Václav Fejt, Zuzana Krátká, Hana Zelená, Arnošt Komárek
V květnu 2021 jsme si studii vymysleli, počátkem června jsme oslovili ředitelství gymnázia v Havlíčkově Brodě, během tří týdnů Vašek Fejt se svým týmem odebral krev a vyšetřil protilátky dvěma stovkám jejich studentů, během dalších dvou týdnů jsme data spočítali a koncem července jsme odevzdali publikaci do Časopisu lékařů českých. Dne 20.srpna 2021 byla publikace zveřejněna a během týdne se vytištěná dostane do schránek lékařům. Když z klinického výzkumu neděláte vědu, můžete se v rekordně krátkém čase dostat k důležitým závěrům. To vše bylo umožněno díky nadšení kolektivu autorů, spolupracujících lidí na gymnáziu i v nemocnici v Havlíčkově Brodě. A hlavně díky finanční pomoci desítek dárců, kteří tuto studii pomohli financovat. MOC VŠEM DĚKUJEME!
Souhrn:
Děti a mladí lidé jsou nejméně ohrožení koronavirovou infekcí, a tudíž i následky onemocnění COVID-19. Pandemie však dramaticky zasáhla jejich životy v důsledku mnohaměsíčního uzavření škol, které mělo zabránit šíření infekce. V Česku byly střední školy uzavřené od 14. října 2020 do 24. května 2021, s malou přestávkou před Vánoci. Infekce se však ke studentům dostala nejčastěji od jejich rodičů, kteří se zpravidla nakazili v zaměstnání. Cílem této studie bylo zjistit pomocí vyšetření protilátek, kolik studentů gymnázia v Havlíčkově Brodě nákazu prodělalo. Pomocí dotazníků jsme zjišťovali, kolik z nich bylo v karanténě. Soubor osob zahrnoval 196 studentů ve věku 15–19 let. Vyšetření IgG protilátek proti antigenu S (Abbott, Architect) bylo provedeno v červnu 2021. Přítomnost protilátek byla prokázána u 90 ze 196 studentů (45,9 %). Koronavirová infekce byla prokázána v 88 rodinách – u 61 (69,3 %) studentů, kteří byli v karanténě, byly zjištěny protilátky, zbylých 27 studentů nemělo protilátky, klinické příznaky, ani nebyli PCR-pozitivní. Považujeme je tedy za v dané době nevnímavé k nákaze. Navzdory přerušení prezenční výuky ve školách a s tím spojenému omezení kontaktů došlo k významnému promoření studentů koronavirovou infekcí. Polovina ze sledovaného souboru již je k onemocnění do značné míry odolná (má protilátky). Další část studentů byla vůči onemocnění nevnímavá, neboť při kontaktu s nakaženým v rodině neonemocněli.
V.Fejt – Hladina IgG protilátek u studentů vyššího gymnázia, Časopis lékařů českých 4/2021 Pozn.: Negativní – séronegativní studenti bez známého kontaktu s koronavirem. Nevnímaví – séronegativní studenti, ale v karanténě kvůli nákaze v rodině. Imunní – séropozitivní studenti. Stanoveno metodou CLIA Abbott, za pozitivní jsou považovány hodnoty > 50 AU/ml.
Pro nezdravotníky, kteří se na stránky ČLČ nedostanou, je soubor k dispozici zde:
Díky intenzivní komunikaci členů SMIS a ProLibertate s politiky z různých stran se podařilo zorganizovat dne 25. 8. 2021 na půdě Senátu ČR setkání s názvem „SARS-CoV-2 jako podnět k dalšímu směřování politiky České republiky“ . Setkání pořádají paní senátorky MUDr. Jitka Chalánková a MUDr. Alena Dernerová, pod záštitou předsedy Senátu PČR, RNDr. Miloše Vystrčila. Setkání bude přenášeno i live streamem.
Jsme rádi, že budeme mít příležitost seznámit posluchače s našimi poznatky v oblasti právní ochrany, v medicínských tématech i v problematice statistických analýz. Doufáme, že toto pracovní setkání třeba napomůže lépe nastavit podmínky fungování společnosti v následujících měsících.
Kolektivní imunitou se ohánějí pracovníci Ministerstva zdravotnictví i MESES, když nás motivují k očkování, ale stále neberou v úvahu to, že velká část nevakcinované populace imunitu má. Článek „COVID-19-free pracoviště: Vyšetření protilátek proti koronaviru jako základ testovací strategie ve firmách“ , který vyšel v aktuálním čísle Časopisu lékařů českých, popisuje stav „promořenosti“ a „proočkovanosti“ ve třech klinikách GENNET, s.r.o. v období od března 2020 do začátku dubna 2021.
