Z dat ÚZIS o počtu hospitalizovaných osob jsme nakreslili dva grafy. V prvním grafu jsou očkovaní a neočkovaní lidé, kteří nikdy neměli covid-19. Na ose y jsou absolutní počty pacientů. Vidíme tedy v případě neočkovaných cca 2,5 tisíce hospitalizovaných osob a téměř 500 osob na JIP. A u očkovaných osob je to kolem 2 tisíc hospitalizovaných a kolem 200 osob na JIP.
R. Straka – Počty hospitalizovaných osob a osob na JIP u skupiny pacientů bez dříve prodělané infekce, z dat ÚZIS
Na druhém grafu jsou lidé, kteří již jednou infekci prodělali. Jejich počty jsou velmi nízké v obou skupinách – očkovaných i neočkovaných. Hospitalizovaných bylo 20-30 osob, na JIP šlo o jednotky osob. Tedy prodělání infekce významně chrání před hospitalizací i JIP.
R. Straka – Počty hospitalizovaných osob a osob na JIP u skupiny pacientů po prodělané infekci, z dat ÚZIS
Závěry:
1/ Očkování přináší benefit zejména u osob, které se s infekcí dosud nesetkaly.
2/ Nejúčinnější imunitouje imunita po prodělaném onemocnění
3/ Důležité je očkování naivní rizikové populace, tj. osob, které se s infekcí dosud nesetkaly, a to zejména z rizikových skupin (65+, obézní, chronici).
4/ Je třeba uznat imunitupo prodělaném onemocnění. Vyšetření protilátek může sloužit jako marker prodělané infekce.
Přítomnost „pozitivních protilátek“ neznamená, že člověk neonemocní, ale je významným pozitivním prediktorem, že člověk nebude hospitalizován a je méně rizikový než očkovaný člověk bez prodělané infekce nebo člověk neočkovaný bez prodělané infekce. Uznání tohoto testu by snížilo napětí ve společnosti, kdy lidi po prodělaném onemocnění nutíme k očkování, i když jsou imunní. Zároveň zjištění negativních protilátek by ostatní osoby motivoval k vakcinaci. Pokud by byl test hrazen pacientem a výsledek byl zaznamenán do ISIN, dozvěděli bychom se více o séroprevalenci v populaci. Uznání protilátek jako důkaz prodělaného onemocnění podporuje jak ČSAKI, tak SLM.
K analýze virových náloží u očkovaných a neočkovaných osob, které prodělaly nebo neprodělaly v minulosti onemocnění covid-19 byla použita data získaná od 37. do 46. týdne v rámci diagnostických testů v jedné české laboratoři, která . používá pouze jeden typ izolace RNA a jeden kit na PCR. Analyzovaná data jsou konzistentní. Pro každý vzorek bylo hodnoceno tzv. Ct, tedy počet cyklů, při kterém byl virus ve vzorku detekován. Principem metody je postupné zdvojování počtu příslušných úseků DNA a rozhodující je pořadí cyklu, kdy se detekuje DNA v množství stanoveném jako pozitivita. Čím nižší je hodnota Ct, tím vzorek obsahuje větší virovou nálož.
Graf obsahuje pouze diagnostické indikace testů, aby data nebyla „naředěna“ výsledky preventivního testování neočkovaných. Protože nízké Ct je významnější než vysoké Ct, jsou na grafu hodnoty na ose y uvedené naopak (nízká čísla jsou nahoře, vysoká jsou dole). Šířka barevných ploch vyjadřuje relativní zastoupení hodnot ve vzorcích. Čím je plocha širší, tím více vzorků s danou hodnotou Ct v souboru bylo. Bílé části uvnitř barevné plochy jsou tzv. boxploty, které zobrazují, kde se nachází 50% všech hodnot. Čára uvnitř boxplotu je medián hodnot, tečka je průměr hodnot.
L.Piherová, D. Mušálková – Distribuce hodnot CT u vakcinovaných a nevakcinovaných osob při první infekci a při reinfekci. Neočkovaní jsou červení, očkovaní jsou modří.
Zjistili jsme, že očkovaní mají jak v případě první detekované nákazy (levá část obrázku), tak v případě reinfekce (pravá část obrázku) vyšší virové nálože než neočkovaní. Vakcinovaní dvěma dávkami mají statisticky významně vyšší virovou nálož (nižší Ct) než nevakcinovaní. Pokud neexistuje nějaké imunologické / mikrobiologické vysvětlení tohoto jevu, domníváme se, že je to způsobeno tím, že očkovaní lidé jsou testování v závažnějším zdravotním stavu a soubor může mít méně záchytů na počátku infekce. Testování očkovaných je tedy nedostatečné, protože je zachycena pouze malá část nákaz. Nižší míra testování v dané věkové kategorii je rovněž patrná v reportu ÚZIS na obrázku níže – v dané věkové kategorii je vykazovaná vysoká relativní pozitivita indikovaných testů, což je nejvíc patrné u starších věkových kategoriích. Pozdní záchyt nákazy nákazy vede k pozdnímu zahájení péče, což může mít závažný dopad na průběh onemocnění.
ÚZIS – Relativní pozitivita indikovaných testů dle věkových kategorií obyvatel a krajů
SMIS se nikterak nepodílelo na akci Zlatého špendlíku, při které došlo k zahlcení hygienických stanic různými dotazy lidí, ani o ní nevědělo. Novináři nás s ní spojují, ale ani Daniel Landa v rozhovoru pro irozhlas netvrdil, že by se kdokoliv ze členů SMIS akce zúčastnil nebo měl s tímto činem něco společného. Není tedy jediný důvod, abychom s touto akcí byli spojováni.
