Blog

Ptají se: čtenář David a student Honza

Odpovídá: Václav Fejt, mikrobiolog

Přišly nám dva podobné dotazy od čtenářů, citujeme z jednoho z nich: Jeden z  kamarádů mě obvinil, že popírám 100 let vědeckých poznatků ohledně vakcinace tím, že se odmítám nechat vakcinovat. Tento argument jsem se snažil vyvrátit tím, že jsem prodělal covid a věřím, že mám protilátky. Ovšem kamarád tvrdí, že viníkem mutací jsou lidé neočkovaní. Všichni od těch, co covid neměli, po ty, co ho prodělali. Jen u očkovaných lidí nevznikají mutace. Můžete mi poradit, jak reagovat?

Požádala jsem o odpověď mikrobiologa Václava Fejta:
Mutace nevznikají jinak u očkovaných či neočkovaných lidí. Viru je jedno, na koho si zasedne a u koho se mu daří. Spíše jde o to, zda ti neočkovaní onemocní po reinfekci či nikoliv. Prodělaná nemoc ve většině případů vede k tvorbě protilátek a k aktivaci buněčné imunity. Opakované infekce (včetně infekcí novou mutací) po překonání covidu jsou možné, ale právě tehdy, když poprvé nedošlo k adekvátní odpovědi. Tyto případy jsou poměrně vzácné a máme za to, že je poznáme podle nízké produkce protilátek nebo negativním testem sledujícím buněčnou imunitu. Reinfekce jsme u lidí s prokázanými protilátkami nepozorovali. Naopak jsme zachytili řadu bezpříznakových infekcí u lidí s (falešně) pozitivním PCR, které nebyly nemocí a nevedly k produkci protilátek. Zatímco samotné pozitivní PCR neznamená zaručenou ochranu po dobu 180 dnů, protilátky chrání déle.
Jiné virové nákazy, kterým je možné předejít vakcinací, se nikdy nevakcinovaly po překonané nemoci nebo stanovených protilátkách. U covidu se vede kampaň za plošnou vakcinaci i uzdravených lidí a ještě se zakazuje stanovovat protilátky. To je divné… Očkováním uzdravený nezíská žádnou výhodu a možná rizika neznáme.  A tato odlišnost oproti dřívějším postupům nás zaráží a marně pro ni hledáme vysvětlení.   Plošná vakcinace je jednodušší a levnější než stanovení protilátek z pohledu státu. Ale takové popření osobních práv nám připadá nepatřičné.
Je také potřeba rozlišovat různé situace. Senioři by měli být chráněni co možná důkladně. Pro dětí není nemoc zátěží, naopak u nich mohou převážit rizika vakcín pro nouzové použití. Plošná opatření tyto rozdíly v rizicích a přínosech ignorují.
V nepromořené populaci je významné riziko, že nakazíme rizikovou osobu, která v důsledku toho zemře. Nyní je většina populace imunní díky překonání choroby nebo po vakcinaci. Mutace nemusejí být nutně patogennější, i když se třeba šíří rychleji. A ochrana proti nim bude po překonání choroby spíš lepší nebo stejná než po vakcíně, po nemoci je imunita komplexnější. Pravda yyjde najevo s dalším vývojem situace.
Jsme rádi, že vakcinace je na rozhodnutí každého jednotlivce a nechceme ji nikomu ani rozmlouvat, ani přikazovat. Rozhodně by se lidé kvůli očkování neměli hádat, bát nebo nenávidět.

Ptá se:  Zuzana Krátká, imunolog

Odpovídá:  Vladana Vališová, advokátka

Itálie zavedla povinné očkování proti onemocnění covid-19, o nezbytnosti očkování zdravotníků mluví francouzský ministr zdravotnictví, povinné očkování zvažuje Anglie. Očkování proti covid-19 vyžaduje u svých zaměstnanců i americká síť nemocnic Houston Methodist. Podle předsedy ČLK Milana Kubka, ČLK od začátku přípravy očkovacího programu prosazovala, aby všichni zdravotníci byli v první prioritní skupině pro vakcinaci, a sám si umí představit povinnost očkovat se proti covid-19 pro všechny, nejen pro zdravotníky. S tím ale nesouhlasí zejména ti zdravotníci, kteří jsou imunní po prodělané infekci a očkováni být nechtějí.  

