Blog

MUDr. H. Zelená, RNDr. J. Janošek, RNDr. R. Straka

V poslední době se objevují zajímavé publikace, které srovnávají imunitu po očkování a po prodělání infekce. Jednou z nich je publikace Goldberg, Mandel et al. , kteří analyzovali ochranu před nakažením v závislosti na čase od vakcinace nebo v závislosti na době, která uplynula od prodělání onemocnění. Studie proběhla v létě 2021, tedy v době nástupu varianty delta. K dispozici je preprint.

Do studie bylo zařazeno téměř 6 milionů osob z databáze izraelského Ministerstva zdravotnictví. Na publikaci je zajímavý graf, na kterém jsou vynesená rizika nakažení u skupin osob po infekci, po infekci a
očkování, po očkování a po očkování a infekci. V původní vizualizaci (Graf č.2) vidíme srovnání dat po skupinách pacientů a celkem logický vzestup rizika v závislosti na čase, která uběhla po vakcinaci, resp infekci. Graf 1 je jeho kopií, ale přeskládali jsme v něm sloupečky tak, aby byly vedle sebe různé skupiny vždy ve stejném časovém okamžiku. Na Grafu 1 se tak ukázaly mnohem zajímavější souvislosti. Je jasně patrné, že:

1) Prodělané onemocnění chrání více než pouhé očkování.

2) Riziko reinfekce je vyšší u lidí, kteří byli nejdřív očkovaní a teprve
potom prodělali nemoc, než u lidí, kteří nemoc jen prodělali. Zvláště patrné je to po 6-8 měsících.

Data naznačují, že pokud byli pacienti nejprve očkovaní a teprve potom onemocněli COVID-19, imunita byla zřejmě menší než u těch, kteří nemoc prodělali a očkovaní nebyli. S ohledem na cíl, kterým je dlouhodobé získání kolektivní imunity, může očkování nerizikových jedinců přispět k poklesu dlouhodobé imunity populace proti onemocnění a dobu trvání epidemie tak může naopak prodlužovat nebo její udržení bude vyžadovat neustále další dávky vakcíny. Pokud tomu tak je, vyplatilo by se u nerizikových skupin obyvatel, zvláště pak u dětí, více podporovat přirozeně získanou imunitu než imunitu navozenou očkováním. Pro ověření tohoto závěru je třeba dalších studií.

MUDr. Hana Štefaničová

Pracuji jako ambulantní kardiolog v klasické praxi nestátního zdravotnického zařízení se vcelku širokým spektrem pacientů a na malý úvazek vypomáhám v kardiologické ambulanci oblastní nemocnice. Zároveň provozujeme s manželem soukromou sportovní zátěžovou laboratoř, kde komplexně pracujeme zejména s vytrvalostními sportovci a to jak po stránce výkonnostního testování, tak co se týká výživy a prevence kardiovaskulárních onemocnění ve vazbě na trénink, zátěž a zdravý životní styl. Proto je skladba pacientů a klientů, se kterými se setkávám vcelku pestrá – od širokého spektra kardiologických diagnóz včetně akutních stavů až po zdravé a trénované výkonnostní sportovce – především běžce, cyklisty a triatlety.

Za poslední rok a půl se v souvislosti s pandemií SARS-CoV2 setkávám s různými komplikacemi jak přímo v souvislosti s onemocněním, tak i v návaznosti na vakcinaci. Ráda bych předeslala, že neuvádím žádná tvrdá data a statistiky podložené seriózním výzkumem, ale jedná se spíše o postřehy z praxe.
Onemocnění SARS-CoV-2
Nepředpokládám, že bych v tom měla zvláštní zásluhu, ale jsem moc ráda, že ze skupiny mnou dlouhodobě kardiologicky sledovaných pacientů nikdo neprodělal těžký průběh SARS-CoV-2 a nikdo neskončil na JIP či ARO. Pravda ale je, že má zavedená kartotéka není žádné „neorané pole“, kde každému druhému hrozí akutní infarkt. Jedná se o pacienty dlouhodobě sledované, s kompenzovanými rizikovými faktory a až na výjimky ve své dlouhodobé péči nemám morbidně obézní pacienty ani silné kuřáky. Vysoce rizikoví pacienti byli včas očkováni.
Stejně tak nikdo ze sportovců, které máme v tréninku či jsme se s nimi setkali v naší laboratoři, neměl těžký průběh SARS-CoV2 – ať už se jednalo o sportovce masters kategorií se souběžnými kardiovaskulárními onemocněními, rizikovými kardiovaskulárními faktory či bez nich.
Komplikace onemocnění – postcovidový syndrom
Nejčastější komplikací, se kterou jsem se setkávala v rámci postcovidového syndromu byly palpitace a výrazný únavový syndrom, často spojený s nočním pocením a poruchami spánku. Těchto případů bylo poměrně hodně v jarní vlně 2021. Typicky se projevovaly u pacientů, kteří byli primárně nerizikoví, velmi často se jednalo o velmi dobře trénované sportovce, bez nadváhy a přidružených komorbidit. Zpravidla šlo o nepřiměřené sinusové tachykardie, se sníženou HRV (což si část sportovců sama monitorovala díky „chytrým systémům“ jako je například MySassy). Pacienti byli symptomatičtí palpitacemi během dne, ale i nočních hodin. Někdy se současně objevovala supraventrikulární a u jedné pacientky i velmi frekventní monomorfní komorová ektopie. Tyto potíže byly často spojeny s nepřiměřenou dušností a extrémně sníženou výkonností. Zde vnímám velký rozdíl mezi běžnou virózou a onemocněním SARS-CoV2, protože i velmi lehký průběh onemocnění bez postižení plicního parenchymu často znamenal těžký post-covidový syndrom. Návrat k běžným sportovním aktivitám trval často týdny až měsíce a někdy znamenal pokaženou celou závodní sezónu.
Dovolím-li si zaspekulovat nad etiopatogenezí, z klinického obrazu a jeho vývoje usuzuji, že se pravděpodobně se jedná o typ autonomní neuropatie. Při vyšší tepové frekvenci pak klesá strokevolume a horší se diastolické plnění, podobně jako u klasického tepového driftu během dlouhých vytrvalostních zátěží. To má pravděpodobně za následek dušnost a pokles výkonnosti.
Může jít samozřejmě i o přímo myokardiální dysfunkci – ať už ve formě poklesu systolické či zhoršení diastolické funkce, nebo o kombinaci obojího. U některých z těchto mých pacientů byly poněkud horší diastolické parametry při echokardiografii než bych u zdravého sportovce očekávala, ale nález nebyl signifikantní pro diagnózu srdečního selhání se zachovalou funkcí LK.
Pokles ejekční frakce levé komory jsem nezaznamenala, a nikoho z těchto pacientů jsem neodesílala na MRI, z toho důvodu, že se potíže postupně upravovaly a neviděla jsem v tom žádný terapeutický přínos.
Vzhledem k tomu, že u vyšetřovaných sportovců jsem v případě echokardiografie neměla srovnání se staršími nálezy, nebylo možno porovnat například vývoj parametrů diastolického plnění či variability tepové frekvence při Holter-monitoraci v čase před – a po onemocnění. Co se týče léčby, vzhledem k tomu, že většinou se jednalo o trénované sportovce s normálním, nebo spíše nižším krevním tlakem a intolerancí betablokátorů, postup byl většinou symptomatický.
Osvědčila zejména striktní tréninková doporučení s postupným, ale systematickým návratem k pravidelnému tréninku přes zónu 1 a poté 2 (dle pětipásmového tréninkového modelu) s vynecháním tréninku kvality. Neexistuje univerzální návod, u každého sportovce je potřeba postupovat přísně individuálně. Obecně lze říci, že dobře dávkovaný trénink s důrazem na aktivní regeneraci má rozhodně výrazně lepší efekt než úplná přestávka v jakékoli sportovní aktivitě.
U několika pacientů byl s velmi dobrý efektem použit ivabradin (off-label indikace) s překvapivě vynikajícím efektem na potlačení komorové ektopie.
Postvakcinační komplikace u kardiologických pacientů
Co se týče postavakcinačních komplikací, ty jsem ve své praxi začala registrovat až později, zhruba během prázdnin a musím přiznat, že mě souvislost s vakcinací primárně nenapadla.
Své postřehy bych rozdělila na dvě části, jednou jsou klasičtí kardiologičtí pacienti, kteří jsou obecně považováni za primárně rizikové k těžkému průběhu Covid-19 a druhou skupinou vytrvalostní sportovci. Samozřejmě můžeme spekulovat, nakolik se u níže uvedených kazuistik jedná o náhodnou koincidenci a nakolik o korelaci.
Uvádím několik zajímavých případů, kde se mi nálezy nejeví jako čistě náhodné. Nápadný je odstup od vakcinace (ať už první či druhou dávkou a nezávisle na typu vakcíny) zhruba 14 dní až tři týdny.