Rozhovor „Nemohli jsme tušit, kolik lidí pošle dotaz. Já jsem jen zesilovač, říká Landa o zahlcení hygienických stanic“ pro irozhlas.cz s Danielem Landou zde
Lucia Houfková, Hana Zelená, Arnošt Komárek, Robert Straka
OCHRANA PO OČKOVÁNÍ
Ochrana očkování vůči infekci po půl roce mizí
1) Katarská studie účinnosti vůči jakékoliv infekci: Maximální účinnost vakcinace byla zjištěna první měsíc po druhé dávce (77,5 %), poté účinnost klesá, po čtvrtém měsíci se pokles zrychluje, v 5.-7. měsíci dosahuje cca 20 %.
2) Švédská studie účinnosti vůči symptomatické infekci: Účinnost (Pfizer) v den 15-30 po plném naočkování byla 92 %, po 121-180 dnech byla 47 %, po 211 dnech nebyla účinnost detekovatelná. U vakcíny Moderny slábla ochrana pomaleji, u Astra Zeneky rychleji.
Ochrana očkování vůči přenosu po cca třech měsících slábne, delší data nejsou. Tyto studie rovněž většinou trpí nedostatkem dat za delší období, většina vyhodnocuje pouze několik měsíců a tedy výsledky nelze použít na současnou situaci.
V odůvodnění opatření Ministerstva zdravotnictví se vyskytuje preprint studie z Holandska, kde účinnost plného očkování proti přenosu na plně očkované kontakty byla 40%, a na neočkované osoby byla 63%. Tato studie sice neobsahuje přímo informaci, jak dlouho měli naočkovaní od plného naočkování, ale z času sběru dat se dá odvodit, že většina nemohla mít od očkování déle než 5 měsíců, spíš mnohem méně cca 2-3 měsíce. Studie tedy nelze extrapolovat na delší období. Ve studii se navíc uvádí, že oproti předchozí studii došlo k poklesu odhadu účinnosti, pravděpodobné je pokračování trendu během delšího časového období.
JAKÁ JE OCHRANA PO INFEKCI?
Ochrana onemocnění vůči infekci drží 7-12 měsíců i déle Obecně lepším prediktorem ochrany je pozitivita protilátek po prodělaném onemocnění, protože to je marker toho, že tělo komplexně proti nákaze bojovalo. PCR pozitivita je nižším prediktorem ochrany, protože se jedná pouze o důkaz viru na sliznicích, který mohl být pouze minimální, či se mohlo jednat o kontaminaci vzorku. 1) Pozitivita protilátek (bez ohledu na výši) chrání před reinfekcí po dobu nejméně 7 měsíců s 95% účinností.
2) PCR pozitivita chrání před reinfekcí aspoň 7 měsíců s 78% účinností
3) Prevalence adaptivní imunityvůči COVID-19 a reinfekce po uzdravení – komplexní systematický přehled a metaanalýza 12 011 447 jedinců: Přibližně 90 % osob dříve infikovaných virem SARS-CoV-2 mělo prokázanou imunologickou paměť vůči SARS-CoV-2, která přetrvávala nejméně 6-8 měsíců po vyléčení, a mělo nízké riziko reinfekce.
4) Německá společnost pro virologii: – Prokázaná doba ochrany po prodělané infekci SARS-CoV-2 je nejméně jeden rok. Z imunologického hlediska lze předpokládat podstatně delší trvání ochrany, což však vzhledem k omezené době pozorování nebylo dosud prokázáno odpovídajícími studiemi. – Na základě těchto současných zjištění by měli být ti, kteří se uzdravili, zpočátku postaveni na roveň těm, kteří byli plně očkováni po dobu nejméně jednoho roku, v předpisech o kontrole pandemie (např. povinné testování). – Doporučuje se přehodnotit doporučené načasování očkování po infekci virem SARS-CoV-2.
Reklamní kampaň Ministerstva zdravotnictví, jejíž cílem bylo donutit občany k očkování nabrala na síle. Sám premiér se o ní vyjádřil jako o „brutální“. Bez ohledu na cokoliv se fotografie začaly objevovat zejména na sociálních sítích a zpravodajských serverech. Brutální reklama útočí na všechny bez rozdílu. Na očkované i neočkované. Děti, mladé, dospělé i seniory. Pohled na těžce nemocné či mrtvé lidi v nemocnicích je velmi depresivní a spousta lidí protestuje proti tomuto neetickému a bulvárnímu způsobu, který s pozitivní motivací k očkování nemá pranic společného.
Advokátka JUDr. Vladana Vališová, která se dlouhodobě věnuje zdravotnímu právu, se rozhodla podat podnět ke Státnímu ústavu na kontrolu léčiv, který patří mezi subjekty zodpovědné za dozor nad dodržováním zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb., o provozování rozhlasového a televizního vysílání. Dle ustanovení § 2 odst. 3 zákona reklama nesmí být v rozporu s dobrými mravy, přičemž v rámci demonstrativního výčtu případů rozporu s dobrými mravy zákon o regulaci reklamy výslovně stanovuje, že reklama nesmí snižovat lidskou důstojnost ani obsahovat prvky využívající motivu strachu.
Dokument V. Vališové pro SÚKL je v celém znění uveden zde .
Doporučuji si přečíst celé znění kvůli detailně zpracovaným odborným podkladům zpochybňujícím důvody, kvůli kterým se očkovací kampaň provádí s takovou intenzitou.
Z hlavních bodů dopisu vybíráme:
Způsob prezentování lidí na fotografiích, které používá MZd ve své očkovací Kampani, naprosto jednoznačně lidskou důstojnost snižuje.
