Blog

SMIS na OSLU

Václav Fejt

V. Fejt – Covid-19 a jak je to s těmi protilátkami, nakreslila H. Šimková

Nový článek „COVID-19 a jak je to s těmi protilátkami“ o antiinfekční imunitě byl napsán pro server OSEL (Objective Source E -learning). Povídání je to tak trošku pohádkové a je doplněno obrázky od Haliny Šimkové. Co se v článku dozvíte? Jak fungují protilátky, kdy je má smysl vyšetřovat, co je sekreční IgA, co jsou paměťové buňky… a mnoho dalšího. Čtení je to asi zajímavé. Za dva dny od publikování hlásil Vašek 18,5 tisíc čtenářů. Tak gratulujeme!

Stanovisko ČSAKI k vyšetřování protilátek proti COVID-19

Česká společnost alergologie a klinické imunologie

Aktualizované doporučení ČSAKI je v plném změní k dispozici zde.

Základní body:

Vyšetření protilátek jako podklad k rozhodování o vakcinaci

  1. Nepodporujeme rutinní vyšetřování hladiny protilátek u obyvatelstva za účelem
    indikace podání vakcíny. Očkovat by se měli přednostně všichni dospělí občané, kteří neprodělali COVID-19.
  1. Osoby, které COVID-19 prodělaly, by se měly nechat očkovat v dostatečném odstupu od prodělání nemoci (cca 6 měsíců) i bez zjišťování hladiny protilátek. Vzhledem k absenci jednoznačných důkazů o zvýšeném riziku závažných komplikací u osob s vysokými hladinami protilátek nepovažujeme v současné době vysokou hladinu protilátek za kontraindikaci očkování. U osob po prodělané infekci, u nichž došlo po první dávce k nežádoucím reakcím, by bylo vhodné zvážit podání jen jedné „booster“ dávky (a vydání plnohodnotného certifikátu o očkování).

3. Vyšetření hladiny protilátek považujeme za indikované u pacientů s předpokládanou nízkou imunitní reaktivitou (např. pacienti s orgánovými transplantacemi nebo jinak závažně imunosuprimované osoby) k posouzení účinnosti vakcinace ev. k rozhodnutí o revakcinaci.

Přehled dalších indikací k vyšetření protilátek ze zdravotního hlediska
uvádí tabulka zveřejněná na stránkách ČSAKI

https://www.csaki.cz/dokumenty/indikaceIgGCOVID.pdf

Vyšetření protilátek jako diagnostika onemocnění COVID-19

Stanovení protilátek proti viru SARS-Cov-2 má jednoznačný diagnostický význam zejména u osob, které jsou vyšetřovány až v době PCR negativity nebo v případě postkovidových komplikací, které se mohou objevit i u bezpříznakových pacientů, kteří neměli onemocnění diagnostikované.

Uznávání protilátek jako důkazu o prodělané infekci

Doporučujeme uznávat pozitivitu protilátkových testů v souvislosti s protiepidemickými opatřeními (cestování, návštěvy sportovních a kulturních zařízení) jako plnohodnotnou alternativu potvrzení o prodělané nemoci na základě PCR nebo potvrzení o provedeném očkování, a to s platností odpovídající časovému intervalu, po který se uznává prodělané onemocnění na základě pozitivního PCR testu.

Protilátky jako průkaz bezinfekčnosti a jako parametr obranyschopnosti

Je třeba vzít na vědomí, že ani detekovatelná hladina protilátek, ani provedené očkování, ani historie pozitivního PCR testu nevylučují případnou reinfekci a nejsou potvrzením o bezinfekčnosti. Všechny tři situace ale riziko přenosu výrazně snižují ve srovnání s osobami, které se s virem nesetkaly nebo nebyly očkované.

Doposud neexistuje studie, která by prokázala jednoznačnou závislost mezi hladinou protilátek a mírou ochrany proti manifestní infekci. Osoby očkované, po prodělaném covidu nebo osoby s prokázanou pozitivitou protilátek jsou v naprosté většině chráněné proti těžkém průběhu COVID, a to i v případě, že u nich došlo k poklesu hladiny protilátek.

Protilátky jsou náhradním ukazatelem i stavu buněčné imunity. I když zřejmě počty paměťových T lymfocytů zaměřených proti SARS-Cov-2 mohou v krvi přetrvávat i po vymizení protilátek, nejedná se o parametr, který by byl zatím využitelný v rutinní klinické praxi. Toto vyšetření by mělo být vyhrazeno pouze pro výzkumné účely.

Dne 9.8. 2021 za výbor ČSAKI:
Prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., místopředsedkyně
Prof. MUDr. Ilja Stříž, CSc., místopředseda
Prof. MUDr. Petr Panzner, CSc., předseda
RNDr. Vlastimil Král, CSc., předseda Sekce laboratorní imunologie

Smíš se ptá: Jaké jsou zkušenosti s používáním rekonvalescentní plazmy v léčbě onemocnění COVID-19?

Ptá se: RNDr, Zuzana Krátká, PhD.; imunolog

Odpovídá: plk. gšt. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D., primář Oddělení hematologie a krevní transfuze, Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze

Zdroj obrázku: Doležalová, FNUSA a Malani et al 2021. 

Mnoho pacientů, kteří závažně onemocněli COVID-19, bylo léčeno plazmou osob, které prodělaly toto onemocnění. Hlavní léčivou složkou rekonvalescentní plazmy jsou neutralizační protilátky. Jak dlouho se rekonvalescentní plazma používá k léčbě různých onemocnění a kolik pacientů bylo pomocí ní v ČR zatím léčeno?

