Blog

Elixír mládí

RNDr. Tomáš Fürst, PhD.

Před nedávnem jsem na webu našeho sdružení uveřejnil pár obrázků nesmírně zajímavých dat Všeobecné zdravotní pojišťovny, ze kterých vyplývá, že celková úmrtnost neočkovaných je výrazně vyšší než úmrtnost očkovaných, a to i v letních měsících roku 2021, kdy se na covid téměř neumíralo. Srovnání s historickými daty ukazuje, že to překvapivě není tím, že by očkovaní umírali výrazně méně – je to především tím, že neočkovaní (v odpovídajících věkových kohortách) umírají výrazně více.

Do textu jsem záměrně neuvedl žádnou z možných interpretací a vyzval jsem čtenáře, ať „mudrují“. Ti tak učinili v chvályhodném počtu – došlo mi několik velmi zajímavých emailů a na facebooku se objevilo několik stovek diskusních příspěvků. V tomto textu se tedy pokusím shrnout, jaká vysvětlení se nabízejí a jaká data bychom potřebovali, abychom rozhodli, jak je které vysvětlení věrohodné. Abyste z tohoto příspěvku něco měli, skutečně je třeba si napřed přečíst ten původní.

První cenu samozřejmě vyhrává diskutující, který píše: „Je to jednoduché. Kdo nechce umřít, tak se očkuje. A komu umřít nevadí, ten se neočkuje.“ Jsou ovšem i tací, kterým tohle geniální vysvětlení nestačilo a spekulovali dál. Jaké tedy byly vaše nápady, dotazy, komentáře, přání a stížnosti?

1. Binec v datech. Poměrně dost příspěvků poukazuje na možnost, že je v datech „binec“. Přirozeným zdrojem záhadného nadúmrtí neočkovaných by mohlo být to, že bezprostředně po vakcíně umírá poměrně dost lidí, ale ti jsou chybně klasifikováni jako neočkovaní. Je zajímavé, že nedávný článek britských statistiků právě tuto možnost uvádí jako možnou příčinu podobné anomálie v britských datech. Sám jsem si dovolil na toto téma utrousit nevychovaný novoroční fejeton.

Proti této možnosti ovšem mluví dosti jasně formulovaný dotaz, ve kterém jsme explicitně definovali „očkované“ jako ty, „kterým byla aplikována alespoň jedna dávka vakcíny proti covid-19.“ Data z ostatních dvou českých pojišťoven (OZP a ZPŠ) vykazují velmi podobné anomálie jako data z VZP. Je dosti nepravděpodobné, že by všechny tři pojišťovny udělaly při odpovídání na náš dotaz stejnou chybu. Dále proti této hypotéze mluví charakter nadúmrtí. Kdyby se jednalo o maskovanou vakcinační mortalitu, měla by být (podobně jako v britských datech) koncentrována do měsíců, kdy se očkovalo intenzivněji, ale to u nás není.

Tato hypotéza by ovšem neměla být jen tak smetena ze stolu – není sice příliš pravděpodobná, ale její případná platnost by měla dramatické důsledky. Ukazovala by totiž, že to s bezpečností vakcín není tak růžové, jak se povinně tvrdí.

Jaká data bychom potřebovali na testování této hypotézy? Nejlépe anonymizovaná data pro každého pojištěnce zvlášť, tedy pro každého člověka časovou osu, která by ukazovala datum jednotlivých dávek vakcíny a datum úmrtí.

V datech samozřejmě mohou být i jiné chyby než výše diskutovaná chybně vykázaná úmrtí. Proti tomu ale mluví fakt, že celkový počet úmrtí v jednotlivých měsících dává dobrý smysl a vývoj počtu očkovaných v jednotlivých věkových kohortách taky. Spíše se tedy domnívám, že data jsou správně.

2. Válka proti neočkovaným. Nejvíce vašich komentářů vysvětlovalo nadúmrtí neočkovaných tím, že jsou tito systematicky a dosti nevybíravě diskriminováni. Z televize, rádia a internetu každý den slyšíme, že jsou to vrazi našich babiček, neumírají dost rychle, jsou to viníci epidemie, jsou intelektuálně zaostalí zpátečníci atd. Na blbou náladu či depresi to jistě stačí. Neočkovaní mají výrazně ztíženou možnost sportovat, scházet se s přáteli, věnovat se svým koníčkům a vůbec vést život, na který byli zvyklí. Množí se případy lékařů, kteří je diskriminují v přístupu ke zdravotní péči. Tato „válka proti neočkovaným“ postupně nahradila „boj s virem“ a bohužel se k ní přidaly dost podstatné složky společnosti jak u nás, tak v zahraničí. Je důvodné se domnívat, že takto rozsáhlé tažení proti skupině obyvatelstva se na její úmrtnosti může projevit.

Proti této hypotéze mluví zejména fakt, že nadúmrtí neočkovaných se směrem k podzimu spíše snižují, ačkoliv jejich diskriminace se spíše stupňuje. Skutečně brutální diskriminace začala až koncem léta, ale necovidová nadúmrtí neočkovaných jsou patrná už v květnu.

Jaká data bychom potřebovali, abychom tuto hypotézu mohli vyloučit? Například údaje o „spotřebě“ zdravotní péče (počty návštěv u lékaře, množství předepisovaných léků atd). Ukáže-li se, že očkovaní i neočkovaní konzumují stejný objem zdravotní péče, vrhne to na výše uvedenou hypotézu dosti pochybností.

3. Krypto-covid. Dosti zajímavá hypotéza navrhuje, že je covid možná nebezpečnější, než si myslíme. Mnoho neočkovaných ve skutečnosti covid prodělalo a později zemřeli na nějakou chorobu či komplikaci, kterou covid vyvolal či zhoršil. Mezi neočkovanými jsou jistě nadreprezentováni lidé, kteří covid prodělali – právě proto totiž vakcínu často odmítají. Dokáže-li tedy covid zabíjet i po delší době (trombózy, infarkty, mrtvice, „rozjeté“ rakoviny atd), může být skrytě zodpovědný i za „necovidová“ úmrtí v létě. Očkovaní jsou jednak chráněni vakcínou, a navíc je mezi nimi proporčně méně rekonvalescentů. To by mohlo pozorovaný rozdíl vysvětlovat. Pro tuto hypotézu mluví postupný pokles nadúmrtí v čase ve věkové kohortě 70+. Kdyby byla úmrtí skrytým důsledkem prodělání covidu, bylo by přirozené, že se bude umírat spíše dříve po vlně epidemie než později.

Proti této hypotéze mluví fakt, že celková úmrtí (očkovaných plus neočkovaných) jsou v létě docela v normálu. Skrytá covidová úmrtí by tedy musela být docela přesně kompenzovaná celkově nižší mortalitou. Možné to je – máme za sebou několik mohutných covidových vln – ale kdo ví, jak je to pravděpodobné?

Jaká data by nám pomohla rozhodnout o platnosti této hypotézy? Jistě by pomohly příčiny úmrtí, ale nejzajímavější by byla protilátková data. Přítomnost protilátek u neočkovaných je téměř jistým důkazem prodělání infekce (ať si paní náměstkyně říká, co chce). Jestli mezi neočkovanými častěji umírají lidé s protilátkami než lidé bez protilátek (po adjustaci na věk a komorbidity), je to evidence ve prospěch této krypto-covid hypotézy. Velmi zajímavé by v tomto směru mohlo být srovnání s daty ze studie PROSECO. Studie je tatolik rozsáhlá, že se jistě najde pár nešťastníků, kteří byli součástí PROSECa, jsou klienty VZP a zemřeli mezi lednem a září 2021.