V případě Kampaně MZd se nejedná o informování spotřebitelů o novém produktu na trhu a o podporu vzdělanosti adresátů, aby mohli vyhodnotit, zda je pro ně produkt vhodný či nikoliv.
Žádná konkrétní informace o vakcínách ani o onemocnění covid-19 v reklamě v rámci Kampaně MZd není uvedena. Tato reklama pouze vyvolává pocity obav o život a zdraví a jako jediné možné řešení nabízí právě vakcinaci.
Skutečným důvodem pro Kampaň MZd je nátlak na dosud neočkované, což vláda neskrývá. Zaklínadlem tohoto nátlaku je tvrzení, že vakcinace zabraňuje onemocnění, takže očkovaný chrání nejen sebe, ale i své okolí. Jenže toto tvrzení bylo již opakovaně vyvráceno.
Ze všech uvedených argumentů vyplývá, že Kampaň MZd je v rozporu s dobrými mravy – snižuje lidskou důstojnost, obsahuje prvky využívající motivu strachu a na neočkované vytváří nátlak, který je v rozporu s právem na poskytnutí zdravotní služby až na základě souhlasu pacienta.
V předchozím příspěvku Lysenkova cena pro CDC jsem popisoval „studii“, na základě které americké CDC tvrdí, že vakcína chrání proti hospitalizaci z důvodu reinfekce COVIDem lépe než předchozí prodělání nemoci. Závěry této studie jsou v rozporu s pozorovanými daty i publikovanými pracemi, a navíc nijak nevyplývají z dat, která autoři prezentují. Celá práce je natolik podivná, že se člověku skoro nechce věřit, že vznikla omylem, pouze mechanismem „přání otcem myšlenky“. Zatím jsem se však nesmířil s myšlenkou, že by CDC presentovalo záměrně zfalšované studie.
Mezitím se v British Medical Journal objevil článek, který popisuje hrůzostrašná selhání ve společnosti Ventavia, která prováděla třetí fázi klinického testování vakcíny firmy Pfizer. Ředitelka jedné z poboček této firmy opakovaně upozorňovala na zásadní technické, etické i procedurální selhání, které celou studii provázely. Když tyto problémy nebyly nijak řešeny, upozornila na ně Food and Drug Administration (FDA), což je vrcholný orgán, který má integritu klinických studií dozorovat a který později uděluje souhlas s uvedením vakcíny na trh. Společnost Ventavia ředitelku okamžitě propustila! Nehoráznou perzekuci whistleblowerů jsme sice v české vědě viděli vícekrát (viz zde nebo zde), ale případ na takto vysoké úrovni je skutečně šokující. Mnohem horší ovšem je, že FDA nijak nezareagovala, zmíněnou laboratoř se nepokusila nijak zkontrolovat a nijak dál nezkoumala, jestli jsou data z laboratoře validní.
Tento případ vrhá zásadní stín pochybnosti na integritu výzkumu, na kterém jsou rozhodnutí FDA (jež jsou pak často přejímána ostatními zeměmi) založena. Výše uvedený případ je znakem systémového selhání amerických regulačních úřadů a ostatní země by měly k datům CDC a FDA začít přistupovat s mnohem větší obezřetností.
Dalším zajímavým příkladem systémového selhání vědy a regulačních orgánů je však studie uveřejněná v prestižním New England Journal of Medicine, která zkoumala důsledky očkování během těhotenství. Tato studie je uvedena jako první v seznamu literatury, na který odkazuje CDC ve svém doporučení k očkování těhotných. Studie ve svém závěru doslova uvádí: „Preliminary findings did not show obvious safety signals among pregnant persons who received mRNA Covid-19 vaccines.“
Pokud se však na data ve studii podíváte pořádně, zjistíte, že si autoři k tolik vytouženému závěru pomohli neuvěřitelnou chybou, nebo podvodem. Autoři studovali mimo jiné prevalenci spontánního potratu do 20. týdne těhotenství. V článku uvádějí odhad této prevalence 12.6%, který je založen na tom, že ke spontánní aborci do 20. týdne došlo ve 104 případech z 827 sledovaných očkovaných těhotných. Tato míra není nijak vysoká a neliší se od údajů pro normální neočkovanou populaci. Jenže nějak zapomněli zohlednit, že více než 700 těhotných v této skupině bylo očkováno až po 20. týdnu těhotenství.
U původní studie publikované v NEJM je dnes přilepené dosti zmatené corrigendum a na webu visí její opravená verze. To je také pozoruhodné, protože k původní verzi článku se doklikáte jen s jistým úsilím. Schválně srovnejte tabulku 4 v původní verzi a nové verzi. Naivně jsme se domníval, že zpětně mazat chyby (či evidenci falšování) v publikacích není přijatelné. Ale je nová doba. Jejím znakem je i to, že odstranění dat, na kterých byly původní závěry založeny, tyto závěry nijak neovlivní. I současný palimpsest bezostyšně tvrdí, že očkování těhotných je bezpečné.
Vzhledem k tomu, kolikrát jsem si během posledních dvou let říkal, že něco takového přece není možné, si už nejsem jist vůbec ničím. Zřejmě jsme svědky kolapsu lékařského výzkumu v přímém přenosu.
Dne 12.11.2021 se poprvé sešel Anticovid team s několika pozvanými členy Národního institutu pro potlačení pandemie (NIPP) na schůzce, která se týkala nových doporučení. Téměř dvojhodinové schůzky se kromě prof. Válka a Chlíbka zúčastnili další členové: Smejkal, Maďar, Hajdúch, Kotrbová, Dlouhý a Beneš. Za SMIS se zúčastnila H. Zelená.
Podle informací ve sdělovacích prostředcích byl již o výsledku jednání informován ministr v demisi Adam Vojtěch a na základě údajné shody všech zúčastněných se budou uznávat již jen PCR testy. Informace o průběhu jednání, tak jak je prezentována v médiích, je však nepřesná.