Je očkování proti onemocnění covid-19 v ČR povinné?

Očkování je v ČR upraveno především zákonem o ochraně veřejného zdraví a tzv. očkovací vyhláškou, která je vydávaná ministerstvem zdravotnictví na jeho podkladě. Mezi onemocněními, pro které je stanoveno povinné očkování, se v tento moment očkování proti covid-19 nenachází, a to ani ve vybraných profesních skupinách, jako jsou zdravotníci či pracovníci v sociálních službách. Povinnost očkování proti covid-19 nevyplývá ani z nařízení vlády, kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci pro určité profesní skupiny.

Může být někdo postihován za to, že by nepodstoupil nepovinné očkování?

Z řady právních předpisů vyplývá, že každý má právo na to, aby byla respektována jeho fyzická a duševní nedotknutelnost. V medicíně jde především o to, že ke každému zákroku, tedy i k očkování se vyžaduje svobodný a informovaný souhlas. Rozhodnutí, zda se očkovat či neočkovat je rozhodnutím svobodným. Představa, že by mohl být někdo postihován proto, že se nenechal očkovat nepovinnou vakcínou, je absurdní – asi jako by měl být postižen ten, kdo se rozhodne, že nebude jíst zeleninu.

Má zaměstnavatel právo na informaci, zda je zaměstnanec očkovaný proti onemocnění covid-19?

Ne. Podle zákoníku práce zaměstnavatel nemůže od zaměstnance vyžadovat informace, které bezprostředně nesouvisejí s výkonem práce. Zaměstnavatele by mělo zajímat pouze, zda je zaměstnanec schopný vykonávat smluvenou práci. Zdravotní stav související s výkonem práce posuzuje lékař v oboru pracovnělékařských služeb, nikoli přímo zaměstnavatel, a to ani pokud je třeba poskytovatelem zdravotních služeb.

Může lékař v oboru pracovnělékařských služeb zjišťovat, a pak předat zaměstnavateli informaci o tom, že zaměstnanec  je či není proti covid-19 očkován?

Poskytovatel pracovnělékařských služeb má přístup do zdravotnické dokumentace zaměstnance. Je však vázán povinností mlčenlivosti a zaměstnavateli je oprávněn sdělit pouze, zda je zaměstnanec k výkonu dané práce zdravotně způsobilý, zdravotně způsobilý s podmínkou, či zda zdravotní způsobilost k výkonu dané práce ztratil. Zda je zaměstnanec očkovaný proti onemocnění covid-19, tedy zaměstnavateli sdělovat není oprávněn.

Může zaměstnavatel převést zaměstnance na jinou práci s odůvodněním, že zaměstnanec není očkovaný proti covid-19?

Jelikož skutečnost, že se zaměstnanec nenechal očkovat nepovinnou vakcínou, nezpůsobuje zdravotní  nezpůsobilost zaměstnance konat dosavadní práci, zaměstnavatel zaměstnance v souvislosti s tím, že zaměstnanec není očkovaný, na jinou práci převést nemůže. Zaměstnavatele by však mohl zaměstnance převést na jinou práci z obecných důvodů, daných v zákoníku práce, jako např. jestliže by to bylo třeba k odvrácení mimořádné události, živelní události nebo jiné hrozící nehody nebo k zmírnění jejich bezprostředních následků, avšak pouze na nezbytně nutnou dobu a po předchozím projednání se zaměstnancem.

Může zaměstnavatel nařídit očkování proti onemocnění covid-19 interním předpisem?

Zaměstnavatelé se často domnívají, že mohou zaměstnancům ukládat povinnosti nad rámec zákona. Povinnosti v ČR však lze na základě Listiny základních práv a svobod stanovit pouze na základě zákona a v jeho mezích, přičemž základní práva mohou být omezena jen zákonem. V zákoníku práce se přímo uvádí, že k úpravě povinností zaměstnance smí dojít jen smlouvou mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem, což znamená, že jednostranné určení povinnosti možné není. V dalším ustanovení zákoníku práce se pak výslovně uvádí, že zaměstnavatel může vnitřním předpisem stanovit práva v pracovněprávních vztazích, z nichž je oprávněn zaměstnanec, výhodněji, než stanoví zákoník práce, a zakazuje se, aby vnitřní předpis ukládal zaměstnanci povinnosti nebo zkracoval jeho práva zákoníkem práce stanovené. Ani v zákoníku práce není určena povinnost zaměstnance očkovat se proti onemocnění covid-19. Z toho jasně plyne, že interním předpisem zaměstnavatel očkování nařídit nemůže.