Výroba rekonvalescentní plazmy (RP) od osob, které prodělaly onemocnění COVID-19, se v době pandemie infekce novým koronavirem SARS-CoV-2 stala zvláštní a novou kapitolu v léčbě infekčních onemocnění v řadě zemí, včetně České republiky, i když se jedná o postup známý již více než 100 let. Podání anti-SARS-CoV-2 protilátek obsažených v této plazmě je způsob pasivní specifické imunizace s očekávatelnou léčebnou odpovědí a RP se na počátku pandemie stala jednou z velmi rychle dostupných léčebných alternativ. Zkušenosti z předchozích epidemických nákaz způsobených koronaviry SARS-CoV-1 a MERS-CoV naznačovaly, že RP obsahuje neutralizační protilátky proti příslušnému viru, které jsou pravděpodobně hlavním zdrojem jejího léčebného potenciálu. Nelze ale vyloučit ani další imunitní mechanismy, jako je protilátkami indukovaná buněčná cytotoxicita a/nebo fagocytóza [1-6].

Plazma odebraná pacientům, kteří se zotavili z infekčního onemocnění, byla v minulosti mnohokrát s úspěchem používána pro profylaxi nebo léčbu řady infekčních onemocnění, i když důkazy o účinnosti a bezpečnosti tohoto postupu byly většinou omezeny pouze na empirické zprávy [7].  Specifické imunoglobuliny jsou do dnešní doby účinnou terapií a profylaxí mnoha virových onemocnění (např. vztekliny, hepatitis A i B, kongenitální cytomegalovirové infekce a dalších) [8]. První rozsáhlejší použití RP bylo popsáno v období pandemie španělské chřipky (H1N1) v letech 1918-1920 a s jejím použitím bylo uváděno snížení smrtnosti chřipkové pneumonie [9]. Z posledních epidemických onemocnění před pandemií SARS-CoV-2 se RP používala k léčbě virové horečky ebola, blízkovýchodního respiračního syndromu, ptačí chřipky, pandemické chřipky H1N1 a infekce SARS-CoV-1 [10,11,12]. Naděje vkládané do RP v boji s novým koronavirem byly legitimní a v řadě zemí se výroba a použití RP stala doslova národním programem a jednou z léčebných strategií. Účinnost RP byla průběžně potvrzována různými klinickými studiemi (např. Joyner a kol. [13], Libster a kol. [14]) zejména tehdy, pokud byla podána včas (do 3 dnů od diagnózy), ještě před rozvojem závažných klinických projevů a vytvořením protilátkové odpovědi u pacienta. Výroba RP byla podporovaná i ze strany EU průběžně aktualizovaným doporučením [15].

Na druhou stranu se oproti optimistickým zprávám stále častěji objevovaly studie, které pro účinnost RP při léčbě onemocnění COVID-19 její jednoznačný terapeutický přínos nepotvrzovaly [16,17, 18] a nedostatek robustní evidence pro použití RP v léčbě COVID-19 spolu s nástupem principiálně shodné, ale bezpečnější, léčby monoklonálními protilátkami (Bamlanivimab, Regeneron) byl začátkem léta 2021 důvodem útlumu tohoto programu.

V České republice byla výroba RP od osob, které prodělaly onemocnění COVID-19, zahájena koncem března 2020 a v dubnu 2020 byla RP transfundována prvním pacientům [19] a cestou Klinické skupiny COVID MZ a dále pak mezioborových doporučení byla její výroba a indikace upřesňována a v souladu s mezinárodními a domácími zkušenostmi léčba směřována do začátku onemocnění jako profylaktická, k zabránění rozvoje závažných stavů.

Do výroby RP se v průběhu let 2020-21 postupně zapojilo celkem 24 zařízení transfuzní služby (ZTS), kdy největší problém představovalo vyšetření protilátkové odpovědi u dárců z důvodu obtížné dostupnosti „originálního“ virus neutralizačního testu (VNT) a jeho doplnění, resp. náhrada komerčním sérologickým testem představovalo velkou odbornou výzvu. Problém byl zejména v tehdy neexistujícím standardu VTN a obtížně nalezitelné korelaci se sérologickými testy na bázi imunoesejí. Pro praxi výroby RP byla nakonec použita korelační tabulka  FDA USA, uvedená v posledním mezioborovém stanovisku na toto téma z března 2021. V období duben 2020 – duben 2021 bylo v ČR vyrobeno celkem 19 079 T.U. RP ve 24 ZTS a z tohoto vyrobeného množství bylo vydáno 14 197 T.U. pro cca 7 100 pacientů v 61 nemocnicích. Rekonvalescentní plazma byla podána 5,4 % pacientů z celkového počtu 131 000 hospitalizovaných osob.

V současnosti probíhá v ČR sběr dat k retrospektivní studii RESOVID-19 (Retrospektivní studie účinnosti a bezpečnosti rekonvalescentní plazmy anti-SARS-CoV-2 při léčbě onemocnění covid-19), kterou zpracovala ÚVN Praha a ke které se přihlásilo cca 10 dalších nemocnic. Cílem studie je ověřit nebo vyloučit účinnost RP a její případný vliv na výskyt nežádoucích událostí u pacientů.