• Pacient 40+ s nově vzniklým srdečním selháním. Příčina – peri/myokarditida se zhoršením funkce levé komory (EF 40%), vysokými plnícími tlaky a perikardiálním výpotkem, pozitivními kardiospecifickými enzymy a NT-pro BNP. Pacient léčen standardně jako srdeční selhání.
• Pacientka 70+ s kompenzovanou mitrální vadou na hranici významnosti a chronickou fibrilací síní s klidnou odpovědí komor – 6 let stabilní na zavedené léčbě, po 2. dávce vakcíny progrese nálezu, respektive srdečního selhání. Postup konzervativní, navýšení diuretik, již malé rezervy v léčbě. Současně NYHA III.st.
• Křehký senior 80+ po rozsáhlém anteroextenzivním infarktu se známou těžkou dysfunkcí komory, 20 let dobře kompenzován na zavedené léčbě srdečního selhání včetně biventrikulární stimulace. Prodělaný Covid před vakcinací, překvapivě velmi lehký průběh (infekt HCD), s odstupem cca půl roku booster J+J. Následně progrese srdečního selhání, obraz LSI, NYHA IV, astma cardiale, kachexie. Minimální rezervy v konzervativní léčbě.
• Senior 80+, bez komorbidit, pro třetí dávce vakcíny nově vzniklá dušnost, bilaterální pleurální výpotek, perikardiální výpotek hemodynamicky významný. Etiologie „nejasná“.
  V praxi běžné ambulance poměrně často registruji při echokardiografii perikardiální výpotky. Buď se jedná o nový náhodný nález, často zcela asymptomatický, nebo jsou vedlejším nálezem v rámci diagnostiky zhoršení stávající srdečního selhání (bez ohledu na jeho etiologii). Někdy je perikardiální výpotek současně s diastolickou dysfunkcí levé komory jediným nálezem u pacientů odeslaných přes plicní ambulanci v diferenciální diagnostice nově vzniklé dušnosti.
  Až na výjimky se nejedná o masivní nálezy, většinou se jde o několikamilimetrový výpotek, nebo o stopovou separaci. Kromě výše uvedené vazby na vakcinaci jsem perikardiální výpotek staršího data diagnostikovala také u pacientů po prodělaném onemocnění SARS-CoV2 s těžším průběhem, kdy pacienti na cílený dotaz většinou udávali perikardiální či pleurální bolest v anamnéze.
  S potížemi typu nepřiměřené sinusové tachykardie jsem se po vakcinaci nesetkala. Posuzovat jinde udávanou vyšší indicenci akutních koronárních syndromů či plicní embolizace si netroufám, u mých dispenzarizovaných pacientů jsem se s nově vzniklou příhodou v jednoznačné vazbě na vakcinaci nesetkala.
  Vakcinace a sportovci
  Budeme-li hovořit o druhé skupině – tedy o výkonnostních vytrvalostních sportovcích, častými reakcemi na vakcinaci bývají i týden trvající horečky s následnou únavou a vyřazením z tréninku. Ze skupiny cca 20 sportovců, mělo po vakcinaci sníženou výkonnost 4-5 ze zhruba dvou třetin celkově
  očkovaných.
  U většiny se stav normalizoval zhruba do 1-2 měsíců, ale s nutností upravit či přerušit trénink a zrušit závody.
  U jednoho klienta došlo k masivnímu propadu výkonnosti (přes systematický trénink pokles VO2 max o 25%). Echokardiografii provedenu neměl.
  U jedné sportovkyně jsme diagnostikovali perikarditidu a u jedné i perimyokarditidu s pozitivitou kardiospecifických enzymů, hraniční diastolickou funkcí a minimálním perikardiálním výpotkem, výrazným únavovým syndromem a naštěstí s negativním následným nálezem na MRI.
  Na takto malém souboru lze těžko spekulovat nad otázkou, zda je riziko komplikací vyšší po vakcinaci která následuje předchozí expozici, respektive prodělané onemocnění SARS-CoV2. Nabízelo by se to, ale nechávám tuto hypotézu nezodpovězenou.
  Na druhé straně lze říci, že závažnější klinické obtíže většinou korelovaly s tím, že sportovec po vakcinaci nepřerušil trénink a i mírné subjektivní problémy nedával do souvislosti s očkováním a pokračoval i v intenzivnější přípravě, někdy i v závodech. To lze sportovcům těžko vyčítat, protože málokdo předpokládá, že dušnost, či tlaky na hrudníku, které se objeví s odstupem třech týdnů po podané vakcíně by mohly mít tuto souvislost. Kdykoli v minulosti přeci jakékoli očkování znamenalo v zásadě pouze maximálně jednodenní bolestivost v místě vpichu.
  Výrobci vakcín na takto rizikové chování neupozorňují a před jeho důsledky nevarují – ani běžnou populaci, ani sportovce, ani trenéry. Po několika těchto zkušenostech jsme našim klientům začali doporučovat delší klidový režim, přerušení tréninku a případně přehodnocení druhé dávky vakcíny.
  Nikdo ze sportovců, se kterými jsem se setkala, nespadal do rizikové skupiny pro těžký průběh Covid-19 a většina z nich se dala očkovat nikoli ze zdravotních důvodů, ale z důvodu kolektivní zodpovědnosti (která se bohužel ukazuje jako zcela lichá) či z důvodu nekomplikovaného cestování a možnosti účasti například na zahraničních závodech.
  I pokud zrelativizujeme závažnější postvakcinační komplikace, i týden trvající febrilní stavy a dvouměsíční vyřazení z tréninku mi nepřipadá jako normální reakce na vakcínu.
  Otázkou je, jak zdraví lidé a jejich imunitní systém a kardiovaskulární systém budou reagovat na opakovanou vakcinaci, pokud bude nadále nátlakem vynucována. Ráda bych věřila, že nikdo z lékařů nebude muset řešit závažné následky těchto nikoli medicínských, ale politických rozhodnutí.
  Závěrem
  Pokud bych měla hovořit o jakémsi „poučení z krizového vývoje“, a zaujmout do budoucna nějaká stanoviska, kterými se budu vnitřně řídit, shrnula bych to zhruba do těchto bodů:
• U chronicky dispenzarizovaných pacientů je zásadní kompenzace rizikových faktorů a jejich metabolický statut.
• Rizikové pacienty je třeba včas vytipovat a očkovat, při zvažování revakcinace ideálně se znalostí titru protilátek a nikoli na vrcholu pandemie.
• Pokud (i rizikový) pacient jednoznačně onemocnění prodělal, vakcinaci bych nedoporučovala vzhledem k vyššímu riziku možných postvakcinačních komplikací.
• Při podezření na souvislost komplikací s vakcínou dále neočkovat.
• Včas zahájit léčbu srdečního selhání i u hraničních nálezů. Klíčové se mi jeví včasné nasazení vhodného typu betablokátoru. Otázkou je konsenzus v léčbě perikardiálních výpotků – zda je vhodnější léčba NSA /kterou jsem u symptomatických pacientů volila sama/, podání kortikoidů či kolchicinu.
• Sportovce a nerizikové pacienty paušálně (pod nátlakem) neočkovat pro vysoké riziko postvakcinačních komplikací a neznámé dlouhodobé důsledky.
• I přes určité riziko post-covidového syndromu bych u sportovců nedoporučovala jako prevenci vakcinaci novým typem vakcíny. Vzhledem k tomu, že neexistují data o dlouhodobých nežádoucích účincích, cost-benefit se mi stále jeví ve prospěch běžným způsobem navozené imunity. Otázkou je, zda u post-covidového syndromu nevyužít i léčbu kortikoidy.
• Pokud se sportovec pro očkování z nějakého důvodu rozhodne, důsledně dbát na snížení/přerušení tréninku v době po očkování a včas řešit možné komplikace.

