Blog

PhDr. Simona Weidnerová, MBA

Institut pro sociální a ekonomické analýzy, z. s. (ISEA)

16.března 2022

Jeden z projektů řešených v rámci grantů Technologické agentury ČR se věnuje sledování dopadů pandemie covid-19 na provoz mateřských škol. Kromě socioekonomických parametrů se výzkum ISEA zaměřil i na sledování nemocnosti dětí a zaměstnanců. Do výzkumu, který probíhal převážně formou dotazníkového šetření, bylo zapojeno 1,2 tisíc ředitelů a ředitelek mateřských škol. Poslední etapa výzkumu zaměřená na omikronovou vlnu proběhla   24. 1. 2022 – 6. 2. 2022.

Ekonomické důsledky každého karanténního uzavření dopadají nejen na mateřské školy jako instituce, ale i na jejich zaměstnance, pokud čerpají nemocenské dávky. A také na rodiče dětí, kteří často zatajují nákazu, aby nemuseli do karantény. To však vede k šíření infekce v rámci školních zařízení.

Školkové vlny nemocnosti

Za dva roky trvání projektu a sběru dat jsme si všimli toho, že v určitém období je statisticky významně vyšší nemocnost dětí, jindy převažuje nemocnost zaměstnanců MŠ. Odlišné vlny nemocnosti mají rozdílné dopady na provoz mateřských škol. Když je více nemocných pedagogů než dětí, nemá ve třídách kdo učit. Když jsou třídy dětí poloprázdné, pak se provoz školky významně prodraží.  

V první vlně pandemie v březnu 2020 bylo 95 % školek lokálně zavřených více než měsíc proto, že v nich v obavě z nákazy nebyly děti. Pobyt doma usnadnil doléčení dětí z běžných nemocí a pediatři se nestačili divit, že najednou významně poklesla nemocnost malých dětí, které se pak v ordinacích dlouho neobjevily.

Na podzim a v zimě 2020 už rodičům „otrnulo“, začali opět vodit děti nedoléčené a s příznaky respiračních onemocnění. V tu dobu se mateřské školy zavíraly převážně kvůli nemocným (nebo na covid pozitivně testovaným) zaměstnancům.

V březnu 2021 vláda na 28 dní centrálně uzavřela mateřské školy proto, že míra lokálního uzavírání celých školek (či jen jejich tříd) hygienou byla neúnosná nebo bylo náročné udržet provoz z důvodu nedostatku zaměstnanců. Naopak v prvních dvou týdnech v září 2021 dětí významně ubylo a ordinace pediatrů byly zavalené dětmi s virózami.

V lednu a únoru 2022 způsobil omikron vysokou nemocnost zaměstnanců školek. Zkrácení karantény, dlouhé čekací doby na PCR testy a nezodpovědnost rodičů vedla k tomu, že se infekce ve školkách v době omikronové výrazně rozšířila.

Paní učitelky jsou zvyklé na každoroční imunizaci virovými onemocněními. Vždy v září a říjnu si dle vlastních slov „zvykají na nové viry“ nově příchozích dětí. Pravidelná imunizace evidentně vede k vysoké odolnosti pedagogických pracovníků. Navzdory tomu, že MŠMT tzv. ohrožené skupině doporučilo jen neplacené volno a nošení respirátoru, zvládli provoz zaměstnanci mateřských škol na jedničku. Přitom 33 % pedagogů v mateřských školách je starší 60ti let. I tyto paní učitelky zajistily desetihodinový provoz, při němž byly vystavené virové infekci významně delší dobu než zaměstnanci základních škol.

Po dvouletých zkušenostech vidí jak učitelé, tak i pediatři hlavní problém v šíření infekce v tom, že rodiče nenechávají děti dostatečně doléčit. Je běžné, že matky vodí děti do školky s teplotou, rýmou, kašlem. Ve třídách je běžně 28 dětí. Věčný koloběh infekcí je typický zejména pro 3-4 leté děti. Po 5. roce věku nemocnost klesá, což podle lékařů souvisí i s dozráváním imunity.

Karantény ve školkách

Délka karantény se lišila region od regionu po celou dobu pandemie. Odlišnosti byly ale i uvnitř regionů. Neexistoval jednotný postup, podle kterého byly karantény vyhlašovány. Podle výroků respondentek byla v letech 2020-2021 doba karantény 7-15 dní. V roce 2021 navíc panoval i zmatek v odlišném přístupu pracovníků hygieny v případě pozitivně testovaných očkovaných nebo neočkovaných pedagogů. Někde posílala hygiena do karantény jen třídu s dětmi, které přišly do styku s pozitivně testovaným neočkovaným pedagogem, jinde i tam, kde byl pozitivně testovaný očkovaný pedagog. To pak mělo i rozdílné dopady na šíření nákazy.