Vyjádření Anticovid teamu, tak jak jej zveřejnilo 13.11.2021 idnes.cz obsahuje tyto body:
Top 10 doporučení Anticovid týmu ze dne 12.11.2021
1. Vyzýváme ministerstvo, aby nešlo cestou celoplošného povinného očkování a více se zaměřilo na pozitivní motivaci k očkování.
2. Vyzýváme ministerstvo, aby v tuto chvíli nešlo cestou lockdownu.
3. Doporučujeme ministerstvu, aby nešlo cestou tzv. rakouského modelu v režimu pouze O-N
4. Důrazně doporučujeme ministerstvu, aby přestalo používat termín „bezinfekčnost“ a nahradilo ho termínem „covid bezpečnostní pas“.
5. Vyzýváme MZČR, aby zachovalo systém O-T-N s tím, že zruší samotesty. Antigenní testy ponechá pouze v případě, že nebude možné dosáhnout dostupnosti PCR testování. Přičemž PCR test by nadále platil 72 hodin a antigenní test 24 hodin.
6. Vyzýváme také k navýšení kapacit PCR testování a ke zvýšení dostupnosti očkovacích center. U testujících laboratoří je nutno trvat na kvalitě, základní podmínkou musí být zapojení laboratoře v systému kontroly kvality.
7. Vyzýváme ministerstvo, aby při vymáhání opatření i jinými institucemi než hygienickými stanicemi zajistilo, že nebudou porušovány zákony a Ústava ČR. A zároveň, aby byla nastavena jasná celostátně jednotná metodika legálního postupu a kontroly dodržování opatření, a to jak pro HS, tak pro případné další instituce.
8. Žádáme ministerstvo, aby vytvořilo podmínky pro co nejrychlejší proočkování třetí dávkou klientů v domovech seniorů, kterým vyvanula imunita, a to při zachování principu dobrovolnosti.
9. Vyzýváme ministra zdravotnictví, aby jasně definoval použití monoklonálních protilátek a dalších časných lege artis terapeutických přístupů v léčbě onemocnění COVID-19 a zajistil rozšíření této informace mezi cílovou pacientskou veřejnost s cílem redukovat zátěž lůžkové péče.
10. Žádáme ministerstvo, aby vyzvalo organizátory akcí a širokou veřejnost, aby udělali maximum k dodržování stávajících pravidel.
11. Ve stávajícím stanovisku pro MZČR se Anticovid tým nevyjadřuje k problematice pandemie COVID-19 v plném rozsahu (pouze v rozsahu vyžádaném MZČR) a stávající stanovisko se může v budoucnosti změnit v souladu se stavem poznání a aktuální epidemiologickou situací.
Hana Zelená, která se jednání zúčastnila, považuje za potřebné nepřesné a chybějící informace doplnit.
V některých projednávaných bodech byla shoda, ovšem zazněly i návrhy, které nebyly akceptovány ani zmíněny v písemném stanovisku. Na jednání jsem navrhla následující body, které považuji za důležité, ale ve výstupu z jednání nebyly zohledněny. Navrhuji, aby se staly předmětem budoucích jednání skupiny.
Pojem bezinfekčnost je špatně používaný. Infekce se nevymýtí.
Protilátky můžeme používat jako diagnostický marker prodělaného onemocnění.
Očkování není cílem, očkování je cestou. V nemocnicích leží zejména osoby, které infekci neprodělaly. Dostupná data o hospitalizacích a hospitalizacích na JIP vyznívají jednoznačně a nelze je ignorovat.
Vzhledem k současným poznatkům bychom neměli z testování vynechávat očkované osoby, cílem musí být zabránění nekontrolovaného šíření epidemie nikoliv poskytování výhod očkovaným jedincům. Nový dokument ECDC říká, že testovat se má bez ohledu na očkování či neočkování, odkaz zde (celý dokument v příloze) : https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-surveillance-guidance
Člověk by měl být přesvědčen o tom, že se chce nechat očkovat. Nátlak může vyvolat opak.
Nebyly zmíněny ani některé podstatné připomínky, které jsem k závěrům z jednání navrhla. Jedná se o tyto body:
Antigenní testy by měly být uznávány pouze v případě, že úspěšně prošly nezávislým testováním kvality.
Při vymáhání opatření hygienickými stanicemi, případně dalšími institucemi, je třeba zajistit, aby byly důsledně dodržovány zákony a Ústava ČR. Nelze vyzývat k legislativním změnám bez důkladné analýzy současného právního stavu.
Požadavek, aby ministerstvo co nejrychleji vytvořilo podmínky pro proočkování třetí dávkou klientů v domovech seniorů, kterým vyvanula imunita, a to při zachování principu dobrovolnosti.
Jak je to s přenosem infekce u očkovaných a neočkovaných osob? Velmi podrobně se tomuto tématu věnujeme v dokumentu „Teze o SARS-CoV-2 a COVID“[Beneš], které bylo schválené i Společností pro lékařskou mikrobiologii. Pro rychlé pochopení zde uvádím jen základní body, které jsou doplněné o nové publikace sledující pokles odolnosti vůči infekcím v delší době po očkování.
Nakažlivost infekce způsobené SARS-CoV-2
Člověk začne být nakažlivý cca 2 dny před začátkem příznaků. U cca 30 % infikovaných osob proběhne nákaza bezpříznakově [Levin, Staerk, Wu]. Přitom osoby s bezpříznakovou infekcí vylučují virus stejně dlouho jako ty, u nichž se klinické příznaky objevily. I klinicky zdravý jedinec tedy může představovat zdroj infekce pro okolí.
