Blog

Zuzana Krátká

Jak je to s přenosem infekce u očkovaných a neočkovaných osob? Velmi podrobně se tomuto tématu věnujeme v dokumentu „Teze o SARS-CoV-2 a COVID“[Beneš], které bylo schválené i Společností pro lékařskou mikrobiologii. Pro rychlé pochopení zde uvádím jen základní body, které jsou doplněné o nové publikace sledující pokles odolnosti vůči infekcím v delší době po očkování.

Nakažlivost infekce způsobené SARS-CoV-2

Člověk začne být nakažlivý cca 2 dny před začátkem příznaků. U cca 30 % infikovaných osob proběhne nákaza bezpříznakově [Levin, Staerk, Wu].  Přitom osoby s bezpříznakovou infekcí vylučují virus stejně dlouho jako ty, u nichž se klinické příznaky objevily. I klinicky zdravý jedinec tedy může představovat zdroj infekce pro okolí.

Člověk, který má příznaky respirační infekce (rýma, kašel, kýchání atd.), je více nakažlivý než ten, který žádné příznaky (ještě) nemá. Důvodem vyšší nakažlivosti klinicky zjevně nemocných osob není jen vyšší virová nálož, ale především tvorba kapének a sekretů, které přenos infekce usnadňují.

Dobu nakažlivosti u jedinců s asymptomatickým průběhem infekce je možné analogicky určit na 7 dní od pozitivního výsledku antigenního či 10 dní od pozitivního výsledku PCR testu. U osob s poruchou imunity a/nebo s těžkým průběhem nemoci trvá nakažlivost déle.

Při hodnocení nakažlivosti je vhodné přihlížet i ke kvantitě detekované virové RNA. V případě slabé pozitivity PCR (Ct>35) a zároveň při pozitivitě protilátek IgG anti S1/RBD je s vysokou pravděpodobností vyšetřená osoba neinfekční [La Scola].  

Doba ochrany po prodělané infekci nebo po očkování dosud není spolehlivě stanovena.

Riziko reinfekce v prvních 6 měsících po prodělané infekci SARS-CoV-2 se pohybuje v řádu desetin procenta [Hansen, Pilz, Fabiánová]. Podle novějších analýz přetrvává ochrana po prodělaném onemocnění po dobu minimálně 1 roku [Petráš]. Ochranu mohou zprostředkovat virus-neutralizační protilátky [Haveri], ale také cytotoxické lymfocyty [Sekine]. Ochrana sliznic je zajišťována sekrečními IgA protilátkami (SIgA).

Po vakcinaci se tvoří pouze sérové protilátky, ale ne slizniční [Russell]. Člověk, který byl očkován kteroukoli z běžně používaných vakcín, se proto může znovu nakazit a prodělat zpravidla lehkou nebo bezpříznakovou formu infekce, tedy i očkovaný člověk tedy může šířit nákazu [Griffin, Riemersma, Bar-On]. 

Z výše uvedených důvodů nepovažujeme za vhodné rozlišovat lidi na základě údajů o prodělaném onemocnění či vakcinaci na „potenciálně infekční“ a „neinfekční“, protože obě skupiny zahrnují osoby schopné šířit virus. Výstižnější označení pro obě skupiny by bylo „imunní“ a „neimunní“, přičemž výraz „imunní“ by měl být chápán ve smyslu „odolný vůči závažnému průběhu COVID-19 v důsledku předchozí antigenní stimulace“, nikoli „imunní vůči jakékoli formě infekce“. Pro potřeby praxe se domníváme, že za nejméně rizikové jedince z hlediska šíření nákazy lze považovat ty, kteří nemají příznaky akutní respirační infekce, nejsou imunokompromitovaní (nemají hematoonkologické onemocnění, neužívají cytostatickou léčbu) a prodělali infekci SARS-CoV-2 v posledních 12 měsících.

Možnosti dosažení kolektivní imunity jsou u infekce vyvolané SARS-CoV-2 omezené.

V případě infekce SARS-CoV-2 nelze kolektivní imunity dosáhnout vakcinací, protože používané vakcíny jsou koncipovány tak, aby chránily před závažným průběhem nemoci COVID-19, ale ne pro ochranu před šířením infekce. Nákaza tedy může i u očkovaných osob probíhat pod obrazem banální slizniční infekce a může se přenášet na další jedince. V současné době považujeme dosažení kolektivní imunity ve smyslu eliminace SARS-CoV-2  z populace za nereálné, virus se bude i s rostoucím podílem očkovaných osob nadále ve společnosti šířit.

Ochranný efekt vakcinace

Dosud používaná vakcinace intramuskulárně podanou očkovací látkou chrání před těžkou formou infekce (pneumonie), účinnost ochrany před slizniční infekcí je ale pouze částečná. Očkovaní lidé mohou onemocnět mírnou formou COVID-19 [Brown], takže očkování nezabrání šíření viru v populaci. Ochrana před mírnými formami infekce způsobených Delta variantou je mírně nižší než před Alfa variantou [Lopez, Harder]. Efekt vakcinace slábne také v závislosti na době, která uplynula od podání druhé dávky, což je vidět i na izraelské studii [Goldberg et al.], kde v populaci proočkované stejným typem vakcíny s expozicí mutaci delta byla účinnost vakcíny u nově naočkovaných osob vyšší než u dříve naočkovaných. Ochrana proti infekci u očkovaných osob dosahuje vrcholu cca měsíc po druhé dávce, postupně slábne a přibližně 5. až 7. měsíc po druhé dávce dosáhne nízké úrovně. Po sedmém měsíci byla účinnost proti infekci téměř nedetekovatelná. [Chemaitelly, Nordström]. Pokles účinnosti v reálném čase také ukazují data MZČR. 