Pak ale od 4. 1. 2022 vláda zkrátila izolaci a karanténu ze dvou týdnů na pět dní kvůli dominantní variantě omikron. Zároveň rozhodla o testování všech zaměstnanců, ale děti se testovat nemusely. Zkrácení karantény mělo předejít nedostatku personálu v klíčových oborech, alespoň tak to odůvodnil epidemiolog Roman Chlíbek pro Radiožurnál: „Není možné účelně nastavit systém na všechny možné varianty. Jestliže se předpokládá masivní šíření varianty omikron, tak pokud by se nezkrátila doba karantén nebo izolací, tak by samozřejmě hrozilo, že velké množství lidí bude v karanténách, a hrozil by velký nedostatek lidí ve všech klíčových oborech, jako je například zdravotnictví nebo kritická infrastruktura, i nedostatek učitelů. Jakékoliv řešení s sebou vždy přináší i určitou míru rizika, že pokud to bude člověk nakažený deltou, tak izolace i karanténa je krátká. Nicméně měla by tam být pojistka, že člověk používá i nadále respirátor, chová se zodpovědně a tím se dostává na těch původních deset dní.“ Na otázku redaktorky „Znamená to, že po pěti dnech nejsem u omikronu infekční?“ prof. Chlíbek odpověděl: „Jsou možné výjimky, ale u většiny lidí už je po prvních třech dnech nemoci vylučování viru tak nízké, že riziko nákazy, které tam vždy může být i v delším intervalu, je nepoměrně nižší.“

Předpoklad, že „člověk, který je nemocný variantou omikron, je infekční nejvíce dva dny před objevením se prvních příznaků a první tři dny nemoci“ byl pravděpodobně hlavním důvodem, proč se ve školkách virus předával v lednu až únoru 2022 jako štafeta.

Omicron byl zrádný v tom, že se šířil rychle, navíc rodiče již nebyli ochotní spolupracovat. Jak vysvětluje jedna z respondentek: „Covid se objevil u dětí v každé třídě. Ovšem při současném nařízení 5ti denní karantény a dlouhé čekací době na PCR testy jsme karanténu ani nestačili vyhlásit. Rodiče nám ani pozitivní dítě nehlásili, pouze ho omluvili, že je nemocné. Trasování hygienou již nefungovalo.“ Jiná respondentka uvedla: „Strašně dlouho se čekalo na PCR testy, pak už nebylo co řešit. Děti chodily do kolektivu nemocné, ale na testy je nikdo neposílal.“ Takže pro mnoho učitelek mateřské školy toto období bylo poznamenáno onemocněním a propadem osobních příjmů.

Postcovidový syndrom: long-COVID

Media přinášela dramatické zprávy o postcovidovém syndromu. Například server idnes.cz, hlásal, že „…řadu dětí trápí po omikronu astmatický kašel, což je pro školky příznak covidu-19. Mnoho rodičů dostalo další facku do tváře až poté, co se jejich ratolesti z covidu-19 vyléčily. Některé z nich trápí postcovidový syndrom, pro který ve společnosti, kde i nevinný astmatický kašel signalizuje pro mnoho lidí koronavirus, není místo. …Únava, porucha soustředění, dušnost, kašel, nespavost, kožní vyrážka. Tohle vše může trápit děti po prodělání covidu-19. Odborně se tomu říká postcovidový syndrom nebo také long-covid.  Odeznít by měl v řádech několika týdnů. Jenže pracujícím rodičům přidělává vrásky na čele. Málokdo z nich si může brát v práci donekonečna volno či ošetřovné na dítě, případně pracovat z domova.“ To je úhel pohledu rodičů a medií, která mají ráda dramatické situace. Nikdo se však nepozastavil nad slovem vyléčily. Skutečně šlo o vyléčené děti?

Naše data již dva roky ukazují něco jiného. Totiž, že rodiče vodili potomky do kolektivu děti v mateřské škole nedoléčené, navíc tajili výskyt nákazy v rodině. V době, kdy by dítě mělo také být v karanténě, navštěvovalo školku. I proto se nákaza covid-19, ale i „běžná endemická viróza“, častěji šířila mateřskými školami než školami základními.