4. Nesrovnatelnost skupin. Datové profesionály v noci budí ze sna problém tzv. confoundingu. Populárně mu lze rozumět tak, že dvě veličiny mohou být korelované, ale nemusí to znamenat kauzalitu – jejich korelace má nějakou společnou příčinu, kterou však v datech nemusíme vidět. Například je téměř jisté, že v lednu a únoru bylo mezi očkovanými do 80 let disproporčně mnoho lidí „křehkých“, protože plošná registrace byla pro tuto věkovou kohortu otevřena až 1. března. Není tedy divu, že je úmrtnost očkovaných v těchto dvou měsících výrazně zvýšená.

Dále je možné, že se v létě lidé v celkově horším zdravotním stavu očkovali méně často, a proto byla vyšší úmrtnost u neočkovaných. Tento argument je ale použit v předchozím odstavci ke zdůvodnění přesně opačného efektu. Jsem obecně skeptický k vysvětlením, která jdou zároveň použít na růst i pokles sledované veličiny.

Jakákoliv data o zdravotním stavu očkovaných i neočkovaných by byla vítaná – zastoupení hlavních i vedlejších diagnóz, přesnější věková struktura, příčiny úmrtí. Bylo by dobré vědět, kdy byly diagnózy stanoveny, kdy byli dotyční očkováni a kdy měli pozitivní PCT test. Všechny tyto informace lze získat kombinací dat VZP a UZISu.

5. Elixír mládí. Je možné, že vakcíny představují koncentrované Dobro a nebýt jich, očkovaní by umírali stejně často jako neočkovaní. Vzhledem k tomu, že očkovaných bylo přes léto (ve vyšších věkových kohortách) výrazně více než neočkovaných, tvrdila by tato hypotéza, že nebýt očkování, měli bychom přes léto – téměř bez covidu – přibližně dvojnásobnou úmrtnost oproti normálu! Vyloučené to není, ale pravděpodobné taky ne. Navíc vůbec není jasné, jak vysvětlit, že vakcína proti covidu ve skutečnosti chrání proti téměř všemu.

Drobné pozorování. Mnozí čtenáři postřehli, že historická baseline samozřejmě není konstantní, ale drobně se v průběhu roku vlní. To je pravda, ale rozkmit této vlny nepřesahuje 20 procent, tedy není tak velký, aby ovlivnil základní pozorování – tedy že celková úmrtí přes léto jsou více méně v normálu, ale mortalita neočkovaných výrazně převyšuje mortalitu očkovaných.

Závěr. Nezbývá tedy než přestat mudrovat a začít zase pracovat. V další fázi je třeba sehnat data, o kterých píšeme výše. To nám pomůže rozhodnout, jakou měrou se jednotlivé hypotézy podílejí na vysvětlení celkového efektu.

Všem mudrujícím čtenářům ještě jednou děkuju a především děkuju panu Jiřímu Löffelmannovi z Plzně, který měl ten skvělý nápad zdravotní pojišťovny o data požádat.

Další postřehy k analýze T. Fürsta: „Úmrtí dle očkovacího statutu v roce 2021“

Jakub Kmec

Sešla se nám spousta rekcí na text Tomáše Fürsta, který poukazuje na záhadná nadúmrtí nevakcinovaných pojištěnců VZP v letních měsících.
Níže publikujeme příspěvek Jakuba Kmece z Univerzity Palackého v Olomouci, který rozebírá možné důvody. V jistém smyslu se jedná o nejdůležitější česká data od začátku epidemie, jsme tedy rozhodnuti nedat pokoj, dokud nebudou jasná.

Soubor k dispozici zde

covid-19 coronavirus booster vaccination concept

Stanovisko pro NIZP ze dne 5.1.2022 – plošné nošení roušek/respirátorů ve výuce

J. Beneš, L. Houfková, A. Komárek, H. Roháčková, R. Straka, H. Zelená

V souvislosti s příchodem mutace omikron viru SARS-CoV-2 je opakovaně některými odborníky navrhována nutnost znovuzavedení povinnosti nošení roušek či respirátorů během výuky na základních a středních školách. Členové SMIS považují takové opatření nejenom za neúčinné, ale též potenciálně značně škodlivé a ve spolupráci s několika dalšími experty vypracovali následující fakty podložené stanovisko.

Dokument je ke stažení

Vakcinační voodoo

RNDr. Tomáš Fürst, PhD.

Na ministerstvu zdravotnictví se prý úředníkům v noci zdává divný sen: Obří jehla se zvolna noří do společensky zodpovědného ramene a božská substance se důstojně a spravedlivě rozlévá do svalu spořádaného občana někde v Praze. A v tu samou chvíli někde ve Frýdku na ulici zachroptí zarytý antivaxer, sesune se k zemi a vypustí svou bídnou asociální duši. A další injekce v Praze – a další antivaxer se sune k zemi v Jeseníku. A takhle to jde až do probuzení, kdy se třikrát očkovaný úředník vypraví na ministerstvo sepisovat další protiprávní nápady na boj s neočkovanými.

Je nesmírně zajímavé, že v Británii toto vakcinační voodoo – vlhký sen českých ministerských úředníků – proměnili v realitu! Tým britských statistiků se tomuto fenoménu věnuje v obsáhlém a skvěle napsaném článku, který vřele doporučuju přečíst. Vypůjčil jsem si z něj následující tři grafy:

Nekovidová mortalita vakcinovaných a nevakcinovaných osob ve věkových skupinách 60-69 let a 70-79 let dle Neil et al, 2021
Nekovidová mortalita vakcinovaných a nevakcinovaných osob ve věkové skupině 80+
dle Neil et al, 2021

Tři grafy výše ukazují vývoj necovidové mortality během roku 2021 v Británii ve třech různých věkových kohortách rozdělený podle vakcinačního statutu. Připomínám, že jde o necovidovou mortalitu, jakékoliv vlny v datech tedy nejdou odbýt poukazem na vlny epidemie. Zajímavé je, že neočkovaní mají systematicky vyšší necovidovou mortalitu – vakcína zřejmě představuje koncentrované dobro, chrání nejen před úmrtím na covid, ale i na cokoliv jiného! Ještě zajímavější však je, že necovidová mortalita neočkovaných ve věku 60–69 náhle nevysvětlitelně narostla kolem 12. týdne, zatímco v kohortě 70–79 k tomuto nárůstu došlo asi o měsíc dříve a v kohortě 80+ ještě dříve.

Celá věc začne dávat ten pravý voodoo smysl, když se podíváme, kdy byly v Británii dané věkové kohorty očkovány. Vrchol očkovací vlny první dávkou v kohortě 80+ nastal hned na přelomu roku, v kohortě 70–79 někdy kolem pátého týdne a v kohortě 60–69 kolem sedmého týdne. A je to tady – pravé a nefalšované vakcinační voodoo: Jakmile začnete očkovat, chvíli poté nevysvětlitelně a divoce naroste mortalita neočkovaných. Přesně jako ve snech českých úředníků.

Skutečně věříte, že se poddaným jejího veličenstva podařilo uvést voodoo rituály do praxe? Neexistuje jednodušší vysvětlení tohoto zdánlivého kouzla? Samozřejmě, že ano: Kdo zemře krátce po očkování první dávkou, objeví se v datech jako necovidové úmrtí u neočkovaného. Statut očkovaného totiž vrchnost uděluje až 14 dnů po druhé dávce. Musíte se jí ale dožít. Kdyby první dávka vakcíny vedla k velkému množství úmrtí, vypadala by data přesně takto: Krátce po očkovací vlně v dané věkové kohortě by vyskočila necovidová mortalita u skupiny, která je klasifikována jako neočkovaní.

Z vakcinačního voodoo se tedy nakonec možná vyklube vakcinační mortalita ukrytá v datech pomocí statistického voodoo. Stay tuned.