Může dát zaměstnavatel zaměstnanci výpověď proto, že se zaměstnanec odmítl očkovat proti covid-19?

Výpovědní důvody jsou v zákoníku práce dané taxativně – to znamená, že si zaměstnavatel jiný důvod, než je daný v zákoně, vymyslet nemůže. Odmítnutí očkování proti onemocnění covid-19 mezi výpovědními důvody nenalezneme. Zaměstnanci by zaměstnavatel nemohl dát výpověď ani proto, že by zaměstnanec nesplňoval požadavky pro výkon práce, dané zaměstnavatelem, protože takový požadavek by zaměstnavatel ve vztahu k zaměstnanci vznést nemohl.

Musím ale upozornit, že v případě, že by zaměstnanec dostal výpověď, protože nesplnil požadavky zaměstnavatele, aby se očkoval proti covid-19, byl by to v první moment zaměstnanec, kdo by měl problém, protože by to byl on, kdo by se musel bránit. Nejdříve by měl zaměstnavateli zaslat oznámení, že výpověď považuje za neplatnou, a trvá na tom, aby ho zaměstnavatel nadále zaměstnával. Pokud by mu zaměstnavatel nevyhověl, bylo by třeba podat žalobu k soudu.

Může si zaměstnavatel vybírat mezi kandidáty na zaměstnání podle toho, zda jde o očkovaného proti onemocnění covid-19?

Už jsme si říkali, že zaměstnavatel nemá právo vyžadovat od zaměstnance informace, které bezprostředně nesouvisejí s výkonem práce. Dotazy na rodinný a zdravotní stav, vyznání, národnost apod.  jsou tedy v naprosté většině případů u přijímacích pohovorů nepřípustné, rozhodování na základě daných kritérií by mohlo být považováno za diskriminační. K prošetření, zda zaměstnavatel neporušuje zákaz diskriminace či nezajištění rovného zacházení je příslušný Státní úřad inspekce práce, zaměstnavateli může být uložena pokuta až do 1 milionu. Uchazeč se může též bránit žalobou u soudu.

Je možné, že se očkování proti covid-19 stane povinným?

Podle Evropské úmluvy je možné omezit soukromí, a tedy i právo na nedotknutelnost osoby, pouze v souladu se zákonem, pokud je to v demokratické společnosti nezbytné. Před rozhodnutím o určení povinnosti očkovat se proti covid-19 by se měli sejít odborníci z různých odvětví a zodpovědět si řadu otázek, jako např. jak je daná nemoc nebezpečná, jak je příslušná očkovací látka účinná, jak očkování jednotlivce přispívá k ochraně druhých, a především, jak je daná vakcína bezpečná, aby mohli dojít k závěru, zda je zavedení povinnosti očkovat se proti covid-19 opravdu nezbytné.

Technicky je zavedení jakéhokoli povinného očkování v ČR velmi snadné. Předchozí generace zákonodárců totiž dopustily, že nemoci, proti nimž je stanoveno povinné očkování, jsou dané vyhláškou, a nikoli zákonem. Jistě i laici vědí, že zatímco zákony přijímá Parlament, a jedná se tedy o rozhodnutí široké veřejnosti po připomínkovém řízení řady odborníků, vyhlášky vyhlašuje pouze příslušné ministerstvo.

Veškeré vakcíny proti onemocnění covid-19 jsou v současnosti registrovány jen v dočasném, nouzovém (emergency) režimu, na definitivní posouzení jejich účinnosti a bezpečnosti se teprve čeká, a tak pevně věřím, že by si ministerstvo zdravotnictví zavést povinné očkování proti covid-19 minimálně do řádné registrace vakcín nedovolilo. Než je léčivému přípravku udělena registrace, musí projít třemi fázemi klinického hodnocení. Pak je teprve určen pro užití širokou veřejností, mimo emergentní režim. Žádná z vakcín proti onemocnění covid-19 nemůže být do její registrace s jistotou považována za bezpečnou, proto stanovit povinnost očkování neregistrovanou vakcínou nelze.