Člověk, který má příznaky respirační infekce (rýma, kašel, kýchání atd.), je více nakažlivý než ten, který žádné příznaky (ještě) nemá. Důvodem vyšší nakažlivosti klinicky zjevně nemocných osob není jen vyšší virová nálož, ale především tvorba kapének a sekretů, které přenos infekce usnadňují.
Dobu nakažlivosti u jedinců s asymptomatickým průběhem infekce je možné analogicky určit na 7 dní od pozitivního výsledku antigenního či 10 dní od pozitivního výsledku PCR testu. U osob s poruchou imunity a/nebo s těžkým průběhem nemoci trvá nakažlivost déle.
Při hodnocení nakažlivosti je vhodné přihlížet i ke kvantitě detekované virové RNA. V případě slabé pozitivity PCR (Ct>35) a zároveň při pozitivitě protilátek IgG anti S1/RBD je s vysokou pravděpodobností vyšetřená osoba neinfekční [La Scola].
Doba ochrany po prodělané infekci nebo po očkovánídosud není spolehlivě stanovena.
Riziko reinfekce v prvních 6 měsících po prodělané infekci SARS-CoV-2 se pohybuje v řádu desetin procenta [Hansen, Pilz, Fabiánová]. Podle novějších analýz přetrvává ochrana po prodělaném onemocnění po dobu minimálně 1 roku [Petráš]. Ochranu mohou zprostředkovat virus-neutralizační protilátky [Haveri], ale také cytotoxické lymfocyty [Sekine]. Ochrana sliznic je zajišťována sekrečními IgA protilátkami (SIgA).
Po vakcinaci se tvoří pouze sérové protilátky, ale ne slizniční [Russell]. Člověk, který byl očkován kteroukoli z běžně používaných vakcín, se proto může znovu nakazit a prodělat zpravidla lehkou nebo bezpříznakovou formu infekce, tedy i očkovaný člověk tedy může šířit nákazu [Griffin, Riemersma, Bar-On].
Z výše uvedených důvodů nepovažujeme za vhodné rozlišovat lidi na základě údajů o prodělaném onemocnění či vakcinaci na „potenciálně infekční“ a „neinfekční“, protože obě skupiny zahrnují osoby schopné šířit virus. Výstižnější označení pro obě skupiny by bylo „imunní“ a „neimunní“, přičemž výraz „imunní“ by měl být chápán ve smyslu „odolný vůči závažnému průběhu COVID-19 v důsledku předchozí antigenní stimulace“, nikoli „imunní vůči jakékoli formě infekce“. Pro potřeby praxe se domníváme, že za nejméně rizikové jedince z hlediska šíření nákazy lze považovat ty, kteří nemají příznaky akutní respirační infekce, nejsou imunokompromitovaní (nemají hematoonkologické onemocnění, neužívají cytostatickou léčbu) a prodělali infekci SARS-CoV-2 v posledních 12 měsících.
Možnosti dosažení kolektivní imunity jsou u infekce vyvolané SARS-CoV-2 omezené.
V případě infekce SARS-CoV-2 nelze kolektivní imunity dosáhnout vakcinací, protože používané vakcíny jsou koncipovány tak, aby chránily před závažným průběhem nemoci COVID-19, ale ne pro ochranu před šířením infekce. Nákaza tedy může i u očkovaných osob probíhat pod obrazem banální slizniční infekce a může se přenášet na další jedince. V současné době považujeme dosažení kolektivní imunity ve smyslu eliminace SARS-CoV-2 z populace za nereálné, virus se bude i s rostoucím podílem očkovaných osob nadále ve společnosti šířit.
Ochranný efekt vakcinace
Dosud používaná vakcinace intramuskulárně podanou očkovací látkou chrání před těžkou formou infekce (pneumonie), účinnost ochrany před slizniční infekcí je ale pouze částečná. Očkovaní lidé mohou onemocnět mírnou formou COVID-19 [Brown], takže očkování nezabrání šíření viru v populaci. Ochrana před mírnými formami infekce způsobených Delta variantou je mírně nižší než před Alfa variantou [Lopez, Harder]. Efekt vakcinace slábne také v závislosti na době, která uplynula od podání druhé dávky, což je vidět i na izraelské studii [Goldberg et al.], kde v populaci proočkované stejným typem vakcíny s expozicí mutaci delta byla účinnost vakcíny u nově naočkovaných osob vyšší než u dříve naočkovaných. Ochrana proti infekci u očkovaných osob dosahuje vrcholu cca měsíc po druhé dávce, postupně slábne a přibližně 5. až 7. měsíc po druhé dávce dosáhne nízké úrovně. Po sedmém měsíci byla účinnost proti infekci téměř nedetekovatelná. [Chemaitelly, Nordström]. Pokles účinnosti v reálném čase také ukazují data MZČR.
Jednoznačně je proto doporučována vakcinace jedincům, kteří jsou ohroženi těžkým průběhem nemoci, dosud neprodělali klinicky zjevnou infekci a nevytvořili protilátky. Jde zejména o seniory, imunokompromitované osoby, diabetiky, kardiaky, hypertoniky, obézní osoby a pacienty s chronickým selháváním ledvin a/nebo s chronickým respiračním onemocněním. Očkování osob, které přímo nepatří k rizikovým skupinám, sice snižuje počty neimunních osob v populaci, současně však je zřejmé, že ochrana poskytnutá očkováním není absolutní. Ani široce prováděné očkování stávajícími vakcínami nevede k dosažení kolektivní imunity a neumožňuje eliminaci viru z populace, což je významný rozdíl proti situaci u klasických infekčních nemocí, jako jsou pravé neštovice, spalničky, dětská obrna nebo hepatitida B.