Návrhy a stanoviska SMIS pro NIZP ze dne 28.12.2021 – zpřísnění opatření v souvislosti s variantou omikron

autoři: Arnošt Komárek, Lucia Houfková, Robert Straka

konzultanti: Jiří Beneš, Hana Zelená

Členové NIZP byli v souvislosti s šířením varianty omikron viru SARS-CoV-2 požádání o návrhy, resp. stanoviska týkající se:

  1. Úpravy podmínek karantén, kdy lze s vyšší nakažlivostí varianty omikron očekávat při zachování aktuálně platných podmínek karantén neúměrně vysoký počet osob, jimž je karanténa předepsána.
  2. Návrhu vyžadovat roušky/respirátory během ve školách i během výuky, resp. návrhu jiných režimových opatření ve školách.
  3. Návrhu vhodného indikátoru hodnocení závažnosti epidemie.

Níže uvedené stanovisko bylo poskytnuto ministru zdravotnictví prof. MUDr. Válkovi a Národnímu institutu pro zvládnutí pandemie dne 28.12.2021.

1. Karantény

Návrh: Zkrácení izolace covid pozitivních na 5 dní, pokud pátý den osoba nevykazuje žádné příznaky nemoci, může se po 5 dnech vrátit do práce. Kontakty covid pozitivních se každodenně testují první tři dny po kontaktu (Ag testem nebo PCR testem dle dostupnosti) bez nutnosti karantény, nebo mohou zvolit karanténu 5 dní bez testování ode dne kontaktu s covid pozitivním, kterou lze ukončit od třetího dne negativním PCR testem. V případě přítomnosti příznaků respiračního onemocnění u dané osoby je karanténa 5 dní nutná i bez pozitivního testu.

Zdůvodnění: Karantény, resp. trasování asymptomatických osob mají smysl v případě, kdy se infekce začíná šířit. Již v případě šíření aktuální/předchozí varianty delta, resp. delta plus karantény ani trasování nezabránily komunitnímu šíření nákazy.  V případě nakažlivější varianty omikron, kdy inkubační doba může být i pouhý jeden den, postrádají karantény zcela smysl, viz též ustoupení od trasování a karantén v Jihoafrické republice. Náš návrh “5 dnů” je motivována též přístupem CDC (Science Brief: Options to Reduce Quarantine for Contacts of Persons with SARS-CoV-2 Infection Using Symptom Monitoring and Diagnostic Testing | CDC) a kombinuje přijatelné riziko dalšího šíření nákazy s dopady na fungování společnosti.

2. Roušky ve školních třídách při vyučování

Návrh: Roušky/respirátory ve třídách nepoužívat. Ve školách doporučit pravidelné a co nejčastější větrání (se zohledněním vnějších klimatických podmínek). Jiná režimová opatření nad rámec aktuálně platných nezavádět.

Zdůvodnění: Roušky ve třídách při vyučování již byly 2x experty odmítnuty při plenárním jednání NIZP, naposledy dne 10.12.2021, a to při vědomí existence nakažlivější varianty omikron. Následně o nich v rámci NIZP plenárně více jednáno nebylo. Dlouhodobé plošné nošení roušek v uzavřených skupinách (školní třída) je s ohledem na možné šíření viru neefektivní a nesmyslné. Lze doporučit častější větrání (bez uvádění jakékoliv striktní minutové hodnoty). Jakákoliv jiná režimová opatření ve školách nad rámec aktuálně platných jsou nerealistická (z organizačních i jiných důvodů) a nemá smysl je navrhovat. Opatření musí být nastavována s ohledem na dopad opatření na učení, psychosociální vývoj dětí a též provoz škol. Nošení roušek/respirátorů během vyučování velmi negativně ovlivňuje jak vnímání a porozumění lidské řeči, tak zhoršený přísun kyslíku a vede k dřívější únavě.

3. Indikátor zhoršení epidemické situace pro omikron

Návrh pro dlouhodobé řešení: Založit na základě “surveillance” sledování počtu symptomaticky nakažených.

Zdůvodnění: Celkový přístup k epidemii založit na principech vypracovaných “Tezí o SARS-CoV-2 a COVID-19” (https://www.splm.cz/_download/0000017c-f4c7-d2ad-a37d-ffd7455f0000) z 26.10.2021 a schválených mj. Společností pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP

Vyjádření k aktuálně používaným indikátorům (krátkodobé řešení):

(A) Relativní pozitivita provedených PCR testů za 7 dní, resp. kumulativní počet případů / 100 tisíc za 7 dní : má smysl sledovat relativní pozitivitu testů z diagnostických indikací za 7 dní, viz návrh indikátoru A1 níže

(B) Zátěž nemocnic: ano, je vhodné sledovat také vývoj nových hospitalizací

(C) Vzestup incidence – opětovný nárůst epidemické křivky (obrat směrem vzhůru): jde pouze o informativní indikátor, jeho hodnota je silně ovlivněna měnící se testovací strategií

(D) Podíl varianty omikron ze všech testovaných vzorků: jde pouze o informativní indikátor; dá se očekávat, že omikron bude rychle zvyšovat svůj podíl podobně jako v jiných zemích a sledování tohoto indikátoru ztratí smysl

navržen nový indikátor E viz níže

Indikátor A1: Relativní pozitivita testů diagnostické indikace za 7 dní (RPDT). Zhoršení definováno při týdenní změně tohoto indikátoru o více než 5% nebo hodnotě indikátoru nad 25%, následné zlepšení je definováno jako pokles relativní pozitivity diagnostických testů za 7 dní a současně hodnota indikátoru menší než 25%.

zhoršení = týdenní změna RPDT > 5% nebo RPDT > 25%

zlepšení = týdenní změna RPFT < 0% a současně RPDT < 25%

Zdůvodnění: Ověřeno na historických datech, kdy by tento indikátor ukazoval zhoršení v obdobích 5.9.2020 – 2.12.2020, 4.12.2020 – 30.3.2021 a 22.10.2021 – 22.12.2021, což velmi dobře korespondovalo se zhoršenou situací v nemocnicích. Zlepšení indikátoru rovněž koresponduje se zlepšující se situací v populaci i v nemocnicích. Indikátor vychází z testů z diagnostických indikací, která koresponduje s mírou symptomatických onemocnění v populaci.

L.Houfková – Relativní pozitivita testů diagnostické indikace za 7 dní (RPDT)
L.Houfková – Přehled hospitalizací

Indikátor E: Podíl počtu nově hospitalizovaných z důvodu onemocnění COVID-19 a počtu nově pozitivních PCR z minulého týdne (posun 7-10 dní), resp. trend/změna tohoto podílu.

Zdůvodnění: Pokud není vysoký nárůst poz. PCR následován vysokým nárůstem hospitalizací (z dostupných dat a reportů víme, že varianta omikron je s vysokou pravděpodobností mírnější pokud jde o průběh) není potřeba drastických omezení. Z Britských dat vyplývá, že od prvních symptomů dochází k případné hospitalizaci v průměru mezi 9-10 dnem (ONS) a pravděpodobnost hospitalizace je o 50%-70% menší než u varianty delta (UKHSA).

Do jaké míry brání očkování proti SARS-CoV-2 šíření onemocnění?

RNDr. Jaroslav Janošek, PhD.

RNDr. Hana Zelená, PhD.

RNDr. Zuzana Krátká, PhD.

Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.