Jednoznačně je proto doporučována vakcinace jedincům, kteří jsou ohroženi těžkým průběhem nemoci, dosud neprodělali klinicky zjevnou infekci a nevytvořili protilátky. Jde zejména o seniory, imunokompromitované osoby, diabetiky, kardiaky, hypertoniky, obézní osoby a pacienty s chronickým selháváním ledvin a/nebo s chronickým respiračním onemocněním. Očkování osob, které přímo nepatří k rizikovým skupinám, sice snižuje počty neimunních osob v populaci, současně však je zřejmé, že ochrana poskytnutá očkováním není absolutní. Ani široce prováděné očkování stávajícími vakcínami nevede k dosažení kolektivní imunity a neumožňuje eliminaci viru z populace, což je významný rozdíl proti situaci u klasických infekčních nemocí, jako jsou pravé neštovice, spalničky, dětská obrna nebo hepatitida B.

Z výsledků recentních studií provedených v Izraeli vyplývá, že nové případy infekce se častěji objevují mezi očkovanými než mezi těmi, kteří nákazu prodělali [Gazit]. Studie z Kalifornie, ve které sledovali autoři výskyt infekcí u očkovaných a neočkovaných osob, nezjistila žádný významný rozdíl ve virové zátěži (resp. počtu CT cyklů) mezi očkovanými a neočkovanými, asymptomatickými a symptomatickými skupinami infikovanými variantou SARS-CoV-2 Delta [Acharya.] Podobné výsledky měli při sledování 1373 pacientů od února do června 2021 v San Franciscu [Servellita] anebo 4920 pacientů sledovaných od března do července 2021 v Texasu. Imunizace populace přirozenou nákazou poskytuje spolehlivější ochranu než očkování, podobně jako je tomu u jiných infekčních nemocí.

Závěr

Z předložených informací vyplývá, že jak očkované, tak neočkované osoby se mohou nakazit koronavirem SARS-CoV-2 a mohou ho šířit. Pokud by se z důvodů rostoucího výskytu nákazy zvyšoval počet PCR pozitivních osob ve zdravotnických zařízeních a situace by vyžadovala preventivní testování jejich zaměstnanců, pak je nezbytné testovat jak očkované, tak neočkované osoby současně. Stejně tak při příjmu pacientů do zdravotnických zařízení je za této situace chybou netestovat očkované osoby.

Pozn. Kapitola o ochranném efektu vakcinace není součástí Tezí [Beneš], ale byla doplněna z uvedených zdrojů.

Seznam literatury

1. Acharya CB, SchromJ , Mitchel AM et al. No Significant Difference in Viral Load Between Vaccinated and Unvaccinated, Asymptomatic and Symptomatic Groups Infected with SARS-CoV-2 Delta Variant 2021, medRxiv 2021.09.28.21264262; https://doi.org/10.1101/2021.09.28.21264262
2. Bar-On YM, Flamholz A, Phillips R, Milo R. SARS-CoV-2 (COVID-19) by the numbers. Elife. 2020 Apr 2;9:e57309. doi: 10.7554/eLife.57309.
3. Beneš J, Bohoněk M, Dřevínek P, Krátká Z, Zelená H. Teze o SARS-CoV-2 a COVID-19 a doporučená opatření. Dostupné na: https://www.splm.cz/article/teze-o-sars-cov-2-a-covid-19-a-doporucena-opatreni
4. Brown CM, Vostok J, Johnson H et al. Outbreak of SARS-CoV-2 infections, including COVID-19 vaccine breakthrough infections, associated with large public gatherings – Barnstable County, Massachusetts, July 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Aug 6;70(31):1059-1062. doi: 10.15585/mmwr.mm7031e2.
5. Fabiánová K, Kynčl J, Vlčková I, et al. Reinfekce COVID-19. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2021 Spring;70(1):62-67.
6. Gazit S, Shlezinger R, Perez G, et al. Comparing SARS-CoV-2 natural immunity to vaccine-induced immunity: reinfections versus breakthrough infections, medRxiv 2021.08.24.21262415. doi: https://doi.org/10.1101/2021.08.24.21262415.
7. Goldberg Y. et al. Waning Immunity after the BNT162b2 Vaccine in Israel. N Engl J Med. 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114228.
8. Griffin S. Covid-19: Fully vaccinated people can carry as much delta virus as unvaccinated people, data indicate. Brit Med J. 2021 Aug 19;374:n2074. doi: 10.1136/bmj.n2074.
9. Hansen CH, Michlmayr D, Gubbels SM, et al. Assessment of protection against reinfection with SARS-CoV-2 among 4 million PCR-tested individuals in Denmark in 2020: a population-level observational study. Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1204-1212. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00575-4.
10. Harder T, Külper-Schiek W, Reda S, et al. Effectiveness of COVID-19 vaccines against SARS-CoV-2 infection with the Delta (B.1.617.2) variant: second interim results of a living systematic review and meta-analysis, 1 January to 25 August 2021. Euro Surveill. 2021 Oct;26(41). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2021.26.41.2100920.
11. Haveri A, Ekström N, Solastie A,et al. Persistence of neutralizing antibodies a year after SARS-CoV-2 infection in humans. Eur J Immunol. 2021 Sep 27. doi: 10.1002/eji.202149535. Epub ahead of print.
12. Chemaitelly et al. Waning of BNT162b2 Vaccine Protection against SARS-CoV-2 Infection in Qatar. N Engl J Med. 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114114.
13. La Scola B, Le Bideau M, Andreani J et al. Viral RNA load as determined by cell culture as a management tool for discharge of SARS-CoV-2 patients from infectious disease wards. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020 Jun;39(6):1059-1061. doi: 10.1007/s10096-020-03913-9. Epub 2020 Apr 27. PMID: 32342252; PMCID: PMC7185831.
14. Levin AT, Hanage WP, Owusu-Boaitey N, et al. Assessing the age specificity of infection fatality rates for COVID-19: systematic review, meta-analysis, and public policy implications. Eur J Epidemiol. 2020;35(12):1123-1138. doi: 10.1007/s10654-020-00698-1.
15. Lopez Bernal J, Andrews N, Gower C, et al. Effectiveness of Covid-19 vaccines against the B.1.617.2 (Delta) variant. N Engl J Med. 2021;385(7):585-594. doi: 10.1056/NEJMoa2108891.
16. Musser JM, Christensen PA, Olsen RJ et al., Delta variants of SARS-CoV-2 cause significantly increased vaccine breakthrough COVID-19 cases in Houston, Texas medRxiv 2021.07.19.21260808; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.19.21260808
17. MZČR Vybrané indikátory stavu a šíření epidemie a denní souhrn testů na covid-19 k 31. 10. 2021. Dostupné na: https://www.mzcr.cz/tiskove-centrum-mz/vybrane-indikatory-stavu-a-sireni-epidemie-a-denni-souhrn-testu-na-covid-19-k-31-10-2021/
18. Nordström et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccination Against Risk of Symptomatic Infection, Hospitalization, and Death Up to 9 Months: A Swedish Total-Population Cohort Study. Available at https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3949410.
19. Petráš M. Highly effective naturally acquired protection against COVID-19 persists for at least 1 year: a meta-analysis [ahead of print]. J Am Med Dir Assoc. 2021;S1525-8610(21)00766-0. doi:10.1016/j.jamda.2021.08.042
20. Pilz S, Chakeri A, Ioannidis JP, et al. SARS-CoV-2 re-infection risk in Austria. Eur J Clin Invest. 2021 Apr;51(4):e13520. doi: 10.1111/eci.13520.
21. Riemersma KK, Grogan BE, Kita-Yarbro A, et al. Shedding of infectious SARS-CoV-2 despite vaccination. medRxiv 2021.07.31.21261387. doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.31.21261387. Epub ahead of print.
22. Russell MW, Moldoveanu Z, Ogra PL, Mestecky J. Mucosal immunity in COVID-19: a neglected but critical aspect of SARS-CoV-2 infection. Front Immunol. 2020 Nov 30;11:611337. doi: 10.3389/fimmu.2020.611337.
23. Sekine T, Perez-Potti A, Rivera-Ballesteros O, et al. Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19. Cell. 2020;183(1):158-168.e14. doi: 10.1016/j.cell.2020.08.017.
24. Servellita V, Morris MK, Sotomayor-Gonzalez A., Predominance of antibody-resistant SARS-CoV-2 variants in vaccine breakthrough cases from the San Francisco Bay Area, California, medRxiv 2021.08.19.21262139; doi: https://doi.org/10.1101/2021.08.19.21262139
25. Staerk C, Wistuba T, Mayr A. Estimating effective infection fatality rates during the course of the COVID-19 pandemic in Germany. BMC Public Health. 2021;21(1):1073. doi: 10.1186/s12889-021-11127-7.
26. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