Takže je otázkou, zda v případě předškolních dětí máme hovořit o diagnóze long covid, nebo zda za problémy stojí jen nedostatečná rekonvalescence dětí po nemoci a je jedno jaké. Dostatečně dlouhá léčba v domácím prostředí je plně v kompetenci rodičů, nikoliv lékařů. A zdaleka to není problém jen u matek, které z důvodu zaměstnání nemají jinou možnost, než dát dítě do školky ještě nedoléčené. Velmi často zkracují rekonvalescenci i matky, které byly na mateřské dovolené s druhým dítětem. Většina respondentek (ředitelek mateřských škol), proto apeluje na zvýšení osvěty: „Do školky zkrátka patří jen dítě bez známek onemocnění a doléčené!“

Výroky respondentů k zatajování nákazy v rodině

• Nedostatečná informovanost od rodičů o šíření nákazy, zamlčování zdravotních problémů dětí i rodinných příslušníků.
• Náročné omicronové období, rodiče již nemají trpělivost s trasováním a karanténou. Nemáme informace od rodičů, kdy jejich děti jsou v karanténách, popř. nemocní.
• Děti se netestovaly a byly bezpříznakové. Než se příznaky objevily, dítě dva dny nákazu šířilo jako štafetu mezi ostatními dětmi i na pedagogy.
• Někteří rodiče nenechávali děti testovat, ale nechali je 2 dny doma. Pak dali dítě s čestným prohlášením zpět do kolektivu. Celá situace byla s omikronem velmi chaotická.

A jaká je nyní situace v mateřských školách z pohledu ekonomického, což byl náš hlavní cíl výzkumu?

Po dvou letech pandemie přetrvávají zmatečné pokyny z MŠMT a jsou zřejmé významně negativní ekonomické dopady pandemie na provoz mateřských škol, kterým chybí školné – důležitý zdroj financování neinvestičních nákladů. Není možné předvídat, kolik financí bude třeba na nemocenské dávky za čtvrt nebo půl roku, protože se délka karantény liší podle typu mutace. Chybí flexibilita práce, zejména finance na zástupy za nemocné zaměstnance. Všechny problémy byly mnohokrát prezentovány, předány Ministerstvu školství, na senátní i sněmovní školské výbory. A změna žádná. Zůstává jen deziluze a nutnost „poradit si sami“.

Podrobné informace jsou k dispozici v článcích publikovaných v časopisu Poradce ředitelky mateřské školy (zde uvedené se svolením redakce):

---

RNDr. Jaroslav Janošek, Ph.D.

Izraelské ministerstvo zdravotnictví v únoru letošního roku bez velkých fanfár uvolnilo výsledky své studie týkající se nežádoucích účinků po třetí dávce vakcíny Pfizer (ti, kteří si chtějí počíst v hebrejském originále, můžou zde, pro nás ostatní bude asi lepší překlad do angličtiny uvedený zde; v druhé polovině přeloženého dokumentu najdete i originál). Na první pohled se nabízí otázka, proč se tyto výsledky zveřejnily až 10.února 2022, když data byla sbírána v září a říjnu 2021. Asi se nedá předpokládat, že by tato data byla považována za nedůležitá a jejich analýza se o tři měsíce odložila. Když se ale podíváme podrobně na výsledky, možná pochopíme, proč se report zveřejnil až v době, kdy je třetí dávkou už naočkovaná většina populace. Výsledky jsou totiž opravdu alarmující a jsou v naprostém protikladu k tvrzením, že vakcína je naprosto bezpečná a nežádoucí efekty závažnějšího charakteru se vyskytují pouze v jednotkách na 100 000 očkovaných.

Pojďme se na ně podívat podrobněji. Ministerstvo vybralo náhodně z databáze přibližně 5 000 respondentů, kteří byli naočkováni třetí dávkou a neprodělali onemocnění COVID-19. Z nich na základě určitých legitimních kritérií část vyloučili, s částí se nepodařilo spojit nebo odmítla odpovídat, a část zkrátka nekontaktovali (pravděpodobně tyto jedince nestihli kontaktovat v daném časovém okně od třetí dávky). Celkem provedli kompletní rozhovory s 2 068 lidmi očkovanými třetí dávkou. To se dá při daném náhodném výběru považovat za poměrně slušný vzorek populace, který byl přibližně rovnoměrně rozložen mezi muže a ženy a do věkových skupin 18-39, 40-59, 60+.

