Blog

Zuzana Krátká, Tomáš Fürst

Prezident České lékařské komory (ČLK) Milan Kubek od letošního jara požadoval po Národním institutu pro zvládání pandemie (NIZP), aby dodal „autoritativní doporučení lékařům, jak mají postupovat na podzim při očkování pacientů proti nemoci covid-19 a dalším respiračním onemocněním“. Argumentoval tím, že „lékaři potřebují instrukce v dostatečném předstihu, aby se mohli včas připravit… a zabránit další epidemii respiračních infekcí v sezoně 2023/2024, respektive zmírnit její intenzitu a následky.“

Pozoruhodné na tom však je, že oprávněním vydávat pro lékaře závazná odborná stanoviska disponují pouze lékařské komory.  Zájemci si mohou výše uvedený fakt ověřit v Zákoně č. 220/1991 Sb., § 2 odstavci 2 písmenu i. Ministerstvo zdravotnictví může právně závazné pokyny vydat jen formou vyhlášek, mimořádných opatření a metodik, což u očkování proti covidu neprovedlo. A různé odborné společnosti – jako například Česká vakcinologická společnost (ČVS) – k vydávání právně závazných stanovisek zákonné zmocnění nemají žádné. Ještě k tomu, jak opakovaně upozorňujeme, ČVS nemá ani právní subjektivitu. Toto vše jistě doktor Kubek ví, neboť jednu lékařskou komoru vede. Zdá se tedy, že se sice snaží donutit co nejvíce lékařů k aplikaci covidových vakcín, ale pokud možno tak, aby odpovědnost za případné problémy neulpěla na něm. Pojďme se tedy podívat, kolikero rukou tento Kubkův horký brambor spálil.

Kdo se ujme ožehavého doporučení?

Odborníci v NIZP problém s očkováním proti covidu diskutovali v dubnu 2023, ale měli natolik rozdílné pohledy, že žádný dokument tehdy nedodali. Zoufalý Kubek se tedy v květnu obrátil dopisem nejen na ministra zdravotnictví, hlavní hygieničku a ředitelku SZÚ, ale neváhal informovat také pana prezidenta, premiéra, předsedu zdravotního výboru Senátu ČR a předsedkyni zdravotního výboru Poslanecké sněmovny ČR. Tak moc mu na úspěchu a plynulosti vakcinace na podzim záleželo, tak moc se bál, že to zbyde na něj. Věci se postupně přece jenom daly do pohybu. Koncem června 2023 bylo vydáno obsáhlé doporučení k očkování proti covidu Českou vakcinologickou společností (ČVS) a v srpnu bylo vydáno druhé Ministerstvem zdravotnictví.

Dokumenty plné otazníků

Obě doporučení postrádají zcela zásadní náležitosti. Především v nich není uvedeno, kdo jsou jejich autoři. U ČVS to bývá vedení společnosti, ale u dokumentu žádné informace uvedeny nejsou. S kolegy z ProLibertate jsme si dali tu práci a jednotlivě oslovili všechny členy vedení ČVS s dotazem, zda s obsahem doporučení souhlasí. Ani jeden z nich nám na email neodpověděl. (pozn. těsně před vydáním tohoto článku byla vydána aktualizovaná verze doporučení, v níž bylo aspoň uvedeno, že tato byla 4.10.23 schválena výborem České vakcinologické společnosti ČLS JEP, autoři dokumentu opět jmenováni nejsou.)

Pozoruhodné je, že červnové doporučení ČVS necituje žádné odborné zdroje. Veškeré odkazy vedou k organizacím typu Evropské lékové agentury (EMA) či amerického Střediska pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). V nové verzi publikací přibylo, ale jsou tam uvedeny jen jako nové položky v seznamu, bez vazby na text.

Z textu doporučení není jasné, zda byl obsah konzultován s ostatními českými odbornými lékařskými společnostmi. Téměř chybí kontraindikované skupiny pacientů a zcela bagatelizováno je riziko závažných zdravotních komplikací v důsledku nežádoucích účinků po opakovaných očkováních. Přitom je již dlouho známo, že bezpečnostní profil covidových vakcín je zcela nevyhovující. Databáze evidující podezření na nežádoucí účinky léčiv (farmakovigilanční databáze) po celém světě ukazují, že po covidových vakcínách je hlášeno za dva roky jejich používání o jeden až dva řády více podezření na nežádoucí účinky než například po vakcínách chřipkových za celou dobu jejich používání. Například počet nahlášených úmrtí po covidových vakcínách v USA mnohonásobně převyšuje počet úmrtí nahlášených po všech ostatních vakcínách za celou třicetiletou historii databáze VAERS.

Doporučení se ani nepokoušejí o risk-benefit analýzu, která by vycházela ze situace v roce 2023. Vzhledem k tomu, že neexistují žádná data o účinnosti nových covidových vakcín proti jakémukoliv klinicky relevantnímu end-pointu (těžkému průběhu, hospitalizaci, úmrtí), není jasné, jak by se taková analýza dala udělat.

Očkujte všechny

Očkování proti covidu se v obou dokumentech doporučuje především chronicky nemocným, lidem s komorbiditami, osobám ve vyšším věku, pacientům imunodeficitním i těm, kteří jsou na imunosupresivní léčbě např. po transplantaci. Doporučuje se ale také těhotným ženám. Znovu připomínáme, že neexistují žádná data, na základě kterých by bylo možné tuto experimentální vakcínu těhotným vůbec podat, natož plošně doporučit.