Hana Zelená

ECDC vydala dne 18.10.2021 novou technickou zprávu „Covid-19 surveillance guidance – Transition from Covid-19 emergency surveillance to routine surveillance of respiratory pathogens„, která velmi podstatně mění dosavadní systém evidence pacientů s Covid-19 a zavádí také novou definici onemocnění Covid-19.

Zpráva obsahuje následující klíčová sdělení:

1. Dosavadní nouzový dozor zaměřený na Covid-19 by měl být nahrazen rutinním dohledem zahrnujícím rovněž chřipku a další respirační patogeny, které pravděpodobně společně cirkulují v populaci.
2. Z důvodu srovnatelnosti ECDC doporučuje, aby do systému sledování byly zahrnuty pouze symptomatické osoby, které byly testovány kvůli symptomům kompatibilním s COVID-19. Dohled by se měl opírat o údaje pocházející od poskytovatelů zdravotní péče.
3. Doporučena je sentinelová surveillance založená na syndromovém dozoru, podobně jako je tomu u sledování sezónní chřipky. 
4. Je důležité zajistit, aby se indikace pro testování nelišily mezi očkovanými a neočkovanými jedinci.
5. Pro účely sledování je stanovena nová definice případu Covid-19. Jako potvrzený případ je definována osoba splňující klinická kritéria, kterými jsou akutní respirační infekce (ARI) nebo onemocnění podobné chřipce (ILI) a laboratorní kritéria, kterými jsou detekce nukleové kyseliny nebo antigenu SARS-CoV-2 v klinickém vzorku.
6. Měla by být sekvenována reprezentativní podskupina SARS-CoV-2 pozitivních vzorků.
7. Všechny případy závažných akutních respiračních infekcí (SARI) by měly být testovány na SARS-CoV-2 a na chřipku, přednostně pomocí PCR. Multiplexní testy RT-PCR lze použít k současnému testování na SARS-CoV-2, chřipku a další respirační viry.
8. Monitorování účinnosti vakcíny by mělo být začleněno do systému dohledu.
9. Pro monitorování úrovně imunity v populaci jsou doporučeny séroprevalenční studie. Použití testů cílených na protilátky proti nukleoproteinu (N) a spike proteinu (S) pomůže rozlišit přirozeně získanou imunitu od imunity navozené vakcínou, která indukuje pouze protilátky proti S proteinu.
10. Hlášení úmrtí na Covid-19 je požadováno každý týden. Covid-19 úmrtí je definováno jako smrt v důsledku klinicky kompatibilního onemocnění u pravděpodobného nebo potvrzeného případu, neexistuje-li jasná alternativní příčina smrti. Zároveň je důležité sledovat nadměrnou úmrtnost ze všech příčin. ECDC vybízí všechny země EU k účasti v EuroMOMO (https://www.euromomo.eu/).