Soubor zahrnoval 297 osob. Od ledna do března 2021 byli očkováni pouze zdravotníci (nejprve lékaři a sestřičky, později laboranti), administrativní pracovníci byli v této době ještě z důvodu nedostatku vakcín neočkovaní. Celkem 115 osob (38,7 %) bylo po vakcinaci, 182 osob očkováno nebylo (61,3 %). Z neočkovaných mělo 71 osob v anamnéze pozitivní PCR test (39 %), dalších 18 osob mělo pozitivní IgG protilátky, aniž by věděli o prodělané infekci (9,9 %) a 38 osob (20,9 %) mělo negativní IgG protilátky. Do konce sledovaného období si protilátky nenechalo vyšetřit 55 osob (30,2 %). Sečteme-li osoby očkované, u nichž se imunita předpokládala, a osoby s prokázanými protilátkami, pak imunních bylo k 1. dubnu 2021 74,3 % zaměstnanců kliniky A, 68 % zaměstnanců z kliniky B a 58,1 % z kliniky C.
Na obrázku je znázorněno, jak se v jednotlivých pracovištích (popis na ose y) vyskytovali infikovaní zaměstnanci v čase od března 2020 do dubna 2021. Je krásně vidět výskyt clustrů případů lokalizovaných v určité laboratoři či oddělení. S možností testování (po Vánocích) jsme měli možnost rychlejšího monitoringu kontaktů. Např. v březnu 2021 se nám podařilo včasným otestováním ohniska při výskytu klinických příznaků u dvou osob ihned odchytit pozitivní spolupracovníky a zabránili jsme šíření infekce po klinice.
Výskyt PCR pozitivních osob v klinikách Archa (A), Kostelní (B) a Liberec (C) od března 2020 do dubna 2021. Červená tečka = pozitivní osoba
V následujícím období od března do června 2021 bylo zavedeno povinné testování antigenními testy ve firmách. U osob s protilátkami jsme za celou dobu testování neměli jediný pozitivní záchyt. V prvních dvou týdnech jsme zachytili dvě osoby, které měly asymptomatický průběh. Od půlky března se ani na jedné z klinik nevyskytl nový případ COVID-19. V současné době je většina osob očkována včetně lidí po prodělaném onemocnění.
Publikace byla v dubnu 2021 zaslána do laboratorní skupiny MZdr s cílem poukázat na přínos vyšetření protilátek u zaměstnanců. U osob s pozitivními protilátkami jsme chtěli docílit zrušení povinného antigenního testu. Bohužel jsme na náš podnět nedostali vůbec žádnou odpověď. Laboratorní skupina byla zrušena a klinická skupina podnět již neřešila.
Vyšetření protilátek stojí cca 400 Kč a platnost by mohla být 3 měsíce. Vyšetření antigenním testem stojí 80-100 Kč za test a provádělo se každý týden po dobu tří měsíců. Finanční úspora za netestování séropozitivních osob byla evidentní, ale návrh nebyl akceptován.
ZÁVĚRY: Ze závěrů naší pilotní studie vyplývalo, že vyšší počet imunních osob bylo v březnu 2021 na pražských klinikách než na liberecké. Na základě výsledků jsme byli schopní identifikovat riziková oddělení. Naší studií jsme chtěli upozornit na skutečnost, že podíl osob, které již získaly imunitu proděláním infekce byl vysoký a s vysokou promořeností a proočkovaností společnosti se výrazně snížilo pro ostatní osoby riziko, že se nakazí na pracovišti.
Upozornili jsme (neúspěšně) na to, že plošně prováděné antigenní testy byly zbytečné, jelikož incidence infekce byla na jaře 2021 velmi nízká a záchyt pozitivních osob byl takřka nulový. Osoby s protilátkami měly minimální riziko, že opakovaně onemocní. Doporučili jsme testování PCR testy (případně kvalitními antigenními testy) pouze v případě testování lokálního ohniska – tedy pokud se na pracovišti vyskytne osoba s klinickými příznaky, je vhodné v nejkratší možné době otestovat pracovníky, které s ní byli v kontaktu.
Výsledky největší české studie séroprevalence potvrzují vysokou promořenost české populace Jediná česká séroprevalenční studie PROSECO, kterou vede prof . MUDr. Vojtěch Thon z brněnského RECETOXu, ukončila první fázi a autoři zveřejnili její výsledky v publikaci „Dynamics of Seroconversion of Anti-Sars-Cov-2 Igg Antibodies in the Czech Unvaccinated Population: Nationwide Prospective Seroconversion (Proseco) Study“.