Dokument ČVS dále „doporučuje umožnit očkování všech dětí od 6 měsíců věku a všech dospělých“. Nadále uvádí, že očkovat se mají i ti, kteří již infekci prodělali. Novinkou je, že dávky se přestávají počítat, jedna dávka nové vakcíny se doporučuje prostě každému člověku staršímu 5 let, tři dávky se dávají mladším dětem, dvakrát ročně se očkují nejrizikovější skupiny, například senioři. V říjnové verzi jsou upřesněné i aktuálně doporučené vakcíny. Zůstala jediná – Comirnaty Omicron XBB.1.5. Původní ani bivalentní vakcíny se již nedoporučují. Zajímavostí je, že pro děti mladší 5 let není dostupná nová vakcína, a tak jsou děti prozatím očkovány 1- 3 dávkami původní Comirnaty, pokud to doporučí lékař.

Nenakazujeme, pouze doporučujeme. Zodpovědnost je na lékaři.

Prezident Kubek mohl konečně minulý týden poslat úlevný email všem lékařům, v němž s uspokojením konstatoval, že konečně je k dispozici ono AUTORITATIVNÍ DOPORUČENÍ od ministerstva zdravotnictví, které požadoval už na jaře, a tímto tedy žádá lékaře, aby se připojili k očkování proti covidu a chřipce.

Otázkou zůstává, jak na to zareagují lékaři. Měli by si být vědomi toho, že nejde jen o bezpečnost očkovací látky, ale i její aplikaci, a tak i oni mají nemalou právní zodpovědnost – na rozdíl od kolegy Kubka, ČVS a Ministerstva zdravotnictví. Advokátka JUDr. Vladana Vališová ve svém článku v Advokátním deníku, který je věnovaný právní odpovědnosti při očkování proti covidu-19, uvádí: „Zákon o zdravotních službách ve svém § 4 odstavci 5 definuje pojem náležité odborné úrovně tak, že se jí rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. K tomu, aby poskytnutí zdravotní služby bylo hodnoceno jako non lege artis, může dojít v důsledku řady různých postupů, např. v důsledku neprovedení potřebných vyšetření, nezohledněním zdravotního stavu pacienta, opomenutím možných interakcí a kontraindikací či nevhodnou volbou léčiva nebo jeho dávkování.“

Pro jistotu jsme se prostřednictvím JUDr. Tomáše Nielsena zeptali Ministerstva zdravotnictví na celou řadu otázek ohledně vzniku doporučení a jich právní váhy. Odpovědi jsou k dispozici zde. Hlavně nás zajímalo následující: „Má Doporučení pro lékaře závazný charakter? Lze mít za to, že lékař, který postupuje v rozporu s Doporučením, nejedná postupem tzv. lege artis? A lze mít bez dalšího za to, že lékař, který postupuje v souladu s Doporučením, jedná postupem tzv. lege artis?“

MZČR odpovědělo: „Už z názvu doporučení je více než zřejmé, že se nejedná o dokument mající závazný charakter, ale pouze doporučující, což je blíže specifikováno v předchozích odpovědích. Očkující lékař se při aplikaci očkování musí držet tzv. souhrnu údajů o přípravku.“

Dále jsme se ptali na zvažování přínosů a rizik v souvislosti s vakcinací: „V Doporučení zcela chybí zohlednění zdravotního rizika vakcinace a posouzení benefitu pro jednotlivé skupiny osob s různými typy onemocnění. Provedlo Ministerstvo zdravotnictví nějaké risk/benefit analýzy a opakované posuzování rizik pro již promořenou populaci?“

Od MZČR jsme se dozvěděli, že „…[doporučení] má pouze doporučující/informativní charakter, které hodnotí vhodnost očkování u definovaných skupin, a to na základě známých rizikových faktorů, jejichž přítomnost v případě nákazy zvyšuje riziko závaznějšího průběhu nemoci a očkování toto riziko snižuje. Zároveň je třeba jasně zdůraznit, že se nejedná o mandatorní nařízení a doporučení v žádném případě neříká, že osoba v riziku se musí nechat očkovat, nýbrž se jedná pouze o doporučení k očkování, které vychází ze známých rizikových faktorů pro danou definovanou skupinu osob. Samotnou vhodnost aplikace očkovací látky konkrétní osobě má vždy posuzovat očkující lékař, a to na základě individuálního posouzení přínosů a rizik očkování, což je běžná a standardní praxe, kterou má lékař povinnost vykonávat před každým lékařským zákrokem nebo před aplikací jakéhokoliv očkování nebo léčivého přípravku.“

Kdo je autorem ministerského doporučení jsme se nedozvěděli, víme pouze, že „příprava a realizace doporučení byla diskutována na jednání centrálního řídícího týmu, připravené doporučení bylo následně projednáno i poradou vedení MZ…a obsah byl konzultován s pracovníky Státního zdravotního ústavu“.

Doporučení bez autorů a autority

Takže prezident Kubek tedy vymáhal po všech čertech dokument, o kterém věděl, že jej může vydat jen předsednictvo jím vedené lékařské komory. To k tomu je ovšem nepřesvědčil nebo neměl odvahu se pod takový dokument jako prezident ČLK podepsat. Nyní své vymodlené doporučení sice má, to je však bez autorů a bez autority. Těch, kteří doporučení berou vážně, je čím dál méně. Kolega Dražan, vědom si problému „právní odpovědnosti“, tuto přenechává „regulačním autoritám“ kdesi v Evropské unii či Americe, jak pravil ve vysílání Prima CNN (26. září 2023), ex-ministr Prymula sice káže o potřebě očkovat rizikové skupiny, sám však je s dávkami pozadu a další dávku mRNA vakcíny nechce. Ministerstvo zdravotnictví i samotní představitelé ČVS (i experti EMA) si stěžují na pokles zájmu lidí o další vakcinaci proti covidu (viz graf počtu aplikovaných dávek obyvatelům EU), ale i proti jiným nemocem. Asi si neuvědomují, že hlavní příčinou rostoucí nedůvěry lidí i lékařů v očkování všeho druhu jsou právě podobné dokumenty  – vydané bez diskuse, bez autorů a bez autority.