Nebudu se zde zabývat hlášeními lokálních ani celkových efektů, které se dají očekávat po každém očkování (horečka, několik dní trvající bolest, otok nebo zarudnutí). Ty byly hlášeny většinou pacientů, ale o těchto efektech řekne každý lékař, že nejsou nijak alarmující a jsou běžné po jakémkoliv očkování, navíc mohou být způsobeny tzv. nocebo efektem. Nebudu se zabývat ani abscesy (byť 0,8 % je neobvykle vysoký výskyt), nebo alergickými reakcemi jako jsou vyrážky a svědění (nejen v místě vpichu).

Nebudu příliš řešit dokonce ani alergické reakce, i když byly celkem registrovány v 3,9 % případů (u 3,7 % respondentů se objevila vyrážka a/nebo svědění, 1,5 % mělo obtíže s dýcháním a 0,6 % otoky obličeje nebo krku, což už by u běžných vakcín bylo s velkou pravděpodobností považováno za neobvykle vyskoký výskyt).

To, co osobně považuji za nejzávažnější, jsou efekty na nervovou soustavu. Celkem 4,5 % respondentů hlásilo neurologické efekty, z toho 0,5 % obrnu lícního nervu (Bell’s palsy), stejný počet problémy se zrakem, 0,4 % výrazné zhoršení paměti a stejný počet zhoršení sluchu. Pro srovnání – to odpovídá u každého z těchto závažných vedlejších účinků zhruba stovkám lidí na 100,000 očkovaných. A ty stovky se sčítají, byť se u někoho mohlo objevit více efektů najednou.

Kromě neurologických efektů považuji za nesmírně důležité efekty na menstruační cyklus u žen, konkrétně u 9,6 % žen v reprodukčním věku. Ano, u každé desáté ženy se po třetí dávce objevila nějaká forma nepravidelnosti cyklu. U těchto žen bylo provedeno další šetření o 2-3 měsíce později, přičemž u přibližně poloviny z nich obtíže přetrvávaly a u třetiny z postižených byly nepravidelnosti tak závažné, že vyhledaly lékařskou pomoc (mimochodem, toto následné kontaktování po 2-3 měsících může být důvodem pro zpožděné zveřejnění, ale takto závažný počet nežádoucích účinků i z jiných oblastí podle mého mínění neopravňuje čekat s publikováním dat kvůli ověření jedné větve výsledků).

Co je však nejdůležitější: Mnoho zarytých zastánců plošné vakcinace bude říkat, že to nejsou závažné efekty. Příliš časný nebo naopak pozdní nástup menstruace se možná nezdají závažné, ale tabulka s těmito problémy jasně ukazuje, že u žen, u nichž se obtíže s menstruací po třetí dávce vakcíny objevily, se vyskytly průměrně dva problémy. A hlavně – zásah do menstruačního cyklu už rozhodně není běžná reakce po očkování, ne u 10 % žen. Navíc nevíme, jakým způsobem vakcína do cyklu zasahuje – můžeme se jen domnívat, zda je to je to na úrovni vaječníků (nejpravděpodobnější), na úrovni vyššího hormonálního působení, nebo zda efekt je způsoben jiným mechanismem. A můžeme pak doufat, že poškození je jen dočasné, i když z žen, které měly tyto problémy už po předchozí dávce, třetina řekla, že potíže přetrvávaly až do třetí dávky (tedy cca. 6 měsíců), což už opravdu nevypadá na krátkodobou záležitost. Budou mít tyto ženy do budoucna problémy s početím? Opět to nevíme. A pokud to nevíme, opravdu, OPRAVDU nemůžeme s jistotou tvrdit, že to tak nebude.

Když už se bavíme o dlouhodobých problémech, v reportu je i tabulka, která ukazuje délku trvání u jednotlivých efektů. Bohužel jsou tyto efekty vždy shrnuty za celou kategorii („lokální problémy“ tedy budou zahrnovat jak zarudnutí v místě vpichu, tak bolesti v rameni, které neumožňují v plném rozsahu pohybovat horní končetinou – a my nedokážeme rozlišit, který z těch efektů je ten, který přetrvává; pravděpodobně to bude ten závažnější, ale nevíme to jistě). Nicméně vidíme, že u neurologických problémů po 3-4 týdnech od třetí dávky vakcíny Pfizer problémy přetrvávají u cca. poloviny pacientů, u kterých se objevily, alergické reakce asi u třetiny pacientů a celkové efekty (únava, bolesti hlavy, trávicí problémy, bolesti svalů a kloubů) u asi osminy pacientů, u nichž se problémy objevily (objevily se celkem u cca. poloviny respondentů).