Do studie se hlásili dobrovolníci, kteří si nechali stanovit IgG protilátky proti S proteinu. Do studie bylo zahrnuto více než 30 tisíc osob. Zatímco v říjnu / listopadu 2020 bylo zjištěno 28 % séropozitivních osob, v prosinci 2020 to bylo 43 % a v únoru / březnu 2021 již 51 %. Vyšší séropozitivita byla zjištěna u symptomatických než u asymptomatických osob (76 % vs 34 %). Třetina asymptomatických osob měla protilátky. 28 % osob s protilátkami nemělo provedeno v době onemocnění PCR test. Další odběry budou účastníci studie absolvovat po půlroce a po roce.
V. Fejt – Covid-19 a jak je to s těmi protilátkami, nakreslila H. Šimková
Nový článek „COVID-19 a jak je to s těmi protilátkami“ o antiinfekční imunitě byl napsán pro server OSEL (Objective Source E -learning). Povídání je to tak trošku pohádkové a je doplněno obrázky od Haliny Šimkové. Co se v článku dozvíte? Jak fungují protilátky, kdy je má smysl vyšetřovat, co je sekreční IgA, co jsou paměťové buňky… a mnoho dalšího. Čtení je to asi zajímavé. Za dva dny od publikování hlásil Vašek 18,5 tisíc čtenářů. Tak gratulujeme!
Česká společnost alergologie a klinické imunologie
Aktualizované doporučení ČSAKI je v plném změní k dispozici zde.
Základní body:
Vyšetření protilátek jako podklad k rozhodování o vakcinaci
Nepodporujeme rutinní vyšetřování hladiny protilátek u obyvatelstva za účelem indikace podání vakcíny. Očkovat by se měli přednostně všichni dospělí občané, kteří neprodělali COVID-19.
Osoby, které COVID-19 prodělaly, by se měly nechat očkovat v dostatečném odstupu od prodělání nemoci (cca 6 měsíců) i bez zjišťování hladiny protilátek. Vzhledem k absenci jednoznačných důkazů o zvýšeném riziku závažných komplikací u osob s vysokými hladinami protilátek nepovažujeme v současné době vysokou hladinu protilátek za kontraindikaci očkování. U osob po prodělané infekci, u nichž došlo po první dávce k nežádoucím reakcím, by bylo vhodné zvážit podání jen jedné „booster“ dávky (a vydání plnohodnotného certifikátu o očkování).
3. Vyšetření hladiny protilátek považujeme za indikované u pacientů s předpokládanou nízkou imunitní reaktivitou (např. pacienti s orgánovými transplantacemi nebo jinak závažně imunosuprimované osoby) k posouzení účinnosti vakcinace ev. k rozhodnutí o revakcinaci.
Vyšetření protilátek jako diagnostika onemocnění COVID-19
Stanovení protilátek proti viru SARS-Cov-2 má jednoznačný diagnostický význam zejména u osob, které jsou vyšetřovány až v době PCR negativity nebo v případě postkovidových komplikací, které se mohou objevit i u bezpříznakových pacientů, kteří neměli onemocnění diagnostikované.
Uznávání protilátek jako důkazu o prodělané infekci
Doporučujeme uznávat pozitivitu protilátkových testů v souvislosti s protiepidemickými opatřeními (cestování, návštěvy sportovních a kulturních zařízení) jako plnohodnotnou alternativu potvrzení o prodělané nemoci na základě PCR nebo potvrzení o provedeném očkování, a to s platností odpovídající časovému intervalu, po který se uznává prodělané onemocnění na základě pozitivního PCR testu.
Protilátky jako průkaz bezinfekčnosti a jako parametr obranyschopnosti
Je třeba vzít na vědomí, že ani detekovatelná hladina protilátek, ani provedené očkování, ani historie pozitivního PCR testu nevylučují případnou reinfekci a nejsou potvrzením o bezinfekčnosti. Všechny tři situace ale riziko přenosu výrazně snižují ve srovnání s osobami, které se s virem nesetkaly nebo nebyly očkované.
Doposud neexistuje studie, která by prokázala jednoznačnou závislost mezi hladinou protilátek a mírou ochrany proti manifestní infekci. Osoby očkované, po prodělaném covidu nebo osoby s prokázanou pozitivitou protilátek jsou v naprosté většině chráněné proti těžkém průběhu COVID, a to i v případě, že u nich došlo k poklesu hladiny protilátek.
Protilátky jsou náhradním ukazatelem i stavu buněčné imunity. I když zřejmě počty paměťových T lymfocytů zaměřených proti SARS-Cov-2 mohou v krvi přetrvávat i po vymizení protilátek, nejedná se o parametr, který by byl zatím využitelný v rutinní klinické praxi. Toto vyšetření by mělo být vyhrazeno pouze pro výzkumné účely.