https://vaccinetracker.ecdc.europa.eu/public/extensions/COVID-19/vaccine-tracker.html#uptake-tab

RNDr. Zuzana Krátká, PhD. (imunoložka, SMIS),

MUDr. Jaroslava Chlupová (neuroložka)

Dne 1. srpna 2023 jsme se účastnily zasedání Zdravotního výboru Senátu PČR. Seznámily jsme přítomné senátory s aktuálními informacemi o očkování proti covidu, požádaly jsme je o pomoc se získáváním dat a hledáním odpovědí na otázky, které považujeme za závažné. Doufám, že naše vystoupení na půdě Senátu nebude poslední a že i tím, že nás měli možnost trochu poznat, se třeba se podaří postupně obnovit spolupráci nejen s politiky, ale i s lékaři v rámci odborných lékařských společností. Všichni přítomní souhlasili s tím, že je nezbytné zakopat příkopy oddělující odborníky s kritickými názory označované jako antivaxery od lékařské a vědecké obce zastávající „oficiální konsensus“. Cenzura a strach z pojmenování chyb dle našeho názoru povede jen k dalšímu prohlubování nedůvěry veřejnosti ke zdravotníkům i v politikům. Nezbývá než se z chyb poučit a snažit se jim do budoucna vyhnout. Zda k tomu skutečně bude vůle, to zatím nevíme. Moc děkujeme paní senátorce MUDr. J. Chalánkové za zprostředkování tohoto slyšení a panu profesorovi MUDr. J. Benešovi, infektologovi z pražské Bulovky, za velkou podporu a účast na jednání.

Níže uvedený text jsme senátorům předali a část z něj byla přednesena. Proběhla i poměrně dlouhá a zajímavá diskuse. Záznam z akce pořízený Robinem Čumpelíkem z Inovace republiky:

Členům Výboru pro zdravotnictví Senátu PČR

V Praze dne 1. srpna 2023

Vážené paní senátorky, vážení páni senátoři, vážení hosté,

Děkujeme Vám za možnost účastnit se dnešního zasedání. Ve svém příspěvku jsme shrnuli problémy, které se týkají vakcinace mRNA vakcínami proti covid-19.  Chceme vás seznámit s příběhy lidí, kteří mají závažné zdravotní komplikace po vakcinaci. Chtěli bychom vás požádat o pomoc se získáním dat pro ověření hypotéz, které v souvislosti s očkováním a infekcí máme. A domníváme se, že je třeba podporovat mezioborovou komunikaci a ukončit dělení odborníků na experty a dezinformátory podle toho, jaký postoj ke covidu a proticovidovým opatřením zastávají.

Vakcinovali jsme, protože jsme byli přesvědčeni o tom, že jen takto epidemii zvládneme a obrovské množství zdravotníků se do vakcinace v této víře aktivně zapojilo. Ale s odstupem několika let bychom měli být schopni zrevidovat přístup k vakcinaci a přiznat i omyly, kterých jsme se dopustili.

Očkovali jsme vakcínami, které nebyly dostatečně otestované. Jistě, bylo nezbytné jednat rychle, ale nedostatečně ozkoušené mRNA vakcíny byly doporučeny příliš rychle všem věkovým kategoriím. Spolehli jsme se na informace poskytované regulátorům výrobci vakcín o jejich krátkodobé bezpečnosti, ale neměli jsme informace o bezpečnosti dlouhodobé. Věřili jsme kontrolním úřadům, že vše, co dostáváme, je bezpečné a kvalitní. Výrobci ale produkovali obrovské množství vakcín s velmi proměnlivou kvalitou šarží a úřady nedostatečně kontrolovaly výrobce, zda složení a bezpečnost vakcín odpovídá schváleným kritériím. Jak ukázala nedávno publikovaná dánská studie, byly aplikovány šarže, u kterých až 10 % pacientů hlásilo podezření na nežádoucí účinky.

Opustili jsme tradiční očkovací zásady. Dříve bylo samozřejmým zvykem neočkovat v době epidemické vlny. Brát v úvahu předchozí kontakt s infekcí. Včas reagovat na proměnlivost viru. Neočkovat zastaralými variantami vakcín. Brát v úvahu aktuální stav imunity očkovaných osob. Připustit individualizaci očkovacích schémat. A pečlivě monitorovat benefit vakcinace pro rizikové skupiny. Na toto jsme rezignovali a jakoukoliv změnu k lepšímu nezahrnuje ani nejnovější doporučení České vakcinologické společnosti v tichosti vydané v červnu tohoto roku. Toto doporučení vychází z dokumentů CDC a EMA, nebylo ale projednáno s českými odbornými lékařskými společnostmi. Chybí v něm již dříve zveřejněná doporučení odborných společností např. k antitrombotické léčbě, aby se předešlo zdravotním komplikacím, chybí risk benefit analýzy pro rizikové skupiny.

Očkovali jsme uprostřed covidových vln, ale CDC před námi tajila informaci, že očkovaní jsou v prvních dvou týdnech náchylnější k infekci, a že by se měli chránit před okolím. V registrační studii přípravku Comirnaty výzkumníci zaznamenali v průběhu 7 dnů po podání první dávky významně více suspektních příznakových nákaz virem SARS-CoV-2, než ve skupině, která obdržela placebo. Možná si vzpomenete, že se podle původního doporučení z ledna 2021 neprovádělo testování na přítomnost viru SARS-CoV-2 PCR či antigenním testem ani před, ani po vakcinaci. Mnoho lidí se tak zbytečně nakazilo, mnoho lidí možná kvůli této chybě zemřelo.

