou. Kromě počtu zemřelých uvádíme též (zaokrouhlený) počet obyvatel  ČR  v jednotlivých skupinách (průměr za daný měsíc) a související přepočet zemřelých na 100 000 obyvatel (v závorce). 

Aniž bych se jakkoliv vyjadřoval k účinnosti vakcinace, v Tabulce 1 pozoruji (na počtech zemřelých na 100 000 obyvatel) následující. Poté co vládu převzala mutace omikron (přibližně od února 2022), rozdíly mezi jednotlivými skupinami se postupně snižují, od dubna již lidé umírají v souvislosti s covid-19 prakticky stejně bez ohledu na vakcinaci. Čistě číselně (bez jakéhokoliv hodnocení ,,statistické významnosti„ pozorovaného rozdílu), od července 2022 umírají nejvíce lidé očkovaní posilující dávkou vakcíny. V každém případě jsou v posledních měsících počty zemřelých tak nízké, že je při neznalosti rizikových faktorů u zemřelých zcela nesmyslné jakkoliv srovnávat jednotlivé skupiny.

Častou námitkou při uvádění výše uvedených čísel (a hlavně snaze používat je k hodnocení účinnosti vakcinace) bývá zejména věková odlišnost jednotlivých skupin, kdy se zjednodušeně řečeno tvrdí, že zemřelí očkovaní jsou ,,staří„, zatímco zamřelí neočkovaní jsou ,,mladí„. Veřejná data ÚZIS nicméně poskytují též denní průměrný věk zemřelých v jednotlivých skupinách a z těchto údajů lze spolu s informací o počtu zemřelých spočítat též průměrný věk za delší období a také odhadnout směrodatnou odchylku věku zemřelých. Tyto uvádím v Tabulce 2, nyní po čtvrtletích roku 2022, abychom získali obrázek o dlouhodobějších trendech spíše než abychom se zaměřovali na náhodné odchylky mezi jednotlivými měsíci.

Opět pouhé pozorování. Po celý rok 2022, i v období dobíhající vlny mutace delta, v souvislosti s onemocněním covid-19 umírali lidé, jejichž průměrný věk byl bez ohledu na očkování blízký 80 rokům. Pro srovnání, Český statistický úřad uvádí pro první kvartál (předcovidového) roku 2019 (kdy nebyla zaznamenána ani silnější sezónní epidemie chřipky) jako průměrný věk zemřelých hodnotu 76,4. Jak u neočkovaných, tak u očkovaných posilující dávkou je za všechna tři čtvrtletí roku 2022 průměrný věk zemřelých vyšší (od dubna o 2,5 roku či víc) než byl průměrný věk zemřelých v první čtvrtině roku 2019. Závěry nechť si každý učiní sám.

Na základě výše uvedeného se domnívám, že data o zemřelých v souvislosti s covid-19 toliko potvrzují, že lidé ve věku okolo 80 let umírají, někteří z nich i v souvislosti s některou respirační infekcí, např. virem SARS-CoV-2.

Zatížení jednotek intenzivní péče v souvislosti s covid-19

Kromě počtu zemřelých lze za jeden z relativně důvěryhodných (téměř nezávislých na aktuální testovací strategii) indikátorů závažnosti epidemie považovat též počty pacientů vyžadujících v souvislosti s onemocněním covid-19 hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (JIP). Co se zatížení JIP týká, zaměříme se na jeho vývoj ve skupinách určených očkováním (bez rozdílu zda základní či posilující dávkou) a dále předchozím proděláním onemocnění covid-19. Lépe řečeno, za ,,prodělání„ je považována infekce virem SARS-CoV-2, o níž existuje záznam v databázi ISIN spravované ÚZISem. Tabulka 3 ukazuje pro jednotlivé měsíce roku 2022 průměrné počty osob na JIP za den v závislosti na očkování a též faktu, zda se jedná o první infekci (tj. ,,neprodělavšího“ člověka) nebo o reinfekci (tj. další infekci u dříve ,,prodělavšího“ osoby) přepočtené na milion osob ve skupině. 

Vidíme, že za celé období roku 2022 se v případě reinfekcí počet hospitalizovaných na JIP za den drží v průměru na hodnotách mezi 0,4 až 5,4 pacienty na milion osob. Denní maximum za celé sledované období (není uvedeno v tabulce) je potom pouze 8,8, resp. 7,6 pacientů na milion osob pro neočkované, respektive očkované pacienty, kteříjiž dříve onemocnění prodělali. Pro srovnání uveďme, že v období, kdy převažovala nebezpečnější mutace delta (září – prosinec 2021) byl průměrný denní počet pacientů s reinfekcí na JIP roven 1,8 na milion pro neočkované, respektive 1,1 na milion pro očkované s maximem 7,8 (3.12.2021), respektive 3,8 (24.11.2021) pacientů na milion.

Oproti tomu v případě prvních infekcí jsou jak průměrné denní počty pacientů na JIP (přepočtené na milion obyvatel, viz Tabulka 3), tak denní maxima výrazně vyšší. V případě neočkovaných při první infekci bylo (za období od 1.1.2022) maxima dosaženo hned na Nový rok, tj. 1.1.2022 (135,5 pacienta na milion), u očkovaných prvně infikovaných jsme maxima o hodnotě stále nezanedbatelných 38,6 pacientů na milion dosáhli v roce 2022 15. února. 

Pro interpretaci Tabulky 3 je vhodné dále podotknout, že všichni členové skupiny ,,prodělali“ se s virem SARS-CoV-2 skutečně potkali (v rámci chybovosti PCR testu). Virem SARS-CoV-2 byla nicméně nakažena i část skupiny ,,neprodělali“, pouze o této infekci nemá záznam v databázi ISIN. V důsledku jsou tedy velikosti skupin ,,prodělaných“ podhodnocené a naopak velikosti skupin ,,neprodělaných“ nadhodnocené. Jelikož se jedná o jmenovatele pro přepočet na milion obyvatel, jsou v konečném důsledku již nyní nízké hodnoty počtů osob na JIP na milion obyvatel ve skupinách s reinfekcí nadhodnocené (a naopak ve skupinách s první infekcí podhodnocené). 

Přiznávám se, že nevím, jakých nízkých hodnot by počty reinfikovaných vyžadujících hospitalizaci na jednotce intenzivní péče měly dosahovat, aby si i ministr zdravotnictví povšimnul a hlavně sdělil veřejnosti, že v případě přežití jedné infekce virem SARS-CoV-2 je tato přežitá infekce to, co jedince ochrání před vážným průběhem covid-19 než očkování a dopřál tak této části populace ,,život bez strachu„. V tomto kontextu připomeňme, že aktuálně přibližně 4 000 000 obyvatel České republiky ,,prodělalo“ oficiálně a další neznámá (patrně však významně nezanedbatelná) část neoficiálně s tím, že mnozí z nich vědí, že se s infekcí potkali, pouze neměli potřebu zatěžovat systém. S ohledem na první část tohoto příspěvku (věk zemřelých v souvislosti s covid-19) navíc před vážným průběhem chrání do značné míry též mládí, kdy mezi ,,mladé“ lze bez velkého zaváhání počítat téměř celou ,,aktivní“ část populace, nemluvňata a děti nevyjímaje. Rizikové faktory vážného průběhu covid-19, jimž by měli věnovat pozornost též ,,mladí“, případně ,,prodělaní“ jsou též dobře popsány.