RNDr. Jaroslav Janošek, PhD.

Upozorňujeme čtenáře, že odkaz na tento článek, který byl zvěřejněný na facebooku SMIS, nám byl po cca 24 hodinách zabanován. Hlídači facebooku usoudili, že jde o dezinformaci. Na stranu druhou se k tomuto článku vyjádřilo několik odborníků včetně pana prof. Berana, kteří naopak ocenili její vyváženost a velký informační přínos.

S ohledem na nedávné schválení vakcíny proti viru SARS-Cov-2 Evropskou lékovou agenturou (EMA) v tomto článku budu analyzovat data dostupná ke schválení této vakcíny pro stejnou věkovou skupinu v USA (tedy zprávu Food and Drug Agency, FDA). Nevíme v tuto chvíli, jestli Pfizer předložil stejnou studii i evropskému regulačnímu úřadu, který o tomtéž rozhodl 25.11. 2021, nicméně v době psaní tohoto článku (26.11.2021) EMA výsledky analýzy nezveřejnila a pouze uvádí na svých stránkách, že „data budou zveřejněna později“.

Do velké míry vycházím z analýzy Dr. Tobyho Rogerse, která však obsahovala poměrně značné emoční zabarvení, nímž v mnoha případech nesouhlasím, a chyby v interpretaci dostupných dat. Proto místo pouhého překladu nabízím spíše vlastní komentář, který je jeho analýzou inspirován. Dokument, o kterém tato analýza pojednává, je k dispozici zde a celou původní analýzu Dr. Rogerse v angličtině najdete zde.

Pojďme se nyní podívat na největší problémy předkládané studie Pfizeru/FDA.