S navrhovaným povinným očkováním proti viru SARS-CoV-2 se dostává do popředí otázka, zda a do jaké míry tato vakcinace splňuje zákonnou podmínku „zamezit šíření nemoci“ . Dosud publikované studie ukazují, že vakcinace snižuje šíření onemocnění COVID-19 jen částečně a relativně krátkodobě. Sekundární šíření (tedy šíření již nakaženým) je podle retrospektivních analýz nižší cca. o 40 % u očkovaných než neočkovaných jedinců, nicméně tyto studie jsou zatíženy řadou nejistot vyplývajících z jejich metodiky (vycházejí z databází, v nichž jsou uvedeni jen jedinci, kteří se nechali testovat). Jediná studie, která hodnotila sekundární šíření prospektivně, a tedy spolehlivější metodikou, nenalezla mezi šířením nemoci očkovanými a neočkovanými rozdíl. To, že očkování šíření COVIDu-19 nezamezí, je jasně patrné i na datech z klimaticky srovnatelných zemí s vysokou proočkovaností; například Dánsko (s proočkovaností dospělé populace minimálně druhou dávkou 96 %) v současnosti zažívá největší počty nakažených za celé období epidemie. Tato fakta, shrnutá v kompletní analýze níže, jasně ukazují, že očkování proti SARS-CoV-2 nemá potenciál zamezit šíření viru a podmínku pro nařízení povinného očkování tak nesplňuje.

.

Účelem tohoto textu je zhodnotit ochranný účinek vakcín proti přenosu viru SARS-CoV-2, a tedy onemocnění COVID-19. Tento text se tedy nebude zabývat ochranným účinkem vakcín proti vážnému průběhu nebo úmrtí v důsledku onemocnění COVID-19, které v žádném případě nezpochybňuje, ale jen účinkem proti přenosu nemoci.

Vakcinace má potenciál chránit před šířením infekce dvěma způsoby: brání jednak nakažení samotného očkovaného (primární ochrana) a jednak, pokud dojde k nákaze, může snižovat sekundární přenos infekce z očkovaného nemocného na další osoby. Veškeré vědecké studie publikované na toto téma se shodují na tom, že vakcinace proti COVID-19 nedokáže šíření choroby zamezit, dokáže jej jen částečně (pokud vůbec) snížit. Na míře tohoto snížení však shoda nepanuje.

Prevence primárního šíření

Důkazy z vědeckých studií nám ukazují, že primární ochrana (ochrana proti nakažení očkovaného jedince) byla u variant viru, které byly dominantní dosud, bezprostředně po očkování poměrně vysoká, nicméně rychle klesala. To bylo obzvláště markantní s příchodem varianty delta. Klesající efektivitu ochrany proti primární infekci ukazují i česká data z ÚZIS (již po 3-4 měsících klesá ochrana na cca 75% pro Pfizer a AstraZeneca, cca 85% pro Modernu). Zde je však nutné poznamenat, že skutečná ochrana je s velkou pravděpodobností mnohem nižší – data pocházela i z období, kdy očkovaní jedinci s příznaky nebo očkované kontakty PCR-pozitivních osob neměly povinnost podstupovat testy, zatímco neočkovaní ano. Tím docházelo ke zkreslení počtu infikovaných  obou skupinách, neboť neočkovaní měli v případě infekce mnohem vyšší pravděpodobnost záchytu než očkovaní SARS-CoV-2 pozitivní pacienti. Totéž platí pro celková data zveřejňovaná ÚZISem a vizualizovaná zde – incidence u očkovaných je na první pohled přibližně poloviční než u neočkovaných, ale fakt,. že očkovaní nemají povinnost se testovat, vede k výraznému podhodnocení incidence v této skupině. V každém případě je pak z těchto dat zřejmé, že zde v žádném případě není možné mluvit o zamezení šíření choroby, a to ani v případě posilující dávky.

Prevence sekundárního šíření

Podrobněji se tento text bude věnovat sekundárnímu šíření, tedy situaci, kdy již nakažený vakcinovaný nebo nevakcinovaný jedinec může chorobu šířit dále, což je hlavní argument pro navrhované očkování vybraných profesních skupin. Sekundární šíření je možné hodnotit prakticky dvěma způsoby – buďto z dat o virové náloži infikovaných pacientů, nebo ze studií přenosu nemoci v rámci domácností, v nichž se vyskytne nakažený jedinec. Studie o virové náloži očkovaných a neočkovaných hlásí nulový nebo malý rozdíl mezi virovou náloží infikovaných očkovaných a neočkovaných. Vzhledem k tomu, že metoda PCR nedokáže rozpoznat, zda virus na sliznici je životaschopný nebo ne (byť je to možné částečně odvodit z informací o souvislosti mezi virovou náloží a přítomností viabilního viru), větší vypovídající hodnotu mají studie zabývající se skutečným přenosem viru v rámci domácností. Tabulka 1 shrnuje dosud provedené studie věnující se tomuto tématu.

Tabulka 1: Dostupné studie srovnávající sekundární šíření viru SARS-CoV-2 (onemocnění COVID-19) očkovanými a neočkovanými infikovanými jedinci; J.Janošek

Společným jmenovatelem prvních čtyř studií je metodika, kdy studie byly prováděny pomocí modelování retrospektivně na velkých datových sadách (Velká Británie, Nizozemí, Izrael). U všech těchto studií je však opět nutné brát v úvahu případné rozdílné testovací strategie pro očkované a neočkované. První dvě studie navíc byly provedeny ještě na datech z doby, kdy dominantní byl původní virus, na jehož základě byla vakcína konstruována, případně jeho první zásadní mutace (alfa). V tomto ohledu je obzvláště zajímavá studie Eyre a kol., která hodnotila ochranu proti sekundárnímu přenosu u variant alfa a delta ve dvou časových odstupech od očkování. Jak je vidět z čísel, u varianty delta byly výsledky ochrany proti sekundárnímu šíření výrazně horší než u varianty alfa. Na vrcholu účinnosti vakcíny (po 2 týdnech od dokončení očkování) byla účinnost proti sekundárnímu šíření delty u vakcíny Pfizer jen 50%, což kleslo během necelých 3 měsíců na 24%. Vakcína AstraZeneca poskytla ještě horší výsledky – již po necelých třech měsících nevykazovala proti sekundárnímu přenosu prakticky žádný ochranný účinek.

Poslední studie v tabulce má mezi ostatními výjimečnou pozici v tom, že sledování nebylo prováděno pouze retrospektivně na základě dat z testovacích databází či záznamů pojišťoven, ale na základě každodenních odběrů u 162 SARS-CoV-2 pozitivních pacientů (očkovaných i neočkovaných) a osob žijících s nimi ve stejné domácnosti. Navíc byla v této studii provedena dodatečná analýza pro potvrzení toho, zda kontakty skutečně onemocněly stejnou variantou viru jako první nakažený v domácnosti, aby se vyloučily infekce z jiných zdrojů. Není tedy zatížena výše zmiňovanou chybou o rozdílech v testovacích strategiích mezi očkovanými a neočkovanými. V této prospektivní studii byl zjištěn ochranný účinek proti nakažení očkovaného cca. 30 %; u sekundárního přenosu infekce v domácnostech však nebyl rozdíl mezi tím, zda původní PCR-pozitivní pacient byl nebo nebyl očkovaný.

Posledním důkazem o tom, že vakcinace nemůže zamezit šíření onemocnění COVID-19, jsou data ze zemí, které jsou s ČR klimaticky srovnatelné – srovnávat u respiračního viru data o počtu nakažených z počátku zimy v ČR, kde jsou průměrné teploty okolo 0 oC, se zeměmi jako Portugalsko nebo Malta, kde se teploty pohybují okolo 12 oC, nedává smysl a argumentace vysokou proočkovaností v těchto zemích může být zavádějící.