Nechť ctění čtenáři sami posoudí, zda tento příspěvek šíří nesmysly, pro něž je zbytečné riskovat zdraví. Stejně jako při nákupu hrnce, kdo vědět chce, ten ví a zařídí se, kdo nechce, nechť se řídí toliko  reklamním sdělením. 

Chrání nás víc imunita po infekci nebo po očkování?

Zuzana Krátká, Lucia Houfková, Arnošt Komárek

Ministerstvo zdravotnictví považuje za nejúčinnější prostředek k omezení vzniku a šíření nákazy v populaci očkování, na druhé straně stále nepovažuje za dostatečně účinnou imunitu po prodělaném onemocnění. SMIS dlouhodobě upozorňuje na nesporný pozitivni efekt prodělání infekce na dlouhodobou odolnost vůči závažnému průběhu onemocnění. Zároveň upozorňujeme na rizika, která může přinést opakované očkování.

Nový článek na toto téma jsme publikovali na zdravotnickém serveru prolekare.cz.:

https://www.prolekare.cz/novinky/covid-19-chrani-nas-vic-imunita-po-infekci-nebo-po-ockovani-131486

Prezentovaná zjednodušená analýza veřejně dostupných dat ÚZIS přináší evidenci, že předchozí prodělání infekce představuje dlouhodobou a spolehlivou ochranu jak před opakovanou infekcí, tak zejména před závažným průběhem opakovaného onemocnění COVID-19.

Obr. 2  Incidence nově hospitalizovaných pacientů s pozitivním testem na COVID-19 na 100 000 obyvatel od 1. ledna 2021 do 12. srpna 2022 podle stavu očkovaný/neočkovaný (červená) a prodělal/neprodělal onemocnění (modrá). Tečkovaně uvedeno snížení výskytu hospitalizací u očkovaných oproti neočkovaným a u lidí po nemoci oproti lidem bez infekce. (Zdroj dat: ÚZIS)

Kromě porovnání efektu vakcinace a očkování na reinfekci či hospitalizaci upozorňujeme v článku i na riziko fenoménu vaccine-associated enhanced disease (VAED; očkováním zhoršeného průběhu infekce). Predispozicí k tomuto jevu bývá situace, kdy se očkuje vakcinálním kmenem, jenž je výrazně odlišný od cirkulujícího kmene viru (1). Antibody-dependent enhancement (ADE; zesílení závislé na protilátce) je situace, kdy se tvoří velké množství IgG protilátek, které nedokáží neutralizovat virus, ale na virus se naváží a prostřednictvím nich dojde k fagocytóze komplexu virus × protilátka. Díky slabé vazbě se virus v buňce uvolní a v buňkách se množí. Dalším mechanismem je antibody-enhanced disease (AED; onemocnění zesílené protilátkami). V tomto případě se IgG protilátky váží na virus a prostřednictvím receptoru Fc-gamma na myeloidních buňkách eskalují produkci prozánětlivých cytokinů, což vede k imunopatologiím a k cytokinové bouři. A třetí patologický mechanismus spočívá v aktivaci TH2 buněk. VAED je historicky nejčastěji spojován s problémy po vakcinaci proti viru způsobujícímu horečku dengue a respiračnímu syncytiálnímu viru (RSV) a je třeba na něj myslet i v současné situaci, kdy se navrhuje pravidelné opakování očkování v krátkých intervalech.

  1. Gartlan C., Tipton T., Salguero F. J. et al. Vaccine-associated enhanced disease and pathogenic human coronaviruses. Front Immunol 2022 Apr 4; 13: 882972, doi: 10.3389/fimmu.2022.882972.

Oslovili jsme členy European Commision for Health and Food Safety a europoslance kvůli schvalování vakcíny proti covid pro děti

Jana Gandalovičová, Vladana Vališová, Jaroslav Janošek, Zuzana Krátká

Před časem jsme vás informovali o naší analýze klinické studie Pfizer/BioNTech vakcíny Comirnaty pro nejmenší děti, na základě které FDA schválila vakcinaci dětí starších 6 měsíců. Dle našeho názoru šlo o bezprecedentní pochybení a bojujeme za to, aby ke stejnému nedošlo i u nás. Odborníci sdružení kolem SMIS společně s lékaři z Iniciativy 21 oslovovují celou řadu lidí, kteří budou rozhodovat o přijetí této vakcíny. Obrátili jsme se nejprve na SÚKL, abychom ho upozornili na nedostatky ve studii a dostali jsme od paní ředitelky Storové odpověď, z níž vyplynulo, že čeká na posouzení studie Evropskou lékovou agenturou a Evropskou komisí. Obdobnou žádost jsme zaslali zaslal panu ministru Válkovi a také on vyčkává na rozhodnutí těchto institucí a doporučení SÚKLu. Oslovili jsme i předsedy odborných lékařských společností, ale zatím jsme odpovědi nedostali, přece jenom se o prázdninách společnosti nescházejí. O zaslání naší žádosti a analýzy do Evropské lékové agentury jsme vás již také informovali.

Tedy logicky jsme naši žádost poslali na evropské parlamentní instituce. Dopis dostali členové evropské komise pro pandemii covid

  • Předsedkyně: Kathleen Van Brempt (S&D, BE)
  • Místopředseda: Andreas Glück (Renew Europe, DE)
  • Místopředsedkyně : Ewa Kopacz (EPP, PL)
  • Místopředsedkyně: Michèle Rivasi (Greens/EFA, FR)
  • Místopředseda : Karol Karski (ECR, PL)

Dále jej obdržela komisařka EC  pro Health and Food safety Stelle Kyriadikes a místropředsedkyně Evropské komise Věra Jourová, která řídí komisi týkající se hodnot, transparentnosti a dodržování zásad právního státu.

Oslovili jsme také všechny české europoslance.

A dopis obdrželi i dva poslanci, kteří dlouhodobě bojují za transparentní a racionální přístup při řešení epidemie covid-19 pan europoslanec Christian Terhes a paní europoslankyně Christina Andersonová.

Věříme, že naše připomínky podpořené podpisy 39 odborníků – lékařů, vědců, zdravotníků i právníků včetně tří senátorů – budou mít vliv na pečlivost práce příslušných komisí a že nedojde ke schválení této vakcíny.

Dopis členům Evropské komise:

Odpověď SÚKLu:

Rozjímání nad britskými daty

Tomáš Fürst

Velká Británie zveřejňuje jednu z nejlepších koronavirových datových sad (i když vím, že dost důležitých lidí by se mnou nesouhlasilo). Data jsou k dispozici zde:

https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/datasets/deathsbyvaccinationstatusengland

Zaměříme se na Tabulku 2, která obsahuje Monthly age-standardised mortality rates by vaccination status by age group for all cause deaths, deaths involving COVID-19 and deaths not involving COVID-19, per 100,000 person-years, England, deaths occurring between 1 January 2021 and 31 May 2022“.