Z výsledků recentních studií provedených v Izraeli vyplývá, že nové případy infekce se častěji objevují mezi očkovanými než mezi těmi, kteří nákazu prodělali [Gazit]. Studie z Kalifornie, ve které sledovali autoři výskyt infekcí u očkovaných a neočkovaných osob, nezjistila žádný významný rozdíl ve virové zátěži (resp. počtu CT cyklů) mezi očkovanými a neočkovanými, asymptomatickými a symptomatickými skupinami infikovanými variantou SARS-CoV-2 Delta [Acharya.] Podobné výsledky měli při sledování 1373 pacientů od února do června 2021 v San Franciscu [Servellita] anebo 4920 pacientů sledovaných od března do července 2021 v Texasu. Imunizace populace přirozenou nákazou poskytuje spolehlivější ochranu než očkování, podobně jako je tomu u jiných infekčních nemocí.
Závěr
Z předložených informací vyplývá, že jak očkované, tak neočkované osoby se mohou nakazit koronavirem SARS-CoV-2 a mohou ho šířit. Pokud by se z důvodů rostoucího výskytu nákazy zvyšoval počet PCR pozitivních osob ve zdravotnických zařízeních a situace by vyžadovala preventivní testování jejich zaměstnanců, pak je nezbytné testovat jak očkované, tak neočkované osoby současně. Stejně tak při příjmu pacientů do zdravotnických zařízení je za této situace chybou netestovat očkované osoby.
Pozn. Kapitola o ochranném efektu vakcinace není součástí Tezí [Beneš], ale byla doplněna z uvedených zdrojů.
Seznam literatury
Acharya CB, SchromJ , Mitchel AM et al. No Significant Difference in Viral Load Between Vaccinated and Unvaccinated, Asymptomatic and Symptomatic Groups Infected with SARS-CoV-2 Delta Variant 2021, medRxiv 2021.09.28.21264262; https://doi.org/10.1101/2021.09.28.21264262
Bar-On YM, Flamholz A, Phillips R, Milo R. SARS-CoV-2 (COVID-19) by the numbers. Elife. 2020 Apr 2;9:e57309. doi: 10.7554/eLife.57309.
Beneš J, Bohoněk M, Dřevínek P, Krátká Z, Zelená H. Teze o SARS-CoV-2 a COVID-19 a doporučená opatření. Dostupné na: https://www.splm.cz/article/teze-o-sars-cov-2-a-covid-19-a-doporucena-opatreni
Brown CM, Vostok J, Johnson H et al. Outbreak of SARS-CoV-2 infections, including COVID-19 vaccine breakthrough infections, associated with large public gatherings – Barnstable County, Massachusetts, July 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Aug 6;70(31):1059-1062. doi: 10.15585/mmwr.mm7031e2.
Fabiánová K, Kynčl J, Vlčková I, et al. Reinfekce COVID-19. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2021 Spring;70(1):62-67.
Gazit S, Shlezinger R, Perez G, et al. Comparing SARS-CoV-2 natural immunity to vaccine-induced immunity: reinfections versus breakthrough infections, medRxiv 2021.08.24.21262415. doi: https://doi.org/10.1101/2021.08.24.21262415.
Goldberg Y. et al. Waning Immunity after the BNT162b2 Vaccine in Israel. N Engl J Med. 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114228.
Griffin S. Covid-19: Fully vaccinated people can carry as much delta virus as unvaccinated people, data indicate. Brit Med J. 2021 Aug 19;374:n2074. doi: 10.1136/bmj.n2074.
Hansen CH, Michlmayr D, Gubbels SM, et al. Assessment of protection against reinfection with SARS-CoV-2 among 4 million PCR-tested individuals in Denmark in 2020: a population-level observational study. Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1204-1212. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00575-4.
Harder T, Külper-Schiek W, Reda S, et al. Effectiveness of COVID-19 vaccines against SARS-CoV-2 infection with the Delta (B.1.617.2) variant: second interim results of a living systematic review and meta-analysis, 1 January to 25 August 2021. Euro Surveill. 2021 Oct;26(41). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2021.26.41.2100920.
Haveri A, Ekström N, Solastie A,et al. Persistence of neutralizing antibodies a year after SARS-CoV-2 infection in humans. Eur J Immunol. 2021 Sep 27. doi: 10.1002/eji.202149535. Epub ahead of print.
Chemaitelly et al. Waning of BNT162b2 Vaccine Protection against SARS-CoV-2 Infection in Qatar. N Engl J Med. 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114114.
La Scola B, Le Bideau M, Andreani J et al. Viral RNA load as determined by cell culture as a management tool for discharge of SARS-CoV-2 patients from infectious disease wards. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020 Jun;39(6):1059-1061. doi: 10.1007/s10096-020-03913-9. Epub 2020 Apr 27. PMID: 32342252; PMCID: PMC7185831.
Levin AT, Hanage WP, Owusu-Boaitey N, et al. Assessing the age specificity of infection fatality rates for COVID-19: systematic review, meta-analysis, and public policy implications. Eur J Epidemiol. 2020;35(12):1123-1138. doi: 10.1007/s10654-020-00698-1.
Lopez Bernal J, Andrews N, Gower C, et al. Effectiveness of Covid-19 vaccines against the B.1.617.2 (Delta) variant. N Engl J Med. 2021;385(7):585-594. doi: 10.1056/NEJMoa2108891.
Musser JM, Christensen PA, Olsen RJ et al., Delta variants of SARS-CoV-2 cause significantly increased vaccine breakthrough COVID-19 cases in Houston, Texas medRxiv 2021.07.19.21260808; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.19.21260808
Nordström et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccination Against Risk of Symptomatic Infection, Hospitalization, and Death Up to 9 Months: A Swedish Total-Population Cohort Study. Available at https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3949410.