1. Počty závažných případů COVIDu-19 u dětí mezi 5 a 11 lety jsou tak nízké, že ve studii prezentované Pfizerem byla NULA případů závažného COVIDu-19 and NULA úmrtí na COVID v obou skupinách – očkované (celkem 3109 dětí) i kontrolní (1538 dětí).
   Jinými slovy, jakákoliv prohlášení o tom, že vakcína Pfizer u dětí dosahuje 90% úspěšnosti, nedávají z pohledu ochrany těchto dětí smysl, protože se týkají nezávažných případů, z nichž se děti v drtivé většině případů velmi rychle uzdraví a vytvoří si robustní imunitu, která je, jak si řekneme dále, s velkou pravděpodobností lepší než imunita získaná očkováním (viz např. zde). S ohledem na tento fakt je dle mého názoru nesmyslné tvrzení, že pro tuto populaci existuje „stav nouze“, který by opravňoval žádost o „schválení použití vakcíny v nouzovém režimu“, tedy bez standardních dlouhodobých studií.
2. Velikost skupiny pacientů v klinickém hodnocení Pfizeru byla podhodnocená a doba sledování velmi krátká, což znemožňuje hodnocení vzácnějších a dlouhodobých vedlejších účinků.
   Původní data, která Pfizer poslal FDA k analýze, obsahovaly pouze 1518 očkovaných dětí a 750 neočkovaných (placebo skupina), z nichž 95 % bylo sledováno 2 měsíce a více. FDA to Pfizeru vytkla s žádostí o zvětšení skupiny a Pfizer zareagoval vytvořením druhé skupiny dětí (kohorty), která však monitorovala nežádoucí účinky pouze 17 dní od ukončení očkování. I dva měsíce jsou krátká doba pro hodnocení bezpečnosti vakcíny, dva týdny jsou pak doba, během které se projeví jen ty skutečně nejakutnější nežádoucí projevy. Přidání této druhé kohorty tak data spíše „naředilo“ než že by zlepšilo kvalitu studie. Navíc hodnotit ochranu proti COVIDu-19 po dobu pouhých dvou týdnů po očkování (což je doba, po kterou se imunita ještě stále vyvíjí) pochopitelně také nedává velký smysl, a to zvláště, když studie probíhá, jako v tomto případě, v letních měsících, kdy je výskyt respiračních onemocnění obecně nižší než v chladném období. To samozřejmě souvisí i s výše pozorovaným nízkým počtem případů COVIDu v celé studii.
3. Ve studii není uvedeno, kolik dětí před studií prodělalo COVID a jaký je vztah mezi proděláním COVIDu a množstvím vedlejších účinků vakcíny či hladinou protilátek.
   Zde se nabízí důležitá otázka: Jak bude interagovat u dětí imunita získaná přirozenou cestou (tedy proděláním nemoci) s dalším nárazem způsobeným vakcínou? U dospělých víme, že množství nežádoucích účinků u lidí, kteří prodělali COVID, je po vakcinaci výrazně vyšší než u těch, kteří vakcinaci neprodělali (viz studie zde). Je tomu tak i u dětí? To se, vzhledem k tomu, že tento údaj není poskytnut (můžeme se pouze domnívat na základě výsledků skupiny, v níž se měřily protilátky, že se jednalo o přibližně 18 %) a vztah mezi prodělaným COVIDem a množstvím vedlejších účinků vakcíny není analyzován, nedozvíme.
4. Hodnocení rizik a přínosů provedené FDA během schvalovacího procesu bere v úvahu jediný nežádoucí účinek Pfizer mRNA vakcíny — myokarditidu.
   Data získaná ze systému hlášení nežádoucích účinků vakcíny nám však ukazují, že nežádoucích účinků (nejen) Pfizer mRNA vakcíny je celá řada a kromě myokarditidy (zánětu srdečního svalu) zahrnují například anafylaktickou reakci, Bellovu obrnu (obrnu lícního nervu, tedy jednostranné ochrnutí obličeje), infarkt myokardu, trombocytopenii/sníženou hladinu krevních destiček, pásový opar nebo Guillain-Barrého syndrom (autoimunitní onemocnění nervového systému). Další autoimunitní poruchy, poruchy hormonální rovnováhy jako cukrovka i jiná onemocnění se mohou objevit později. Brát tak v úvahu jediný možný vedlejší účinek není pro hodnocení rizika správný postup.
5. Jakmile to bylo možné, Pfizer „zlikvidoval“ kontrolní skupinu tím, že všem, kdo byli „očkováni“ placebem, také podal vakcínu.
   Oficiální důvod je, že je to „z etických důvodů“. Pokud by tato studie probíhala na rizikové populaci (tedy populaci starších lidí nebo lidí s jinými komorbiditami), toto zdůvodnění by pochopitelně bylo naprosto oprávněné. U dětí, jejichž ohrožení je minimální, to však dostatečným důvodem dle mého názoru není a je potřeba si uvědomit, že tento krok prakticky znemožnil dlouhodobé hodnocení nežádoucích účinků.
6. Efektivita vakcíny byla odvozena pomocí tzv. immunobridgingu stanovením titru neutralizačních protilátek při NT50 (50% neutralizace) proti SARS-CoV-2. Toto je poměrně klíčová věta, pod kterou se skrývá asi největší paradox studie (ale nejen této, tato metoda je pro vakcíny proti COVIDu schválená nejvyššími místy). Co ta věta znamená? Ve studii nebyly mezi dětmi od 5 do 11 let žádné případy se závažným průběhem COVIDu-19, takže nebylo možné stanovit, jestli vakcína chrání. Relevantní klinické  výsledky ohledně ochrany dětí tedy studie prakticky nepřinesla. To je pochopitelné, neboť závažné případy COVIDu u takto malých jinak zdravých dětí jsou extrémně vzácné (což zároveň znamená, jak už jsme psali výše, že zde není žádná nouzová situace týkající se malých dětí, takže samotné schvalování vakcíny pro tuto skupinu v nouzovém režimu je postavené na hlavu). Pfizer a FDA tak odvozují účinnost vakcíny z množství protilátek v krvi. Na základě výsledků studie na mladých lidech mezi 16 a 25 lety se určila hladina protilátek, která se považuje za protektivní, ta poté byla srovnána s hladinou protilátek v „dětské“ studii a na základě těchto výsledků byl odvozen počet hospitalizací, úmrtí apod., kterým by vakcína zabránila. Ještě jednou – celé hodnocení rizik a přínosů pro dětskou skupinu je jen odvozené (odhadnuté) na základě hladiny protilátek u naočkovaných dětí. Ano, slyšíte dobře – těch protilátek, o kterých se už rok tvrdí, že není známa jejich protektivní hladina a že nemohou být uznávány jako indikátor ochrany před COVIDem. Tato logika je opravdu pokroucená. Už jen proto, že v kontrolní skupině, tedy v populaci, která se ještě s virem způsobujícím COVID nesetkala, samozřejmě žádné protilátky najít nemůžete. Nicméně vzhledem k tomu, že počty závažných případů COVIDu v dětské populaci jsou tak nízké, odvozování a odhadování jejich výskytu na základě dat z jiných věkových skupin je zkrátka velmi, ale opravdu velmi kontroverzní. Zde se opět zastavíme a odchýlíme se od analýzy studie. Narozdíl od původní analýzy Dr. Rogerse, který používání hladiny protilátek jako indikátor ochrany proti COVIDu zatracoval, se totiž domníváme, že hladina protilátek je dobrým ukazatelem. Abychom předešli kritice, doplníme, že je nutné rozlišovat IgG protilátky proti S proteinu, které se stanovují nejčastěji, a tzv. neutralizační protilátky, které se měří virus neutralizačním testem (virus je exponován různě ředěnému krevnímu séru pacienta a zkoumá se, jaká hladina ředění ještě dokáže virus inaktivovat). IgG a neutralizační protilátky nejsou identické hodnoty, nicméně dobře spolu korelují, jak víme z vlastní zkušenosti i jiných studií – tedy čím vyšší IgG, tím více neutralizačních protilátek. Nicméně, přestože se domníváme, že hladina protilátek (obou typů) je dobrý indikátor imunity, je to dle mého názoru velmi nevhodný indikátor pro odvozování počtu těžkých případů a úmrtí v dětské populaci, jejíž imunitní systém si v drtivé většině případů dokáže s virem poradit sám.
7. Pfizer ve své studii měřil neutralizační aktivitu proti PŮVODNÍMU viru, na jehož základě byl a vakcína konstruována, ne proti variantě dominantní v současné době. To je dle našeho názoru naprosto zásadní problém, který neumožňuje správné zhodnocení. Abychom použili velmi laickou paralelu – je to, jako byste měli skvělou vzduchovku, která se vám osvědčila na střílení potkanů, a na základě této zkušenosti jste tvrdili, že bude stejně skvěle fungovat i na medvěda. Ne, nebude – a schválit na základě těchto dat použití vakcíny s potenciálními neznámými dlouhodobými vedlejšími účinky pro populaci, která ji nepotřebuje, je opravdu nepochopitelné.
8. Modely, odvozené z hladiny protilátek, hodnotí prospěšnost vakcíny 6 měsíců po druhé dávce. Navíc předpokládají konstantní účinnost vakcíny skrze celé období.
   Předpoklad stabilní 6-měsíční účinnosti vakcíny je mylný, neboť je známo, že účinnost vakcíny v týdnech po první dávce je prakticky negativní (dokud se imunitní systém s antigenem nevyrovná, je zranitelnější) a po několika měsících začíná účinnost opět klesat, zejména pokud se objeví nová mutace viru (viz např. zde). Odhady použité v modelu FDA ohledně účinnosti vakcíny jsou tedy nadhodnocené.
   Snížení počtu mírných případů COVIDu-19, které je v analýze také uváděno, není klinickým výsledkem, o který jde především. Britský vládní dokument COVID-19 Vaccine Surveillance Report z 15. listopadu uvádí, že „hladiny protilátek proti N proteinu u osob, které prodělaly COVID až po dvou dávkách očkování, jsou nižší“. Co to znamená v praxi? Vakcína vyvolá imunitu proti jednomu proteinu viru, tzv. S-proteinu. Pokud pak virus při mutaci změní tento protein, vakcína ztrácí na účinnosti. N-protein (nukleokapsidový protein) je další z proteinů viru a dá se použít jako indikátor prodělaného onemocnění, protože po očkování nevzniká, ale zároveň slouží jako indikátor toho, že vznikla komplexní imunita proti celé řadě antigenů viru (tedy molekul, které na sobě nese). Takový jedinec je pak chráněn lépe než po očkování – pokud zmutuje S-protein, organismus bude stále reagovat na jiné virové proteiny a bude se bránit.
   Pokud domyslíme tuto úvahu do konce, můžeme vznést na základě této informace následující hypotézu (jedná se nicméně v tuto chvíli pouze o hypotézu): je-li dítě naočkované, má v sobě dostatek protilátek proti S proteinu a ty stačí virus inaktivovat samy (pokud se jedná o mutaci viru, na který očkování funguje). Organismus tak nepotřebuje vytvořit komplexní imunitu a dítě tak bude pravděpodobně hůře chráněné proti dalším mutacím – z čehož vyplývá další nutnost opakovaného očkování vakcínou odvozenou od nového kmene. Z pohledu „sžívání se“ s virem, a tedy vzniku ochrany celé populace, je tak dle našeho názoru mnohem lepší volbou očkovat pouze rizikové populace a populace dětí nebo mladých lidí je lepší nechat vytvořit přirozenou komplexnější imunitu.
9. Modely zacházejí velmi volně s hodnocením myokarditid (a jak už bylo řečeno, neberou v úvahu žádné jiné vedlejší účinky). Jednak je nutné vzít v úvahu, že se tato problematika bude pravděpodobně vyvíjet s lety, obzvláště pokud bude docházet k pravidelným přeočkováním proti COVIDu a budou se tak moci projevit případné kumulativní efekty. Model uvažující pouze v šestiměsíčním horizontu tak bude pravděpodobně podhodnocovat skutečná rizika.
   Zajímavý pak je i způsob, kterým FDA/Pfizer dochází k datům o myokarditidách. Nejprve odhadují počty případů „nadpočetné“ (čti vakcínou způsobené) myokarditidy na základě soukromé databáze „Optum health claim database“ místo veřejného systému VAERS (str. 32 FDA reportu), takže pro veřejnost je nemožné jejich data ověřit. Je pravda, že v systému Optum health claim samotný report uvádí 180 nadpočetných případů myokarditidy po očkování na milion dětí ve věku 12–15 let, což je více než v systému VAERS (o kterém se však i v samotném FDA dokumentu tvrdí, že počet hlášení v něm je podhodnocen). Z tohoto pohledu se dá vnímat krok použití databáze Optum health report jako lepší volba než VAERS; v reportu nicméně není vysvětleno, odkud se v tom případě vzalo číslo 106 myokarditid na milion očkovaných a už vůbec není vysvětleno, proč se pak počty hospitalizací a příjmů na JIP převzaly z jiné databáze (Vaccine Safety Datalink; str. 33). Může to mít legitimní důvod, ale může to zavánět manipulací s daty.
10. Neuvádí se metoda, jakou došli ke kalkulaci „nadpočetných“ úmrtí na myokarditidu – jen se uvádí výsledek 0. To je další zajímavá hodnota.
    FDA odhaduje, že na 1 milion dvoudávkově očkovaných dětí ve věku 5–11 let vznikne 106 myokarditid. V USA je 28 384 878 dětí ve věku 5–11 let a USA už nakoupilo dostatek vakcín na proočkování všech. Pokud tedy k tomuto dojde, vznikne v USA (podle odhadu samotné FDA z tohoto reportu) 106 myokarditid na 1 milion dětí x 28.38 milionů dětí, celkem tedy 3009 myokarditid.
    Víme, že akutních úmrtí mezi pacienty s myokarditidou vzniklou po očkování není mnoho, drtivá většina případů se z akutní fáze vyléčí. V tuto chvíli však nemůžeme vědět, jaký bude u těchto pacientů další vývoj. Dle literatury o pediatrické myokarditidě se počty úmrtí liší – můžeme najít počty od cca. 8 do 25 % dle délky sledování, typu myokarditidy apod. Většina těchto úmrtí však nastává během prvních týdnů od diagnózy – a v případě postvakcinačních myokarditid byl počet těchto časných úmrtí velmi nízký (méně než 1 % případů). Mírné případy dětské myokarditidy se obvykle vyléčí úplně – na druhou stranu nevíme, jestli postvakcinační myokarditidy budou mít stejný průběh jako běžné virové myokarditidy, zvláště, pokud se bude v očkování těchto skupin dále a dále pokračovat. Příprava tabulek úmrtí na myokarditidu proto nemá v tuto chvíli smysl. Nicméně i to necelé 1 % případů by znamenalo přibližně 1 úmrtí na myokarditidu na milion naočkovaných dětí – a to mluvíme o akutní fázi.