Z těchto dat jsem vytvořil sadu grafů. Abychom se vyhnuli sporům ohledně toho, která úmrtí jsou „s covidem“ a která „kvůli covidu“, budu vizualizovat „All-cause mortality“, což je nejspolehlivější údaj popisující celou populaci. Protože je mortalita řádově větší u starších, vyrobil jsem dvě sady animací. V té první (starsi) je měřítko takové, aby bylo vidět, co se dělo u lidí nad 70 let věku. V té druhé (mladsi) naopak vynikne, co se děje u lidí mladších než 70 let. Ve všech obrázcích je na horizontální ose „Age-standardised mortality rate / 100,000 person-years“. Do grafu nevynáším indikátory nejistoty, ať není příliš nepřehledný, už tak ukazují dat více než dost. Nezobrazuji ani žádné údaje, které jsou v původních datech označeny jako „nespolehlivé“, což jsou ty, které byly spočteny z příliš malého vzorku (tedy mají příliš široké nejistoty). Zde si můžete stáhnout obě sady obrázků, proklikejte si je jako film několikrát tam a zpět a potom teprve čtěte dál.

Svá následující pozorování se snažím uvádět v pořadí, jak jsem si jich všiml, což by mohlo odpovídat pořadí zajímavosti.

  1. V lednu—březnu 2021 byla u starších neočkovaných lidí úmrtnost mnohem větší než v ostatních skupinách. Tohle je pravděpodobně kombinace dvou efektů: První efekt je covid samotný. Očkování tehdy skutečně chvíli chránilo před těžkým průběhem a úmrtím, epidemie navíc v té době vrcholila. Když se podíváme zvlášť na „covid deaths“ (není zobrazeno v grafech, tato čísla jsou jen v původních datech zde), uvidíme v těchto měsících skutečně mnohem vyšší čísla u neočkovaných než u očkovaných. Druhý efekt, který k tomu prvnímu přistupuje, je tzv. selection bias, tedy systematická chyba vzniklá nestejnou skladbou obou skupin. Umírající a lidé s velmi špatným zdravotním stavem nebyli mezi těmi, kteří v době nedostatku vakcín byli prioritou pro očkování, není tedy divu, že celková mortalita neočkovaných je vyšší – a to platí i o necovidových úmrtích. Pohled na „non-covid deaths“ to potvrzuje, v těchto měsících bylo mezi neočkovanými mnohem více úmrtí. Tento efekt (selection bias) se zopakoval v březnu a dubnu u věkové kohorty 60–70 a v dubnu a květnu u věkové kohorty 50–60. To odpovídá pořadí, v jakém byly tyto věkové kohorty očkovány.
  2. Od května 2021 až do konce roku 2021 je velmi nápadná vysoká mortalita lidí, kteří jsou více než 21 dnů od očkování první dávkou (a nedostali další dávky). Tato mortalita je převážně necovidová a násobně přesahuje mortalitu neočkovaných. Tento efekt opět „nabíhá“ v čase, nejprve se objeví u 90+ (duben), potom 70+ (květen), a tak dále po měsících, až v říjnu začne být patrný i u nejmladších. Úmrtnost lidí „více jak 21 dnů po první dávce“ se drží vysoko nad úmrtností neočkovaných pro skoro všechny věkové kohorty od května 2021 až do května 2022.

    Dle mého názoru jde o následující efekt: Jsou lidé, jejichž zdravotní stav se po vakcíně zhoršil, a to buď v důsledku vakcíny, nebo z jiných důvodů. Mnozí z nich už na další dávku vakcíny nešli – ať už proto, že byli přesvědčeni, že za zhoršení jejich stavu může první dávka, proto, že se u nich objevily nepříjemné nežádoucí účinky, nebo proto, že se dostali do kategorie „umírající, kterým už vakcíny nemá cenu podávat“. Tato kohorta se zhoršeným zdravotním stavem tedy zůstane se statutem „více jak 21 dní po první dávce“ a samozřejmě u ní budeme pozorovat mnohem vyšší mortalitu – a přesně to vidíme v datech. Bez podrobnějších analýz (zejména časová provázanost mezi datem očkování a datem úmrtí, jejich zdravotního stavu před vakcinací a četnosti zásadního zhoršení zdravotního stavu v běžné populaci) však těžko zjistíme, jestli zhoršení u nich nastalo „kvůli první dávce“ nebo jen časově „po první dávce“, tedy jestli je souvislost příčinná, nebo se opět jedná o „selection bias“.
  3. Podobný efekt začne nabíhat od října 2021 ohledně druhé dávky. Lidé, kteří zůstanou v kohortě „více jak 21 dnů po druhé dávce“ začnou mít vyšší úmrtnost než neočkovaní. Efekt opět postupuje od vyšších věků k nižším. Úmrtnost lidí „více jak 21 dnů po druhé dávce“ se opět drží nad úmrtností neočkovaných pro skoro všechny věkové kohorty od ledna 2022 až do konce sledovaného období v květnu 2022. Vysvětlení je dle mého názoru stejné jako výše.
  4. Od dubna 2021 se už nikdy nestane, aby mortalita lidí 70+ byla nejvyšší u neočkovaných. Od června 2021 se to nestane v žádné věkové kohortě. To je podivuhodné, protože během dalších vln epidemie (podzim 2021 – jaro 2022) by člověk čekal, že neočkovaní na tom budou nejhůř. Překvapivě ale nejsou. Vakcinační roztleskávači se celou dobu drží tvrzení A, tedy že mortalita čerstvě očkovaných (první, druhou, třetí, čtvrtou, …) dávkou je nižší než mortalita neočkovaných. To je sice pravda, ale na druhé straně této mince je tvrzení B, že mortalita dávno očkovaných (například déle než 21 dnů) je vyšší než mortalita neočkovaných. Jestli budeme chtít fakt B vysvětlit pomocí selection bias (tedy například tím, že vážně nemocných bylo v daných měsících více v očkované skupině, neboť neočkovaní vážně nemocní zemřeli již v předchozích vlnách), pak ale nemůžeme selection bias zuřivě odmítat jako vysvětlení faktu A. Proto tvrdím, že o skutečné účinnosti mRNA vakcín proti jakémukoliv endpointu od nástupu varianty delta nevíme vůbec nic v žádné věkové kohortě. Účinnost může být kladná, záporná nebo nulová. Bez informace o účinnosti nelze provést žádnou cost-benefit analýzu, a to ani v případě, že bychom znali prevalenci a závažnost nežádoucích účinků.
  5. Opět je zde ten zajímavý efekt, známý od nás, že během léta, kdy covidových úmrtí bylo málo, mají neočkovaní oproti očkovaným asi dvojnásobnou úmrtnost. Podívejte se na květen–září 2021 a srovnejte tmavě modrý a žlutý sloupec (tedy neočkované a očkované dvěma dávkami déle než 21 dnů). V těchto kategoriích je zdaleka nejvíc lidí (a tedy i úmrtí) a efekt je zcela jasný – modrý sloupec je asi dvojnásobný proti žlutému, přestože podíl covidových úmrtí na celkové mortalitě v těchto měsících byl v Británii nízký. Tento efekt může mít mnoho příčin, o některých spekulujeme zde.
  6. Kouzlem nechtěného se stalo, že v dubnu a květnu 2022 (poslední dva měsíce, za které máme data) je mortalita u nejstarších u skupiny neočkovaných nejnižší. Všechny ostatní vakcinační statuty jsou asociovány s větší mortalitou. Když uvážíme, že vakcína měla chránit zejména před smrtí, a to zejména starší lidi, je to na pováženou.
  7. Je zajímavé, že obě výše zmíněné „problematické“ kategorie (víc jak 21 dnů po první nebo druhé dávce) mají podobnou dynamiku. V jedné chvíli (třeba pro 70+ je to mezi dubnem a květnem) mortalita najednou „vyskočí“ na dvoj- až trojnásobek mortality v předchozích měsících a následně zvolna klesá. Lidí v této kategorii není mnoho, ale efekt je to zajímavý.