Petráš M. Highly effective naturally acquired protection against COVID-19 persists for at least 1 year: a meta-analysis [ahead of print]. J Am Med Dir Assoc. 2021;S1525-8610(21)00766-0. doi:10.1016/j.jamda.2021.08.042
Pilz S, Chakeri A, Ioannidis JP, et al. SARS-CoV-2 re-infection risk in Austria. Eur J Clin Invest. 2021 Apr;51(4):e13520. doi: 10.1111/eci.13520.
Riemersma KK, Grogan BE, Kita-Yarbro A, et al. Shedding of infectious SARS-CoV-2 despite vaccination. medRxiv 2021.07.31.21261387. doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.31.21261387. Epub ahead of print.
Russell MW, Moldoveanu Z, Ogra PL, Mestecky J. Mucosal immunity in COVID-19: a neglected but critical aspect of SARS-CoV-2 infection. Front Immunol. 2020 Nov 30;11:611337. doi: 10.3389/fimmu.2020.611337.
Sekine T, Perez-Potti A, Rivera-Ballesteros O, et al. Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19. Cell. 2020;183(1):158-168.e14. doi: 10.1016/j.cell.2020.08.017.
Servellita V, Morris MK, Sotomayor-Gonzalez A., Predominance of antibody-resistant SARS-CoV-2 variants in vaccine breakthrough cases from the San Francisco Bay Area, California, medRxiv 2021.08.19.21262139; doi: https://doi.org/10.1101/2021.08.19.21262139
Staerk C, Wistuba T, Mayr A. Estimating effective infection fatality rates during the course of the COVID-19 pandemic in Germany. BMC Public Health. 2021;21(1):1073. doi: 10.1186/s12889-021-11127-7.
Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648.
Dosavadní nouzový dozor zaměřený na Covid-19 by měl být nahrazen rutinním dohledem zahrnujícím rovněž chřipku a další respirační patogeny, které pravděpodobně společně cirkulují v populaci.
Z důvodu srovnatelnosti ECDC doporučuje, aby do systému sledování byly zahrnuty pouze symptomatické osoby, které byly testovány kvůli symptomům kompatibilním s COVID-19. Dohled by se měl opírat o údaje pocházející od poskytovatelů zdravotní péče.
Doporučena je sentinelová surveillance založená na syndromovém dozoru, podobně jako je tomu u sledování sezónní chřipky.
Je důležité zajistit, aby se indikace pro testování nelišily mezi očkovanými a neočkovanými jedinci.
Pro účely sledování je stanovena nová definice případu Covid-19. Jako potvrzený případ je definována osoba splňující klinická kritéria, kterými jsou akutní respirační infekce (ARI) nebo onemocnění podobné chřipce (ILI) a laboratorní kritéria, kterými jsou detekce nukleové kyseliny nebo antigenu SARS-CoV-2 v klinickém vzorku.
Měla by být sekvenována reprezentativní podskupina SARS-CoV-2 pozitivních vzorků.
Všechny případy závažných akutních respiračních infekcí (SARI) by měly být testovány na SARS-CoV-2 a na chřipku, přednostně pomocí PCR. Multiplexní testy RT-PCR lze použít k současnému testování na SARS-CoV-2, chřipku a další respirační viry.
Monitorování účinnosti vakcíny by mělo být začleněno do systému dohledu.
Pro monitorování úrovně imunity v populaci jsou doporučeny séroprevalenční studie. Použití testů cílených na protilátky proti nukleoproteinu (N) a spike proteinu (S) pomůže rozlišit přirozeně získanou imunitu od imunity navozené vakcínou, která indukuje pouze protilátky proti S proteinu.
Hlášení úmrtí na Covid-19 je požadováno každý týden. Covid-19 úmrtí je definováno jako smrt v důsledku klinicky kompatibilního onemocnění u pravděpodobného nebo potvrzeného případu, neexistuje-li jasná alternativní příčina smrti. Zároveň je důležité sledovat nadměrnou úmrtnost ze všech příčin. ECDC vybízí všechny země EU k účasti v EuroMOMO (https://www.euromomo.eu/).
Lucia Houfková, Arnošt Komárek, Robert Straka – statistici a matematici v NIPP
Teze o COVID-19 a infekci SARS-CoV-2 byly jako hlavní odborný materiál poskytnuty členům Národního institutu pro potlačení pandemie k připomínkování. Z našeho pohledu je důležité do nich zahrnout problematiku poklesu imunity u očkovaných osob. Snížení odolnosti očkovaných osobvůči přenosu infekce je zmiňováno v několika zahraničních publikacích a zároveň se projevuje také na datech o počtu hospitalizovaných očkovaných osob, která poskytuje ÚZIS. Návrhy doplnění původního textu jsou uvedeny červeně, v dalším odstavci je vždy vysvětlen důvod a případně odkazy na vědeckou literaturu.
Teze – část B – Epidemiologické souvislosti
Možnosti dosažení kolektivní imunity jsou u infekce vyvolané SARS-CoV-2 omezené.
(B9) V případě infekce SARS-CoV-2 nelze kolektivní imunity dosáhnout vakcinací, protože používané vakcíny jsou koncipovány tak, aby chránily před závažným průběhem nemoci COVID-19, ale ne pro ochranu před šířením infekce. Nákaza tedy může i u očkovaných osob probíhat pod obrazem banální slizniční infekce a může se přenášet na další jedince, viz bod B6.