Arnošt Komárek

Ačkoliv se o současné epidemii mluví jako o epidemii neočkovaných, z dat, která jsou dostupná, vyplývá, že v nemocnicích se stále ve větším počtu objevují lidé očkovaní, u kterých došlo k vyvanutí imunity, a to i na jednotkách intenzivní péče, tedy s těžkým průběhem onemocnění COVID-19. Hlavním problémem, na který dlouhodobě upozorňujeme, je fakt, že očkovaní lidé se stávají skrytými přenašeči infekce, na které nepřijdeme dříve než až ve chvíli, kdy symptomaticky onemocní. Naopak neočkovaní lidé bývají testovaní častěji z „preventivních důvodů“ a jsou tedy odchyceni dříve. Neočkovaní jsou již natolik omezení ve svých aktivitách, že už často raději nikam moc nechodí a čekají, až to vládu přestane bavit. A očkovaní lidé spoléhající na svou odolnost nevěnují pozornost tomu, že mohou být nemocní a roznášejí epidemii po světě s požehnáním odborníků MZdr a hlavní hygieničky.

Na JIP končí samozřejmě ve větším počtu stále lidé neočkovaní, kteří ještě infekci neprodělali. Jde však v průměru o osoby starší 60 let, a až na úplné výjimky zde nejsou mladší lidé natož děti. Co je velmi důležité, je fakt, že mezi hospitalizovanými na JIP takřka chybí lidé po již jednou prodělané infekci a to bez ohledu na věk i očkování! Ti mají imunitu tak kvalitní, že opakovaně vážně neonemocní. Velmi rychle však stoupají počty hospitalizovaných očkovaných (i na JIP), kterým vyvanula imunita.

V článku jsou uvedené informace o tom, co nám říkají dostupná data ÚZIS a jaké informace nám chybí, abychom uměli lépe předcházet zahlcení zdravotnického systému. To je v současnosti naším nejdůležitějším úkolem, který potřebujeme řešit.

Tomáš Fürst

Americké CDC nedávno zveřejnilo studii kolektivu autorů Bozio et al., která tvrdí, že očkování chrání proti opakované infekci lépe než předchozí prodělání nemoci. Když navštívíte příslušnou stránku, vyzývavě na vás hned pod shrnutím výsledků studie svítí zpráva „Get vaccinated as soon as possible“, kde se doslova uvádí, že „všichni způsobilí by měli být očkováni proti COVIDu co nejdřív, včetně těch, kteří dříve prodělali infekci virem SARS-CoV-2.“

To je nesmírně zajímavé zjištění, zejména vzhledem k datům, která dnes vidíme kolem sebe. Čerstvé zprávy z českého ÚZISu (k 31.10.2021) totiž vypadají takto:

INFEKCE	Neočkovaní	Očkovaní	Celkem
Neprodělali	54 433	18 680	73 113
Prodělali	1 292	329	1 621
Celkem	55 725	19 009	74 734

JIP	Neočkovaní	Očkovaní	Celkem
Neprodělali	159	93	252
Prodělali	0	0	0
Celkem	159	93	252

Na první pohled je tedy zřejmé, že prodělání nemoci chrání před infekcí nejméně o řád lépe než vakcinace. U hospitalizací na JIP je situace ještě jednoznačnější. Data z jiných zemí toto pozorování potvrzují. Asi nejrozsáhlejší a nejlépe provedená izraelská studie, která se tomuto tématu věnuje, došla k závěru, že rekonvalescenti mají téměř třicetkrát menší šanci opakovaně (symptomaticky) onemocnět než očkovaní, kteří nemoc ještě neprodělali.

Pojďme se tedy podívat, jak se kouzelníkům v CDC podařilo dosáhnout výsledky, které jsou v naprostém rozporu s daty pozorovanými u nás i jinde ve světě. Autoři (z nichž mnoho pracuje pro různé farmaceutické firmy) se zaměřili na 140 tisíc lidí, kteří byli mezi 1. lednem a 1. září 2021 v USA hospitalizovaní “for COVID-like illness”. Z nich vybrali ty, u kterých byl při této hospitalizaci proveden PCR test – těch bylo asi 94 tisíc. Všimněte si, že asi třetině lidí, kteří jsou v nemocnici “for COVID-like illness” nikdo v USA neudělal PCR test, což je pozoruhodné. Ale hlavně zaznamenejte, že autoři pečlivě neříkají, jak onen PCR test vyšel u zmíněných 94 tisíc hospitalizovaných.

Z těchto 94 tisíc pacientů dále vybrali jen takové, kteří měli někdy dříve proveden aspoň jeden PCR test. Tím došli ke dvěma skupinám, které vzájemně srovnali. Skupina A obsahovala 1020 lidí, kteří v době hospitalizace nebyli očkovaní a někdy předtím měli pozitivní PCR test. Skupina A tedy sestává z neočkovaných rekonvalescentů. Skupina B obsahovala 6328 lidí, kteří měli v minulosti všechny PCR negativní a zároveň byli v době hospitalizace plně očkováni dvěma dávkami mRNA vakcíny. Skupina B tedy sestává z očkovaných dříve neprodělavších.