Ptají se : odborníci z odborných sdružení MeSES a Sníh v článku uveřejněném ve Zdravotnickém deníku dne 4.7.2021

Odpovídá:  Zuzana Krátká, imunolog

Nejvyšší správní soud  dal za pravdu té skupině odborníků, která tvrdí, že imunita lidí po prodělané infekci koronavirem potvrzená vyšetřením protilátek je minimálně srovnatelná s imunitou lidí po očkování, ne-li lepší. NSS přesvědčily argumenty , které vycházejí z posledních vědeckých publikací a z doporučení mezinárodních zdravotnických organizací. Odborníci z MeSES, Sněhu i samotný pan ministr Adam Vojtěch zpochybňují závěry soudu. Jak problematiku imunity po prodělaném onemocnění vidí SMIS?

„Odborně rozhodnutí NSS považuji za značně kontroverzní. Doposud není jasně stanovené, jaké množství protilátek, proti kterým antigenům a ve kterých třídách chrání jedince před infekcí,“ napsal k tomu na twitter Marián Hajdúch.

Z vyjádření ECDC vyplývá: Po infekci i vakcinaci se vyvíjí adaptivní specifická imunita, která zajišťuje dlouhodobou ochranu. Na té se podílejí paměťové B lymfocyty resp. plasmocyty, které produkují protilátky a T lymfocyty, které podporují tvorbu protilátek nebo zabíjejí virem infikované buňky. Neutralizační protilátky představují nejlepší indikátor ochrany proti reinfekci u osob po prodělaném onemocnění a ochrany před infekcí u osob vakcinovaných . Stanovují se virus neutralizačním testem (VNT), při kterém se zjišťuje, jestli sérum pacienta ochrání nebo neochrání před virovou infekcí. Pokud jsou v séru neutralizační protilátky, pak dochází v in vitro pěstované buněčné kultuře smíchané s viry a sérem pacienta k zablokování viru, tudíž nedojde k napadení buněk a ty zůstanou živé. Pokud v séru neutralizační protilátky přítomné nejsou, virus buňky napadne, v nich se namnoží a buňky odumřou.  Jako protektivní byl ve VNT stanoven titr 20, který odpovídá „hranici pozitivity“ protilátek měřených běžně v laboratořích (metodami ELISA, EIA, CLIA).

V průběhu infekce se tvoří několik typů protilátek namířených proti různým virovým antigenům. Nejdůležitější jsou protilátky proti spike proteinu (S), receptor binding doméně (RBD) a nukleokapsidu (N). Tvoří se také různé druhy protilátek (IgA, IgM, IgG), a všechny se mohou na výsledku VNT podílet. Nejlépe VNT koreluje s přítomností protilátek IgG proti S1 nebo RBD antigenům.

„Hladina protilátek s ochranou před infekcí silně koreluje, ale určit hladinu která by byla statisticky ekvivalentní například infekci před méně než 90 dny, je značně netriviální problém. Pokud k stanovení takové hladiny vyhláškou dojde, bude to možná světová novinka,“ řekl Jan Kulveit .

Každý z nás má určitou hladinu protilátek po infekci a každému se protilátková odpověď vyvíjí jinak rychle. Ten, kdo naměřenou koncentraci protilátek v laboratoři hodnotí, musí vědět, zda jsme byli klinicky nemocní, před jak dlouhou dobou, zda jsme měli pozitivní PCR, zda jsme byli v kontaktu s nemocným. To vše dohromady vytvoří mozaiku informací na základě kterých s určitou jistotou umí odborník určit, zda je pacient odolný vůči opakované nákaze hodně nebo málo. Neexistuje „obecná protektivita“.   Jinak musíme hodnotit výsledek vyšetření měsíc po nemoci, jinak po půl roce, jinak u asymptomatické infekce. Důležité je prokázat, že daný pacient má „pozitivní protilátky“, jak vysoké jsou už závisí na mnoha faktorech. Systematický přehled 150 studií popisujících protilátkovou odpověď vůči SARS-CoV-2 obsahuje informace o tom kdy, jak a kolik protilátek se při infekci tvoří. Nejúčinnější IgG protilátky mají (při první infekci) maximum mezi 3. až 7. týdnem po nástupu příznaků. Neutralizační protilátky mají maximum 14. až 22. den onemocnění. Hladina neutralizačních protilátek i IgG poté pomaličku klesá, ale udržuje se na určitých hodnotách specifických pro daného pacienta po velmi dlouhou dobu. Při opakovaném kontaktu s antigenem se opět zvýší. Ve zprávě ECDC je uvedeno, že předchozí infekce SARS-CoV-2 chrání pacienty v 81 – 100 % případů po dobu pěti až sedmi měsíců. Zatímco v prvních měsících produkují protilátky krátce žijící plazmoblasty, produkci v pozdějším období zajišťují plazmatické buňky, které jsou detekovatelné v kostní dřeni (tzv. bone marrow plasma cells – BMPC). Taková ochrana může trvat i řadu let.