V této chvíli si prosím znovu proklikejte obě složky obrázků. Na závěr připomínám staré úsloví z Data Science: Data nejsou informace, informace nejsou znalosti a znalosti nejsou porozumění. I po dvou a půl letech od začátku epidemie stále platí, že dat máme hodně, ale porozumění málo.

Děkovná řeč

Tomáš Fürst

Spolek Sisyfos se během covidové pandemie posunuje čím dál bizarnějším směrem. Nevěnoval bych Sisyfovi žádnou pozornost, kdyby on nevěnoval pozornost mně. Letos tato parta podivínů udělila bludný balvan v kategorii družstev sdružení Zdravé fórum, jehož jsem členem. Mé maličkosti si slovutný spolek všímá tímto odstavcem:

“V souvislosti s pandemií vznikla celá řada vědeckých publikací. Někdy dost pochybné kvality, někdy spíše nežádoucích výsledků. Jeden z článků spíš z toho druhého ranku vyšel v prestižním časopise Science. Tomáš Fürst se pokusil článek rozdrtit argumenty v dopisu redakci. Argumenty, které redakci neoslovili, nejspíš z toho důvodu, že byly věcně chybné, ale pro Zdravé fórum do byl další z důkazů o spiknutí vědců na nejvyšší úrovni.”

Krom toho, že spolek slovutných vědců nedbá na shodu podmětu s přísudkem, nedbá ani na fakta. Naše odpověď na nesmyslný článek kolegy Kulveita je publikována hned pod tímto článkem v časopisu Science jakožto e-letter, což lze ověřit zde. (Pozn. musíte srolovat téměř na konec)

Jestli naše argumenty redakci oslovil“i“, se nám nepodařilo zjistit. Jsou-li argumenty věcně správné, mohou laskaví čtenáři posoudit sami.
Doufáme, že nám spolek excelentních vědců sdružených v Sisyfu zachová i nadále svoji přízeň.
Jejich předchozí text o našem sdružení SMIS jsem komentoval zde, neboť patří ke skutečným argumentačním skvostům české vědecké kotliny.

Komentář k doporučením České vakcinologické společnosti ČLSJEP ze dne 16. června 2022

Arnošt Komárek, Lucia Houfková, Jiří Beneš, Robert Straka, Václav Fejt, Hana Zelená, Zuzana Krátká

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP (ČVS) vydala 16. června 2022 svá doporučení k přeočkování a aplikaci posilujících dávek vakcíny proti onemocnění covid-19 K vydaným doporučením by se mělo v blízké době vyjádřit též vedení NIZP, jehož vedoucí, prof. Roman Chlíbek, požádal členy analytické skupiny NIZP o zaslání případných připomínek (do 28. července). Námi zaslané výhrady shrnujeme v následujícím textu.

Dle našeho názoru trpí doporučení ČVS dvěma zásadními problémy

(a) zcela ignoruje, že lidé po prodělané infekci mají prokazatelně vysokou ochranu proti těžkému průběhu při reinfekci;
(b) zcela ignoruje rizika podání 3. či 4. dávek, tj. vyhodnocení "risk-benefit" plynoucí zejména z výskytu závažnějších nežádoucích účinků.

Imunita po prodělané infekci proti nakažení
Imunita po očkování je prokazatelně slabší než po prodělané infekci. Existuje již několik publikací, které prokazují nesporný fakt, že imunita navozená prodělanou infekcí je dlouhodobá a že zejména velmi dobře chrání před vážných průběhem onemocnění, hospitalizací a úmrtím. V článku katarských autorů Altarawneh a kol. "Effects of Previous Infection and Vaccination on Symptomatic Omicron Infections" (NEJM 2022, 387, 21-34) byl porovnáván výskyt infekcí u osob po infekci a po infekci a po dvou dávkách vakcíny. Autoři zjistili, že 8 měsíců po druhé dávce byl výskyt reinfekcí u obou skupin stejný. Tedy přidaná hodnota poskytnutá očkováním byla nulová. Imunita se zvýšila po třetí dávce a pak byla efektivita ochrany vysoká, ale šlo o období maximálně 6 týdnů po očkování (tedy byla logicky vysoká). Otázkou je, jakou bude o několik týdnů až měsíců později. 
V izraelské studii Goldberg a kol. "Protection and waning of natural and hybrid COVID-19 immunity" zjistili, že imunita po infekci chrání před hospitalizací po dobu delší než 14 měsíců, a poskytuje tak efektivnější ochranu než očkování. Autoři zjistili, že lidé po 6-8 měsících od infekce mají nižší pravděpodobnost nákazy než lidé po dvou měsících od očkování. 
V katarské studii Chamaitelly H. a kol. "Duration of immune protection of SARS-CoV-2 natural infection against reinfection in Qatar" porovnávali ochranu po infekci i v době výskytu omikronu. Ochrana proti původním kmenům byla 90 %, v období převažující mutace omikron byl ochranný účinek předchozí infekce přibližně 38 %. Tato hodnota byla výrazně vyšší než u lidí s imunitou po vakcinaci. Efektivitu ochrany kolem 90 % po prodělaném onemocnění proti původním mutacím zjistil i např. M. Petráš "Highly Effective Naturally Acquired Protection Against COVID-19 Persists for at Least 1 Year: A Meta-Analysis" (J Am Med Dir Assoc. 2021 Nov; 22(11): 2263-2265) ve své metaanalýze. 
Imunita po prodělané infekci proti hospitalizaci
Také vysoká efektivita postinfekční imunity proti závažnému průběhu covid-19, hospitalizaci či úmrtí byla potvrzena v uvedených publikacích. Goldberg a kol. zjistili, že u osob starších 60 let bylo 0,6 hospitalizací na 100 000 osobodní v riziku v kohortě neočkovaných osob s postinfekční imunitou, 0,5 v kohortě s hybridní imunitou s jednou dávkou, 4,6 v kohortě s dvěma dávkami a 0,4 v kohortě s třemi dávkami, přičemž třetí dávka byla podána před méně než 45 dny. 
V katarské studii, která již probíhala v epidemii variantou omikron, autoři zjistili vyšší ochranu před hospitalizací a úmrtím u osob získanou po infekci  než u osob očkovaných. 
Navíc víme, že reinfekce u neočkovaných mají zpravidla mírný průběh a nevedou k hospitalizacím. Dokladem jsou také data ÚZIS, kde po celou dobu epidemie včetně období, kdy JIPy byly opravdu plné, nebylo na JIPech nikdy najednou více než cca 10 (obvykle spíš méně) osob s reinfekcí (bez ohledu na očkovací status). Tedy se ptáme, proč není tento fakt veřejnosti sdělován a proč jsou do očkování nuceni lidé po prodělaném onemocnění (resp. je jim očkování "doporučováno")?
Po více než roce a půl probíhající vakcinace a navíc v období relativního epidemického klidu nelze donekonečna vše zdůvodňovat pouze "efektivitou", která je navíc vyhodnocována toliko z observačních dat a nikoliv na základě řádně provedené klinické studie. Z dat izraelského ministerstva zdravotnictví též víme, že výskyt nežádoucích účinků je vyšší po třetí dávce než po druhé. Také některé publikace se čtvrtou dávkou vykazují závažné vedlejší NÚ. Proto je třeba pečlivě vážit benefit a rizika.
Na základě výše uvedeného zcela odmítáme doporučení "očkovat všechny od 6 let 3. dávkou" bez ohledu na rizikovost. Zejména v případě dětí (ale i dospělých bez rizikových faktorů) bychom si dovolili trvat na předložení, "risk-benefit" analýzy, resp. analýzy (závažnějších) nežádoucích účinků před tím, než bude takové doporučení vydáno. Nevíme, zda se na tom něco změnilo, ale pokud je nám známo, tak očkování dětí 3. dávkou nedoporučil na jaře ani SÚKL, který je k takovému doporučení v České republice nejvíce kompetentní. Důvodem byl právě zcela nejasný přínos (resp. nedostatek evidence) 3. dávek pro děti.