Dne 9.8. 2021 za výbor ČSAKI: Prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., místopředsedkyně Prof. MUDr. Ilja Stříž, CSc., místopředseda Prof. MUDr. Petr Panzner, CSc., předseda RNDr. Vlastimil Král, CSc., předseda Sekce laboratorní imunologie
Odpovídá: plk. gšt. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D., primář Oddělení hematologie a krevní transfuze, Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze
Zdroj obrázku: Doležalová, FNUSA a Malani et al 2021.
Mnoho pacientů, kteří závažně onemocněli COVID-19, bylo léčeno plazmou osob, které prodělaly toto onemocnění. Hlavní léčivou složkou rekonvalescentní plazmy jsou neutralizační protilátky. Jak dlouho se rekonvalescentní plazma používá k léčbě různých onemocnění a kolik pacientů bylo pomocí ní v ČR zatím léčeno?
Výroba rekonvalescentní plazmy (RP) od osob, které prodělaly onemocnění COVID-19, se v době pandemie infekce novým koronavirem SARS-CoV-2 stala zvláštní a novou kapitolu v léčbě infekčních onemocnění v řadě zemí, včetně České republiky, i když se jedná o postup známý již více než 100 let. Podání anti-SARS-CoV-2 protilátek obsažených v této plazmě je způsob pasivní specifické imunizace s očekávatelnou léčebnou odpovědí a RP se na počátku pandemie stala jednou z velmi rychle dostupných léčebných alternativ. Zkušenosti z předchozích epidemických nákaz způsobených koronaviry SARS-CoV-1 a MERS-CoV naznačovaly, že RP obsahuje neutralizační protilátky proti příslušnému viru, které jsou pravděpodobně hlavním zdrojem jejího léčebného potenciálu. Nelze ale vyloučit ani další imunitní mechanismy, jako je protilátkami indukovaná buněčná cytotoxicita a/nebo fagocytóza [1-6].
Plazma odebraná pacientům, kteří se zotavili z infekčního onemocnění, byla v minulosti mnohokrát s úspěchem používána pro profylaxi nebo léčbu řady infekčních onemocnění, i když důkazy o účinnosti a bezpečnosti tohoto postupu byly většinou omezeny pouze na empirické zprávy [7]. Specifické imunoglobuliny jsou do dnešní doby účinnou terapií a profylaxí mnoha virových onemocnění (např. vztekliny, hepatitis A i B, kongenitální cytomegalovirové infekce a dalších) [8]. První rozsáhlejší použití RP bylo popsáno v období pandemie španělské chřipky (H1N1) v letech 1918-1920 a s jejím použitím bylo uváděno snížení smrtnosti chřipkové pneumonie [9]. Z posledních epidemických onemocnění před pandemií SARS-CoV-2 se RP používala k léčbě virové horečky ebola, blízkovýchodního respiračního syndromu, ptačí chřipky, pandemické chřipky H1N1 a infekce SARS-CoV-1 [10,11,12]. Naděje vkládané do RP v boji s novým koronavirem byly legitimní a v řadě zemí se výroba a použití RP stala doslova národním programem a jednou z léčebných strategií. Účinnost RP byla průběžně potvrzována různými klinickými studiemi (např. Joyner a kol. [13], Libster a kol. [14]) zejména tehdy, pokud byla podána včas (do 3 dnů od diagnózy), ještě před rozvojem závažných klinických projevů a vytvořením protilátkové odpovědi u pacienta. Výroba RP byla podporovaná i ze strany EU průběžně aktualizovaným doporučením [15].
Na druhou stranu se oproti optimistickým zprávám stále častěji objevovaly studie, které pro účinnost RP při léčbě onemocnění COVID-19 její jednoznačný terapeutický přínos nepotvrzovaly [16,17, 18] a nedostatek robustní evidence pro použití RP v léčbě COVID-19 spolu s nástupem principiálně shodné, ale bezpečnější, léčby monoklonálními protilátkami (Bamlanivimab, Regeneron) byl začátkem léta 2021 důvodem útlumu tohoto programu.
V České republice byla výroba RP od osob, které prodělaly onemocnění COVID-19, zahájena koncem března 2020 a v dubnu 2020 byla RP transfundována prvním pacientům [19] a cestou Klinické skupiny COVID MZ a dále pak mezioborových doporučení byla její výroba a indikace upřesňována a v souladu s mezinárodními a domácími zkušenostmi léčba směřována do začátku onemocnění jako profylaktická, k zabránění rozvoje závažných stavů.