Obrázek č.1 – Data o počtu nakažených od počátku epidemie v Evropě do 20/12/2021; zdroje: https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries (počty nakažených); https://vaccinetracker.ecdc.europa.eu (vakcinační status); https://www.timeanddate.com/weather/ (průměrné teploty v hlavních městech jednotlivých zemí za poslední dva týdny, tedy období 6-20/12/2021)

To je jasně vidět na datech z pravého sloupce, kde jsou tři ze zemí s největší proočkovaností v Evropě – Dánsko, Irsko a Portugalsko. Zatímco Dánsko zažívá nejvyšší počty nakažených od počátku epidemie (po přepočtu na počty obyvatel srovnatelné s ČR) a v Irsku je současná vlna také velmi výrazná, v Portugalsku se stejnou proočkovaností a opatřeními na úrovni ČR je nakažených minimum. Mnohem důležitější roli než proočkovanost tak hrají další faktory jako teplota, imunita populace získaná nemocí a případně další opatření v jednotlivých zemích. Srovnáváme-li však např. Portugalsko a Dánsko s ohledem na vládní opatření proti šíření COVIDu-19, zjistíme, že jsou na podobné úrovni (ochrana dýchacích cest, testování blízkých kontaktů, COVID pas).

Totéž platí i při srovnání dalších států. V Polsku s proočkovaností nižší než v ČR (a výrazně nižší než např. v Irsku či Dánsku) je počet nových případů v maximu vlny v přepočtu na populaci téměř 4x nižší než v ČR (zároveň pak nižší než v Irsku a více než dvakrát nižší než v Dánsku).

Zajímavý pohled nabízí údaje ze Švédska, které se vydalo jinou cestou než zbytek kontinentální Evropy, a přestože proočkovanost není zásadně odlišná od té v ČR a je mnohem nižší než ve dříve zmiňovaném např. Dánsku, podzimní vlna zde do data sepsání tohoto stanoviska je minimální. Je však potřeba uvést, že ve Švédsku se testují jen symptomatičtí pacienti.

Na rozdíl od jiných virů, u nichž očkování způsobuje celoživotní imunitu, respirační viry jako virus chřipky či SARS-CoV-2 principiálně není možné očkováním vymýtit a zcela tak zamezit jejich šíření (mimo jiné také vzhledem k velkému mutačnímu potenciálu těchto virů). V současné době nástupu mutace omikron navíc nejsou dostatečná data a dostatečná evidence o účinnosti vakcín proti této variantě, natož proti sekundárnímu šíření. Z prvních dat se zdá, že dvě dávky očkování před nakažením touto variantou nechrání a booster třetí dávkou může částečně pomoci. Nicméně, jak bylo ukázáno již výše, současná vakcína založená na původním viru má jen krátkodobý a relativně nízký účinek proti sekundárnímu šíření varianty delta a dá se očekávat, že v případě mutace omikron bude tento účinek ještě krátkodobější. Pro toto tvrzení v tuto chvíli neexistují žádné důkazy, jedná se jen o odborný názor; totéž je však možné říci o opačném tvrzení.

Závěr

Všechna výše uvedená fakta jasně ukazují, že očkování proti SARS-CoV-2 nemá potenciál zamezit šíření viru a nesplňuje tak podmínku pro nařízení povinného očkování.

Literatura:

  1. Cohn, B. A.; Cirillo, P. M.; Murphy, C. C.; et al., SARS-CoV-2 vaccine protection and deaths among US veterans during 2021. Science 0, (0), eabm0620.
  2. Berec, L.; Šmíd, M.; Přibylová, L.; et al., Real-life protection provided by vaccination, booster doses and previous infection against covid-19 infection, hospitalisation or death over time in the Czech Republic: a whole country retrospective view. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.12.10.21267590.
  3. Luo, C. H.; Morris, C. P.; Sachithanandham, J.;et al., Infection with the SARS-CoV-2 Delta Variant is Associated with Higher Infectious Virus Loads Compared to the Alpha Variant in both Unvaccinated and Vaccinated Individuals. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.08.15.21262077.
  4. Levine-Tiefenbrun, M.; Yelin, I.; Katz, R.; et al., Initial report of decreased SARS-CoV-2 viral load after inoculation with the BNT162b2 vaccine. Nature Medicine 2021, 27, (5), 790-792.
  5. Harris, R. J.; Hall, J. A.; Zaidi, A.; et al., Effect of Vaccination on Household Transmission of SARS-CoV-2 in England. New England Journal of Medicine 2021, 385, (8), 759-760.
  6. Prunas, O.; Warren, J. L.; Crawford, F. W.; et al. Vaccination with BNT162b2 reduces transmission of SARS-CoV-2 to household contacts in Israel. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.07.13.21260393.
  7. de Gier, B.; Andeweg, S.; Backer, J. A.; et al, Vaccine effectiveness against SARS-CoV-2 transmission to household contacts during dominance of Delta variant (B.1.617.2), August-September 2021, the Netherlands. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.10.14.21264959.
  8. Eyre, D. W.; Taylor, D.; Purver, M.; et al, The impact of SARS-CoV-2 vaccination on Alpha & Delta variant transmission. medRxiv : the preprint server for health sciences 2021, 2021.09.28.21264260.
  9. Singanayagam, A.; Hakki, S.; Dunning, J.; et al, Community transmission and viral load kinetics of the SARS-CoV-2 delta (B.1.617.2) variant in vaccinated and unvaccinated individuals in the UK: a prospective, longitudinal, cohort study. The Lancet Infectious Diseases.
  10. Denmark, C. coronasmitte. https://en.coronasmitte.dk/rules-and-regulations (20/12/2021),
  11. VisitPortugal COVID-19 | Measures implemented in Portugal. https://www.visitportugal.com/en/content/covid-19-measures-implemented-portugal (20/12/2021),
  12. Folkhälsomyndigheten Covid-19 testing. https://www.folkhalsomyndigheten.se/the-public-health-agency-of-sweden/communicable-disease-control/covid-19/covid-19-testing/

Úmrtí dle očkovacího statutu v roce 2021: Data zdravotních pojišťoven

RNDr. Tomáš Fürst, PhD.

Dle zákona 106 o svobodném přístupu k informacím byly všechny zdravotní pojišťovny požádány o data tímto textem:

Ve smyslu zákona č. 106/1999 Sb. žádám o poskytnutí údajů o počtu úmrtí Vašich pojištěnců v období od 1. 1. 2021 do současnosti rozdělených do následujících skupin:

1. pojištěnci, kterým byla aplikována alespoň jedna dávka vakcíny proti covid-19 („s vakcínou“)

2. pojištěnci, kterým nebyla aplikována žádná dávka vakcíny proti covid-19 („bez vakcíny“)

Data prosím uveďte podle věkových skupin: 0-11, 12-18, 19-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80+. Data prosím uveďte jako souhrnná pro každý měsíc. Pro každý měsíc prosím dále uveďte celkový počet Vašich pojištěnců rozdělených do výše zmíněných skupin „s vakcínou“ a „bez vakcíny“ podle věkových skupin

Tato data jsme obdrželi od tří pojišťoven: Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), Oborová zdravotní pojišťovny (OZP) a Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny (ZPŠ). V tomto textu se zaměříme na data z VZP, protože je z těchto tří pojišťoven zdaleka největší. Data z ostatních dvou pojišťoven použijeme jen jako „sanity check“, že signál, který budeme popisovat, je skutečně přítomný ve všech třech datových sadách. Data z VZP jsou veřejně k dispozici zde.

Předem je třeba říct, že se jedná o jednu z nejdůležitějších datových sad od začátku epidemie. Strategie testování je totiž natolik proměnlivá a nyní natolik vychýlená „ve prospěch“ neočkovaných, že prakticky nemá smysl sledovat počty „nově nakažených“, počty „hospitalizovaných s covidem“, ani počty „úmrtí s covidem“. Všechna tato data, která sbírá ÚZIS, jsou zatížena vychýleným systémem sběru. Proto je dobré se dívat na data o celkových úmrtích, pokud možno rozklíčovaná dle věku a očkování. Taková data ÚZIS nemá, ale právě tato data jsme od VZP dostali.