Ohledně tolik diskutovaných myokarditid můžeme na základě reportu říci jen tolik, že v této studii byl identifikován jeden člověk s myokarditidou. Z toho se nedají vyvozovat žádné závěry – byl sice jeden z pouhých 2 000 respondentů, takže někdo by mohl volat, že to odpovídá 50 myokarditidám na 100 000 pacientů, ale je klidně možné, že dalších 98 000 by myokarditidu nemělo.

Je zde ještě jedno důležité číslo, který bych měl zmínit: 6 osob z oněch cca. 2000 bylo kvůli výskytu nežádoucích účinků hospitalizováno. To odpovídá 0,3 %, neboli 300 lidí na 100,000 naočkovaných.

Posledním faktem, který mi přijde jako velmi důležitý a který z reportu ocituji, je zhoršení chronických problémů pacientů – tedy problémů, které existovaly před podáním třetí dávky, ale po ní se výrazně zhoršily. Tento jev ohlásila přibližně čtvrtina pacientů s autoimunitními chorobami (artritida, lupénka, ale mezi tyto nemoci patří i neurologické choroby jako roztroušená skleróza – bohužel opět není v reportu rozděleno) a s úzkostnými psychickými poruchami. U 9 % pacientů s diabetem bylo také zaznamenáno zhoršení, stejně jako u 6-7 % pacientů s chronickými respiračními onemocněními nebo srdečními problémy.

Ne, není to málo. A proto je teď čas na malé mentální cvičení: Čím to je? Hypotéz je několik.

Kritici opět mohou poměrně oprávněně namítat, že tyto problémy se mohly objevit jako důsledek současné expozice COVIDu. To samozřejmě částečně mohly. Nicméně ve zkoumaném období (pacienti byli očkováni mezi 20.8. a 4.10.) onemocnělo v Izraeli COVIDem-19 cca. 300 000 lidí, tj. asi 3,5 % jejich populace (viz zde). To příliš neodpovídá nežádoucím účinkům v desítkách procent. Samozřejmě v případě země, která netestuje očkované, může být skutečný počet nakažených mnohem vyšší a čerstvě očkovaní můžou trpět vyšší četností nežádoucích účinků zkrátka proto, že se těsně po očkování s virem setkají a ten sice nespustí nemoc, ale způsobí právě ony nežádoucí účinky. Pokud to tak nicméně je, je to jen další argument pro ty, kteří volají proti očkování během epidemické vlny (a také pro ty, kteří tvrdí, že se datům o účinnosti vakcín sbíraným na základě retrospektivních dat nedá věřit, protože nakažení jsou přednostně „vychytáváni“ z populace neočkovaných).

Další možností je, že lidé, u kterých se objevily nežádoucí účinky, jsou lidé, kteří dříve prodělali COVID-19, aniž by o tom věděli (nebo o tom věděli, ale nenechali se testovat, protože byli očkovaní). V takovém případě může, stejně jako v případě expozice viru těsně po očkování, docházet k přestimulování imunitního systému (toto netvrdím jako prokázanou věc, ale jako hypotézu založenou na principech imunologie). Když přirovnáme imunitní systém k úlu, další dávka po prodělaném COVIDu může působit, jako bychom začali bušit na úl, na který před chvilinkou bušil někdo jiný a kde už jsou včely rozvzteklené na nejvyšší míru. Pokud by tato hypotéza byla pravdivá (zvláště, pokud uvážíme fakt, že lidé, kteří již COVID-19 prodělali, na JIP prakticky nejsou, viz zde), je to o další důvod víc, proč neočkovat ty, kteří již COVID-19 prodělali.

Zastánci plošného očkování mohou také namítat, že kdyby dotyční nebyli očkovaní a nakazili se COVIDem-19, četnost vedlejších účinků by mohla být stejná. Podívejme se tedy na Bellovu obrnu (obrna lícního nervu), jeden z neurologických efektů, o kterých jsem mluvil výše (u ostatních jsou diagnózy agregované, takže není příliš možné jejich četnost porovnávat). U tohoto onemocnění je dle studie Dr. Tamaki a jejích kolegů z USA výskyt po COVIDu-19 asi 15-30 případů na 100,000 nakažených. Po třetí dávce vakcíny v Izraeli je to 500 případů na 100,000.

Dalším argumentem ohledně nespolehlivosti studie může být dotazníkový charakter studie, tedy nejistota ohledně správnosti a lékařského potvrzení diagnóz. To je jistě platná námitka, ale pravděpodobně se týká zvláště nespecifických celkových účinků v prvních dnech. Nemyslím si, že by si respondenti vymýšleli nebo nadhodnocovali problémy typu obrna lícního nervu nebo výrazné zhoršení zraku.