Použití protilátek, které vznikly na základě přirozené imunizace nebo které byly vyrobeny biotechnologickými postupy, je léty ověřená praxe v léčbě, resp. prevenci zhoršení různých onemocnění. Bohužel standardizace léčiva vyráběného z čerstvě odebrané lidské plazmy je velmi obtížná a jeho kvalita závisí na obsahu účinné látky (protilátek). Přes nesporné dílčí klinické úspěchy se zatím nepodařilo dle současného pojetí EBM získat dostatečně robustní důkazy o účinnosti RP. Rozhodně se ale nemusí jednat o ukončenou kapitolu a standardizace testu VNT se serologickými vyšetřeními protilátek by mohla pomoci lépe definovat množství protilátek v podávané plazmě. Velkou výhodou léčby pomocí RP je totiž skutečnost, že můžeme volbou plasmy reagovat na různé varianty viru, tj. můžeme podat plasmu získanou od pacientů po onemocnění příslušnou mutací viru.

V každém případě léčba pomocí RP potvrzuje relevantnost protilátkové odpovědi získané přirozenou imunizací a slouží jako významný důkaz pro uznání laboratorně prokázané protilátkové odpovědi jako projevu přetrvávající imunity. Dořešit zbývá pouze jak vysoké mají být uznávané protilátky, protože každý komerčně dostupný sérologický test používá jiné jednotky a hodnoty. Nicméně i k tomu lze využít zkušenosti z výroby a použití RP a například přepočet zmíněné korelační tabulky FDA na průběrný krevní objem.

Literatura

  1. Woo PCY, Lau SK, Wong BH et al. Longitudinal Profile of Immunoglobulin G (IgG), IgM, and IgA Antibodies against the Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus Nucleocapsid Protein in Patients with Pneumonia Due to the SARS Coronavirus. Clin and Diag Lab Imunology 2004; 11: 665-668.
  2. Cheng Y, Wong R, Soo YO et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 44-46.
  3. Yeh  KM, Chiueh  TS, Siu  LK et al.  Experience of using convalescent plasma for severe acute respiratory syndrome among healthcare workers in a Taiwan hospital.  J Antimicrob Chemother 2005; 56: 919-922.
  4. Zhang JS, Chen JT, Liu YX et al. A serological survey on neutralizing antibody titer of SARS convalescent sera. J Med Virol 2005; 77: 147-150.
  5. Arabi YM, Hajeer AH, Luke T et al. Feasibility of Using Convalescent Plasma Immunotherapy for MERS-CoV Infection, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis 2016; 22: 1554-1561.
  6. Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK et al. The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. J Infect Dis 2015; 211: 80-90.
  7. Garraud O, Heshmati F, Pozzetto B et al. Plasma therapy against infectious pathogens, as of yesterday, today and tomorrow. Transfus Clin Biol 2016; 23: 39-44.
  8. Casadevall A, Dadachova E, Pirofski LA. Passive antibody therapy for infectious diseases. Nat Rev Microbiol 2004;2: 695-703.
  9. Luke TC, Kilbane EM, Jackson JL, Hoffman SL. Meta-analysis: convalescent blood products for Spanish influenza pneumonia: a future H5N1 treatment? Ann Intern Med 2006; 145: 599-609.
  10. Hung IF, To KK, Lee CK et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clin Infect Dis 2011; 52: 447-456.
  11. World Health Organisation. Use of Convalescent Whole Blood or Plasma Collected from Pacients Recovered from Ebola Virus Disease for Transfusion, as an Empirical Treatment during Outbreaks, WHO Interim Guidance for National Health Authorities and Blood Transfusion Services, Version 1.0, September 2014, WHO/HIS/SDS/2014.8. Dostupné na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/135591
  12. Sahr F, Ansumana R, Massaquoi TA et al. Evaluation of convalescent whole blood for treating Ebola Virus Disease in Freetown, Sierra Leone. J Infect 2017; 74: 302-309.
  13. Joyner MJ, Senefeld JW, Klassen SA et al. Effect of Convalescent Plasma on Mortality among Hospitalized Patients with COVID-19: Initial Three-Month Experience. Preprint. medRxiv 2020; 2020.08.12.20169359.
  14. Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al. Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults. N Engl J Med. 2021:NEJMoa2033700. doi:10.1056/NEJMoa2033700.
  15. European Commision. An EU Programme of COVID-19 convalescent plasma collection and transfusion. Dostupné na: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/blood_tissues_organs/docs/guidance_plasma_covid19_en.pdf
  16. Simonovich VA et al., A Randomized Trial of Convalescent Plasma in Covid-19 Severe Penumonia, N Engl J Med 2021; 384:619-623, doi: 10.1056/NEJMoa2031304
  17. Agarwal A et al., Convalescent plasma in the management of moderate covid-19 in adults in India: open label phase II multicentre rendomised controlled trial (PLACID Trial), BMJ 2020;371:m3939, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m3939
  18. RECOVERY Collaborattive Group, Convalescent plasma in patitnts admitted to hospitl with COVID-19 (RECOVERY): a randomised controlled, open-label, platform trial, Lancet 2021; 397:2049-59
  19. Bohoněk M., Řezáč D., Holub M., Výroba a použití rekonvalescentní plazmy pro léčbu COVID-19 s přihlédnutím ke zkušenostem v ÚVN Praha, Čas. Lék. čes., 2020; 159: 175–180

SMÍŠ se ptá – Očkovat či neočkovat děti od 12 let proti nemoci Covid-19?