Ani po skončení pandemie, v době, kdy infekce variantou omikron postihla většinu obyvatel a jsme promořeni, nedochází k omezení očkování. Zcela jsme ztratili respekt před intenzitou imunitní reakce, kterou vakcína může vyvolat u citlivých osob. Ze sdělení paní doktorky Chlupové bude zřejmé, jak moc jsme se mýlili, když jsme mRNA vakcínu považovali za bezpečnou pro pacienty, kteří mají jiná závažná onemocnění.

Očkovali jsme mladé ženy a muže v plodném věku. A po čase jsme uviděli obrovský a náhlý propad počtu narozených dětí. Ten propad začal v lednu 2022 a trvá již rok a půl. Vysvětluje se obecně demografickými a socioekonomickými jevy, ale neanalyzují se možné souvislosti s očkováním. Kdokoliv si dovolí říct, že tento propad je konzistentní skrze celou proočkovanou Evropu víceméně bez ohledu na rozdílný demografický vývoj v jednotlivých zemích a nastal skokově přibližně 7 měsíců poté, co se začali očkovat lidé v plodném věku, a že by se tato hypotéza měla ověřit a buď potvrdit, nebo vyvrátit, je okamžitě označován za dezinformátora.  Možná vás překvapí, že stále nebyly zveřejněny výsledky klinické studie Pfizeru, která sledovala těhotné ženy očkované proti covid-19. Tato zaslepená randomizovaná studie, v níž část těhotných žen dostala placebo a část vakcínu, začala v únoru 2021. Výsledky studie nejsou ani po více než 2 letech k dispozici. Nemáme ani výsledky žádné z několika prospektivních studií očkování těhotných žen.  Jak je možné, že bez spolehlivých údajů o bezpečnosti a efektivitě vakcín v této kohortě nadále vakcinologové doporučují očkování těhotných? Kde zůstal princip předběžné opatrnosti? Vždyť riziko postižení plodu je u covidu-19 nízké. Nikdy v minulosti jsme se takto nechovali.

Očkujeme děti. Přestože zdravé děti nepatří mezi rizikové skupiny. Mnoho států už od očkování zdravých dětí proti covidu ustoupilo, my bychom stále měli podle doporučení očkovat děti od půl roku třemi dávkami.

Chtěla bych vás požádat o vytvoření odborné skupiny na půdě Senátu, ve které by se aspoň některé problémy začaly řešit a ve které by se propojili různí odborníci, kteří mají k tématu co říci. Sdružení mikrobiologů, imunologů a statistiků se soustřeďuje na problematiku covidu dlouhodobě, ale pro své kritické názory bylo označováno jako dezinformační sdružení, což není. Na našich webových stránkách www.smis-lab.cz se můžete dozvědět o jeho činnosti více. Je nezbytné zastavit pokles důvěry veřejnosti ve vědu a zdravotnictví. Je nutné obnovit vědeckou diskusi, ze které byli vyřazeni lidé s kritickými názory. Přimlouváme se i za to, abychom více podpořili české odborné instituce (SZÚ, SÚKL, hygienické stanice) a vědce, kteří nebyli tolik slyšet, ale mají zkušenosti a morální integritu. Měli bychom se společně věnovat problematice nežádoucích účinků vakcín, risk-benefit analýze vakcín, nadúmrtím, poklesu porodnosti, vědecké cenzuře, ale i střetu zájmů u představitelů covidové response.

Velkým problémem, kterému čelíme, je přístup k datům. Mnoho z nich je odborníkům, kteří by je chtěli analyzovat, nedostupných.  Ale nejen to.Prokázali jsme, že i ve zveřejňovaných datových sadách docházelo k zásadním manipulacím. Byli jsme např. svědky manipulace s daty, kdy se zpětně upravily data z covidových období tak, že se přesunula velká část (v různých skupinách desítky procent až polovina) čerstvě očkovaných mezi neočkované – ale celkové počty osob ve skupinách se neupravily.

Je téměř nemožné získat další potřebná data a informace z ÚZISu a pojišťoven, abychom mohli vyvrátit či potvrdit naše hypotézy. Velmi bychom v tomto směru uvítali vaši podporu. Výsledky naší dosavadní práce můžeme doložit na celé řadě odborných prací a analýz dostupných ať už v odborném tisku, nebo na stránkách SMIS. V případě zájmu vám konkrétní výsledky našich studií a odborných analýz velmi rádi ukážeme.

Seznam literatury:

1. Schmeling M a kol. Batch-dependent safety of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Eur J Clin Invest. 2023 Aug;53(8):e13998. doi: 10.1111/eci.13998. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.13998
2. https://www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska/doporuceni-ceske-vakcinologicke-spolecnosti-cls-jep-cvs-k-ockovani-proti-onemocneni-covid-19-2
3. https://www.fda.gov/media/144245/download?fbclid=IwAR2X6RLxTj9YZFut_G3TInOIjlLI3gPiLrvIv5hABWdbnYdsrfm4MWj7VjA
4. https://www.csaki.cz/dokumenty/Covid_vakcinace.pdf
5. https://smis-lab.cz/2023/05/04/covid-a-znepokojiva-fakta-ktera-vedci-nechteji-slyset/
6. https://smis-lab.cz/2023/07/09/kauza-chybejicich-deti-zahada-se-prohlubuje/
7. https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT04754594?term=C4591015&rank=1
8. https://www.clinicaltrials.gov/search?cond=COVID&term=Pregnancy&intr=Vaccine&aggFilters=status:com,studyType:int
9. https://smis-lab.cz/2023/01/01/letem-svetem-po-vakcinacnich-doporucenich-proti-covid-19-u-deti/
10. https://smis-lab.cz/2023/01/17/data-na-uzisu-zraji-jako-vino/
11. https://www.mzcr.cz/tiskove-centrum/datove-tiskove-zpravy-ke-covid-19/
12. Janošek J, Komárek A. Post-infection immunity provides excellent protection from COVID-19 ICU hospitalization during Delta and Omicron waves. Infect Dis (Lond). 2023 Jan;55(1):74-77. doi: 10.1080/23744235.2022.2125575. 

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/23744235.2022.2125575

Kazuistiky

MUDr. Jaroslava Chlupová, neuroložka

Ve své neurologické ordinaci řeším mnohem častěji celou řadu neurologických problémů včetně velmi závažných stavů. Mezi těmi, které je třeba zmínit v souvislosti s mRNA vakcínami, patří vertigo, tinitus, pareza n. facialis, myopatie, polyneuropatie, dále autonomní dysfunkce / POTS / ad., únavový syndrom, insomnie, cévní mozkové příhody, roztroušená skleróza, encefalitidy, akutní diseminovaná encefalomyelitida, neurodegenerace, onemocnění motoneuronu – amyotrofická laterální skleróza.

Pečuji o celou řadu velmi těžce nemocných osob, jejichž onemocnění se rozvinulo po vakcinaci proti covidu. Problém je to natolik závažný, že považuji za svou morální povinnost vás seznámit alespoň s některými kazuistikami.   

  1. Muž r. 1948, VŠ, sportovec

Arteriální hypertenze, st.p. plicní embolizaci 2010, st. P. borreliové myokarditidě, TEP kyčelních kloubů. Od dubna 2021 po druhé dávce vakcinace proti covid-19 prudký rozvoj parkinsonského syndrom těžkého stupně s kamptokormií, váhový úbytek 20 kg, úbytek svalové hmoty, polyneuropatie, herpes zoster. Aktuálně má těžkou poruchu hybnosti, není schopen sám vyjít z bytu, má intenzivní, převážně noční bolesti páteře, kloubů. 

2. Žena r. 1974

Vrozená atrezie transverza, opakované střevní operace, chronické subileozní stavy při srůstech a funkčních stenozách střeva. Sideropenická anemie. Od srpna 2021 po druhé dávce vakcinace proti covid-19 rozvoj onemocnění motoneuronu MND /ALS /. Zemřela v červnu 2023.

3.  Žena r. 1950, aktivní starobní důchodkyně

 Hypertenze, hyperlipidemie. Covid-19 prodělala v lednu 2021, poté očkována dvěma dávkami vakcíny, druhá dávka byla aplikována v červenci 2021. 14 dní po vakcinaci rozvoj nekrotizující myozitidy. Nutnost hospitalizace, imunosuprese. Uzavřeno jako reakce na léčbu statinem (8 let stejná medikace). Jako rizikové pacientce jí byla doporučena 3. dávka vakcíny.

4. Žena  r. 1993

Hypertenzní nemoc, hernie disku L4-L5 2018, nefrolithiáza recidivující oboustranně. Na jaře 2020 prodělala covid-19 v lehké formě, poté byla třikrát vakcinována. V říjnu 2022 bolesti epigastria a pravého ramena, zjištěno prokrvácené ložisko se subkapsulárním hematomem, několik hypervaskularizovaných ložisek jater. Revize, evakuace hematomu, následně zvažována transplantace jater. Uzavřeno jako vícečetný ložiskový jaterní nález nejasné etiologie. Pacientka ve sledování.  

5. Muž  r. 1963

Od r. 2018 rozvoj polymyalgia rheumatica, dlouhodobě kortikoterapie, stabilizace stavu.

covid-19 neprodělal. Po druhé dávce vakcinace nastal rozvoj svalové slabosti a chabé akrální parézy pravé dolní končetiny. Byla mu doporučena třetí dávka vakcíny, po které došlo k významnému zhoršení klinického stavu ve smyslu svalové atrofizace, slabosti. Diagnostikováno onemocnění motoneuronu – ALS.  

Zuzana Krátká

Jak proměnlivá může být kvalita ejakulátu v čase? Jak se správně provádí vyšetření spermií? Co musíme zohlednit při hodnocení odborných publikací, které jsou zaměřené na stanovení plodnosti mužů po covidu či očkování?

U mužů se spermie tvoří od puberty po celý život, přičemž se zárodečné buňky (spermatogonie) v semenotvorných kanálcích varlete mitoticky dělí a dávají tak vznik buňkám nazývaným spermatocyty,. Z těch se meiotickým dělením postupně vytvoří haploidní kulaté spermatidy a z nich teprve vznikají buňky na obrázku – spermie (pohyblivé samčí zárodečné buňky s jednou sadou chromozomů). Spermie dokončují proces zrání v nadvarleti. Celý proces, tzv. spermatogeneze, trvá v průměru 72+-2 dny. Kromě spermií obsahuje ejakulát seminální tekutinu, která je produkovaná semennými váčky, prostatou a dalšímu žlázami.