Do výroby RP se v průběhu let 2020-21 postupně zapojilo celkem 24 zařízení transfuzní služby (ZTS), kdy největší problém představovalo vyšetření protilátkové odpovědi u dárců z důvodu obtížné dostupnosti „originálního“ virus neutralizačního testu (VNT) a jeho doplnění, resp. náhrada komerčním sérologickým testem představovalo velkou odbornou výzvu. Problém byl zejména v tehdy neexistujícím standardu VTN a obtížně nalezitelné korelaci se sérologickými testy na bázi imunoesejí. Pro praxi výroby RP byla nakonec použita korelační tabulka FDA USA, uvedená v posledním mezioborovém stanovisku na toto téma z března 2021. V období duben 2020 – duben 2021 bylo v ČR vyrobeno celkem 19 079 T.U. RP ve 24 ZTS a z tohoto vyrobeného množství bylo vydáno 14 197 T.U. pro cca 7 100 pacientů v 61 nemocnicích. Rekonvalescentní plazma byla podána 5,4 % pacientů z celkového počtu 131 000 hospitalizovaných osob.
V současnosti probíhá v ČR sběr dat k retrospektivní studii RESOVID-19 (Retrospektivní studie účinnosti a bezpečnosti rekonvalescentní plazmy anti-SARS-CoV-2 při léčbě onemocnění covid-19), kterou zpracovala ÚVN Praha a ke které se přihlásilo cca 10 dalších nemocnic. Cílem studie je ověřit nebo vyloučit účinnost RP a její případný vliv na výskyt nežádoucích událostí u pacientů.
Použití protilátek, které vznikly na základě přirozené imunizace nebo které byly vyrobeny biotechnologickými postupy, je léty ověřená praxe v léčbě, resp. prevenci zhoršení různých onemocnění. Bohužel standardizace léčiva vyráběného z čerstvě odebrané lidské plazmy je velmi obtížná a jeho kvalita závisí na obsahu účinné látky (protilátek). Přes nesporné dílčí klinické úspěchy se zatím nepodařilo dle současného pojetí EBM získat dostatečně robustní důkazy o účinnosti RP. Rozhodně se ale nemusí jednat o ukončenou kapitolu a standardizace testu VNT se serologickými vyšetřeními protilátek by mohla pomoci lépe definovat množství protilátek v podávané plazmě. Velkou výhodou léčby pomocí RP je totiž skutečnost, že můžeme volbou plasmy reagovat na různé varianty viru, tj. můžeme podat plasmu získanou od pacientů po onemocnění příslušnou mutací viru.
V každém případě léčba pomocí RP potvrzuje relevantnost protilátkové odpovědi získané přirozenou imunizací a slouží jako významný důkaz pro uznání laboratorně prokázané protilátkové odpovědi jako projevu přetrvávající imunity. Dořešit zbývá pouze jak vysoké mají být uznávané protilátky, protože každý komerčně dostupný sérologický test používá jiné jednotky a hodnoty. Nicméně i k tomu lze využít zkušenosti z výroby a použití RP a například přepočet zmíněné korelační tabulky FDA na průběrný krevní objem.
Literatura
Woo PCY, Lau SK, Wong BH et al. Longitudinal Profile of Immunoglobulin G (IgG), IgM, and IgA Antibodies against the Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus Nucleocapsid Protein in Patients with Pneumonia Due to the SARS Coronavirus. Clin and Diag Lab Imunology 2004; 11: 665-668.
Cheng Y, Wong R, Soo YO et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 44-46.
Yeh KM, Chiueh TS, Siu LK et al. Experience of using convalescent plasma for severe acute respiratory syndrome among healthcare workers in a Taiwan hospital. J Antimicrob Chemother 2005; 56: 919-922.
Zhang JS, Chen JT, Liu YX et al. A serological survey on neutralizing antibody titer of SARS convalescent sera. J Med Virol 2005; 77: 147-150.
Arabi YM, Hajeer AH, Luke T et al. Feasibility of Using Convalescent Plasma Immunotherapy for MERS-CoV Infection, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis 2016; 22: 1554-1561.
Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK et al. The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. J Infect Dis 2015; 211: 80-90.
Garraud O, Heshmati F, Pozzetto B et al. Plasma therapy against infectious pathogens, as of yesterday, today and tomorrow. Transfus Clin Biol 2016; 23: 39-44.
Casadevall A, Dadachova E, Pirofski LA. Passive antibody therapy for infectious diseases. Nat Rev Microbiol 2004;2: 695-703.
Luke TC, Kilbane EM, Jackson JL, Hoffman SL. Meta-analysis: convalescent blood products for Spanish influenza pneumonia: a future H5N1 treatment? Ann Intern Med 2006; 145: 599-609.
Hung IF, To KK, Lee CK et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clin Infect Dis 2011; 52: 447-456.