Ptá se:  Zuzana Krátká, imunolog

Odpovídá:  MUDr. Vladimír Čížek, lékař a předseda multicentrické etické komise

V současné době nepanuje shoda v tom, zda je vhodné děti očkovat proti koronaviru nebo zda by bylo lepší posečkat do doby, než budeme mít jistotu, že je vakcína bezpečná i z dlouhodobého pohledu. Jaké jsou argumenty pro a proti očkování dětí a mládeže?

Pro očkování dětíProti očkování dětí
Podporováno MZČR, CDC, WHOOčkování dětí nepodporuje STIKO, JCVI
Děti mohou zemřít na covid-19.Úmrtí dětí jsou extrémně vzácná.
Covid-19 může vést k tzv. multizánětlivému syndromu PIMS-TS. Multizánětlivý syndrom PIMS-TS je vzácný.
Děti mohou nakazit své prarodiče či jiné rizikové členy rodiny či jiné osoby.Rizikoví starší lidé by se měli chránit očkováním sami, není etické přenášet zodpovědnost na dětskou populaci.
Očkované děti nebudou testovány ag / PCR testy, i když očkování nezajišťuje nepřenášení infekce.Neočkované děti (i když prodělaly covid) budou nadále testovány ag / PCR testy.
Vakcína je účinná a bezpečná.Nemáme dost dat o bezpečnosti vakcín zejména z dlouhodobého hlediska.

I děti mohou zemřít na covid-19

Tezi, že u nás zemřelo pět dětí na covid-19, zmínil jako první vakcinolog MUDr. Dražan z MeSES. Není jisté odkud tyto informace čerpá. Ve statistikách úmrtí „s pozitivním PCR testem“ za rok 2020 není žádné dítě uvedeno. Odborníci analyzovali příčiny úmrtí u pacientů s covid-19, kteří zemřeli v roce 2020. Analýza za rok 2021 provedena ještě nebyla. Přitom všech 5 dětí „s pozitivním PCR testem“ zemřelo až letos. STIKO a JCVI doporučují očkování vážně nemocných dětí se zvýšeným rizikem těžkého průběhu covid-19. STIKO vyjmenovává taxativně nemoci, při nichž by se tyto děti očkovat měly.

Covid-19 může vést k tzv. multizánětlivému syndromu PIMS-TM

Podle údajů CDC bylo v USA evidováno počátkem června 4000 případů splňujících diagnostická kritéria pro PIMS-TS včetně 36 úmrtí. To při počtu 60 milionů dětí do 17 let představuje frekvenci cca 7 na 100 000 dětí. V ČR je zaznamenáno 200 případů na 2 miliony dětí, tedy frekvence onemocnění je 10 na 100 000. Obdobou PIMS-TM je Kawasakiho syndrom, který postihuje děti do 5 let, zatímco u PIMS-TS jsou počty vztaženy na celou dětskou populaci. Vzhledem k podobnosti a částečnému překrývání příznaků obou syndromů je pravděpodobné, že některé děti prodělávají onemocnění, které by se dříve označilo jako Kawasakiho syndrom, ale dnes je díky pozitivnímu nálezu SARS-CoV-2 a popularitě nového syndromu jejich onemocnění klasifikováno jako PIMS-TS.

Děti mohou nakazit své prarodiče či jiného rizikové členy rodiny

Riziko nakažení staršího člena rodiny berou v úvahu i WHO a STIKO a doporučují očkování dětí v těch případech, kdy se rizikový (starý) člen rodiny není schopen sám chránit. Jde o postup doporučovaný už dříve, kdy nebylo objektivně možné, aby rizikový člen rodiny byl očkován (např. pacient po transplantaci, těžce onkologicky nemocný apod.), pak by se měli očkovat členové domácnosti včetně dětí. I když tento postup je v této chvíli sporný, protože se ukazuje, že očkování přenosu infekce dostatečně nebrání.

Neočkované děti nebudou mít přístup k běžným aktivitám

Jde o naprosto neetický přístup – neočkované děti jsou nuceny podstupovat procedury, které očkované podstupovat nemusí, jako např. PCR testování. A to v době, kdy se prokázalo, že očkování osob nevede k eliminaci rizika nákazy a přenosu infekce.

Nemáme dost dat o účinnosti a bezpečnosti vakcín zejména z dlouhodobého hlediska. 

Robustní data o účinnosti a bezpečnosti zatím nemáme. A to ani pro dospělou populaci, natož pro děti. Vakcíny jsou stále předmětem třetích fází klinických studií, které skončí až v příštím roce. Ze 14 milionů německých dětí jich bylo do dubna 2021 hospitalizováno s PCR pozitivitou 1200 (0,009 %), do 6. června to bylo 1603 dětí (0,01 %). Počty udávaných hospitalizací jsou však často nadsazené, protože děti bývají hospitalizovány z jiných příčin, a jen náhodně mají pozitivní PCR test. Podle izraelské studie se u jednoho z 3000-6000 mladých mužů ve věku 16-24 let objevila myokarditida, tedy zánět srdečního svalu (0,03-0,06 %).