Problémů vzniklých v hodinách a týdnech po třetí dávce vakcíny (a ano, bude určitě spousta křiku, že nebyla prokázána příčinná souvislost – ale jak ji chcete prokázat jinak, než že sledujete mnohonásobný nárůst výskytu daného problému oproti běžné populaci?) tedy nejsou setiny procent, ale desítky procent, těch závažných pak jednotky procent. A společnost je stále přesvědčovaná politiky, jejich experty a mainstreamovými médii, že vakcíny jsou naprosto bezpečné. Protože neexistují důkazy o závažných účincích – a nepřítomnost důkazů o existenci vedlejších účinků se stala jakýmsi zvrhlým obratem v myšlení důkazem jejich neexistence. A jak fungují mainstreamová média, to ukazuje například článek v Jerusalem Post, kde se přiznává, že „u malé části žen“ se objevují poruchy menstruace, ale „většina vedlejších účinků je jen mírná a odezní do tří dnů“. Ano, to je všechno pravda, ale většina je cokoliv nad 50 % a tuto „většinu“ tvoří opravdu nezávažné „standardní“ vedlejší efekty vakcinace. Do detailů ale Jerusalem Post raději nešel – evidentně vyšel pouze z tiskové zprávy ministerstva, která byla poněkud stručnější než kompletní report…

Proto prosím všechny, u nichž se objevily vedlejší účinky po očkování, aby je hlásili na SÚKL. Ideálně prostřednictvím svého lékaře, ale mohou to udělat i sami zde. Protože SÚKL nemůže nic dělat, ani kdyby chtěl, pokud nemá data. Protože my, lidé, kteří tady žijeme a které vláda nutí k očkování poměrně nevybíravými prostředky, si zasloužíme znát pravdu a vědět, jaká jsou rizika. Protože poctivé analýzy přínosů a rizik pro jednotlivce jsou to, co je v současné situaci zásadní. Přinese člověku s artritidou, který už si COVID prodělal, třetí dávka více užitku než rizik? Budou mít avizované poruchy menstruace do budoucna dopad na plodnost mladých žen? Nic z toho nevíme a co hůře, my to ani aktivně nezjišťujeme.

Jaroslav Janošek

11.3.2022

Rochelle Walensky, ředitelka CDC – jedné z nejvlivnějších organizací řídících boj s pandemií (ano, těch expertů, jimž tolik věří i mnozí poradci naší vlády), při svém vystoupení na univerzitě v St. Louis přiznala, že ohledně vakcín proti onemocnění COVID-19 byli „příliš optimističtí a příliš málo opatrní“.

„Můžu vám říct, že když přišla zpráva CNN, že vakcíny jsou účinné z 95 %, tolik z nás chtělo pomoct. Tolik z nás chtělo říct ‚Super, tohle je náš lístek z COVIDu, teď je to vyřešené. Takže myslím, že mnoho z nás mělo opravdu příliš málo opatrnosti a příliš mnoho optimismu ohledně těch skvělých věcí, které se k nám dostaly. To si opravdu myslím… Nikdo nemluvil o vyvanutí imunity, o tom, že časem přestane účinkovat. Nikdo nám neřekl, že vakcína bude na další varianty viru méně účinná.“

Musím paní Walenské přiznat jedno: je první osobou z nejvyšších pater, která řekla otevřeně, že opatrnosti bylo opravdu příliš málo. A naprosto chápu, že „chtěli pomoct“. Ale tím pro mě pozitiva končí. Protože není pravda, že nikdo neřekl, že vakcíny nebudou fungovat proti dalším variantám viru nebo že jejich účinek brzy vyvane. Problém je jen v tom, že ti, kteří to říkali, tedy ti, kteří „nebyli dostatečně optimističtí“, byli a dosud jsou ostrakizováni a označováni za dezinformátory; že kvůli mediálnímu tlaku způsobenému mimo jiné právě prohlášeními organizací jako jsou CDC, FDA nebo WHO tito lidé v očích velké části veřejnosti byli a stále jsou „škůdci“.

Paní ředitelka tak vlastně přiznala, že nejednali na základě vědeckých poznatků a kritického hodnocení, ale na základě principu „přání je otcem myšlenky“. Je potřeba přiznat jednu věc – v době reportu ze CNN, o kterém Rochelle Walensky mluví, ještě nebyla ředitelkou CDC, tou byla jmenována až o dva týdny později a vedení CDC se ujala až dva měsíce po daném reportu, 20. ledna 2021. Referenci ke zprávám CNN jí tedy odpustit můžeme. Tvrzení, že nikdo nečekal a neříkal, že na další varianty viru budou vakcíny postavené na sekvenci původního Wu chanského viru účinkovat stále méně, ale odpustit nemůžeme.