Na základě těchto komentářů ke studii nechávám na čtenáři, aby si udělal obrázek o tom, jestli schválení vakcíny pro dětskou populaci na základě těchto dat je oprávněné nebo kontroverzní.

Přidám ještě úvahu nad jiným faktem – respirační syncytiální virus (běžné nachlazení) způsobí v US ročně u dětí cca. 500 úmrtí, což odpovídá v české dětské pediatrické populaci asi 12 úmrtím ročně – a o očkování proti tomuto viru se (naštěstí) ani neuvažuje. Úmrtí dětí od 0 do 15 let s onemocněním COVID-19 (bez uvedení doprovodných nemocí a znalosti toho, zda COVID byl skutečně přímou příčinou úmrtí) je v tuto chvíli v ČR za celou epidemii (téměř dva roky) 5, tedy roční úmrtnost dětí s COVIDem je v tuto chvíli přibližně 5x menší než úmrtnost dětí na virus spojený typicky s běžným nachlazením. Nezapomínejme, prosím, navíc na to, že ani oněch pět COVID-pozitivních dětí, které bohužel zemřely, by očkování zachránit nemuselo.

Nejsem neomylný a rád si poslechnu (rozumné) protiargumenty – rád se nechám přesvědčit, že dokument, který ovlivní životy milionů lidí, je skutečně správně konstruován a validní a že se nejedná jen o cílenou manipulaci.

Ondřej Vencálek

Když jsem si minulý týden přečetl facebookový příspěvek Jaromíra Baxy o tom, co odlišuje použitelný výzkum od toho nepoužitelného, měl jsem velikou radost. Konečně někdo populární formou připomněl jeden ze základních principů procesu poznávání – princip, který bych nazval „srovnání dvou skupin“. V současné době je velká pozornost věnována zkoumání  efektu očkování a efektu dalších proticovidových opatření. Stojí rozhodně za zamyšlení, co lze a co nelze zkoumat, nemáme-li k dispozici dvě skupiny, ale jen jednu.    

Jedna skupina – nejjednodušší poznatky

Kdo je schopen rozlišovat jen kategorie černá – bílá, platí vždy – neplatí nikdy, vystačí si s jednou skupinou. Chcete-li například vědět, zda „vakcína poskytuje 100% ochranu před nákazou“, stačí vám pozorovat jednu skupinu (skupinu očkovaných). Po čase se v této skupině objeví nakažení – je jasné, že tvrzení o 100% ochraně neplatí. Zde je třeba si však uvědomit:

• To, že vakcína nefunguje na 100 %, neznamená, že nefunguje vůbec. Ukážeme-li, že účinnost není 100 %, neznamená to ani zdaleka, že by musela být nulová. Může být i dosti vysoká, jen nedosahuje sta procent.
• Ukázat neplatnost tvrzení o 100% ochraně lze jediným pozorováním, kdy se očkovaný nakazil. Avšak potvrdit případnou platnost tohoto tvrzení je takřka nemožné. To, že 100% ochrana je pozorována na určité skupině v průběhu nějakého časového úseku, ještě neznamená, že ochrana bude 100% také u větší skupiny a v delším časovém horizontu. Stojí za to si připomenout dnes již legendární výrok někdejšího ministra zdravotnictví Jana Blatného z 18. března 2021 o tom, že „kdo má ukončenou vakcinaci, neonemocní a nikoho dalšího nenakazí”[1]. Blatný tehdy zřejmě vycházel z podkladů poskytnutých Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) z 16. 3. 2021, které uvádějí, že nikdo ze skupiny lidí očkovaných oběma dávkami očkování neměl vážný průběh nemoci covid-19. V té době se očkovalo poměrně krátkou dobu (přibližně dva měsíce) a skupina očkovaných druhou dávkou čítala na začátku března jen přibližně 250 tisíc osob.

Jedna skupina – bližší pohled

Ve skutečném světě téměř nic není stoprocentní a s kategoriemi „vždycky“ (ve 100 % případů) a „nikdy“ (v 0 % případů) si nevystačíme. Máme-li k dispozici údaje jen o jedné skupině, např. jen o očkovaných, můžeme odhadnout, jaká část z této skupiny (která může být dosti různorodá – její členové se vzájemně liší věkem, pohlavím a celou řadou dalších faktorů) se v průběhu určitého časového úseku nakazí a prodělá covid s vážným průběhem.