Všichni ostatní (tedy asi 133 tisíc lidí z původních 140 tisíc) byli ze studie vyloučeni! Ukázalo se, že 8.7% lidí ze skupiny A bylo hospitalizováno s pozitivním PCR testem, zatímco 5.1% lidí ze skupiny B bylo hospitalizováno s pozitivním PCR testem. Z toho autoři vyvozují, že „All eligible persons should be vaccinated against COVID-19 as soon as possible, including unvaccinated persons previously infected with SARS-CoV-2.“

Znovu upozorňuji, že drtivá většina z oněch 7348 lidí, které autoři ze studie nevyloučili, měla při hospitalizaci negativní PCR test, byli to tedy lidé hospitalizovaní s jinou respirační chorobou než COVIDem. Vůbec není jasné, proč autoři srovnávají COVIDové pacienty zrovna s kohortou pacientů trpících jiným respiračním onemocněním. Pouze 413 lidí (z oněch 7348) mělo při hospitalizaci pozitivní PCR test, z toho 324 očkovaných a 89 neočkovaných rekonvalescentů.

Není jasné, jestli ze studie s tímto designem vůbec něco plyne. Podrobnější rozbor nesmyslnosti celého přístupu si můžete přečíst zde. Já si pouze dovolím konstatovat, že data ve studii prezentovaná v žádném případě neumožňují učinit ani jeden ze závěrů, který autoři prezentují.

Komunita vakcinačních roztleskávačů ovšem tuto studii nadšeně přivítala a okamžitě ji rozšířila po celém světě. Například Česká televize neváhala ani minutu a zprávu okamžitě přejala, a to rovnou do sekce „věda“. Zajímavá otázka je, jestli je studie záměrně zfalšovaná nebo jenom neuvěřitelně zfušovaná. Mimochodem stejnou otázku si kladu už dlouho u české studie kolektivní imunity PREVAL, která proběhla loni na jaře (viz například zde nebo zde).

Vakcinační roztleskávači po takové zprávě zřejmě toužili natolik, že si nevšimli, že jim ji přináší naprosto nesmyslná studie. Ani to ovšem není bezprecedentní. Pamatujete si například, jak Donald Trump doporučoval hydroxychlorochin (HCQ) jako lék na COVID? Všichni se mu smáli a media po celém světě do omrzení tiskla články o tom, jaký je to bludař. Mezi progresivisty všech zemí byla velká poptávka po výsledku, že „HCQ nefunguje“. A ejhle, za pár týdnů se v prestižním Lancetu opravdu objevil článek, který na obrovské multicentrické studii (skoro 100 tisíc pacientů!) ukazoval, že HCQ nejen že nefunguje, ale dokonce zvyšuje pravděpodobnost srdečních potíží. Článek se skvěle trefil do „politicko-akademické poptávky“. Výsledky obletěly svět, mnohé HCQ studie byly na jeho základě okamžitě zastaveny a z autorů studie v Lancetu se staly globální celebrity.

Za pár týdnů byl článek ovšem tiše stažen, protože se zjistilo, že jde o kolosální podvod. V mezidobí se sice nakupilo poměrně dost evidence, že HCQ není zázračným lékem na COVID, ale zfalšované články výzkum minimálně zbrzdily a znevěrohodnily.

V mnoha svých textech se věnuju zfalšovanému výzkumu (na UP v Olomouci, na Akademii věd, či obecně) a upozorňuju na to, že dříve či později se nám vysoká tolerance k podvodům ve vědě vymstí a zabijeme tím dost lidí. Že se v kalných vodách „fake science“ utopí zrovna americké CDC, mě však nenapadlo ani ve zlém snu.

Tomáš Nielsen, Zuzana Krátká, Tomáš Fürst

Stav „epidemie“ obdobně jako „nouzový stav“, definovaný ústavním zákonem č. 110/1998 Sb., otvírá prostor pro dočasné zásahy do individuálních osobních práv zcela mimo obvyklý režim, jak je nastaven ústavním pořádkem České republiky. Narozdíl od nouzového stavu však stavu epidemie chybí jakýkoliv právní rámec.  Právní řád České republiky nezná akt veřejné moci, jímž je stav epidemie vyhlášen, případně ukončen. Možnosti občanů bránit se zneužití “neukončitelnosti epidemie” jsou proto v současnosti minimální.

Dne 27. 2. 2021 nabyl účinnosti zákon č. 94/2021 Sb. o mimořádných opatřeních při epidemii onemocnění COVID-19 a o změně některých souvisejících zákonů, (tzv. „pandemický zákon“), který byl přijat v režimu legislativní nouze. Jde o předpis, který ministerstvu zdravotnictví (MZdr) vložil do rukou zcela nové pravomoci, včetně pravomoci razantně zasahovat do ústavně garantovaných občanských práv a svobod formou tzv. mimořádných opatření. Současně zcela zásadním způsobem zasáhl do pravomocí moci soudní při ochraně před nezákonnými zásahy moci výkonné (orgánů ochrany veřejného zdraví) do ústavně garantovaných individuálních práv a svobod, když zrušil obecně platné pravidlo dvouinstančnosti přezkumu těchto zásahů.

Základní předpoklad pro to, aby MZdr smělo pravomoci dle pandemického zákona vykonávat, je vyjádřen v ustanovení § 1 odstavce 1 pandemického zákona tak, že jeho mimořádná opatření musí směřovat ke „zvládání epidemie onemocnění COVID-19 způsobené novým koronavirem označovaným jako SARS CoV-2 a jejích dopadů na území České republiky.“

MZdr je tedy povinno prokázat:

1. existenci a trvání stavu epidemie, a to nikoliv pouze při jejím vypuknutí, ale i v jejím průběhu, tedy s přihlédnutím k času i lokalitě (v tomto případě onemocnění COVID-19),
2. příčinnou souvislost mezi každým nařizovaným mimořádným opatřením a účelem pandemického zákona,
3. nezbytnost rozsahu a doby účinnosti mimořádných opatření (i ve vztahu k ostatním opatřením),
4. přiměřenost těchto opatření (s ohledem na ústavní požadavek minimalizace zásahů do základních občanských práv a svobod).