Studie s vakcínou Pfizer byla provedena na 2220 dětech a mladistvých ve věku 12-15 let. Z této skupiny bylo 1118 dětí naočkováno a 1102 osob očkováno nebylo. U očkovaných osob se nevyskytl ani jeden případ onemocnění covid-19. U neočkovaných osob se vyskytlo 16 případů onemocnění covid-19. Relativní účinek vakcíny je tedy 100 %, hodně medializovaných a propagovaných. Méně se píše o absolutním účinku – tedy o tom, s jakou pravděpodobností bude mít covid-19 očkované a neočkované dítě. Zatímco absolutní riziko onemocnění u očkovaných dětí je 0 %, u neočkovaných to bylo 1,5 %.  Absolutní redukce rizika (ARR) činila 1,5 % (přesněji procentního bodu). Očkováním se tedy riziko onemocnění snížilo o 1,5 %. U studie s Modernou to bylo dokonce jen 0,3 %. S pomocí ARR je možné vypočíst NNV (number needed to vaccinate), tedy počet dětí, které je nutné naočkovat, aby bylo zabráněno jednomu covidu-19 (s tím, že ve studii šlo o mírné průběhy). NNV vyšlo 67 (u Moderny dokonce 333). Tedy 67 dětí musí být naočkováno, aby se zabránilo jednomu případu covidu-19 s mírným průběhem. Po očkování mají děti celou řadu nežádoucích účinků – horečku, zimnici, vyčerpání, bolest svalů a kloubů.

V medicíně platí zásada „primum non nocere“ – především neuškodit. Celý rok se inspirujeme u německého Institutu Roberta Kocha. Řiďme se jejich názorem – očkujme rizikové děti, ale s případným plošným očkováním dětí počkejme, až budou k dispozici data o dlouhodobé bezpečnosti vakcín. 


Smíš se ptát – Proč se musí očkovat studenti a zaměstnanci VŠ?

Ptá se: MUDr. Jana Dumková, PhD., LF Masarykova Univerzita, Brno

Paní doktorka stále čeká na odpověď prof. MUDr. Martina Bareše, PhD., rektora MU

Paní doktorka Dumková nám poskytla dopis, který zaslala panu rektorovi Barešovi již dne 14.6.2021. Po měsíci, kdy nedostala odpověď, se ozvala podruhé. Nyní nám ho poslala, když si přečetla naši reakci na výzvu rektorů. Podobných podnětů dostáváme do emailů více, ale domníváme se, že i když je to pro Vás velmi nepříjemná situace, je třeba se ptát hlavně vašich rektorů resp. odborníků z MZdr. Očkování v současné době nedokáže zajistit nešíření koronaviru resp. jeho mutace delta na školách ani na kolejích, proto ani nám není zřejmé v čem shledávají rektoři očkování přínosným.

Vážený pane rektore,

velmi si vážím Vás i Vaší práce, kterou vykonáváte pro Masarykovu univerzitu. Jako bývalá studentka LF MU a v současné době i jako pedagog působící na LF MU se na Vás obracím s dotazem, který je pro mě důležitý, ale který je současně vůči Vám i velmi osobní, a reaguji tak na Vaše slova uveřejněná dnes na stránkách MU. Cituji:

„Po prodělané nemoci Covid-19 a po konzultaci svého zdravotního stavu s odborníky jsem se i já dnes rozhodl absolvovat očkování proti koronaviru. A to na klinice SurGal, se kterou Masarykova univerzita při očkování svých zaměstnanců spolupracuje. Naši vědci a výzkumníci potvrzují, že zvládnout epidemii můžeme jen proočkováním celé populace a dosažením takzvané kolektivní imunity.“

Můžete mi, prosím, vysvětlit, proč jste se Vy jako člověk, který prodělal onemocnění Covid-19, nechal naočkovat?

Vždy jsem byla zastáncem očkování a byla velmi ráda za to, jakých úspěchů dosáhla medicína na tomto poli a kolik lidských životů se díky tomu podařilo zachránit. V tomto případě tomu ale přestávám rozumět. Proč se mám nechat očkovat i po prodělaném onemocnění? Proč můžeme zvládnout epidemii jen proočkováním celé populace?

Dovolte mi malou odbočku k mému příběhu. S manželem jsme prodělali mírnou formu Covidu-19 v říjnu roku 2020. Vzhledem k čekací době na PCR testy a jasným příznakům onemocnění u manžela (ztráta čichu a chuti) jsme zůstali doma 14 dní v karanténě na home-office, a poté jsme si nechali oba změřit protilátky (IgM i IgG) proti tomuto onemocnění s pozitivním nálezem. Poté jsme se přihlásili do studie ZPMV, která monitoruje vývoj protilátkové odpovědi v čase (1. vyšetření, 2. po 6 měsících a 3. po jednom roce). Sami za sebe jsme si nechali změřit protilátky i po 3 měsících – pozitivní, nyní v rámci studie po 6 měsících (květen 2021) stále s pozitivním výsledkem. Přesto se po celou dobu povinného testování nařízeného vládou testuji, protože podle vládních nařízení jsem se nikdy nedostala do kategorie, která se testovat nemusí. Mě samotnou zajímá, jaký bude další průběh protilátek v čase, a proto zatím nechci podstupovat očkování.

Dál tedy budu zůstávat jako neočkovaný zaměstnanec LF MU a neznám důvod, který by mě přesvědčil o tom, proč bych se měla naočkovat.

Pokud máte znalosti, které já k dané problematice nemám, prosím, jestli byste se o ně podělil Vy nebo naši imunologové na stránkách MU.

Děkuji za čas, který jste věnoval mému dopisu, a budu velmi ráda za Vaši osobní odpověď.