World Health Organisation. Use of Convalescent Whole Blood or Plasma Collected from Pacients Recovered from Ebola Virus Disease for Transfusion, as an Empirical Treatment during Outbreaks, WHO Interim Guidance for National Health Authorities and Blood Transfusion Services, Version 1.0, September 2014, WHO/HIS/SDS/2014.8. Dostupné na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/135591
Sahr F, Ansumana R, Massaquoi TA et al. Evaluation of convalescent whole blood for treating Ebola Virus Disease in Freetown, Sierra Leone. J Infect 2017; 74: 302-309.
Joyner MJ, Senefeld JW, Klassen SA et al. Effect of Convalescent Plasma on Mortality among Hospitalized Patients with COVID-19: Initial Three-Month Experience. Preprint. medRxiv 2020; 2020.08.12.20169359.
Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al. Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults. N Engl J Med. 2021:NEJMoa2033700. doi:10.1056/NEJMoa2033700.
European Commision. An EU Programme of COVID-19 convalescent plasma collection and transfusion. Dostupné na: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/blood_tissues_organs/docs/guidance_plasma_covid19_en.pdf
Simonovich VA et al., A Randomized Trial of Convalescent Plasma in Covid-19 Severe Penumonia, N Engl J Med 2021; 384:619-623, doi: 10.1056/NEJMoa2031304
Agarwal A et al., Convalescent plasma in the management of moderate covid-19 in adults in India: open label phase II multicentre rendomised controlled trial (PLACID Trial), BMJ 2020;371:m3939, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m3939
RECOVERY Collaborattive Group, Convalescent plasma in patitnts admitted to hospitl with COVID-19 (RECOVERY): a randomised controlled, open-label, platform trial, Lancet 2021; 397:2049-59
Bohoněk M., Řezáč D., Holub M., Výroba a použití rekonvalescentní plazmy pro léčbu COVID-19 s přihlédnutím ke zkušenostem v ÚVN Praha, Čas. Lék. čes., 2020; 159: 175–180
Odpovídá: MUDr. Vladimír Čížek, lékař a předseda multicentrické etické komise
V současné době nepanuje shoda v tom, zda je vhodné děti očkovat proti koronaviru nebo zda by bylo lepší posečkat do doby, než budeme mít jistotu, že je vakcína bezpečná i z dlouhodobého pohledu. Jaké jsou argumenty pro a proti očkování dětí a mládeže?
Pro očkování dětí
Proti očkování dětí
Podporováno MZČR, CDC, WHO
Očkování dětí nepodporuje STIKO, JCVI
Děti mohou zemřít na covid-19.
Úmrtí dětí jsou extrémně vzácná.
Covid-19 může vést k tzv. multizánětlivému syndromu PIMS-TS.
Multizánětlivý syndrom PIMS-TS je vzácný.
Děti mohou nakazit své prarodiče či jiné rizikové členy rodiny či jiné osoby.
Rizikoví starší lidé by se měli chránit očkováním sami, není etické přenášet zodpovědnost na dětskou populaci.
Očkované děti nebudou testovány ag / PCR testy, i když očkování nezajišťuje nepřenášení infekce.
Neočkované děti (i když prodělaly covid) budou nadále testovány ag / PCR testy.
Vakcína je účinná a bezpečná.
Nemáme dost dat o bezpečnosti vakcín zejména z dlouhodobého hlediska.
I děti mohou zemřít na covid-19
Tezi, že u nás zemřelo pět dětí na covid-19, zmínil jako první vakcinolog MUDr. Dražan z MeSES. Není jisté odkud tyto informace čerpá. Ve statistikách úmrtí „s pozitivním PCR testem“ za rok 2020 není žádné dítě uvedeno. Odborníci analyzovali příčiny úmrtí u pacientů s covid-19, kteří zemřeli v roce 2020. Analýza za rok 2021 provedena ještě nebyla. Přitom všech 5 dětí „s pozitivním PCR testem“ zemřelo až letos. STIKO a JCVI doporučují očkování vážně nemocných dětí se zvýšeným rizikem těžkého průběhu covid-19. STIKO vyjmenovává taxativně nemoci, při nichž by se tyto děti očkovat měly.
Covid-19 může vést k tzv. multizánětlivému syndromu PIMS-TM
Podle údajů CDC bylo v USA evidováno počátkem června 4000 případů splňujících diagnostická kritéria pro PIMS-TS včetně 36 úmrtí. To při počtu 60 milionů dětí do 17 let představuje frekvenci cca 7 na 100 000 dětí. V ČR je zaznamenáno 200 případů na 2 miliony dětí, tedy frekvence onemocnění je 10 na 100 000. Obdobou PIMS-TM je Kawasakiho syndrom, který postihuje děti do 5 let, zatímco u PIMS-TS jsou počty vztaženy na celou dětskou populaci. Vzhledem k podobnosti a částečnému překrývání příznaků obou syndromů je pravděpodobné, že některé děti prodělávají onemocnění, které by se dříve označilo jako Kawasakiho syndrom, ale dnes je díky pozitivnímu nálezu SARS-CoV-2 a popularitě nového syndromu jejich onemocnění klasifikováno jako PIMS-TS.