Kvalita ejakulátu se rutinně stanovuje mikroskopickým vyšetřením, které se nazývá spermiogram. Toto vyšetření se nejčastěji provádí na klinikách asistované reprodukce. Po zkapalnění vzorku, které trvá cca 15-30 minut, se zhodnotí jeho objem, barva, pH a následně se mikroskopicky počítá v kalibrované komůrce koncentrace spermií, procento pohyblivých spermií a stanoví se procento morfologicky kvalitních spermií. Hodnocení morfologie (tvar hlavičky, krčku a bičíku) se provádí z barveného preparátu vzorku spermií. Zároveň se hodnotí přítomnost kulatých buněk. „Kulaté“ jsou v ejakulátu buď nezralé formy spermií nebo může jít o leukocyty (bílé krvinky). Pečlivá analýza ejakulátu zabere pár hodin, rychlá cca 45 minut. Postup zpracování je velmi podrobně popsán v  manuálu WHO. A naučit se ho není hračka.

Mikroskopická analýza ejakulátu

Kromě těchto klasických mikroskopických vyšetření je možné udělat i cytometrickou analýzu ejakulátu a zjistit o spermiích další informace. Pro cytometrii se vzorek spermií obarví a změří na průtokovém cytometru. Pomocí annexinu a propidium jodidu se označují spermie apoptotické (umírající) a nekrotické (už mrtvé), neoznačené zůstávají živé spermie. Dále můžeme pomocí cytometrie určit procento spermií s poškozeným akrozomem, kdy ke spermiím přidáme protilátku, která proniká do akrozomu (pokud je poškozený). Akrozom je „čepička“ na hlavičce spermie, a jeho správná funkce je potřebná k interakci spermie s vajíčkem při oplození. Důležité je vědět také to, zda mají spermie celistvou DNA. Při apoptóze dochází k jejímu štěpení. Poškození DNA ve spermii může být jednou z příčin zástavy vývoje embrya. Pomocí protilátky proti CD 45 můžeme stanovit počet bílých krvinek v ejakulátu. Ty by v ejakulátu za normálních okolností být neměly, ale nalezneme je tam při zánětu. Dále je možné zjistit v ejakulátu přítomnost protilátek proti spermiím, což už se ale zase vracíme k mikroskopu. Toto široké spektrum různých vyšetření není scifi, ale už je k dispozici v některých klinických laboratořích, a dokonce je možné je všechna udělat z jednoho vzorku ejakulátu.  Lékaři tak získávají lepší přehled o kvalitě spermií daného muže.

Opakování vhodné!

Není vzorek jako vzorek, kvalita ejakulátu je velmi proměnlivá. O plodnosti muže si můžete učinit nejlepší představu po analýze více vzorků. Z grafů uvedených níže i laik pozná, že jsou muži, kteří mají jednou hodnoty v pořáku a za pár týdnů horší. A naopak. Takto vypadají výsledky 55 mladých mužů, které jsme požádali v rámci jedné vědecké studie o dva odběry, ten druhý proběhl za 4-6 týdnů po prvním. Na Grafu 1 vidíte celkový počet spermií a na grafu 2 progresivní pohyblivost spermií. Úsečka spojuje první (modrá tečka) a druhé (červená tečka) vyšetření téhož muže a její délka ukazuje, jak velké rozdíly mohou při opakovaných odběrech nastat. Na Grafu 3 je uvedena životnost spermií změřená cytometricky. Zde jsou rozdíly mezi vzorky menší, což je ovšem částečně dáno tím, že měříme v relativních jednotkách. Průměrný relativní rozdíl dvou vyšetření se vypočítá jako rozdíl obou hodnot dělený průměrem. Čím nižší hodnota je, tím blíže si hodnoty jsou.

Graf č. 1 – Celkový počet spermií -porovnání dvou vyšetření provedených v průběhu 4-6 týdnů u 55 mužů s varikokélou. Norma > 39 mil. spermií Relativní rozdíl hodnot. Pořadová korelace mezi prvním a druhým měřením. Autor grafu – T. Fürst.

Graf č. 2 – Progresivní pohyblivost spermií – porovnání dvou vyšetření provedených v průběhu 4-6 týdnů u 55 mužů s varikokélou. Norma > 32 % pohyblivých spermií. Relativní rozdíl. Pořadová korelace mezi prvním a druhým měřením. Autor grafu – T. Fürst.

Graf č. 3 – Životnost (viabilita) spermií. Porovnání dvou vyšetření provedených v průběhu 4-6 týdnů u 55 mužů s varikokélou. Norma > 58 %. Relativní rozdíl. Pořadová korelace mezi prvním a druhým měřením. Autor grafu – T. Fürst.

Obrázek 1 – Normální hodnoty spermiogramu a cytometrických vyšetření

Víme něco spolehlivého o plodnosti po covidu?

Vraťme se ale ke covidu. Z výše uvedeného je evidentní, že i za normálních okolností mohou být rozdíly hodnot parametrů spermiogramu veliké.  Chceme-li sledovat vliv covidu nebo očkování na plodnost mužů, je nutné ve studiích počítat s touto proměnlivostí a pokud se spolehneme na jedno měření před a jedno po onemocnění či vakcinaci, pak získáme něco jako „aktuální fotografický snímek dané situace“. O plodnosti / neplodnosti daného muže získáme nejlepší informaci, pokud budeme hodnotit více parametrů uči ho budeme testovat opakovaně. Nesmíme zároveň zapomínat na to, že proces spermatogeneze je velmi dlouhý, trvá více jak dva měsíce. Z našich zkušeností víme, že většina mužů onemocnění nebo vakcinaci zvládla bez dlouhodobých následků. Z počátku došlo k poklesům kvality ejakulátu, ale do pár měsíců se kvalita zlepšila. U některých ale horší parametry přetrvávají dlouhodobě. O vlivu infekce na spermie existuje prací více, ale velmi málo víme o tom, co s kvalitou spermií dělají opakované dávky vakcinace. Nikdo po tom nepátrá… Bohužel co jsme nezměřili v minulých letech, to už nezměříme. Odstup od prvních dávek očkování či nemoci je příliš velký. Doufám spíše v to, že časem budou publikovaná data, která jsou zatím ukrytá v šuplících embryologů. Čekají, až o ně bude zájem.