Tolik tedy vyjádření ředitelky jedné z oněch institucí, které svými doporučeními určují strategii boje s COVIDem-19; z těch institucí, kterým například profesor Hořejší věří tak moc, že podle vlastních slov nepovažuje za nutné studie hodnotit sám, neboť „věří lepším odborníkům“.

Je rozumné věřit jim dále? Nebo by bylo lepší nahradit víru vlastním kritickým myšlením?

Zuzana Krátká

9.3.2022

Na podzim 2021 se v komunitě SMIS objevily dvě výrazné posily – editor a překladatel vědeckých publikací RNDr. Jaroslav Janošek, PhD. a anesteziolog, primář oddělení ARO v norském Hönefossu MUDr. Emil Berta, PhD. Jejich články, ve kterých se věnují hlavně klinickým studiím, které se týkají očkování, si můžete přečíst jak na našem webu, tak jsou v případě Emila k nalezení na stránkách Blogosféry Echa 24 či na webu Iniciativy 21.

V rozhovoru pro Inovaci Republiky se Jarek Janošek poměrně hodně věnoval tématu dezinformací. Tak není divu, protože to byl právě on, kdo bod po bodu rozebral informační stránku Ministerstva zdravotnictví, na které do nedávna visely dezinformace o dezinformacích. Chvíli po té, co vyšel jeho kritický článek, došlo i na stránkách ministerstva ke změnám, byť k lepšímu nebyly. Nicméně poslechněte si rozhovor i pro to, abyste se dozvěděli, jak byly v ostravské laboratoři testovány antigenní testy či abyste se dozvěděli jak se píší publikace…

V rozhovoru s Emilem Bertou se dozvíte velkou spoustu zajímavých informací o vzdělávání lékařů ve Švédsku a Norsku a také o řešení covidové epidemie v těchto zemích. Emil má mnoho zkušeností s léčbou pacientů s covidem, jelikož vloni na jaře vedl covidovou jednotku v olomoucké nemocnici, a velmi kriticky hodnotil např. primární péči o pacienty s covidem a v zanedbání jejich léčby v prvních dnech nemoci vidí jednu z hlavních příčin vysoké mortality v ČR. V další části rozhovoru velmi důrazně varuje i před ztrátou svobody v důsledku přijetí pandemického zákona.

Děkujeme Robinovi Čumpelíkovi za projekt Inovace republiky v rámci kterého tyto dokumenty vznikly. Další rozhovory najdete zde

MUDr. Šimon Reich

8.března 2022

V poslední době jsme byli svědky tvrzení nejrůznějších odborníků, že se jejich doporučení a predikce opírají o vědu, vědecké poznání či medicínu založené na důkazech. Jenže zároveň se tyto jejich názory nezřídka značně rozcházely. Svou roli v tom sehrála chybná interpretace výsledků výzkumu, nedostatečné povědomí o všech dostupných vědeckých důkazech a někdy dokonce nepochopení toho, co ta medicína založená na důkazech vlastně je. Abychom tento moderní trend lékařství správně pochopili, musíme se podívat do historie.

Během 14. a 15. století, tedy ke konci období označovaného jako středověk, došlo v medicíně k zásadní změně myšlení. Do té doby bylo cokoliv, co hlásaly autority, bráno jako svatá pravda. Pozorování, které bylo v rozporu, bylo vždy označeno za anomálii. Této změně bezesporu napomohla epidemie moru (tzv. černá smrt nebo také velký mor), která v průběhu prvních tří let usmrtila přibližně 12 milionů lidí. Během několika málo let tato epidemie zahubila přibližně čtvrtinu tehdejší evropské populace. Tisíce vesnic se vylidnily a ve městech byl dopad ještě ničivější. Důvěra v “neomylné autority” značně ochabla.

V roce 1543 publikoval Andreas Vesalius, osobní lékař císaře Karla V. a později krále Filipa II., soubor sedmi knih, které se staly biblí lidské anatomie. Okolo roku 1600 byl zkonstruován první mikroskop, kterého dokázal nejvíce využít Leeuwenhoek. V roce 1628 publikoval William Harvey svůj objev krevního oběhu v lidském těle. Tehdejší konzervativci Harveye napadali (jen jim tehdy chyběla nálepka dezinformátor), ale u mladších filosofů našel podporu. A to včetně René Descarta, nejvýznamnějšího propagátora mechanistické filosofie a myslitele vědecké revoluce.