S pozdravem a přáním všeho dobrého

Jana  Dumková

Výzva absolventů vysokých škol České konferenci rektorů

členové společností PRO LIBERTATE a SMIS

Česká konference rektorů (ČKR) vyzvala dne 6. srpna 2021 všechny studentky a studenty vysokých škol ČR, aby byli odpovědní a nechali se očkovat proti koronaviru. Podle ČKR představuje očkování nejúčinnější cestu, jak chránit zdraví a životy všech občanů a zároveň umožnit plnohodnotné vzdělávání v nadcházejícím semestru.

Domníváme se, že představitelé vysokých škol tímto aktem prokázali jednostranné vidění situace a při svém rozhodování opomenuli několik důležitých faktů:

A) že studenti vysokých škol nepředstavují rizikovou skupinu osob a očkování proti onemocnění COVID-19 pro ně nemá zdravotní přínos

B) že velký počet studentů onemocnění již prodělalo a má protilátky nebo aktivovanou buněčnou imunitu

C) že dostupné očkování nezajišťuje, že očkovaní studenti nebudou i tak přenašeči infekce

D) že po nakažení jsou mladí lidé velmi často bez klinických příznaků, tedy je nelze odhalit

E) že podmiňovat přístup ke vzdělání jakýmkoliv „povinným očkováním“ je nezákonné

Zaslali jsme proto ČKR Výzvu absolventů vysokých škol ČKS, ve které je žádáme, aby buď dodali podklady, na základě kterých se rozhodli preferovat očkování jako jedinou možnou cestu k zajištění činnosti vysokých škol nebo aby svou výzvu stáhli.

Pokud s námi souhlasíte, můžete se k ní připojit.

Kauzální smysl pro humor

Tomáš Fürst

Panbůh/příroda* v této globální epidemii ztráty soudnosti/koronaviru* už několikrát projevil svůj smysl pro humor. Naposledy se tak stalo v Británii. Po dlouhých debatách ukončila Británie 19. července 2021 zbývající koronavirové restrikce. Rozhodnutí bylo o to zajímavější, že celý měsíc před tímto dnem zažívala Británie jeden z nejrychlejších nárůstů počtu nových případů od začátku pandemie.

„Experti“ se – jako obvykle – předháněli v katastrofických vizích, kterak nezodpovědný a populistický britský premiér hazarduje s životy lidí v Británii a na celém světě. A v té chvíli provedl pánbůh/příroda* svůj vtípek. V den celkového rozvolnění se strmý růst počtu nových případů náhle zastavil a od té doby prudce padá [1]. Na obrázku to vypadá skutečně komicky.

Jistě, rozumný člověk ihned namítne, že rozvolnění nemohlo být příčinou obratu epidemie. Trvá minimálně týden, spíše dva, než se případný efekt opatření může projevit [2]. Britské rozvolnění tedy nemohlo být příčinou obratu vývoje. Toto zřejmé konstatování ovšem nebrání jiným „expertům“, aby – když se to zrovna hodí – „vliv opatření“ zcela bezskrupulózně ukazovali například takto.

Níže uvedený snímek je zkopírován z prezentace, kterou ředitel ÚZISu Dušek pravidelně provozuje v poslanecké sněmovně.

Na snímku je i v tomto rozlišení zcela jasné, že se epidemie v ČR zlomila již koncem února, tedy před začátkem jarního lockdownu. Černá šipka na snímku je tedy stejně nesmyslná jako tvrzení, že britské rozvolnění zastavilo epidemii. Snímek je pozoruhodný i tím, že dramatická červená čára, která má znázorňovat katastrofu, jež poslanci moudrým lockdownem odvrátili, roste až k číslu 35 tisíc nově nakažených denně. Jak jsem psal už dříve, to odpovídá 370 případům na 100 tisíc obyvatel, což je číslo, které nikdy žádná země na světě od začátku epidemie nezaznamenala.

Kauzalita se v této epidemii ztráty soudnosti/koronaviru* používá dosti nesymetrickým způsobem. Obrat k lepšímu bezprostředně po zavedení restrikcí je vždy vyložen jako důsledek těchto restrikcí [3]. Obrat k lepšímu po rozvolnění ale musí být náhoda.

Poněkud mi to připomíná podobně inteligentní debatu o příčinách úmrtí. Svědci kovidoví vždy trvali na tom, že se umírá na covid, a nikoliv s covidem. Při pohledu do databáze nežádoucích účinků vakcín však stejně urputně trvají na tom, že se umírá s vakcínou, a nikoliv na vakcínu.

Kauzalita nabroušená jen na tu politicky korektní stranu je jedním z mimořádně zajímavých fenoménů této pandemie ztráty soudnosti/koronaviru*.

* Nehodící se škrtněte

[1] Podle toho, na jaká čísla se chcete dívat. Klouzavý sedmidenní průměr počtu nových případů začal klesat dva dny po rozvolnění, surová denní čísla začala klesat dva dny před rozvolněním.

[2]. O efektu opatření na dynamiku epidemie toho víme žalostně málo, krom „výsledků“ ve stylu „přání otcem myšlenky“ to zatím vypadá, že si epidemie z opatření dělá dobrý den.

[3] zavedených moudrým panovníkem k záchraně životů poddaných

Smíš se ptát: Paní profesorko, jak je to s tou tisícinásobně vyšší ochranou po očkování lidí, kteří jsou po covidu?

Reakce MUDr. J. Brodníčka, praktického lékaře, pneumologa

na dopis náměstkyně MZdr. prof MUDr. Martiny Koziar Vašákové

Aktualizováno 6.8.2021 doplněním odpovědí napsaných kurzívou.