Na závěr bych chtěla poděkovat své milé kolegyni, vedoucí embryologické laboratoře, za odborné korekce a lékaři, urologovi, za poskytnutí dat z našeho aktuálního společného projektu, který se covidu netýká, ale pro ilustraci stačí.

Zuzana Krátká

Metodicky kvalitně provedených publikací o  tom, jaký vliv má onemocnění covid na plodnost mužů, mnoho nemáme, nicméně např. v klinické studii Donderse a kol. z roku 2022 je popsán pokles kvality spermií první měsíc po infekci a vzestup kvality v následujících dvou měsících. Před několika dny byly na konferenci ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) prezentovány profesorkou Rocio Núñez-Calonge výsledky studie kvality ejakulátu u mužů, kteří prodělali mírný covid a byli po něm sledováni dlouhodobě. Přednáška byla považována za tak důležitou, že si jako jedna z mála vysloužila tiskovou zprávu, která se pak šířila mj. i na sociálních sítích. Studie nabízela analýzu dat o kvalitě ejakulátu po třech a více měsících. Její závěry nebyly vůbec povzbudivé. Podle ní i mírné onemocnění covid může zhoršit plodnost mužů na dlouhou dobu. Jelikož sama pracuji v centru asistované reprodukce, začala jsem se o práci zajímat více. Byla jsem však nepříjemně překvapena nízkou kvalitou studie. Laik metodické chyby nepozná, nabízím proto zde rozbor této práce, přesněji řečeno toho, co bylo uvedeno v tiskové zprávě. Celá přednáška k dispozici zatím není.

Studie portugalských vědců zahrnovala výsledky vyšetření kvality ejakulátu u 45 mužů, střední věk mužů je 31 let. Jde o velmi malý soubor … Z dostupných informací netušíme, zda to byli partneři neplodných žen či dárci spermatu. Každopádně nejde o běžnou populaci. Nevíme ani věkové složení souboru, tedy jak staří byli nejstarší účastníci, což je velmi důležitá informace.

Tito muži jsou ze šesti portugalských klinik, kde měli vyšetřený spermiogram před covidem, a pak po prodělání covidu, který prodělali s mírnými symptomy. Z textu nevyplývá, zda opravdu měli covid a zda jim bylo provedeno PCR na mRNA SARS-CoV-2 a jestli byla zjišťována i hladina protilátek proti covidu. Nebo zda to byli jen partneři neplodných žen, kteří lékařům prostě jen oznámili, že covid měli.

Další vzorek ejakulátu byl odebrán mezi 17. a 516. dnem po covidu. Takže jinými slovy – někdy (nevíme jak dlouho) před covidem byli muži vyšetřeni poprvé (a zřejmě byl proveden jediný spermiogram k prokázání skutečnosti, že „chyba“ není na straně muže), pak prodělali covid, a pak v období nesmírně širokém (dva týdny až rok a půl) byli vyšetřeni podruhé (dělá se typicky před umělým oplozením). I nepoučený laik pozná, že toto není dopředu kvalitně naplánovaná klinická studie, ale jen jakýsi soubor výsledků z databází lékařů z různých klinik. Je velmi zvláštní, že oněch 45 mužů pocházelo z různých pracovišť.(Pozn. od kolegyně embryoložky z jedné IVF kliniky vím o její skupině 180 mužů opakovaně vyšetřených v období od července 2020 do prosince 2021. Tito muži měli spermiogram provedený před i v několika intervalech po onemocnění covid. Podle čeho tedy vybírali muže do portugalské studie?)

Muži byli rozděleni na skupinu, u které bylo vyšetření ejakulátu provedeno do 100 dní po infekci a skupinu, u které bylo vyšetření provedeno mezi 100.- 516. dnem. Proč toto dělení? Správně bychom měli přece porovnávat vzorky ejakulátu získané např. po 14, 100 a 200 dnech od všech mužů. Jen tak můžeme porovnat daný stav – tedy zhoršení či zlepšení kvality ejakulátu, a to ještě pouze tehdy, odebereme-li aspoň dva nezávislé vzorky v daném období (tedy třeba 14. a 21. den, 100. a 107 den, 200. a 207.den). Protože kvalita spermií může kolísat podle toho, co se zrovna událo nebo neudálo pár dní před odběrem. Navíc kvalita ejakulátu kolísá i sezónně. Jinak doba potřebná na vznik nových spermií ze zárodečných buněk je přibližně 74 dní.