Děti mohou nakazit své prarodiče či jiného rizikové členy rodiny
Riziko nakažení staršího člena rodiny berou v úvahu i WHO a STIKO a doporučují očkování dětí v těch případech, kdy se rizikový (starý) člen rodiny není schopen sám chránit. Jde o postup doporučovaný už dříve, kdy nebylo objektivně možné, aby rizikový člen rodiny byl očkován (např. pacient po transplantaci, těžce onkologicky nemocný apod.), pak by se měli očkovat členové domácnosti včetně dětí. I když tento postup je v této chvíli sporný, protože se ukazuje, že očkování přenosu infekce dostatečně nebrání.
Neočkované děti nebudou mít přístup k běžným aktivitám
Jde o naprosto neetický přístup – neočkované děti jsou nuceny podstupovat procedury, které očkované podstupovat nemusí, jako např. PCR testování. A to v době, kdy se prokázalo, že očkování osob nevede k eliminaci rizika nákazy a přenosu infekce.
Nemáme dost dat o účinnosti a bezpečnosti vakcín zejména z dlouhodobého hlediska.
Robustní data o účinnosti a bezpečnosti zatím nemáme. A to ani pro dospělou populaci, natož pro děti. Vakcíny jsou stále předmětem třetích fází klinických studií, které skončí až v příštím roce. Ze 14 milionů německých dětí jich bylo do dubna 2021 hospitalizováno s PCR pozitivitou 1200 (0,009 %), do 6. června to bylo 1603 dětí (0,01 %). Počty udávaných hospitalizací jsou však často nadsazené, protože děti bývají hospitalizovány z jiných příčin, a jen náhodně mají pozitivní PCR test. Podle izraelské studie se u jednoho z 3000-6000 mladých mužů ve věku 16-24 let objevila myokarditida, tedy zánět srdečního svalu (0,03-0,06 %).
Studie s vakcínou Pfizer byla provedena na 2220 dětech a mladistvých ve věku 12-15 let. Z této skupiny bylo 1118 dětí naočkováno a 1102 osob očkováno nebylo. U očkovaných osob se nevyskytl ani jeden případ onemocnění covid-19. U neočkovaných osob se vyskytlo 16 případů onemocnění covid-19. Relativní účinek vakcíny je tedy 100 %, hodně medializovaných a propagovaných. Méně se píše o absolutním účinku – tedy o tom, s jakou pravděpodobností bude mít covid-19 očkované a neočkované dítě. Zatímco absolutní riziko onemocnění u očkovaných dětí je 0 %, u neočkovaných to bylo 1,5 %. Absolutní redukce rizika (ARR) činila 1,5 % (přesněji procentního bodu). Očkováním se tedy riziko onemocnění snížilo o 1,5 %. U studie s Modernou to bylo dokonce jen 0,3 %. S pomocí ARR je možné vypočíst NNV (number needed to vaccinate), tedy počet dětí, které je nutné naočkovat, aby bylo zabráněno jednomu covidu-19 (s tím, že ve studii šlo o mírné průběhy). NNV vyšlo 67 (u Moderny dokonce 333). Tedy 67 dětí musí být naočkováno, aby se zabránilo jednomu případu covidu-19 s mírným průběhem. Po očkování mají děti celou řadu nežádoucích účinků – horečku, zimnici, vyčerpání, bolest svalů a kloubů.
V medicíně platí zásada „primum non nocere“ – především neuškodit. Celý rok se inspirujeme u německého Institutu Roberta Kocha. Řiďme se jejich názorem – očkujme rizikové děti, ale s případným plošným očkováním dětí počkejme, až budou k dispozici data o dlouhodobé bezpečnosti vakcín.
Ptá se: MUDr. Jana Dumková, PhD., LF Masarykova Univerzita, Brno
Paní doktorka stále čeká na odpověď prof. MUDr. Martina Bareše, PhD., rektora MU
Paní doktorka Dumková nám poskytla dopis, který zaslala panu rektorovi Barešovi již dne 14.6.2021. Po měsíci, kdy nedostala odpověď, se ozvala podruhé. Nyní nám ho poslala, když si přečetla naši reakci na výzvu rektorů. Podobných podnětů dostáváme do emailů více, ale domníváme se, že i když je to pro Vás velmi nepříjemná situace, je třeba se ptát hlavně vašich rektorů resp. odborníků z MZdr.Očkování v současné době nedokáže zajistit nešíření koronaviru resp. jeho mutace delta na školách ani na kolejích, proto ani nám není zřejmé v čem shledávají rektoři očkování přínosným.