Na začátku června varoval před prosazováním výsledků testů na protilátky po prodělaném covidu-19 epidemiolog Petr Smejkal: „Hodně se to přehání, je to trochu zavádějící.“ Podle něj laboratoře měří protilátky v různých jednotkách, takže se nedají porovnávat. Imunita je dost individuální a i protilátky klesají u každého jinak.

V laboratořích používáme kvalitní soupravy na stanovení protilátek (schválené a nezávisle ověřené FDA a WHO). Soupravy mají dohledatelné informace o verifikaci koncentrace protilátek s titry neutralizačních protilátek. Pozitivní protilátky jsou takové, které obsahují neutralizační protilátky v titru 20 a více. Jak si můžeme matematicky ověřit protektivitu protilátek? Krev, která má v testu VNT titr 80 a více, má dost neutralizačních protilátek, aby se plasma z ní mohla použít pro léčbu hospitalizovaných pacientů (jako tzv. rekonvalescentní plasma). Pokud vezmeme 0,3-0,4 l této plasmy s titrem 160 a aplikujeme ji pacientovi, tak se neutralizační protilátky naředí při celkovém objemu plasmy, který je 2,8-3,5l, na titr cca 16 (v těle bude 10x naředěná ). Tento titr tedy považujeme za léčebný. Logicky pak člověk s prokázanými protilátkami v titru 20 je chráněn stejně jako ten, co dostal rekonvalescentní plasmu.

Protilátky se vyskytují po velmi dlouhou dobu a jsou schopné nás ochránit natolik, že opakovaně buď neonemocníme vůbec nebo jen lehce. Reinfekce jsou mimořádně vzácné. Státní zdravotní ústav uvedl dne 23.3.2021, že bylo nahlášeno 1400 opakovaných symptomatických infekcí z milionu a čtvrt prokázaných prvoinfekcí. Reinfekce byla tedy zjištěna přibližně u 1 člověka z tisíce nemocných. Naopak po očkování se snižuje riziko opakované nákazy přibližně o 60-90 %. Podle informací ÚZIS se po první dávce očkování v ČR nakazilo 16,8 tisíc lidí. Po druhé dávce očkování se nakazily další 3 tisíce lidí z milionu očkovaných. Tato data jsou konsistentní s tím, že po první dávce vakcíny klesá pravděpodobnost nákazy asi o 60 procent.

Biochemik Jan Konvalinka k tomu poznamenal, že rozhodnutí soudu nepovažuje za kontroverzní, ale za „ptákovinu“.

Vybíráme z odůvodnění soudu : „Ministerstvo zdravotnictví ani v napadeném opatření ani při své obraně před soudem nepředneslo žádný legitimní důvod odlišného zacházení s osobami s prokázanými protilátkami na straně jedné a s osobami očkovanými a vyléčenými na straně druhé, ani nenaznačilo, že by mělo pochybnosti o spolehlivosti a průkaznosti používaných testů na protilátky. Žádný důvod pro odlišné zacházení neshledal ani soud.“ Proto soud dospěl k závěru, že „tím, že odpůrce nezahrnul laboratorní vyšetření na protilátky mezi podmínky pro vstup do některých vnitřních prostor či účast na hromadných akcích, aniž by to řádně zdůvodnil, se dopustil libovůle a diskriminace těch, kterým byly protilátky laboratorně naměřeny.“

---

 

---

---