Praktičtí lékaři jsou těmi prvními, na které se pacienti obracejí s dotazem, jestli jsou nebo nejsou imunní po prodělaném onemocnění covid. Ale jak odpovědět, když vaši celoživotní zkušenost nesdílí odborníci MZdr. Paní náměstkyně Vašáková minulý týden poslala dopis všem praktickým lékařům:

https://www.svl.cz/zpravy/ockovani-v-ambulancich-praktickych-lekaru-po-prodelanem-onemocneni-covid-19-dopis-namestkyne-pro-zdravotni-peci-mzcr-2972021.html

V dopise je nabádá k očkování pacientů a hlavně je žádá, aby nešířili mylnou informaci o tom, že po prodělaném onemocnění je dobré nechat si vyšetřit protilátky. Doporučuje pacientům po covid aplikovat alespoň jednodávkovou vakcínu Johnson & Johnson COVID a tisícinásobně tak posílit jejich imunitu i proti nakažlivějším variantám viru (např. delta). Jakými studiemi podporuje svá tvrzení, to v dopise uvedeno není.

Praktický lékař a pneumolog MUDr. Jan Brodníček v reakci na tento dokument zaslal paní náměstkyni Vašákové otevřený dopis:

Citujeme: „… Jsem praktický lékař a pneumolog, naprosto nezpochybňuji potřebu a užitečnost očkování rizikových skupin, přesto patřím mezi ty lékaře, kteří „šíří mylnou informaci“, že imunita po prodělané infekci by měla poskytovat dlouhodobou ochranu proti těžší reinfekci covidem a že prokázané protilátky jsou důkazem prodělané infekce a proběhlé imunitní reakce. A že tedy lidé po prodělané infekci prokázané detekovatelnou hladinou protilátek se podílí na kolektivní imunitě minimálně stejně, jako lidé očkovaní. Tento názor, který by ještě před 2 roky nebyl nijak objevný ani kontroverzní, byl před několika dny podpořen mj. publikací Protilátky po prodělané infekci poskytují dostatečnou a dlouhodobou ochranu proti onemocnění COVID-19, zveřejněnou na stránkách ZÚ Ostrava… Nyní jsem tedy Vaším dopisem vyzýván, abych pacienty motivoval k očkování bez ohledu na prodělání onemocnění. Bohužel neumím pacientům vysvětlit, že jejich protilátky získané proděláním onemocnění nic neznamenají narozdíl od těch získaných očkováním.  Neumím jim vysvětlit, proč by se měli očkovat dva týdny po prodělaném onemocnění. Neumím vysvětlit, proč by se měli očkovat, když prodělali onemocnění, mají protilátkami prokazatelnou imunitu a nejsou ve vyšším riziku těžkého průběhu. Uměl bych vysvětlit rizikovým osobám po prodělaném onemocnění třeba i s prokázanými protilátkami, proč pro ně může být v delším odstupu výhodné posílení imunity jednou boostovací dávkou. Ta ale u nás prakticky není umožněna. Očkování proti covidu mi bylo tak jako jiným PL původně prakticky „vyraženo z ruky“, nyní tedy mám k dispozici vakcínu Janssen, zájem o ní je naprosto minimální a pravděpodobně mi proexspiruje. Co si mám představit pod až tisícinásobnou ochranou po imunizaci po prodělaném onemocnění? Je to tisíckrát menší riziko reinfekce? Vůči jaké skupině osob je to vztaženo?“

Paní náměstkyně Vašáková na dopis pana doktora Brodníčka zareagovala emailem uvedeným zde

Citujeme pasáž věnovanou protilátkám:

…děkuji za Váš dopis, je vidět, ze jste si z tiskovky vzal jen malou část a že jste ji dezinterpretoval…. Pokud budete mít zájem o odborný výklad, je buď v dobře dostupné odborné literatuře nebo Vás budu ráda informovat sama, třeba telefonicky… Jen krátké info – imunita se nerovná protilátky, negativní protilátky proti CoVid nemusí znamenat, ze nejsem imunní… I jedinci s vysokými protilátkami mohou onemocnět znovu… Lze tedy brát jako politiku imunizace určující parametr, který jak v nulové tak pozitivní hodnotě může znamenat totéž? Zjednodušující propagaci protilátek laboratorními imunology ( kteří metodu provádějí a jistě na ni chtějí i vydělat, ale pacienty neléčí) nelze brát jako něco dle čeho se mají řídit opatření rozhodující o osudech celé populace. Nedovolí si to ani jiné země a světadíly (viz vyjádření CDC, FDA, WHO). 

Odpověď pana doktora Brodníčka paní náměstkyni Vašákové si přečtěte zde.

Citujeme:

Chápu, že osoba s negativními protilátkami může být imunní, ale nechápu, proč by to měl být argument proti jejich akceptaci, stejně tak fakt, že osoba s protilátkami může onemocnět znovu, to jistě platí i o vakcinaci. Jde o četnost těchto situací a o to, jak vůbec definujeme onemocnění. Vakcinaci chápu jako ochranu před těžkým průběhem a logicky totéž bude platit pro přirozeně získanou imunitu. Přece u respiračního viru nemohu čekat, že se u osoby ať po vakcinaci nebo po prodělaném onemocnění při expozici neobjeví na sliznici, nebude detekovatelný pomocí PCR a případně nevyvolá nějaké klinické symptomy, než imunitní reakce proběhne. Pokud bych Vás mohl parafrázovat – pozitivita PCR testu neznamená, že je člověk nemocný, negativita neznamená, že je zdravý. Tedy jak v nulové tak pozitivní hodnotě může znamenat totéž, přesto ho naprosto zjednodušeně masově a s dalekosáhlými dopady používáme i na zdravou populaci, a co se týká ceny a potřeby opakování, je to s protilátkami nesrovnatelné. Na základě své praxe jsem přesvědčen, že uznáním protilátek (které si navíc mnoho lidí zcela spontánně nechává vyšetřit za vlastní úhradu) bychom se mj. vyhnuli mnohému zbytečnému nákladnému testování a karantenizaci osob, které jsou ve skutečnosti minimálně stejně imunní, jako osoby očkované nebo osoby 180 dnů po prodělání onemocnění…