Vážený pane rektore,
velmi si vážím Vás i Vaší práce, kterou vykonáváte pro Masarykovu univerzitu. Jako bývalá studentka LF MU a v současné době i jako pedagog působící na LF MU se na Vás obracím s dotazem, který je pro mě důležitý, ale který je současně vůči Vám i velmi osobní, a reaguji tak na Vaše slova uveřejněná dnes na stránkách MU. Cituji:
„Po prodělané nemoci Covid-19 a po konzultaci svého zdravotního stavu s odborníky jsem se i já dnes rozhodl absolvovat očkování proti koronaviru. A to na klinice SurGal, se kterou Masarykova univerzita při očkování svých zaměstnanců spolupracuje. Naši vědci a výzkumníci potvrzují, že zvládnout epidemii můžeme jen proočkováním celé populace a dosažením takzvané kolektivní imunity.“
Můžete mi, prosím, vysvětlit, proč jste se Vy jako člověk, který prodělal onemocnění Covid-19, nechal naočkovat?
Vždy jsem byla zastáncem očkování a byla velmi ráda za to, jakých úspěchů dosáhla medicína na tomto poli a kolik lidských životů se díky tomu podařilo zachránit. V tomto případě tomu ale přestávám rozumět. Proč se mám nechat očkovat i po prodělaném onemocnění? Proč můžeme zvládnout epidemii jen proočkováním celé populace?
Dovolte mi malou odbočku k mému příběhu. S manželem jsme prodělali mírnou formu Covidu-19 v říjnu roku 2020. Vzhledem k čekací době na PCR testy a jasným příznakům onemocnění u manžela (ztráta čichu a chuti) jsme zůstali doma 14 dní v karanténě na home-office, a poté jsme si nechali oba změřit protilátky (IgM i IgG) proti tomuto onemocnění s pozitivním nálezem. Poté jsme se přihlásili do studie ZPMV, která monitoruje vývoj protilátkové odpovědi v čase (1. vyšetření, 2. po 6 měsících a 3. po jednom roce). Sami za sebe jsme si nechali změřit protilátky i po 3 měsících – pozitivní, nyní v rámci studie po 6 měsících (květen 2021) stále s pozitivním výsledkem. Přesto se po celou dobu povinného testování nařízeného vládou testuji, protože podle vládních nařízení jsem se nikdy nedostala do kategorie, která se testovat nemusí. Mě samotnou zajímá, jaký bude další průběh protilátek v čase, a proto zatím nechci podstupovat očkování.
Dál tedy budu zůstávat jako neočkovaný zaměstnanec LF MU a neznám důvod, který by mě přesvědčil o tom, proč bych se měla naočkovat.
Pokud máte znalosti, které já k dané problematice nemám, prosím, jestli byste se o ně podělil Vy nebo naši imunologové na stránkách MU.
Děkuji za čas, který jste věnoval mému dopisu, a budu velmi ráda za Vaši osobní odpověď.
Česká konference rektorů (ČKR) vyzvala dne 6. srpna 2021 všechny studentky a studenty vysokých škol ČR, aby byli odpovědní a nechali se očkovat proti koronaviru. Podle ČKR představuje očkování nejúčinnější cestu, jak chránit zdraví a životy všech občanů a zároveň umožnit plnohodnotné vzdělávání v nadcházejícím semestru.
Domníváme se, že představitelé vysokých škol tímto aktem prokázali jednostranné vidění situace a při svém rozhodování opomenuli několik důležitých faktů:
A) že studenti vysokých škol nepředstavují rizikovou skupinu osob a očkování proti onemocnění COVID-19 pro ně nemá zdravotní přínos
B) že velký počet studentů onemocnění již prodělalo a má protilátky nebo aktivovanou buněčnou imunitu
C) že dostupné očkování nezajišťuje, že očkovaní studenti nebudou i tak přenašeči infekce
D) že po nakažení jsou mladí lidé velmi často bez klinických příznaků, tedy je nelze odhalit
E) že podmiňovat přístup ke vzdělání jakýmkoliv „povinným očkováním“ je nezákonné
Zaslali jsme proto ČKR Výzvu absolventů vysokých škol ČKS, ve které je žádáme, aby buď dodali podklady, na základě kterých se rozhodli preferovat očkování jako jedinou možnou cestu k zajištění činnosti vysokých škol nebo aby svou výzvu stáhli.