Doporučení čtvrtých dávek (druhých posilovacích dávek)
V případě doporučení pro čtvrté dávky nám není jasné, jakými argumenty je toto podloženo v případě
* klientů v zařízení sociální péče a osobám o ně pečujícím;
* zdravotnických pracovníků v přímé zdravotní péči o pacienty se závažným imunokompromitujícím stavem.

Samo ECDC ve svém doporučení pro druhé posilovací dávky uvádí: "Neexistují jasné důkazy, které by podporovaly podání druhé posilovací dávky osobám mladším 60 let, u nichž není vyšší riziko závažného onemocnění. Stejně tak neexistují jasné důkazy, které by podporovaly jejich podávání zdravotnickým pracovníkům, pokud nejsou ve vysokém riziku. Je možné jim vakcínu podat, pokud sami chtějí ochránit své zdraví, ale efekt vakcinace má omezenou dobu trvání." 

S ohledem na silnou postinfekční imunitu je též sporné "plošné" doporučení podání 4. dávky osobám ve věku 60+. Tímto nikterak nepopíráme, že zejména v seniorní populaci existují lidé, pro které může být 4. dávka vakcíny vysoce přínosná. Mělo by proto být naší primární snahou identifikovat ty faktory, které takové osoby charakterizují, spíše než doporučovat 4. dávku plošně pro široký segment populace.

Co se doporučení vydaných Českou vakcinologickou společností týká, ptáme se, na základě jakých podkladů jsou vytvořena. 


Na základě jakých dat doporučuje ČVS aplikaci třetích dávek všem osobám ve věku 5 a více let? 
Na základě jakých dat doporučuje ČVS aplikaci třetích dávek osobám, které už infekci prodělali? 
Na základě jakých dat doporučuje ČVS aplikaci čtvrtých dávek zdravotníkům, když účinnost proti infekci je nízká?
Na základě jakých dat doporučuje ČVS čtvrtou dávku zdravotníkům, kteří už infekci prodělali? 

Kdyby ČVS doporučovala pouze umožnění vakcinace na vlastní žádost s informací o možných rizicích, bylo by to pochopitelné. Jenže na doporučení vakcinace je potřeba mít nějaká data, na základě kterých lze tvrdit, že benefity převyšují rizika vakcinace. Zejména je potřeba uvedené zvážit u osob, které už nákazu prodělaly (někdy dokonce opakovaně).

Analýza podkladů ČVS
Prošli jsme zdroje uvedené v doporučení ČVS a to zejména doporučení týkající se dětí a mladých zdravých lidí, kteří už infekci prodělali a konstatujeme.

Odkaz 1. Pokud jsme našli správný odkaz , RKI doporučuje dětem 5-11 let bez rizikového kontaktu pouze jednu dávku.

Odkaz 2. CDC doporučuje dětem od 5 let jeden booster, ale neuvádí žádná podkladová data, že benefit převyšuje rizika.

Odkazy 3, 4, 5. se týkají čtvrté dávky u osob starších 60 let.

Odkaz 6. se týká čtvrté dávky, účinnost vůči infekci byla nízká, vedlejší účinky časté. Nízká účinnost vůči infekci zpochybňuje doporučení aplikace čtvrté dávky zdravým a mladým zdravotníkům.

Odkaz 7. Odhad výskytu úmrtí není založený na datech, ale pouze na matematickém modelování (se kterým za dobu epidemie moc dobré zkušenosti nejsou). Dokonce explicitně uvádí "U osob mladších 60 let s normálním imunitním systémem není podání druhé posilovací dávky v tomto období podloženo současnými epidemiologickými údaji, údaji z modelování ani údaji o účinnosti vakcíny" a tedy ukazuje na nepodloženost doporučení aplikace čtvrtých dávek zdravým a mladým zdravotníkům.

Odkaz 8.se vztahuje pouze na starší a na pacienty se imunokompromitujícím stavem.

Odkaz 9. v doporučení WHO se uvádí "Souhrnně tyto studie ukazují na určitý krátkodobý přínos dodatečné posilovací dávky mRNA vakcíny u zdravotnických pracovníků, osob starších 60 let nebo osob s oslabenou imunitou. Údaje podporující dodatečnou dávku u mladší zdravé populace jsou omezené; předběžné údaje naznačují, že u mladších osob je přínos minimální. Doba sledování po dodatečné posilovací dávce byla navíc omezená, což vylučuje závěry o trvání ochrany po této dávce. Proto chybí údaje, které by umožnily zodpovědět některé důležité otázky pro politická rozhodnutí. Omezené dostupné údaje naznačují, že u nejrizikovějších skupin existuje přínos, který podporuje podání dodatečné posilovací dávky." a ukazuje tak velkou omezenost dat ohledně přínosu.

Ve zmíněných odkazech tedy žádná data, která by ukazovala přínos větší než rizika u zdravých dětí a mladých nerizikových, uvedena nejsou. Rovněž nikde není ukázán přínos u lidí, kteří už infekci prodělali.

Prošli jsem rovněž aktuální souhrn informaci k vakcíně Commirnaty (bohužel český odkaz nebyl dostupný, čerpáme z verze v angličtině)

Od strany 2 jsou informace k vakcíně pro dospělé, část 5.1 popisuje účinnost vakcíny. Pro stanovení účinnosti byli účastníci s předchozím důkazem infekce covid-19 vyloučeni. V některých odstavcích uvádí počty jak pro lidi bez důkazu infekce, tak pro lidi bez a s důkazem infekce. Nikdy ale nejsou uvedeny účinnosti pro lidi s důkazem předchozí infekce samotné, datová základna pro doporučení očkování u lidí, co infekci prodělali, je tedy nedostatečná. U třetí dávky to platí rovněž.
Od strany 24 jsou informace k vakcíně pro děti, část 5.1 obsahuje stejné informace, jako část pro dospělé.