Co říci na závěr. Buďme rádi, že diskuse vůbec proběhla. Paní náměstkyně souhlasila se zveřejněním konverzace, za což děkujeme. Odpověď na tisícinásobnou ochranu jsme se nedozvěděli a moudřejší tudíž nejsme.

Stanovení protilátek u dárců rekonvalescentní plasmy podle mezioborového stanoviska k indikaci rekonvalescentní plazmy

Zuzana Krátká

Na stránkách Společnosti pro transfúzní lékařství je publikováno mezioborové stanovisko k indikaci rekonvalescentní plazmy (RP), ve kterém je popsán mj. postup ověření vhodnosti dárců pro odběr plasmy na základě stanovení koncentrace protilátek. file:///C:/Users/zuzana.kratka/Downloads/2021_pp_18_csarim%20(1).pdf

Neutralizační protilátky se stanovují testem VNT (virus neutralizačním testem) nebo se zjišťuje koncentrace IgG protilátek proti S proteinu metodou ELISA nebo CLIA. Vhodná plasma má alespoň titr 160 v testu VNT nebo koncentraci, která je uvedená v tabulce viz níže. Jako dárci rekonvalescentní plasmy jsou vhodní pouze lidé po prodělaném onemocnění, nikoliv lidé, kteří mají protilátky vytvořené po očkování.

V dokumentu jsou dále popsány podmínky použití rekonvalescentní plasmy pro léčebné účely. Uvedené doporučení bylo vytvořeno odborníky ze čtyř odborných společností a platí od 2.3.2021. Na jeho závěry by bylo možné navázat při diskusích o stanovení protektivity protilátek i u „běžných pacientů“.

Aktuální verze evropského doporučení „EU programme of COVID-19 convalescent plasma collection and transfusion – Guidance on collection, testing, processing, storage, distribution and monitored use“ je uvedena zde:

https://www.transfuznispolecnost.cz/doporucene-postupy/eu-programme-of-covid-19-convalescent-plasma-collection-and-transfusion-guidance-on-collection-testing-processing-storage-distribution-and-monitored-use-1790?fbclid=IwAR2-vLKCSa48-z19JpQ3Zbw2jGcabMz6T2_O1yvGil8w28UINWtg-smY3Ak

Smíš se ptát: Jak běžela epidemie po České republice?

Ptá se: Zuzana Krátká, imunolog

Odpovídá: Robert Straka, matematik

Roberte, vy jste společně s Arnoštem Komárkem použili statistický model prof. Wooda na data z ÚZIS a vytvořili jste velmi zajímavý graf, na němž vidíme, jak „běžela epidemie“ z kraje do kraje. Prosím, jak jste ten model připravili a jak si s ním můžeme hrát? 

Výkres znázorňuje průběh efektivního reprodukčního čísla (Rt,eff) vypočítaného na základě jednoduchého modelu SEIR a počtů fatálních infekcí (tedy těch končících úmrtím). Podrobný popis odhadu infekcí spolu s výpočtem je uveden zde a představuje aplikaci modelu Wooda na česká data. Model Wooda odhaduje počet infekcí, které skončily úmrtím. Tento model aplikujeme na počty úmrtí během hospitalizace, jenž jsou uvedené v datových řadách ÚZISu. V nich najdeme informace o datu počátku symptomů, odběru vzorků, začátku hospitalizace a úmrtí. Tato data jsou použity k odhadu distribuční funkce vyjadřující počet dní od infekce do úmrtí. Následně je (pro známý počet úmrtí v daném dni) zpětně odhadnut počet infekcí v předešlých dnech, které k těmto úmrtím vedly. Souhrnný odhad pro celou ČR je uveden zde . Výsledky pro jednotlivé kraje jsou odhadnuty stejným postupem. Můžeme sledovat dynamiku fatálních infekcí v jednotlivých krajích a zkoumat tak prostorové chování epidemie. Připomeňme si, že pokud  Rt,eff epidemie je větší než jeden, růst infekcí zrychluje. V opačném případe epidemie vyhasíná. Jednotlivé kraje lze zapnout/vypnout kliknutím na daný kraj v legendě výkresu. Černé šipky znázorňují restrikce a rozvolnění a slouží pro porovnání jejich vlivu na dynamiku fatálních infekcí. Jde o odhady, tedy nelze tvrdit, že takto přesně to bylo,  ale je možné je použít pro další výzkum, který buď potvrdí nebo vyvrátí naše výsledky. Diskuze ohledně interpretace a věrohodnosti modelu je ve vyčerpávající formě uvedena v publikaci prof Wooda (viz výše).

Roberte , moc děkuji za zajímavý model a čtenářům přeji příjemné hraní s ním. Pokud pro něj naleznete zajímavé uplatnění, neváhejte se nám ozvat.