Data z VZP obsahují celkem 69 705 úmrtí za prvních devět měsíců roku 2021. To přibližně odpovídá (přepočet trojčlenkou) 93 tisícům úmrtí za celý rok. Vzhledem k tomu, že v normálních letech u nás zemře ročně kolem 110 tisíc lidí, data z VZP obsahují většinu úmrtí, ke kterým u nás do konce září došlo. A to navzdory tomu, že VZP udává necelých 6 milionu pojištěnců. Nejedná se tedy o nějaký výběr (ve smyslu „sample“), jedná se o přímý pohled na většinu české reality.

V dalším budeme ignorovat skupiny pojištěnců do 30 let, protože jejich úmrtnost je zanedbatelná. Graf 1 ukazuje míru úmrtnosti pojištěnců VZP v jednotlivých měsících a jednotlivých věkových kategoriích, prozatím bez ohledu na vakcinační statut. Míra úmrtnosti je spočtena tak, že pro daný měsíc a danou věkovou kategorii vydělím celkový počet úmrtí počtem pojištěnců v dané věkové kategorii (ke konci měsíce) a toto číslo vynásobím 100 tisíci. Dále je v grafu pro každou věkovou kategorii znázorněna „baseline úmrtnost“, která vznikla tak, že jsem spočítal počet mrtvých v dané věkové kategorii za rok 2019, vydělil ho velikostí této věkové kohorty k 1.1.2020, výsledek vynásobil 100 tisíci a vydělil 12. Tato data pocházejí z ČSÚ.

Graf 1 – Míra úmrtnosti pojištěnců VZP bez ohledu na vakcinační statut – T. Fürst

Je vidět, že lednu, únoru a březnu (a částečně i dubnu) byla úmrtnost ve vyšších věkových kategoriích významně vyšší než historický průměr, protože tou dobou u nás běžela druhá a třetí vlna epidemie. Ovšem v letních měsících (květen–září) byla celková úmrtnost téměř přesně na historickém průměru. Výjimku tvoří nejstarší kohorta, kde je vidět mírná podúmrtnost patrně proto, že v předchozích vlnách epidemie (v roce 2020) dost lidí v tomto věku zemřelo. Vývoj v letních měsících dává smysl a odpovídá datům z ÚZISu, který během května–září hlásil jednotky covidových úmrtí denně, což je zanedbatelné.

Nesmírně zajímavé je však rozdělení všech téměř 70 tisíc úmrtí dle vakcinačního statutu. Upozorňuji, že za „očkovaného“ je pro účely tohoto reportu považován každý, kdo je po první dávce vakcíny a za „neočkovaného“ každý, kdo nedostal žádnou covidovou vakcínu. Míru úmrtí v daných věkových kohortách počítám tak, že pro daný měsíc, danou věkovou kategorii a daný vakcinační status vydělím celkový počet úmrtí průměrem počtu pojištěnců na začátku a konci měsíce v dané věkové kategorii s daným vakcinačním statutem. Výsledek pak násobím 100 tisíci. Tato metodika je zvolena proto, že očkování probíhalo dosti rychle a počet očkovaných (a neočkovaných) na začátku a konci měsíce se místy dosti dramaticky liší.

Graf 2 ukazuje úmrtnost očkovaných. Malé černé čárky na horním konci sloupců udávají odhad směrodatné odchylky úmrtnosti, tedy odmocninu z počtu mrtvých dělenou velikostí kohorty a násobenou sto tisícem.

Graf 2 – Míra úmrtnosti očkovaných pojištěnců VZP – T. Fürst

V nejstarší věkové kohortě se úmrtnost držela pod historickým průměrem ve všech měsících. To je pravděpodobně dáno tím, že v této nejohroženější kohortě dost lidí zemřelo v roce 2020, tento efekt je tedy očekávaný. Zajímavé je, že v kohortě 70–79 vyskočila úmrtnost očkovaných vysoko nad baseline v lednu a únoru, ale potom se držela systematicky pod historickým průměrem. Ve věkové kohortě 60–69 je efekt podobný, ovšem zlom od nadúmrtí k podúmrtím nastává o měsíc později.

Nejzajímavější je ovšem pohled na úmrtnost mezi neočkovanými (Graf 3)

Graf 3 – Míra úmrtnosti neočkovaných pojištěnců VZP – T. Fürst

Úmrtnost neočkovaných je ve všech věkových kategoriích a všech měsících výrazně nad historickým průměrem. Paradoxně, v kohortě 70–79 je úmrtnost očkovaných v lednu a únoru vyšší než úmrtnost neočkovaných, což je velmi překvapivé. Ovšem nejzajímavější je, že zejména v letních měsících, kdy se na covid téměř neumíralo, je úmrtnost neočkovaných dramaticky nad historickým průměrem (v kohortách 60–79 přibližně dvojnásobná) a tedy i dramaticky nad úmrtností očkovaných.  Zejména v kohortách 60–80+ je vidět, že rozdíl v úmrtnosti mezi očkovanými a neočkovanými je nejvýraznější právě v letních měsících, kdy se na covid téměř neumíralo.

V takových chvílích se na Valašsku říká: „Tož včíl mudrujte“.

Smíš se ptát: Proč si člověk po nemoci dokáže poradit s různými variantami koronaviru?

Zuzana Krátká

Jak je to s tou dlouhodobou imunitou po prodělané infekci koronavirem? To je nejčastější dotaz, který slýchám. Pokud jste prodělali infekci, pak se vaše B lymfocyty naučily produkovat specifické protilátky. Ty se váží na viry (volně se nacházející na sliznicích či v mezibuněčném prostoru). Stejně tak se vaše buněčná imunita (tzv. cytotoxické T lymfocyty) naučila rozpoznat a zabíjet infikované buňky (které mají uvnitř viry, které se tam množí). K tomu, aby se to organismus naučil je potřeba 1) dostatečná virová nálož a 2) cca týden až dva času „na školení“. Tedy pokud jste měli slabou infekci, pak se nemusí imunita nastimulovat dostatečně a protilátky nemáte a ani buněčná imunita není nic moc. Po klinickém onemocnění je to výrazně lepší. Ale můžete prodělat dostatečnou infekci a při tom být bez příznaků. Chci se s vámi podělit o malou studii provedenou u nás na klinice. Soubor byl původně vícečlenný, ale 4 lidé se naočkovali a bohužel naše milá kolegyně zemřela tři měsíce po covidu na trombózu plic. Tedy briťák, který k nám doputoval, nebyl neviňátko a zasloužil si náš respekt. Paní však byla z těch „rizikových“, ale nestihla se naočkovat včas. Ostatní osoby jsou mladší 55 let. Od února do listopadu 2021 proběhlo sedm odběrů.

Na prvním grafu jsou hladiny IgG proti S antigenu, tedy ony „správné“ neutralizační protilátky. Jde o jeden z nejkvalitnějších ELISA testů (Euroimmun, Německo). Hraniční hodnoty jsou 8-11 U/ml, pozitivní jsou od 11 U/ml. Zobrazeny jsou hodnoty od čtyř osob – žlutá Z byla nemocná už na Vánoce 2020 a v průběhu času se její protilátky držely plus minus stejně vysoko, i když se setkala minimálně třikrát s koronavirem – v březnu s britskou mutací, v červnu s jihoafrickou a na podzim s několika lidmi s deltou či deltou plus. Nikdy později nebyla pozitivně PCR testovaná (byť testovaná je jinak často), ani nemocná.

Další tři osoby byly ještě koncem února negativní, ale na MDŽ (8.3.) si všechny nasdílely britskou mutaci koronaviru (a tu si v malém množství nadechla i osoba Z). Osoba K (oranžová) reagovala v tvorbě protilátek IgG anti S podobně jako Z, osoby M a P naopak produkci protilátek dlouhodobě zvyšovaly. Nikdo nebyl nemocný, nikdo dosud není očkovaný. Tedy po 8 měsících mají všichni pozitivní protilátky bez reinfekce, dvě osoby je mají velmi vysoké.