Ochrana lidí po infekci vůči těžkému průběhu onemocnění covid-19 je vysoká (viz odkazy v první části textu). Není tedy důvod těmto lidem očkování doporučovat. 

Na závěr bychom chtěli upozornit na varování ohledně rizika opakovaných vakcín, kde je velmi málo dat a tedy nejsme schopni aktuálně vyhodnotit rizika dalších posilujících dávek. 
Náš názor tedy je, že není možné doporučovat nic nad rámec doporučení ECDC a u doporučení ECDC je nutné přezkoumávat, zda je datová základna dostatečná, zda není založena na zastaralých datech a zda kromě benefitů v podobě účinnosti adekvátně zohledňuje i možná rizika. 
Je také nutné u doporučení odlišovat, jestli se jedná o imunitně naivního jedince, či jedince s důkazem předchozí infekce. 

Dopis lékařů panu ministrovi Válkovi a předsedům odborných lékařských společností

Jana Gandalovičová, Jana Králová

Otevřený dopis, který zde se svolením Iniciativy 21 sdílíme, zaslali kolegové panu ministrovi Válkovi a předsedům odborných společností. V dopise je upozorňují na závažné nedostatky, ke kterým došlo při schvalování vakcíny Comirnaty pro nejmenší děti a žádají je o důkladné prošetření podkladů.

Otevřený dopis ministru zdravotnictví Vlastimilu Válkovi

Upozornění na závažné nedostatky při schvalování vakcíny Comirnaty pro děti ve věku 6 měsíců až 4 roky v režimu nouzového použití

Ministerstvo zdravotnictví, prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, EBIR, ministr zdravotnictví, Palackého náměstí 375/4 128 01 Praha 2 (e-mailem na mzcr@mzcr.cz)

Na vědomí:
Předseda zdravotního výboru Poslanecké sněmovny – doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.
Předseda zdravotního výboru Senátu – MUDr. Roman Kraus, MBA
Zástupkyně ombudsmana – Mgr. Monika Šimůnková
Předseda České lékařské společnosti JEP – prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
Prezident ČLK – MUDr. Milan Kubek                                                                                                 

Předseda České pediatrické společnosti – prof. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.                 Předseda České společnosti alergologie a klinické imunologie – prof. MUDr. Petr Panzner, CSc.
Předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů – MUDr. Alena Šebková
Předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost České republiky – MUDr. Ilona Hülleová
Předseda Společnosti dětské neurologie – prof. MUDr. Pavel Kršek, Ph.D.
Předseda Společnosti infekčního lékařství – prim. MUDr. Pavel Dlouhý
Předseda Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii – Prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc.
Předseda Společnosti pro lékařskou mikrobiologii – prof. MUDr. Dřevínek Pavel, Ph.D.
Předseda české vakcinologické společnosti – prof. MUDr. Roman Chlíbek, PhD.
Ředitelka SÚKL – Mgr. Irena Storová, MHA
Předsedkyně Výboru pro práva dítěte – Mgr. Klára Šimáčková Laurenčíková

V Praze 26. července 2022

Vážený pane ministře,

naléhavě se na Vás obracíme v souvislosti se zprávou, že FDA (Food and Drug Agency) udělila povolení k nouzovému použití pro vakcíny firem Pfizer/BioNTech a Moderna proti nemoci covid-19 u malých dětí ve věku 6 měsíců až 4 let. Obracíme se na Vás zejména pro případ, že by Vaše ministerstvo uvažovalo o povolení distribuce a používání těchto vakcín pro věkovou skupinu od 6 měsíců věku na základě ustanovení § 8 odst. 6 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech.

Jako lékaři se ztotožňujeme se zněním dopisu ředitelce SÚKL Mgr. Ireně Storové, MHA, který jí byl zaslán skupinou odborníků, mezi nimiž jsou vědci, lékaři, nelékařští zdravotničtí pracovníci a právníci, včetně analýzy, která dopis provázela. (1,2) V nich jsou popsána závažná pochybení ve schvalovací proceduře FDA, na jejímž základě byla dne 15. června 2022 v režimu nouzového použití (EUA) schválena vakcína Comirnaty proti covidu-19 pro nejmladší dětskou kategorii.

Jsme znepokojeni výslednou analýzou, kterou odborníci provedli. Ke shodnému závažnému zjištění dospěli i britští lékaři, kteří následně 30. června 2022 oslovili britského ministra zdravotnictví a britský regulační úřad (MHRA) s výzvou s obdobným obsahem, jako měla analýza českých odborníků. (3) Podobnou výzvu zaslali 14. července kanadským zdravotnickým autoritám i kanadští lékaři sdruženi v Canadian Covid Care Alliance. (4) Na skutečnost, že regulační úřady v USA – FDA a CDC (Center for Disease Control) rozhodly zcela v rozporu s principy EBM (evidence based medicine) a že jejich praxe v problematice covidu se vzdaluje dosud platným postupům, upozornila i americká mainstreamová média. (5)  

Poté, co firma Pfizer 8. července 2022 podala žádost o schválení své vakcíny pro nejmenší děti k Evropské regulační agentuře EMA (European Medicines Agency) (6), se táž skupina odborníků, která zaslala dopis ředitelce SÚKL, rozhodla oslovit zodpovědné činitele v EMA včetně výkonné ředitelky Dr. Emer Cooke, MBA, MSc.  Dopis byl jí a dalším deseti činitelům včetně předsedy pediatrického výboru a ředitelky sekce vakcín odeslán 25. července 2022. (7)

Pro případ, že by mělo Ministerstvo zdravotnictví povolit distribuci a používání výše uvedených mRNA vakcín proti covidu-19 pro věkovou skupinu od šesti měsíců věku na základě ustanovení § 8 odst. 6 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, Vás vyzýváme, abyste velmi pečlivě zvážil krok k očkování stále mladších a mladších dětí. Hlavními argumenty pro zdrženlivost je především postupné snižování virulence po sobě jdoucích variant, narůstající množství důkazů o rychle slábnoucí účinnosti proticovidových vakcín a rostoucí obavy z možných dlouhodobých nežádoucích účinků na vyvíjející se organismus malých dětí. O dlouhodobých účincích na lidský organismus není nic známo již z podstaty krátkého užívání genetických vakcín.