(B10) Kdybychom chtěli pomocí vakcinace zabránit šíření infekce v populaci, museli bychom použít kombinaci intramuskulární vakcinace dostupnými vakcínami se slizniční vakcínou, která se aplikuje do nosu a vyvolává tvorbu sekrečních IgA protilátek. Tyto intranazální vakcíny však zatím nejsou k dispozici a nacházejí se ve stadiu vývoje [Russell]. U vakcinovaných se pravděpodobně SIgA vytvoří až po kontaktu s infekcí. Vzhledem k tomu, že u endemických koronavirů ani prodělání nemoci reinfekcím nedokáže zabránit [Callow ], je i v případě použití slizniční vakcíny zabránění šíření viru v populaci nepravděpodobné. V populaci se vyskytují další čtyři endemické koronaviry, se kterými se lidé běžně setkávají a pronikají přes sliznice, přesto ke kolektivní imunitě a jejich vymýcení nedošlo. Infekce těmito koronaviry nastává opakovaně a prodělání nemoci reinfekci ne vždy zabrání, ale v případě opakované infekce bývá průběh onemocnění mírnější.
(B11) V současné době považujeme dosažení kolektivní imunity ve smyslu eliminace SARS-CoV-2 z populace za nereálné, virus se bude i nadále ve společnosti šířit. Současně lze předpokládat, že virus se bude postupně vyvíjet směrem k vyšší nakažlivosti, ale nižší celkové patogenitě.
Teze – část C – Vakcinace
(C1) Dosud používaná vakcinace intramuskulárně podanou očkovací látkou chrání před těžkou formou infekce (pneumonie), účinnost ochrany před slizniční infekcí je ale pouze částečná. Očkovaní lidé mohou onemocnět mírnou formou COVID-19 [Brown], takže očkování nezabrání šíření viru v populaci, viz též bod B6. Ochrana před mírnými formami infekce způsobených Delta variantou je mírně nižší než před Alfa variantou [Lopez, Harder].
Lopez et al. uvádějí pouze mírné rozdíly v účinnosti mezi variantami alfou a deltou po dvou dávkách. Domníváme se, že efekt vakcinace slábne spíše v závislosti na době, která uplynula od podání druhé dávky, což je vidět i na izraelské studii Goldberg et al., kde v populaci proočkované stejným typem vakcíny s expozicí mutaci delta byla účinnost vakcíny u nově naočkovaných osob vyšší než u dříve naočkovaných.
Obrázek 1: Incidence nákaz v závislosti na délce doby od očkování (Goldberg et al) – vyšší incidence u lidí očkovaných před delší dobou (v lednu víc než v květnu).
Ukazuje se, že ochrana proti infekci dosahuje vrcholu cca měsíc po druhé dávce, a pak postupně slábne a přibližně 5. až 7. měsíc po druhé dávce dosáhne nízké úrovně. Po sedmém měsíci je účinnost proti infekci nedetekovatelná. [Chemaitelly, Nordström]. Tato zjištění naznačují, že velká část očkované populace v ČR by mohla v následujících měsících ztratit ochranu proti infekci. Ochrana proti hospitalizaci a úmrtí klesá pomaleji než ochrana proti infekci.
Katarská studie autorů Chemaitelly et al zjistila, že ochrana proti infekci (symptomatické i asymptomatické) vyvolaná BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer&Biontech) dosáhla vrcholu v prvním měsíci po druhé dávce a poté postupně měsíc po měsíci slábla, přičemž minima dosáhla 5 až 7 měsíců po druhé dávce. Ochrana vyvolaná BNT162b2 proti hospitalizaci a úmrtí přetrvávala po dobu 6 měsíců po druhé dávce bez výrazného poklesu. Tato zjištění naznačují, že velká část očkované populace by mohla v následujících měsících ztratit ochranu proti infekci, což může zvýšit potenciál nových epidemických vln.
Obrázek 2: Účinnost vakcíny proti infekci virem SARS-CoV-2 (Chemaitelly et al.)
Švédská studie autorů Nordström et al. zveřejněná v preprintu došla k velmi podobným výsledkům. V této studii se účinnost vakcíny BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer&Biontech) proti symptomatické infekci postupně snížila z 92 % (stanovených 1 měsíc od podání druhé dávky) na 47 % ve 4.-6. měsíci, od 7. měsíce nebyla prokázána žádná účinnost. Účinnost vakcíny proti symptomatické infekci SARS-CoV-2 slábla v průběhu času ve všech podskupinách, ale různou rychlostí v závislosti na typu vakcíny. Klesala rychleji u mužů a starších křehkých jedinců.
Obrázek 3: Účinnost vakcíny proti symptomatické infekci COVID-19 (Nordström et al.)
Pokles účinnosti v reálném čase také velmi dobře naznačují data MZČR “Ochranný efekt vakcinace vůči infekci kalkulovaný v daném čase v % (Příloha č. 4, Sloupec W)”. V uvedenou dobu (v říjnu 2021) nebyli očkovaní lidé motivování k testování a je tedy možné, že reálné incidence mezi očkovanými jsou vyšší a kalkulovaný efekt vakcinace je nadhodnocen.
Tabulka 1: Ochranný efekt vakcinace – data MZČR – poslední sloupec ukazuje pokles odhadu ochranného efektu vakcinace vůči infekci v daném čase
Obě zmíněné studie vykazují v odhadu poklesu účinnosti stejný vývoj. První tři měsíce byla účinnost vysoká, pak ale začala rychle klesat. Dá se tedy očekávat, že snižování ochranného efektu vůči vakcinaci bude dále akcelerovat.
Závěr: Rychlé vyvanutí imunity jen potvrzuje to, že dosažení kolektivní imunity je nereálný cíl. Je nutné, aby se při hodnocení situace sledovala imunita očkovaných lidí a počítalo se s tím, že s dobou od provedeného očkování klesá.