Stanovovali jsme také protilátky proti N proteinu. U nich jsme nejvyšší hodnoty zaznamenali první měsíce po infekci, pak klesaly. Ale pořád je B lymfocyty (resp plasmatické buňky z nich vytvořené) produkují v malém množství. Hraniční hodnoty jsou 0,8-1,1 OD ratio a pozitivní jsou vyšší než 1,1.

Další důležité protilátky jsou IgA. Vyskytují se v séru (tam je můžeme i měřit) a jiný typ – sekreční IgA se vyskytuje na sliznicích – tedy ve slinách, slzách, nosním hlenu. Tam je měřit bohužel neumíme (umíme zjistit, že tam jsou, ale nevíme, kolik jich tam je. Chybí nám k tomu standard). IgA v séru jsme nestanovali ve všech odběrech, ale u osoby Z si všimněte, jak vysoké bylo v dubnu po březnovém kontaktu s britskou mutací. Když nebylo potřeba, kleslo zase na „provozní hladinu“. Ve slinách bude určitě produkováno také, pokud organismus „ví“, že je virus v prostředí. A ten to bude vědět, pokud mu necháte volnou komunikaci s prostředím a nestavíte mu do cesty respirátor. Na sliznicích je samozřejmě přítomná pestrá směs různých sIgA, ke každému mikroorganismu by tam logicky mělo být IgA odpovídající specificity. Má za úkol udržovat klid (homeostázu), bránit rozvoji zánětu a neutralizovat viry.

A ještě nám zbývá buněčná imunita. Stanovujeme produkci IFN gama, což je cytokin patřící mezi „prozánětlivé“. Po stimulaci S proteinem koronaviru ho produkují např. T lymfocyty. Hraniční hodnoty jsou 200-400, pozitivní jsou vyšší než 400. Osoba Z měla buněčnou imunitu v únoru (dva měsíce po nemoci) už nízkou, ale po kontaktu s britskou mutací došlo k významnému nárůstu, a později na jaře zase k poklesu. Všechny tři osoby nemocné v březnu měly vysoké hodnoty, které u jedné klesly, u dvou přetrvávají dosud bez toho, že by byly osoby nemocné v mezidobí.

Co z toho plyne? Náš imunitní systém si pamatuje prodělanou infekci a reaguje dle potřeby – buď přidá plyn, jeli v nebezpečí, nebo ubere, není-li důvod protilátky ve velkém produkovat. Co je důležité vědět, že člověk po infekci má „něco do začátku“ a je schopen v řádu dnů vyrobit nové protilátky přímo ušité na míru danému viru. Ať se jmenuje omikron nebo mozkomor. Prostě původní B lymfocyty dostanou signál „koronavirus je tu“, začnou se dělit, v jejich DNA dojde k úpravám, vzniknou nové verze protilátek a vyzkouší se, která nejlépe pasuje na nový virus. A vítězné B lymfocyty se namnoží ve velkém a produkují protilátky . Je to rychlovka v řádu dnů (na rozdíl od farmaceutických firem to má tělo zmáknuté evolucí). Proč nám toto kouzlo zvané sekundární imunitní reakce odborníci z Meses neprozradili, to netuším. Asi neznají principy „somatické hypermutace“, jak se ta přestavba DNA při vývoji nových klonů B lymfocytů jmenuje. Kdo dočetl až sem, už chápe, že člověk po prodělané infekci se omikronu ani dalších variant bát nemusí, pokud je smířený s „víkendovou virózou“ a byl už poprvé reálně nemocný (všechno chce čas, i ta imunita). A lidé třikrát očkovaní to překonají silou (mají tisíckrát více protilátek, ale jsou na jedno brdo, jen proti S). Ti, co byli očkovaní dvakrát se musí rozhodnout, jestli pojedou na hory (s třetí tečkou) nebo vytrénují svou imunitu a místo třetího (čtvrtého…) boostu prodělají infekci. Odměnou jim bude mnohem delší a pestřejší ochrana, než jakou poskytuje očkování. Velmi pravděpodobně to dopadne tak, že virus nám vybrat nedá. Prostě přiletí a vyzkouší, jestli jsme už odolní dost a nebo se u nás může namnožit. Hra na schovávanou se dá hrát chvíli, ale kdo chodí do práce a do školy, ten na výběr nemá. Tak pevné zdraví!

Návrh na prodloužení uznání imunity po prodělaném COVID-19 na jeden rok a odložení posilovací dávky vakcíny u osob, které kromě prodělání nákazy také absolvovaly očkování

MUDr. Hana Zelená

Návrh: Navrhuji prodloužení doby platnosti ochrany u osob po prodělání nákazy na 1 rok a odložení posilovací dávky vakcíny u těch osob, které kromě prodělání nákazy také absolvovaly očkování.  

Zdůvodnění: Existuje řada vědeckých důkazů, že osoby po prodělání jsou spolehlivě chráněny, a to po delší dobu, než osoby vakcinované, které nákazu neprodělaly.

Nové výsledky z Izraele přinášejí porovnání slábnutí imunity v čase ve skupinách osob po očkování, po prodělání a po kombinaci obojího. Srovnání populačních dat provedli rovněž čeští autoři.

Goldberg, Mandel et al. 2021 analyzovali ochranu před nakažením v závislosti na čase od vakcinace nebo prodělání onemocnění. Studie proběhla v srpnu a září 2021, tedy v době dominance varianty delta. Studie zahrnovala téměř 6 milionů osob z databáze izraelského ministerstva zdravotnictví starších 16 let, které splnily alespoň jednu z podmínek: 1. prodělání infekce SARS-CoV-2 potvrzené PCR do konce června 2021 nebo 2. kompletní vakcinace 2-3 dávkami vakcínou Pfizer. Do studie nebyly zahrnuty nevakcinované osoby bez záznamu o prodělání infekce z důvodu jejich malého počtu. Nebyly zahrnuty ani osoby s více než 1 dávkou vakcíny po prodělání infekce. Osoby splňující kritéria výběru byly dále rozděleny do 5 kohort:

1. uzdravení = osoby, které prodělaly infekci a nikdy nebyly vakcinovány

2. uzdravení, poté vakcinovaní = osoby, kterým byla po prodělání infekce podána jedna dávka vakcíny

3. vakcinovaní, poté uzdravení = osoby, které dostaly 1 nebo 2 dávky vakcíny a později prodělaly infekci

4. vakcinovaní = osoby alespoň 7 dní po podání 2. dávky, které dříve neprodělaly infekci

5. boostrovaní = osoby alespoň 12 dní po 3. dávce vakcíny, které dříve neprodělaly infekci

Osoby v kohortách byly dále roztříděny do subkohort podle času, který uplynul od posledního imunizačního stimulu (infekce, vakcína). Na základě počtu osob v jednotlivých podskupinách a dní v riziku nákazy byl stanoven počet nákaz a počet těžkých průběhů C19 období 1.8.-30.9.2021 vztažený na 100 000 tzv. osobodnů v riziku.

Počet osobodnů, nákaz a těžkých případů pro jednotlivé kohorty byl následující:

kohortaPočet osobodnůPočet nákazPočet těžkých C19
1. uzdravení17 880 9954 39125
2. uzdravení, poté vakcinovaní9 670 15582213
3. vakcinovaní, poté uzdravení1 968 8323435
4. vakcinovaní184 214 308140 4781 372
5. boostrovaní80 428 9465 845178

Na grafech je uvedeno riziko nakažení u jednotlivých kohort v závislosti na čase uplynulém od poslední imunizační události.