Navíc naprostá většina dětí z dotčené věkové skupiny již byla SARS-CoV-2 vystavena, často i opakovaně, obvykle s asymptomatickým či minimálně symptomatickým průběhem. Imunita, kterou děti proděláním infekce získaly, má dlouhodobý ochranný účinek. (8) Očkování dětí v této věkové kategorii není ospravedlnitelné ani tím, že by poskytovalo stoprocentní ochranu proti velmi vzácné komplikaci syndromu PIMS (paediatric inflammatory multisystem syndrome). Ten byl totiž popsán již i u očkovaných dětí. (9) Navíc v případě nákazy variantou Omicron byl výskyt tohoto syndromu nižší než při nákazách předchozími variantami. (10)

Z dopisu ředitelce SÚKL a EMA vyjímáme nejdůležitější body:

● Vakcína byla schválena v nouzovém režimu, i když malé děti jsou nemocí ohroženy na životě jen velmi výjimečně. Nebylo tak splněno jedno ze čtyř kritérií pro vydání povolení k nouzovému použití – že se musí jednat o velmi vážné až život ohrožující onemocnění.
Nebylo dosaženo standardní podmínky samotné FDA pro schválení, tedy účinnosti alespoň 50 %. Přibližně 80% účinnost vakcíny proti infekci deklarovaná v Executive Summary vychází pouze z podskupiny obsahující tak malý počet nemocných, že interval spolehlivosti pro tuto hodnotu sahá prakticky od -370 % do 100 % a výpovědní hodnota je proto nulová. V ostatních podskupinách také nebyl prokázán ochranný účinek vakcíny.
● Během studie došlo ke změnám protokolu, kdy bylo přidáno hodnocení účinnosti třetí dávky (nutno říci, že u dvou dávek dle původního protokolu nebyl pozorován pozitivní účinek vakcíny). To by samo o sobě nebylo zásadním problémem, nicméně v důsledku tohoto kroku bylo předčasně „odslepeno“ nebývale vysoké množství hodnocených subjektů a data prezentovaná jako hlavní výsledky pocházejí jen z malé podskupiny pacientů.
● Vzhledem k odslepování je velmi obtížné rozklíčovat skutečnou délku sledování bezpečnostního profilu po třetí dávce.
Dovolujeme si upozornit, že Švédsko a Norsko nedoporučují očkovat proti covidu-19 děti od pěti do jedenácti let a Holandsko ji nedoporučuje dětem, které již covid-19 prodělaly. Ředitel Dánské rady pro zdraví a léčiva Søren Brostrøm nedávno prohlásil, že s tím, co je nyní známo, bylo rozhodnutí očkovat děti chybou. (11)

S ohledem na výše uvedené Vás žádáme o prostudování odborných argumentů, které byly v souvislosti se schvalovacím procesem americké FDA u vakcín pro nejmenší děti zaslány regulačním úřadům. Zjištěná pochybení jsou natolik znepokojující, že v nás vzbuzují obavy, aby jejich ignorováním nedošlo ke zdravotní újmě nejmladší generace.
Jako ministr zdravotnictví máte v prvé řadě zodpovědnost za zdraví a životy občanů České republiky.  Pokud by se v dlouhodobém časovém horizontu prokázalo, že došlo k poškození zdraví dětí, důsledky tohoto rozhodnutí a zodpovědnost za ně by ležely na Vás.

My, níže podepsaní lékaři Iniciativy 21, ctíme jeden ze základních principů medicíny, a to princip předběžné opatrnosti. Apelujeme na Vás jako na lékaře, pro kterého by nemělo být primum non nocere prázdným pojmem, apelujeme na Vás jako na politika, pro kterého by měla být Vaše funkce službou občanům.

Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc., epidemiolog a vakcinolog
MUDr. et Mgr. Jan Brodníček, praktický lékař, pneumolog
MUDr. Vladimír Čížek, angiolog, předseda etické komise
MUDr. Jana Gandalovičová, kardioložka
MUDr. et Mgr. Jana Králová, praktická lékařka pro děti a dorost
MUDr. Hana Štefaničová, kardioložka a sportovní lékařka

Poznámky:
1. https://smis-lab.cz/2022/07/04/zadost-suklu-o-peclive-posouzeni-klinicke-studie-vakciny-comirnaty-pro-deti-ve-veku-6-mesicu-az-5-let/
2. https://smis-lab.cz/2022/06/30/zprava-o-selhani-fda-pri-schvalovani-vakciny-comirnaty-pro-deti-ve-veku-6-mesicu-az-5-let/
3. https://childrensunion.org/6-month-to-4-years-covid-vaccines/
4. https://www.canadiancovidcarealliance.org/wp-content/uploads/2022/07/CCCA-Halt-vaccination-of-children-Officials-Letter-Jul-14-22.pdf
5. https://nypost.com/2022/07/14/us-agencies-arent-following-the-science-on-covid/
6. https://www.pfizer.com/news/announcements/pfizer-and-biontech-submit-variation-ema-vaccination-children-6-months-less-than-5-years
7. https://smis-lab.cz/2022/07/26/kritiku-klinicke-studie-vakciny-comirnaty-pro-nejmladsi-deti-jsme-zaslali-do-evropske-lekove-agentury/
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35704396/
9. https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(22)00028-1/fulltext
10. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2792718
11. https://iniciativa21.cz/28-06/

Přílohy:
Dopis lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků a analýza adresované EMA (European Medicines Agency) z 25. července 2022 

Respirátory, roušky a vnitřní řád zdravotnických zařízení

Vladana Vališová, Zuzana Krátká

V dalším příspěvku v Advokátním deníku se právnička JUDr. Vladana Vališová odpovídá na otázku, zda může zaměstnavatel (např. zdravotnické zařízení) zavést povinnost nosit respirátory. Plošná povinnost nosit ochranu dýchacích cest totiž skončila spolu s ukončením stavu pandemické pohotovosti a všech dosavadních mimořádných opatření Ministerstva zdravotnictví 5. května 2022. Ministerstvo zdravotnictví nechává preventivní opatření na jednotlivých nemocnicích a o plošném nařízení ochrany dýchacích cest v nemocnicích neuvažuje. Některé nemocnice povinnost nosit roušky vyžadují samy.

Požadavek na nošení ochrany dýchacích cest nevychází ze zákonného zmocnění, navíc se ukazuje, že nošení respirátorů nevede k poklesu šíření infekce a naopak může mít negativní vliv na zdraví lidí, jak jsme popsali v našem odborném stanovisku.

Poskytovatelé zdravotních služeb nemohou vnitřním řádem pacientům ani třetím osobám ukládat povinnosti, k nimž nemají zákonné zmocnění, a nemohou jim bez zákonného zmocnění ani nic zakazovat. Nemohou tedy vnitřním řádem stanovit povinnost nosit respirátory nebo zakázat vstup do zdravotnického zařízení bez něj.

Kritiku klinické studie vakcíny Comirnaty pro nejmladší děti jsme zaslali do Evropské lékové agentury

Eliška Sovová, Vladimír Čížek, Jana Králová, Jaroslav Janošek, Zuzana Krátká

V červenci 2022 byla ke schvalování odborné komisi v Evropské lékové agentuře předložena dokumentace ke klinické studii vakcíny proti Covid -19 pro děti ve věku 6 měsíců až 5 let . Před časem jsme zde zveřejnili naši analýzu dat  z této studie, která byla schválena odborníky FDA. Zjistili jsme mnoho závažných pochybení, a proto jsme se obrátili nejen na paní ředitelku SÚKLu s prosbou o pečlivé posouzení předložených dokumentů, ale oslovili jsme i ty, kteří k budou žádost Pfizer/ BioNTech o uvolnění vakcíny pro nejmenší posuzovat a případně schvalovat pro evropský trh.