Jenže překvapivě ani po roce, co jsme se na území ČR potýkali s epidemií onemocnění COVID-19, není jasné, na základě čeho se krajské hygienické stanice (KHS) či MZdr rozhodují, zda je či není v danou dobu na území ČR epidemie.

Sběr informací na KHS pomocí dotazů podle zákona 106 aneb průzkumný vrt právníkem

V květnu 2021 jsme obeslali všechny KHS sadou dotazů podle zákona 106 o svobodném přístupu k informacím. Získali jsme odpovědi od všech s výjimkou Brna, Liberce a Hradce Králové. Tušili jsme, že odpovědi budou zajímavé, ale co jsme se dozvěděli, to nás docela překvapilo.

Kolik mimořádných opatření v souvislosti s epidemií koronaviru SARS-CoV-2 vydaly KHS od března 2020 do dubna 2021? Kolik mimořádných opatření v souvislosti s epidemiemi vydaly KHS před epidemií COVID-19, tedy od ledna 2017 do února 2020?

Krajské hygienické stanice vydaly od března 2020 do dubna 2021 mnoho mimořádných opatření – nejvíce Ostrava (31) a Jihlava (30), hodně jich bylo v Praze (17) a ve Zlíně (16), nejméně v Plzni (1). To kontrastuje s tím, že před epidemií COVID-19 v období od ledna 2017 do února 2020 nevydaly KHS žádná mimořádná opatření, s výjimkou Ostravy (5) a Prahy (3). Vzhledem k tomu, že průběh epidemie byl velmi podobný ve všech krajích, je docela zajímavé, že se response KHS takto významně lišila. Je ale možné, že jedna KHS vydala tři mimořádná opatření a jiná to samé třeba shrnula do jednoho. Museli bychom jednotlivá MO porovnat, abychom se to dozvěděli.

Na základě jakých informací docházejí KHS k závěru, že na jejich území je epidemie?

Některé KHS reagovaly textem obecné povahy, ve kterém se přímo nevyjádřily k tomu, kdo rozhodne, zda-li epidemie nějakého onemocnění zrovna probíhá, či nikoliv. Například Zlínská KHS uvedla několik odstavců obecného textu lékařské povahy a potom prostě uvedla, že „V současné době ve Zlínském kraji probíhá epidemie onemocnění COVID-19.“ KHS v Ústí nad Labem sdělila, že „Pro stanovení situace výskytu jako epidemického se tedy vychází z dat dlouhodobé surveillance infekčních onemocnění“. Takto vypadaly např. odpovědi i ze Zlína, Ústí či Karlových Varů.

Na základě jakých informací v minulosti došly KHS k závěru, že v jejich kraji existovala epidemie chřipky, spalniček, COVID-19?

KHS dodaly přesné hranice začátku epidemie v případě chřipky (zde panovala shoda na 1600 případů na 100 tisíc obyvatel) a v případě spalniček (zde se názory mírně lišily, ale v zásadě jakýkoliv výskyt více než jednoho případu). V případě nemoci COVID-19 se ale žádná KHS o nějaké kvantitativní kritérium začátku epidemie nepokusila. Pouze KHS Pardubice uvedla, že rozhoduje “počínající komunitní přenos v České republice a též v kraji. Nákaza se začíná šířit v doposud nepostižené populaci u osob, které nebyly v zasažené oblasti ani v kontaktu se zdrojem nákazy. Komunitní přenos je charakterizován 30 % nebo vyšším podílem případů, kde není jasný zdroj nákazy, a to při úhrnném týdenním počtu nově diagnostikovaných osob v dané oblasti 30/100 000 obyvatel nebo vyšším. Pokračuje narůstající trend a denní incidence se zvyšuje.” Není jasné, kde se tahle definice vzala, ale je to jediný pokus o definici tak, aby podle ní bylo možné rozhodnout, zda epidemie nastala či nikoliv. KHS Jihlava explicitně uvedla v přímém rozporu s Pardubicemi, že „U COVID-19 nebyl žádný ukazatel stanoven“.

Kdo vyhlašuje nebo ukončuje epidemii COVID-19?

Některé KHS pravily, že epidemie se ani nevyhlašuje ani neukončuje (Plzeň, Olomouc), což je logicky problematické tvrzení, neboť v tom případě žádná nemůže začít ani skončit. Olomoucká KHS přímo píše „V kompetenci KHS není dle zákona č. 258/2000 Sb. […] vyhlašovat či ukončovat epidemii“. Několik KHS se alibisticky odvolalo na WHO s tím, že právě ona epidemii COVID-19 vyhlásila (Olomouc, Praha, Ostrava). Olomouc je navíc toho názoru, že kromě WHO „epidemiologickou situaci označil za epidemii její nadřízený orgán – tedy MZČR“. KHS Středočeského kraje byla zcela opačného názoru než Olomouc a píše, že „KHS dojde k závěru, že ve Středočeském kraji je stav epidemie za předpokladu naplnění definice epidemie, tj. výskyt většího počtu případů stejného onemocnění, který výrazně překračuje obvykle očekávané hodnoty incidence tohoto onemocnění v daném místě a čase.“ Což znamená, že středočeská KHS epidemii vyhlašuje, ač to dle olomoucké KHS dělat nesmí. Ještě rozhodnější je KHS v Karlových Varech, neboť „KHS KK ukončuje epidemii, pokud se během inkubační doby daného onemocnění neobjeví žádný další případ onemocnění mající souvislost v daném ohnisku nákazy.“