Graf 1 srovnává počet případů infekce na 100 000 osobodnů, ilustruje tak pokles ochrany v závislosti na uplynulém čase od poslední imunizační události v jednotlivých kohortách. Ve všech kategoriích je patrný nárůst rizika infekce v čase. Sledované časové úseky se však v jednotlivých kohortách liší.

Graf 2 je vizualizací stejných dat srovnávající různé kohorty v daném časovém intervalu. (https://swprs.org/the-power-of-natural-immunity/)

Je patrné, že ve stejném časovém intervalu poskytuje imunita po prodělání infekce 6-7x nižší riziko infekce než pouhá vakcinace.

Tzv. „hybridní imunita“ ve srovnání s pouhou imunitou postinfekční riziko reinfekce dále snižuje jen nevýznamně (cca o 20 %). Přitom rozdíl je patrný až po 6 měsících, a to pouze v případě, že nejprve proběhla infekce a až poté byla aplikována jedna dávka vakcíny. V intervalu 4-6 měsíců hybridní imunita neposkytuje žádné vylepšení ve srovnání s postinfekční imunitou.

Znepokojující je, že ve skupině osob vakcinovaných dříve, než došlo k infekci, je efekt opačný. Tyto osoby mají ve stejném časovém intervalu naopak riziko reinfekce vyšší cca o 23 % ve srovnání s osobami, které infekci prodělaly, ale nebyly očkovány. Platí to v intervalu 4-6 měsíců a ještě výrazněji v intervalu 6-8 měsíců.

To ukazuje, že pokud pacient byl nejprve očkovaný a teprve potom onemocněl COVIDem-19, vyvinutá přirozená imunita je slabší než u těch, kteří nemoc prodělali, aniž by byli předtím očkováni.

Třetí dávka vakcíny u osob, které nemoc neprodělaly, opět snižuje pravděpodobnost nákazy přibližně 7x oproti osobám, které dostaly 2. dávku vakcíny před 4-6 měsíci. Tyto osoby ovšem byly sledovány max. 2 měsíce po 3. dávce vakcíny. V prvních 2 měsících po aplikaci booster dávky tato poskytuje úroveň ochrany před nákazou srovnatelnou s ochranou po prodělání infekce po 4-6 měsících. Délka a kvalita ochrany po booster dávce bude vyžadovat další sledování.

Z grafů je dále patrné také to, že v době, kdy je v ČR požadováno podání posilovací dávky (tedy po 6-8 měsících dle kategorií v prezentované studii), mají osoby se 2 dávkami vakcíny 3x vyšší riziko nákazy než neočkované osoby po prodělání infekce před více než 12 měsíci.

V intervalu 6-8 měsíců je riziko nákazy osob vakcinovaných dokonce 6,3x vyšší ve srovnání s osobami po prodělání infekce.

Pokud bychom tedy jako komparátor z hlediska rizika nákazy brali kohortu osob vakcinovaných 2 dávkami, u nichž je z důvodu slábnutí imunity požadováno podání posilovací dávky po 6-8 měsících, pak v případě osob uzdravených mají srovnatelnou úroveň ochrany osoby, u kterých uplynul po nákaze ještě delší čas než 1 rok. Ve studii je jako nejdelší interval hodnoceno u uzdravených období nad 12 měsíců bez přesnějšího určení; úroveň ochrany těchto jedinců je stále ještě 3x vyšší než u očkovaných v období 6-8 měsíců.

Nebo naopak, považujeme-li za komparátor úrovně imunity osoby za 6 měsíců (180 dní) po prodělání nákazy, pak by měly být osoby vakcinované 2 dávkami přeočkovány vzhledem ke srovnatelné úrovni rizika infekce již po 1 nebo maximálně 2 měsících. (Nejde o reálný návrh)

Z uvedených důvodů je zcela legitimní a z hlediska rizika nákazy bezpečné prodloužit dobu uznání imunitní ochrany u lidí po prodělání infekce minimálně na 1 rok poté, co proběhla poslední imunizační událost (infekce nebo podání vakcíny u osob po prodělání nákazy).

Čeští autoři Berec, Šmíd et al. 2021 recentně publikovali zpracovaná populační data poskytnutá ÚZIS.

Podobně jako izraelští autoři potvrzují pokles účinnosti vakcín v čase, konkrétně u vakcíny Pfizer z účinnosti 87 % v prvních 2 měsících na 53 % po 7-8 měsících. U osob nevakcinovaných uzdravených je ochrana před reinfekcí v prvních 2 měsících 97 %, po 6 měsících stále velmi vysoká 90 % a ještě po 18 měsících je ochrana před reinfekcí 72 %.

Pro ověření platnosti izraelských poznatků i v naší populaci navrhuji analogickým způsobem zpracovat populační data z ČR včetně efektu načasování vakcinace před nákazou vs. po nákaze. Z obou prací je však jasně patrná noninferiorita postinfekční imunity po 1 roce ve srovnání s postvakcinační po 6-8 měsících, navrhuji proto prodloužení doby uznání postinfekční imunity podle zjištěných poznatků.

Zpracování: Hana Zelená 13.12.2021

Vyvanutí imunity u osob po očkování a po prodělání covid-19

MUDr. H. Zelená, RNDr. J. Janošek, RNDr. R. Straka

V poslední době se objevují zajímavé publikace, které srovnávají imunitu po očkování a po prodělání infekce. Jednou z nich je publikace Goldberg, Mandel et al. , kteří analyzovali ochranu před nakažením v závislosti na čase od vakcinace nebo v závislosti na době, která uplynula od prodělání onemocnění. Studie proběhla v létě 2021, tedy v době nástupu varianty delta. K dispozici je preprint.

Graf 1 – Riziko infekce u osob po prodělaném covid, po vakcinaci, po covid a vakcinaci, po vakcinaci a covid – data převzatá z grafu 3 v publikaci Goldberg et al., upravil R.Straka
Graf 2 – Původní graf z publikace Golberg et al https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.12.04.21267114v1

Do studie bylo zařazeno téměř 6 milionů osob z databáze izraelského Ministerstva zdravotnictví. Na publikaci je zajímavý graf, na kterém jsou vynesená rizika nakažení u skupin osob po infekci, po infekci a
očkování, po očkování a po očkování a infekci. V původní vizualizaci (Graf č.2) vidíme srovnání dat po skupinách pacientů a celkem logický vzestup rizika v závislosti na čase, která uběhla po vakcinaci, resp infekci. Graf 1 je jeho kopií, ale přeskládali jsme v něm sloupečky tak, aby byly vedle sebe různé skupiny vždy ve stejném časovém okamžiku. Na Grafu 1 se tak ukázaly mnohem zajímavější souvislosti. Je jasně patrné, že:

1) Prodělané onemocnění chrání více než pouhé očkování.

2) Riziko reinfekce je vyšší u lidí, kteří byli nejdřív očkovaní a teprve
potom prodělali nemoc, než u lidí, kteří nemoc jen prodělali. Zvláště patrné je to po 6-8 měsících.

Data naznačují, že pokud byli pacienti nejprve očkovaní a teprve potom onemocněli COVID-19, imunita byla zřejmě menší než u těch, kteří nemoc prodělali a očkovaní nebyli. S ohledem na cíl, kterým je dlouhodobé získání kolektivní imunity, může očkování nerizikových jedinců přispět k poklesu dlouhodobé imunity populace proti onemocnění a dobu trvání epidemie tak může naopak prodlužovat nebo její udržení bude vyžadovat neustále další dávky vakcíny. Pokud tomu tak je, vyplatilo by se u nerizikových skupin obyvatel, zvláště pak u dětí, více podporovat přirozeně získanou imunitu než imunitu navozenou očkováním. Pro ověření tohoto závěru je třeba dalších studií.