Vědci zjistili statisticky významný rozdíl v objemu spermatu (pokles o 20 % z 2,5 na 2 mililitry), koncentraci spermií (pokles o 26,5 % z 68 na 50 milionů /ml ejakulátu), celkového počtu spermií (pokles o 37,5 % ze 160 na 100 milionů), celkové pohyblivosti (pokles o 9,1 % ze 49 % na 45 %) a životnosti (pokles o 5 % z 80 % na 76 %). Uvedené průměrné hodnoty jednotlivých parametrů jsou v normě, ale o stavu ejakulátu nám průměrné hodnoty nic neřeknou. Potřebovali bychom vidět data jednotlivých mužů před a po covidu, vědět, kolik mužů mělo normální hodnoty jednotlivých vyšetření a kolik mužů mělo některý z parametrů již v patologických hodnotách. Pro zajímavost, pokud má muž koncentraci spermií, objem, pohyblivost a morfologii spermií v normě, pak se označuje jako normozoospermik. A nás by třeba zajímalo, kolik normozoospermiků bylo v souboru před covidem a po covidu a v odstupu oněch 100, 200 či více dní. Pokud by jeden ze dvou odběrů byl normální a druhý měl odchylku, počítali bychom ten normální, koncentraci spermií ve zkoumaném vzorku ejakulátu logicky sníží např. nedodržení doby sexuální abstinence. V současnosti se ke stanovení kvality ejakulátu používají např. metody průtokové cytometrie, pomocí kterých se vyšetřuje např. zastoupení živých a apoptotických spermií, počet spermií s fragmentací DNA nebo počet spermií s poškozeným akrozomem. Mikroskopicky se vyšetřuje i přítomnost protilátek proti spermiím. Všechna tato měření doplňují informace ze spermiogramu a společně lépe popisují plodnost muže.

Polovina mužů měla celkový počet spermií o 57 % nižší po covidu ve srovnání s jejich vzorky před covidem. Morfologie spermií nebyla významně ovlivněna. Zásadní chyba tkví v detailu. Musíme hodnotit aspoň dva vzorky, abychom si byli jistí skutečnou kvalitou ejakulátu v daném čase. Stačí alkoholem a marjánkou zpestřený večírek, přehřátí, promilovaný týden, či třeba práce s ředidly a kvalita spermií klesne. Pokud by šlo jen o „dočasnou újmu“, během několika dní či týdnů se kvalita ejakulátu zlepší nově vytvořenými spermiemi. Významný vliv na výsledek spermiogramu má i práce laborantů. Jde o mikroskopickou analýzu, která je ovlivněna zkušeností pracovníka. Tedy nejstandardněji by byla provedena studie, pokud by všechny vzorky odečítala jedna a tatáž osoba. Zde autoři sesbírali data ze šesti klinik, tedy o nějaké „standardizaci postupu“ nemůže být ani řeči.

Když se vědci podívali na skupinu mužů, kteří poskytli vzorek později než 100 dní po covidu, zjistili, že koncentrace spermií a motilita se v průběhu času stále nezlepšily. Tady není jasné, co se s čím srovnávalo. Porovnávali autoři dva vzorky od stejné skupiny mužů, či dvě skupiny mužů mezi sebou…?

Pokračující vliv infekce covid na kvalitu spermatu v tomto pozdějším období může být způsoben trvalým poškozením způsobeným virem, a to i při mírné infekci. Věříme, že lékaři by si měli být vědomi škodlivých účinků viru SARS-CoV-2 na mužskou plodnost. Je obzvláště zajímavé, že k tomuto poklesu kvality spermatu dochází u pacientů s mírnou infekcí covid, což znamená, že virus může ovlivnit mužskou plodnost, aniž by muži vykazovali jakékoli klinické příznaky onemocnění. Je logické, že pokud muž prodělá (jakékoliv) respirační onemocnění, může být jeho plodnost krátkodobě nižší. V dlouhodobém horizontu je však kvalita ejakulátu ovlivněna různými faktory, tedy svádět vše na „long covid“ je hloupost. Jakým způsobem byl hodnocen pokračující vliv infekce, jsme se z dostupných materiálů nedozvěděli. Negativně mohly působit i jiné faktory, jako různé léky, jiná systémová onemocnění, urogenitální infekce a také vakcinační status, který nebyl vůbec zkoumán (nebo ve zprávě není uvedený). Přisuzovat tedy nízkou kvalitu ejakulátu pouze prodělanému covidu u takto malého souboru a nehodnotit vliv jiných rizik zkrátka nelze.

„Zánětlivý proces může zničit zárodečné buňky infiltrací bílých krvinek a snížit hladinu testosteronu ovlivněním intersticiálních buněk, které produkují mužský hormon“. Semenotvorné kanálky jsou chráněné před imunitním systémem hematotestikulární bariérou, varlata se tak stávají imunitně privilegovaným orgánem. Leukocyty se k zárodečným buňkám v semenných váčcích nedostanou. Není tedy důvod, aby se tam při normálním průběhu infekce vyskytovaly. Covid je onemocnění primárně probíhající na sliznicích dýchacího systému, a v oblasti varlat se virová mRNA prokázala spíše ojediněle. Důkazy o jejím výskytu ve varletech byly získány např. při pitvách osob, které na covid zemřely. Spermie se dostávají do kontaktu s imunitním systémem až v nadvarleti.

Výzkumníci plánují pokračovat ve studiu mužů a měřit kvalitu spermatu i hormonální stav v průběhu času. Domnívají se, že by měl být proveden další výzkum reprodukčních funkcí mužů po infekci covid, aby se zjistilo, zda je jejich plodnost ovlivněna dočasně nebo trvale. Souhlasím s tím, že je třeba pokračovat ve výzkumu, nicméně kvalitněji, než jak portugalští vědci započali. I my se pokusíme podívat na data zatím uložená v šuplíku zmíněné kliniky. Nicméně nestačí informace o prodělaném covidu, je třeba sledovat i prodělanou vakcinaci. Poslední zprávy o kvalitě ejakulátu máme z publikací sledujících období po dvou dávkách vakcíny. Uvědomme si, že nyní mají muži za sebou čtyři dávky vakcíny a většina navíc nějaký ten covid k tomu. Jak tyto faktory působí na spermie se nedozvíme, pokud se studie v embryologických laboratořích budou provádět tak amatérsky, jak byla provedena tato.