Postupně jsme tedy složili obrázek, dle kterého se v Olomouci vyhlašovat ani ukončovat epidemie nesmí, leč ve středních Čechách se vyhlašuje a v Karlových Varech ukončuje. Stran ukončování epidemie se v lidové tvořivosti KHS objevují i další nápady. KHS z Plzně a Olomouce „epidemii neukončují“, z čehož tedy plyne, že tam bude epidemie patrně trvat už navždy. KHS v Praze soudí, že „Epidemické ohnisko se pokládá za vyhaslé, pokud uplyne od posledního případu onemocnění dvojnásobek času inkubační doby daného onemocnění.“ Tohoto stavu nebude dosaženo nikdy, neboť PCR testy nutně vykazují jistý podíl falešné pozitivity a do té doby, dokud bude onemocnění definováno pouze skrze pozitivní PCR test, lze dosáhnout dlouhodobé nuly pouze tím, že se přestane testovat. KHS v Ústí nad Labem se domnívalo, že „[…] epidemický výskyt považován za ukončený, pokud dojde k poklesu počtu nových případů pod obvyklou mez, případně nejsou aktivním vyhledáváním zjišťovány další nové případy v daném ohnisku, a to minimálně v průběhu maximální inkubační doby daného onemocnění.“ Vzhledem k tomu, že obvyklá mez je nula, ani v Ústí epidemie nikdy neskončí, ačkoliv se s pražskou KHS rozcházely v názoru na požadovaný násobek inkubační doby. Ještě rozhodnější byli v Karlových Varech, neboť „KHS KK ukončuje epidemii, pokud se během inkubační doby daného onemocnění neobjeví žádný další případ onemocnění mající souvislost v daném ohnisku nákazy.“

Většina KHS tedy neposkytla žádné ověřitelné kritérium, kdy epidemie v jejich kraji skončí. A pokud byla poskytnutá kritéria, která jsou ověřitelná, nejsou prakticky dosažitelná. To je poměrně pozoruhodný stav.

Má-li občan za to, že je situace v konkrétní oblasti České republiky vyhodnocena jako stav epidemie neoprávněně, na jaký orgán veřejné moci se může obrátit se žádostí o přezkum?

KHS se v této odpovědi rozcházejí v názoru, jestli se občané mají obrátit na MZČR, správní soudy, jiné soudy, či na všechny zároveň. Pouze Zlínská KHS uvádí přesný citát „Viz. § 13 zákona č. 94/2021 Sb., o mimořádných opatřeních při epidemii onemocnění COVID-19 a o změně některých souvisejících zákonů. Soudní přezkum mimořádných opatření […]“.

Na základě jakých konkrétních informací nejsou v dnešní době mimořádná opatření v souvislosti s epidemií koronaviru SARS-CoV-2 vyhlašována v závislosti na existenci konkrétních ohnisek epidemie, ale celoplošně?

Většina KHS opět odpověděla textem obecné povahy, například Zlín „Rozhodující pro vyhlašování mimořádných opatření je rychlost a způsob šíření onemocnění. Pokud se jedná o komunitní šíření nákazy, nastupují celoplošná mimořádná opatření.“ Některé KHS odpovědět odmítly (střední Čechy, Pardubice, Ostrava) s tím, že jim to nepřísluší nebo informaci nemají k dispozici. Některé KHS (Plzeň, Olomouc, Karlovy Vary, Jihlava) odkázaly tazatele na nadřízený orgán, tedy MZdr. KHS z Ústí nad Labem konstatovalo, že „Výskyt onemocnění COVID19 v našem kraji (potažmo v celé ČR – data jsou i k dispozici na MZ) je vyhodnocován dle klasifikace ECDC stále jako stav komunitního přenosu […], čemuž odpovídá celoplošných charakter opatření“.

Co jsme se z průzkumného vrtu dozvěděli?

V dubnu 2021, kdy tento průzkum proběhl, jsme ověřili, že KHS evidentně neměly jednotné instrukce v tom, jak se postavit k epidemii COVID-19. Jednotlivé KHS se diametrálně lišily v názoru, kdo epidemii vyhlašuje a ukončuje, či jakým způsobem stav epidemie vzniká a zaniká. Ani jedna KHS nebyla schopna definovat ověřitelné a prakticky dosažitelné kritérium, po jehož splnění epidemie skončí. KHS se neshodly ani v názoru na to, který orgán může případně situaci přezkoumat.

MZdr musí v případě, že jsou mimořádná opatření vydaná na základě pandemického zákona nebo zákona č. 258/2000 Sb. (dále jen „ZOVZ“) napadena návrhem na jejich zrušení, prokázat, že pro vydání těchto opatření jsou splněny všechny podmínky, předvídané pandemickým zákonem a ZOVZ. Tedy zejména, že tato opatření směřují k likvidaci epidemie (onemocnění COVID-19) nebo k likvidaci nebezpečí jejího opětovného vzniku. MZdr na tuto svou povinnost zcela rezignovalo, ale ani věcně příslušný soud (NSS) její splnění dosud nepožadoval.

V otázce existence „epidemie“ je nezbytné začít opět postupovat dle principu lege artis. Česká republika i svět mají bohaté zkušenosti s řadou epidemií. Ty byly vždy stanoveny na základě počtu nemocných osob. MZdr dosud nebylo schopno prokázat počet skutečně nemocných s COVID-19, namísto toho operuje pojmem „počet prokázaných PCR pozitivních případů“.