Lékaři ze sdružení Iniciativa 21 a odborníci SMIS zaslali expertům v Evropské lékové agentuře (EMA) tento dokument:

Text dopisu, odeslaného 25. července 2022, publikujeme níže. Je signován 39 signatáři z řad lékařů, vědců a právníků. Podpořili ho také tři senátoři MUDr. Chalánková, MUDr. Dernerová a prof. MUDr. Žaloudík. 

Naši žádost dostali tito experti EMA: Koenraad Norga, Sabine Scherer, Alexis Nolte, Irene Rager, Ralph Bax, Georgy Genov, Spiridon Vamvakas, Francesca Day, Veronica Jekerle, Steffen Thirstrup, Emer Cooke, Brian Aylward.

Text dopisu:

Dear Madam, Dear Sir

In the name of our organization associating experts from the fields of medicine, science and law from the Czech Republic, we would hereby like to draw to your attention the problems of the study submitted recently to the FDA by Pfizer, which will, presumably, be soon submitted (if not submitted already) to EMA as well; namely, the subject of concern is the study supporting the request for approval of the use of the Comirnaty vaccine in the youngest children (6 months – 4 years of age). Unfortunately, the study shows significant shortcomings, while, most importantly, not clearly proving the vaccine efficacy.

After a thorough analysis of the study, we find the conclusion of the FDA meeting, i.e., unanimous approval of the application of the vaccine in this age group, highly dubious. We sincerely hope EMA would not mirror this failure. Among other things, we would like to emphasize the following facts (a more detailed analysis is provided in the attached material):

1) The efficacy of the vaccines against infection, hospitalization or death was not proved by the Pfizer study for any of the groups. The approximately 80% efficacy of the vaccine against infection declared in the Executive Summary is based just on a subgroup containing a small number of patients, which resulted in the confidence interval for this value ranging virtually from -370% to 100%; in other subgroups, the protective effect of the vaccine has not been demonstrated, either.

2) During the study, changes were made to the protocol to support the efficacy assessment of the 3rd dose (it should be noted that no positive vaccine effect was observed following 2 doses of the original protocol). This, in itself, would not have posed a major problem; however, as a result of these changes, an unprecedentedly high number of subjects were „unblinded,“ and the data presented as the main results come from only a small subset of patients.

3) Due to unblinding, it is very difficult to discern the actual length of follow-up of the safety profile after the Dose 3. For example, Tables 19 and 20 report a follow-up time after Dose 3 of less than 7 days for the majority of participants; on page 13, for example, for the 6-23 months group, only 461 subjects out of 1178 vaccinated are reported to have a follow-up time of more than 2 months (i.e. a minority, but presented as 60.8%). However, the median follow-up times after the Dose 3 stated in the report (e.g. page 23) are longer than one month (for both the blinded and combined populations), which is impossible given the fact that the majority of subjects were vaccinated with Dose 3 for less than one week.

4) The only endpoint showing certain beneficial effects of the vaccine was the production of antibodies. However, this criterion is very „soft“, among other things because the immunobridging included a comparison to a group of young adults whose immune system works very differently from the youngest children (regardless of the dichotomy in the official position that antibodies cannot be considered proof of protection from COVID-19 as no „safe“ level of antibodies can be established or of the fact that virus neutralization test was performed using the original Wu-han strain from which the vaccine was constructed while against the Omicron variant, the effectiveness is approximately 5-6 times lower).

5) COVID-19 is a far less dangerous disease for children under five than for the adult population, and severe course in this age group is rare, occurring most often in children with other underlying conditions. The death of a healthy child is exceedingly rare. To the best of our knowledge, we know of not a single fatality following reinfection with COVID-19 in a previously healthy child from this age group. It is likely that most children have already encountered the infection and acquired post-infection immunity. Administering the vaccine to these children may increase the risk of adverse events while providing no benefit (as demonstrated by the Pfizer study itself) to such children and hence, the risk associated with vaccine administration may significantly outweigh the benefit.

Therefore, we would like to kindly ask that EMA carefully and independently examines the results of the clinical trial with the above objections in mind and not mirror the FDA recommendations. We strongly believe that the objections raised in this letter and the attached analysis are relevant.  Many experts in the EMA are also mothers and fathers. We would like to kindly ask you to evaluate both the efficacy and the safety of this COVID-19 vaccine meticulously, in the same way as if it was a vaccine administered to your own children.

Thank you very much for your kind understanding and thorough evaluation of the submitted study.  We are well aware that you employ your own experts who are more than capable of evaluating any submitted study; however, we would like to point out that we stand at your disposal should you call on our expertise – we will be happy to help and are open to any discussion.

Yours sincerely (in alphabetical order)

Prof. MUDr. Jiri Benes, CSc., specialist in infectious diseases
Prof. MUDr. Jiri Beran, CSc., epidemiologist and vaccinologist
MUDr. Emil Berta, Ph.D., anaesthetist and ICU doctor
MUDr. Mgr. Jan Brodnicek, general practitioner and pneumologist
Mgr. Zuzana Candigliota, attorney-at-law
MUDr. Vladimir Cizek, angiologist, chairman of an ethics committee
MUDr. Alena Dernerova, pediatric neurologist, senator
Prof. RNDr. Gejza Dohnal, CSc., expert in applied statistics
MVDr. Vaclav Fejt, immunologist
RNDr. Tomas Furst, Ph.D., university teacher, data analyst
MUDr. Martin Gabrys, neurosurgeon
MUDr. Jana Gandalovicova, cardiologist
MUDr. Radan Gocal, specialist in internal medicine
MUDr. Jan Hnizdil, specialist in internal medicine and psychosomatics
MUDr. Jitka Chalankova, physician, senator
RNDr. Jaroslav Janosek, Ph.D., university teacher, editor of medical texts
Assoc. Prof. RNDr. Arnost Komarek, Ph.D., biostatistician
MVDr. Roman Kovarik, epidemiologist
MUDr. Mgr. Jana Kralova, general practitioner for children and adolescents
RNDr. Zuzana Kratka, Ph.D., clinical immunologist
Mgr. Vladimir Mrkvicka, attorney at law
JUDr. Tomas Nielsen, attorney at law
Assoc. Prof. RNDr. Marek Petras, Ph.D. vaccinologist and epidemiologist
Ing. Lenka Piherova, Ph.D., molecular biologist
MUDr. Lukas Pollert, physician, anesthetist
JUDr. Jindrich Rajchl, attorney-at-law
MUDr. Simon Reich, physician
Prof. MUDr. Eliska Sovova, Ph.D., MBA, cardiologist and sports physician
Mgr. Ondrej Svoboda, attorney-at-law
RNDr. Jiri Sinkora, immunologist
PhDr. Daniel Stach, psychologist
MUDr. Hana Stefanicova, cardiologist and sports physician
Mgr. Lenka Trkalova, attorney at law
MVDr. Jiri Urbanek, MBA, healthcare consultant
JUDr. Petr Vacek, attorney-at-law
JUDr. Vladana Vališová, LL.M., attorney at law
Mgr. Ondrej Vencalek, Ph.D., statistician
MUDr. Hana Zelena, Ph.D., virologist
Prof. MUDr. Jan Zaloudik, CSc., oncologist, senator