Co však nelze říci, jsou výroky typu „Velmi nízké počty nákaz u očkovaných ukazují na vysokou účinnost vakcinace.“ Tuto větu jsem si vypůjčil z prezentace ÚZIS z března roku 2021. Jak ve svém příspěvku připomíná Jaromír Baxa, nízké počty v jedné skupině ještě nic neříkají o účinnosti vakcinace. Teprve srovnáním dvou skupin – očkovaných a neočkovaných, můžeme říci něco o „účinnosti“, tedy efektu vakcíny. Podobně lze porovnáváním různých skupin zkoumat efekty dalších proticovidových opatření.

Dvě skupiny – vyhodnocení efektu

Samotná existence dvou skupin ještě nezaručuje, že srovnání bude relevantní a přinese nám pravdivou informaci o efektu zkoumaného opatření či zkoumaného léčebného postupu. Na cestě číhá celá řada nástrah. Některé jsou zcela triviální: nemá smysl porovnávat celkové počty nakažených ve dvou skupinách, které jsou nestejně velké. Je třeba porovnávat počty relativní, tedy jak velká část očkovaných se nakazí a jak velká část neočkovaných se nakazí. Od toho, co vypadá snadno, se dostáváme už k poněkud méně zřejmým „chytákům“, které nám proces poznávání komplikují. To, co pozorujeme, jsou totiž ve skutečnosti počty lidí s laboratorně prokázanou nákazou. Počty tedy do značné míry závisí na strategii testování, která je však ve skupinách očkovaných a neočkovaných různá. Proto srovnávat počty PCR pozitivních ve skupinách očkovaných a neočkovaných nemá smysl, byť by šlo o počty relativní.

Kouzlo nechtěného – Kansaská studie efektivity nošení respirátorů

Jaromír Baxa ve svém příspěvku zvolil jako příklad správně provedené analýzy efektu opatření studii publikovanou v listopadu 2020 Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) – národním institutem Spojených států amerických pro veřejné zdraví – zkoumající efekt zavedení povinného nošení roušek ve veřejných prostorech (doslova „executive order requiring masks or other face coverings in public spaces”). Studie zkoumá vývoj incidence koronavirové nákazy ve dvou skupinách okresů (counties) ve státě Kansas. První skupinu tvoří 24 okresů, které na začátku července 2020 zavedly povinnost zakrytí dýchacích cest na veřejnosti, zatímco druhou skupinu tvoří 81 zbylých okresů státu Kansas, kde tato povinnost zavedena nebyla. Vývoj incidence ve srovnávaných skupinách je porovnán na níže uvedeném obrázku[2].

Ve skutečnosti je tento obrázek výborným příkladem toho, jak opatrně musí člověk při srovnání postupovat a do jakých pastí se dá spadnout.

• Proložení dat úsečkami je nanejvýš pochybné. Světlemodrá čára v první části jde pozoruhodně mimo data, stejně jako tmavěmodrá čára ve druhé části. Použitý model má však ještě jeden interpretační háček. Ve studii je uvedeno, že v „světlemodré skupině“ okresů docházelo od 1. 6. do 2. 7. k významnému nárůstu incidence (průměrně o +0,25 případů na 100 tisíc obyvatel denně), zatímco v období 3. 7. až 23. 8. v týchž okresech docházelo k významnému poklesu incidence (průměrně o 0,08 případů na 100 tisíc obyvatel denně). Tyto změny odpovídají světlemodrým úsečkám v grafu. V tomto modelu však 3. 7. 2020 došlo ke skokovému vzrůstu incidence v této skupině cca na dvojnásobek! To je ten obří skok kolem 3. 7. mezi světlemodrými úsečkami viditelný na obrázku. Vhodnější model by zřejmě ukázal, že změna v trendu byla ve světlemodré skupině ještě větší, než ukazuje použitý model. Ale taky by se mohlo ukázat, že prokládat tato data přímkou není dobrý nápad. Schválně ještě jednou vizuálně zkontrolujte světlemodré body v období před zavedením opatření.
• Druhé pozorování učiněné přímo z obrázku je spojeno s otázkou, zda se autoři nedopouštějí srovnávání nesrovnatelného. Zatímco ve světlemodré skupině došlo od počátku června, kdy byla průměrná denní incidence 3 případy na 100 tisíc obyvatel, do začátku července k dramatickému nárůstu až na úroveň 17 případů na 100 tisíc v týdnu od 3. 7. do 9. 7., ve druhé skupině byl vývoj ve stejném období daleko méně dramatický (nárůst incidence ze 4 případů na 100 tisíc obyvatel na hodnotu 6). To částečně vysvětluje motivaci „světlemodrých okresů“ k zavedení restrikcí ve snaze zastavit prudký nárůst počtu nových případů. Zároveň to ale znesnadňuje srovnání. Srovnáváme totiž dvě skupiny, které se liší nejen v tom, zda uplatňují zkoumané opatření, ale také se liší v tom, v jaké jsou fázi epidemie – mají jinou „startovní pozici“, a to dost podstatně – incidence v době zavedení zkoumaného opatření je ve světlemodré skupině téměř trojnásobná! To je samozřejmě dosti podstatný problém celé studie. Jsou zde srovnávány okresy, kde v jedné skupině došlo v červnu k rychlému nárůstu incidence, zatímco ve druhé skupině, která byla ponechána bez zásahu (bez zavedení povinného nošení roušek) ani v červnu, ani v dalším období k takto prudkému nárůstu nedošlo. Tyto okresy jsou tedy v něčem jiné. A to je situace, která srovnání nesmírně komplikuje. Nevíme totiž, jestli rozdílný vývoj je dán efektem zaváděného opatření či tou (v článku explicitně „nepřiznanou“) další rozdílností. V situaci, kdy je pozorovaný efekt možno vysvětlit vícero způsoby, a autoři studie si „vyberou“ jeden z nich – efekt opatření (protože jejich pozornost je soustředěna právě na opatření), jsou výsledky studie pochybné. Ve skutečnosti nevíme, co bylo příčinou pozorované rozdílnosti (odborně se této situaci říká  confounding).   
• Statistici na celém světě vědí, že výše uvedený problém (confounding) není neřešitelný. Jde jen o to dělat porovnání správně, tedy porovnávat porovnatelné. Vždyť o tom celá statistika vlastně je. Máme-li data na úrovni okresů, měli bychom srovnávat podobné okresy lišící se jen v tom, zda byla zavedena povinnost nošení roušek. To lze udělat i elegantně pomocí modelu, v němž se odhadne velikost efektu nejen zkoumaného opatření, ale také velikost efektů dalších faktorů, v nichž se zkoumané okresy liší. Jedním z takovýchto dalších faktorů je právě výše zmíněná „startovní pozice“, tedy incidence na začátku období, v němž byla v některých okresech zavedena povinnost nošení roušek. Autoři studie sice o podobném modelování v článku mluví, ale jen dosti vágně. Dokonce nejsou ani přesně specifikovány všechny veličiny, které jsou v modelu zahrnuty, natož aby byly uvedeny odhady velikosti příslušných efektů. A to je chyba. Nedozvíme se tak například, jak velký rozdíl je mezi hustě a řídce obydlenými oblastmi. Tento faktor je přitom dosti důležitý. Vždyť ve 24 světlemodrých okresech (tedy asi čtvrtině ze zkoumaných 105 okresů) žije dvakrát tolik obyvatel, co ve zbylých 81 okresech. Jde tedy o okresy daleko hustěji zalidněné. O tom, že se okresy liší také „startovní pozicí“, a že se z článku nedozvíme, zda právě tato okolnost není klíčová pro další vývoj, již byla řeč dříve.