MZdr dosud nedefinovalo, co si představuje pod pojmem „likvidace epidemie“.  Zda je účelem snížit počet infekčních osob na nějakou společensky přijatelnou a kontrolovatelnou úroveň nebo zda je cílem nulový počet nakažených osob nebo dokonce nulový počet osob pozitivně testovaných. Úplná eliminace viru je naprostou fikcí, neboť ještě řadu let bude virus kolovat po celém světě a díky cestování se bude přenášet znovu do lokalit, kde jeho výskyt klesne. Je to stejné jako u chřipky či jiných respiračních nemocí. Jedinou možností, jak se s existencí COVID-19 můžeme vyrovnat, je postupně získat kolektivní imunitu (proděláním nemoci nebo očkováním), navodit rovnováhu mezi nosiči a virem a cíleně chránit rizikové osoby. MZdr ve svých rozhodnutích musí zohlednit reálný počet osob, které je ještě třeba chránit a počet osob, které svými nařízeními omezuje. Pokud nesleduje poměr imunních a neimunních osob ve společnosti a nenastavuje omezení pouze tehdy, kdy je to nutné, pak je jeho konání z hlediska historických zkušeností i moderních vědeckých přístupů zcela nepřijatelné.

JUDr. Tomáš Nielsen je advokátem a předsedou sdružení Pro Libertate

Jiří Beneš, Miloš Bohoněk, Pavel Dřevínek, Zuzana Krátká, Hana Zelená

V autorském týmu se sešli čtyři lékaři a jeden biolog. Naše zaměření a naše zkušenosti s problematikou covid-19 jsou rozdílné – jinak se na diskutovaná témata dívá infektolog, a jinak hematolog, mikrobiolog, viroložka nebo imunoložka. Trvalo nám několik týdnů, než jsme v některých otázkách našli shodu.

V první části naší práce uvádíme aktuální informace týkající se diagnostiky infekce SARS-CoV-2, vyšetření protilátek a popisujeme úskalí s plošným testováním kolektivů. V další části se věnujeme problematice očkování, které podporujeme zejména u rizikových osob, současně však zastáváme názor, že by mělo být dobrovolné. Třetím diskutovaným problémem je porovnání imunity získané po infekci a po vakcinaci. Prodělání infekce má svá rizika, ale v ČR je po předchozích vlnách epidemie velký počet osob, které již mají tuto zkušenost za sebou, mají protilátky a jejich imunita je dlouhodobá.

Velmi rychle přibývají také osoby, které prodělávají infekci, ačkoliv jsou očkované! Přítomnost protilátek po infekci nebo po očkování znamená sice nižší riziko rozvoje těžkého onemocnění nebo úmrtí, přesto není ani pro jednu skupinu stoprocentní jistotou, že dotyčný nemůže být infekční a nemůže prodělat lehkou formu onemocnění. Zatímco po infekci je imunita dlouhodobá, po očkování dvěma dávkami odolnost vůči infekci klesá. Na závěr uvádíme naše doporučení k řešení současného stavu.

Doufáme, že tento dokument bude kvalitním podkladem pro diskuse s dalšími odborníky. Určitě se najdou jeho kritici. Ale jen a pouze odborná diskuse podložená fakty a daty nás může posunout dál do toužebně vyhlíženého „normálu“.

Zuzana Krátká,  Václav Fejt, Radek Kučera,  Tomáš Fürst, Hana Zelená 

Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2021; 160: 167-175

Jedním ze základních projevů adaptivní antiinfekční imunity je tvorba specifických protilátek. Jejich přítomnost můžeme detekovat v séru. Pozitivita slouží jako jedno z diagnostických kritérií potvrzujících prodělání virové nemoci, ale často i k potvrzení imunity vůči danému onemocnění. S příchodem onemocnění COVID-19 jako by tato učebnicová teze přestala platit. Mezi odbornou i laickou veřejností se stanovení protilátek a význam jejich přítomnosti opakovaně zpochybňují. V článku shrnujeme informace o imunitě po prodělané infekci virem SARS-CoV-2 a předkládáme výsledky vyšetřování protilátek ze čtyř českých laboratoří, které se jejich stanovení věnují déle než rok. Z našich dat vyplývá, že běžně dostupné diagnostické metody spolehlivě predikují výsledky virus neutralizačního testu, který je zlatým standardem stanovení imunity.

Od dob vzniku článku (od července 2021) se bohužel nepodařilo prosadit pozitivní výsledek protilátek za ekvivalent pozitivního PCR (z pohledu získané imunity), což považujeme za velké selhání odpovědných osob. V ČR do dnešního dne bylo potvrzeno 15,7 % populace s pozitivním PCR, což z nás činí jednu z nejpromořenějších zemí na světě a obecně se soudí, že osob, které prodělaly covid-19 je ve skutečnosti 2-3x více (a našly bychom je díky vyšetření protilátek). Ukazuje se, že po infekci získaná imunita je stejně, ne-li více, spolehlivá než imunita po očkování. Přesto jsou i nadále lidé po nemoci indikováni k očkování. Akceptací přirozeně získané antiinfekční imunity bychom výrazně zvýšili počet osob, které se podílejí společně s osobami očkovanými na kolektivní imunitě.

MUDr. Vladimír Čížek

Až do léta jsme žili v představě, že lidé, kteří jsou očkovaní, nemohou šířit virus v populaci, či přesněji řečeno mohou, ale velmi málo. S příchodem mutace delta, která je přizpůsobivější, došlo k tomu, že čím dál větší počet očkovaných osob se může stát zdroji infekce. Průběh onemocnění u nich je mírnější, jen malý počet očkovaných onemocní vážně, vakcína dobře chrání i před smrtí. Ale šířit infekci mohou očkovaní, kteří vakcinaci prodělali před několika měsíci skoro stejně dobře jako neočkovaní lidé. Naopak lidé po infekci mají riziko reinfekce velmi nízké, u nich je imunita nejtrvalejší.

MUDr. Vladimír Čížek shrnuje problematiku poklesu účinnosti vakcinace vůči infekci v odborném stanovisku připraveném pro potřeby sdružení právníků Pro Libertate.