Jak jsem uvedl na začátku, velmi si vážím příspěvku Jaromíra Baxy, který se snažil vysvětlit, jak moc důležité je při zkoumání efektu nějakého opatření „mít kontrolní skupinu“, tedy založit své zkoumání na srovnání dvou skupin. Nechtěně však zvolil jako příklad studie, jak se srovnání dělat má, studii dosti zavádějící. Ve facebookovém příspěvku, který mi byl inspirací k napsání této poznámky, jeho autor varuje před autory, kteří nepostupují metodologicky správně, a doporučuje dát si na takové autory napříště pozor. V tomto zcela souhlasím. Autory ze CDC z tohoto pravidla nevyjímám.

[1] O jak „slavný“ výrok jde, jsem si uvědomil, když jsem při jeho dohledávání na konci listopadu 2021 zadal do googlu jméno Blatný a tento vyhledávač mi automaticky nabízel kombinaci slov „Blatný očkovaný se nemůže nakazit“.

[2] Detailní popis obrázku viz studie.

Arnošt Komárek, Robert Straka

Na televizní zprávy už zvládne koukat jen člověk značně otrlý. Situace s počty pacientů s Covid-19 je vážná, nemocnice se nám plní, ale pomaleji než vloni. Tématem, které je propíráno ze všech stran jsou počty neočkovaných lidí v nemocnicích a na JIP. Nabízeným řešením, které epidemii zastaví a nemocnicím pomůže, je co možná nejvíc lidí naočkovat. U starších ročníků je to pochopitelné, ale tlak je na mladé lidi. Důkazem potřebnosti očkování je pohled kamery na třicetileté pacienty v těžkém zdravotním stavu na lůžkách krajských nemocnic, případně popis skutečných příběhů kolující na facebooku. Ale zamyslel se někdo nad tím, co nemocnicím opravdu pomůže? Zda má očkování smysl pro mne osobně, to ať si každý zhodnotí sám, ale jak je to s tím přínosem společenským?

Podívali jsme se na data o aktuálních počtech hospitalizovaných pacientů a zhodnotili jsme je podle věku a stavu očkovaný/ neočkovaný, prodělal / neprodělal Covid-19. Z dat vyplývá, že:

1) Přibližně 5 % hospitalizovaných pacientů na JIP za obdobi od září do 20.11.2021 jsou lidé do 34 let. (Obrázek č.1).

2) Počty lidí, kteří jsou na JIP s reinfekcí (mají opakovanou PCR pozitivitu) jsou i nadále zanedbatelné (a to bez ohledu na to, zda jsou nebo nejsou očkovaní), jak vyplývá z Obrázku č. 2.

3) Snad nadějné je zbrzdění růstu počtu hospitalizovaných osob v posledních dnech (Obrázek č.2)

Projděte si, ale celý článek Arnošta Komárka :

Závěry:

Abychom maximálně uvolnili kapacitu JIP, musíme se zaměřit na rizikovou skupinu a v ní se snažit o maximální prevenci vzniku onemocnění – buď se budou staří lidé očkovat nebo se musí chránit.

MUDr. Karla Hrušová,  Neurologická ambulance Ostrava centrum

Toto sdělení prezentuje soubor pacientů, kteří byli v období od podzimu 2020 do podzimu 2021 ošetřeni v naší neurologické ambulanci pro onemocnění Covid-19, postcovidový syndrom i neurologické obtíže v možné souvislosti s vakcinací. Text upozorňuje na to, že v současné době jako lékař nemám možnost u velké skupiny svých pacientů oficiálně onemocnění Covid-19 diagnostikovat. Současně prezentuje fakt, že lékař nemá v dnešní době možnost se u svých chronických (a velmi často již i postcovidových)   pacientů   vyjádřit k vhodnosti  podání vakcíny.  Jsou také prezentovány zkušenosti s léčbou kortikoidy.

1. Léčba Covid- 19 cestou neurologické ambulance, viz Tabulka 1

V období od září 2020 do listopadu 2021 bylo cestou naší ambulance léčeno cca 30 pacientů pro diagnózu Covid-19 (viz Tabulka 1) . Důvodem byla většinou nedostupnost péče praktických lékařů či neurologické komplikace stavu. Z méně typických příznaků v akutní či subakutní fázi byly shledány závratě a bolesti očí. V případě delta varianty letos na podzim pak nárůst projevů rýmy, bolestí hlavy, výrazné bolesti v krku, bolesti na hrudi a hrudní páteře. Již méně časté jsou poruchy chuti a čichu. Průběh onemocnění byl často kolísavý, se zhoršením okolo 7. dne. Pacienti však často odmítali hospitalizaci (zejména v období na přelomu roku 2020 a 2021) a vyžadovali pokračování domácí léčby.

V akutní léčbě byla používána kyselina acetylsalicylová (jako antiagregans v dávce 100mg denně, či ve vyšších dávkách i jako analgetikum a antipyretikum), metamizol (pro bolesti hlavy, břicha a horečky), sporadicky paracetamol. Dále byl používán Isoprinosin v dávkování 1-1-1 až 2-2-2 (hlavně v prvních dnech infekce), byl doporučován vitamin D 30 000 UI jednorázově, vitamin C a zinek. U rizikových pacientů s trombofilním stavem a anamnestickým rizikem trombóz byl kontaktován hematolog/angiolog za účelem nastavení antikoagulační léčby (raritně). V subakutní fázi onemocnění, 6.–12. den, byly přidány kortikoidy – prednison 60 mg až  2,5 mg denně dle stavu v sestupné dávce s efektem na dušnost, cephaleu, febrilie atd.  Indikace kortikoidů v domácím prostředí (off label) byla použita hlavně v případech, kdy pacienti odmítali hospitalizaci. Efekt léčby byl často velmi rychlý a dobrý až výborný. Pro noční dušnost bylo v prvních dnech dávkování atypicky 3x denně, po 3-5 dnech již bylo použito typické dávkování s ranním maximem. Pacienti byli překryti omeprazolem. Délka trvání léčby kortikoidy byla 5 až 21 dnů. V případě nutnosti (zvláště při podezření na bakteriální superinfekci) byla pak 7.–10. den nasazena ATB medikace, nejčastěji azitromycin 500 mg denně na 3–6 dní.

Raritním případem (není uveden v Tabulce 1) byla indikace podání monoklonálních protilátek 5.den trvání infekce u 102-leté pacientky a to s dobrým efektem. K podání došlo letos v říjnu, nyní již opět paní chodí a komunikuje v domácím prostředí.

2. Výskyt neurologických obtíží v rámci postcovidového syndromu

V období od února do listopadu 2021 byly v naší ambulanci řešeny celkem asi u 30 pacientů neurologické obtíže v rámci postcovidového syndromu.

Nejčastěji se jednalo se o tyto obtíže: neuropatické bolesti hlavně aker dolních končetin (nejčastěji s negativním EMG nálezem), dekompenzace  kloubních bolestí, bolestí páteře, hlavy, migrén,   poruchy kognice, únava, spavost, úzkosti, deprese, ataky paniky, projevy závratí charakteru periferního vestibulárního syndromu, přetrvávající či dlouhodobá porucha čichu a chuti. Jednalo se jak o dekompenzaci chronických obtíží, což bylo častější, tak méně často i o obtíže vzniklé de-novo. Část postcovidových obtíží připadala na vrub aktivace chronických bolestivých a zánětlivých procesů (zejména způsobených herpesviry či borreliemi, zde je shoda s postvakcinačními obtížemi, viz níže),  v jednotlivých případech došlo i k laboratorní aktivizaci chronického procesu – positivita IgM na borrelie či příslušné herpesviry.

Obtíže, které měly neuropatický charakter a vestibulární syndromy byly přeléčeny pulsně 8 mg metylprednisolonu perorálně na 14 dní, efekt byl pozorován asi v   polovině případů. Dále byla použita symptomatická léčba vitaminy řady B a D ve vysokých dávkách, EGB761, SSRI, SNRI, melatonin, atd.

3. Výskyt neurologických obtíží v možné souvislosti s vakcinací proti Covid- 19, viz Tabulka 2

V období od února do listopadu 2021 během neurologického vyšetření v naší ambulanci nahlásilo možný nežádoucí účinek vakcíny proti Covid-19 celkem 20 pacientů či rodinných příslušníků (viz Tabulka 2). V uvedené tabulce nejsou obtíže, které by byly lehké intenzity a trvaly do 72 hodin od podání vakcíny. Zaznamenávala jsem jen obtíže, které měly středně těžkou až těžkou intenzitu, pacienta značně hybně omezily či podstatně zhoršily kvalitu života a trvaly minimálně jeden týden, častěji ale měsíce. Jedná se o obtíže, které přiměly pacienta vyhledat neurologické ošetření.

Jednalo se o tyto klinické projevy: 5x tinitus, 7x bolest svalů, kloubů, těžká poruchy hybnosti ramene a celé ruky v řádu měsíců s lehkou regresí, dekompenzace chronických bolestí, bolesti hlavy, dekompenzace těžké migrény, 4x herpes zoster, 3x spavost, únava, slabost, deteriorace kognice, 2x dekompenzace epilepsie, 2x celková deteriorace stavu, progrese do stavu celodenně ležícího pacienta, 2x podezření na úmrtí v souvislosti s aplikací vakcíny. Vážné nežádoucí účinky byly řádně hlášeny na SÚKL.

Terapeuticky jsem se stav snažila ovlivnit hlavně v případě tinitů a to kůrou pulsního přeléčení nízkodávkovanými kortikoidy (8 mg metylprednisolonu p.o. na 14 dní), efekt byl asi v polovině případů dobrý, místy výborný.

4. Klinické poznámky k výše uvedenému, praktický závěr a komentář

Klinické úskalí diagnostiky Covid-19

Klinickým úskalím diagnostiky Covid-19 je i existence falešné PCR negativity a existence pacientů nevyšetřených metodou PCR v akutní fázi. V rámci diagnostiky jsem se setkala celkem 3x s falešně negativním PCR testem a také s řadou pacientů, kteří nebyli z různých důvodů v akutním stadiu vyšetřeni PCR vůbec (v Tabulce 1 je to 3x falešně negativní PCR, 2x nevyšetřeno PCR, tj. celkem 5 pacientů z 20, tedy čtvrtina). U těchto pacientů mohu diagnózu medicínsky jednoznačně potvrdit slovně i písemně (na základě anamnézy, kliniky a následného vzestupu protilátek), avšak není možno ji zadat do systému ISIN. To může být zdrojem častých nedorozumění v rámci dočasného odmítání očkování u pacienta po proběhlé nákaze. Náprava tohoto nedostatku by vyřešila mnohé rozepře.

Odběr protilátek u pacientů podporuji jako potvrzení proběhlé infekce. Do budoucna by pak na základě sledování protilátkové hladiny bylo možné efektivně vyhodnocovat vhodnost a intervaly očkování (jak je tomu například standardně v případě očkování proti tetanu či hepatitidě B). Mnohé pacienty právě odběr protilátek přesvědčil k očkování (v případě negativních či nízkých titrů protilátek). O zátěž systému se nejedná. Pacienti jsou velmi ochotni si toto vyšetření zaplatit. V žádance ISIN možnost zadávání výsledku protilátek (i zpětně) je, ale nevyužívá se. Pokud by byla povinnost je třeba i zpětně dohlásit (pacienti by rádi výsledek dohlásili cestou praktických lékařů či specialistů), získali bychom zdarma velmi cenné údaje. Vyšetření jsou totiž provedena, laboratoře i pacienti jejich výsledky mají.

Pulsní krátkodobá nízkodávkovaná kortikoterapie v léčbě Covid-19, postcovidových stavů a v léčbě nežádoucích účinků očkování

Obecně se dá říci, že použití nízkodávkovaných kortikoidů v subakutní léčebné fázi onemocnění Covid-19 (nasazení mezi 6.–12. dnem)   a  v rámci léčby postcovidových stavů i v rámci léčby komplikací očkování bylo našimi pacienty dobře snášeno. Byl pozorován efekt této léčby.  

Úskalí vakcinace

V naší ambulanci je prováděno individuální zhodnocení vhodnosti očkování, kdy u pacientů s vyššími riziky nežádoucích účinků a výraznou nerovnováhou v poměru cost/benefit očkování není doporučováno. Takových pacientů je velmi málo  (řádově jednotky). Naopak u  rizikových pacientů je očkování důrazně doporučeno. Dotaz, zda je člověk očkován, pokládám při každém ošetření pacienta.

Jistě je rozdílným pojmem kontraindikace (momentálně jedinou představuje alergická reakce na podanou látku) a nevhodnost očkování – kdy je poměr risk/benefit u konkrétního pacienta příliš vysoký.

V současné době je možné do systému ISIN zanést pouze předvybraný kód kontraindikace vakcíny s tím, že se jedná o kontraindikace uvedené v SPC. V případě vakcíny firem Pfizer a Moderna jde pouze o hypersenzitivitu na vakcínu či její součásti, v případě vakcíny firmy Johnson je v kontraindikaci uveden i syndrom kapilárního úniku. Kontraindikaci je nutno uvést pro každou vakcínu zvlášť. Dřívější možnost slovního uvedení kontraindikace bude podle SÚKLu omezena.

SPC je v dnešní době velmi „živý dokument“, který je na základě doporučení EMA pravidelně aktualizován (například v původním SPC vakcíny Johnson jako kontraindikace syndrom CLS uveden nebyl). Jsou také průběžně aktualizovány možné nežádoucí účinky, které právě vymezují i vhodnost podání vakcíny pro jednotlivé pacienty. Nevhodnost podání vakcíny u konkrétního pacienta do systému ISIN zadat nelze.

Jako příklad bych uvedla mladou ženu ve stavu po těžké obrně lícního nervu v září 2020 herpesové etiologie, u které nám půl roku trvalo dosáhnout alespoň částečné hybnosti poloviny obličeje s tím, že mladá žena je tímto funkčně i esteticky velmi postižena. Je již po prodělaném onemocnění Covid-19 v prosinci 2020 a má pozitivní hladinu protilátek. Ovšem 180 dní od infekce již proběhlo. V rámci nežádoucích účinků vakcín je paresa nervus facialis popsaným rizikem. V podobných individuálních případech opravdu nemohu vzhledem k poměru risk/benefit doporučit očkování. Očkování u takové pacientky není kontraindikované, ale současně je nevhodné.

Vzít lékařům právo diagnostikovat onemocnění a možnost individuálně rozhodovat o vhodnosti očkování pro jejich pacienty zcela popírá existenci Ars medicinae – umění léčit – které je založeno na triádě Evidence Based Medicine, empirii lékaře a právu pacienta rozhodovat o svém zdraví. Pokud lékařům bude toto právo odebráno, zůstane z onoho trias Ars medicinae pouze EBM, kdy diagnózu vytvoří laboratoř bez ohledu na kliniku, anamnézu, ostatní paraklinická vyšetření, a to se všemi riziky falešně positivních i falešně negativních výsledků. Nevím, kde je v tomto procesu pak místo lékaře. Myslím, že v takovém případě by jej již bylo možno nahradit strojem a můžeme tedy začít mluvit o „robotizaci“ medicíny.