V roce 1660 byla v Londýně založena Královská Společnost, jejíž motto bylo „Nullius in verba“, čímž se myslelo, že slovo (či názor) jednotlivce jako důkaz zkrátka a dobře nestačí. Snem renesančních humanistů bylo revitalizovat medicínu v její původní řecké podobě. Ten se ale střetl s tehdejším přesvědčením, že je nutno začít de novo a vše staré zavrhnout. Ikonou tohoto „medicínského protestanství“ se stal Paracelsus. Jeho základním požadavkem bylo znát principy přírody a při hledání pravdy jít cestou vlastního pozorování a experimentů.

V polovině 17. století začal v medicíně převažovat agresivní vědecký duch. Mechanistická filosofie, která si více cenila věcných důkazů než slov, se již plně ujala. Základem se stalo zkoumání materiální reality. Začala se rozvíjet demografie, epidemiologie a statistika. Na začátku 18. století epidemie moru značně oslabily. Tento ústup moru je vysvětlován různě. Mnozí považují za zásadní vytlačení černých a hnědých krys. Stejně tak je však možné, že začaly působit lokální a celoplošná opatření jako např. izolace či sanitární kordony (karanténa).

Během 18. století byla již zjevná snaha mnohých ustanovit medicínu jako vědu. Zároveň je však toto období charakterizováno maximálními očekáváními na jedné straně a minimálními výsledky na straně druhé. Tehdejší pokrok medicíny se ani zdaleka nemohl rovnat pokrokům ve fyzice nebo chemii. Začalo se čím dál tím více ukazovat, že s medicínou to je mnohem složitější. Praktická (klinická) medicína se sice konečně dostala do přímého dialogu s experimentálními vědami, avšak propast mezi stále přibývajícími poznatky lékařské vědy a praxí se neustále rozšiřovala.

Tato propast se začala zužovat až s příchodem patologické anatomie a patologické fyziologie. Stále více lidí přicházelo na svět za asistence lékařů. U lůžka umírajících byl stále častěji přítomen místo kněze lékař. Vědecká medicína začala postupně vytlačovat církev a náboženství. Úspěch anatomicko-patologického přístupu znamenal ústup přístupu holistického (celostní medicína). Dílo Virchowa „Buněčná patologie“ přinesla zásadní posun. Klinické pozorování již nebylo omezeno jen na to, co bylo vidět z venku, a stanovení diagnózy se o něj mohlo více opřít.

V 19. století se pozornost otočila k objektivním příznakům, detekovatelným fyzikálními diagnostickými postupy, které byly následně potvrzeny či vyvráceny pitvou. Nové laboratorní metody daly vzniknout farmakologii. Klinická medicína usilovala o své „zvědečtění“. Byla však potřeba tisíců hodin strávených u lůžek nemocných a u pitevního stolu. Průkopník fyziologie Claude Bernard ve svém díle „Úvod do studia experimentální medicíny“ z roku 1865 obhajuje experimentální metody v medicíně a upozorňuje, že klinická medicína má dvě kruciální omezení.

Podle Bernarda je klinická medicína zatížena jednak převážně pasivním přístupem a jednak příliš mnoha nepostižitelnými zkresleními, které de facto znemožňují striktně vědecký postup zkoumání. Jinými slovy, biologické vědy je nesmírně obtížné redukovat na fyziku či chemii a v případě konkrétního živého pacienta je to pak zcela nemožné. Částečné řešení nabídl Pierre Charles Alexandr Louis, který do popředí postavil matematiku. I podle něj nebylo možné dosáhnout dostatečně přesných výsledků sebelepšího pozorování studiem jednotlivých případů.

Zato však věřil, že dostatečně přesných výsledků je možné dosáhnout pozorováním velkých a náhodně vybraných souborů pacientů. Teprve rozdíl v jejich více či méně objektivně měřitelné nemocnosti (morbiditě) a smrtnosti (mortalitě) nás může dovést ke spolehlivému závěru, přičemž je třeba brát v potaz tzv. statistickou významnost. Byl to právě Louis, kdo konečně prokázal, že pouštění žilou, které bylo užíváno přes 2 000 let na celou řadu chorobných stavů, nemá u zápalu plic žádný pozitivní účinek. Tímto položil základ klinickému výzkumu a medicíně založené na důkazech.

Klinický výzkum je obecný pojem označující všechny moderní metody lékařské vědy. Cílem tohoto zkoumání je co nejpřesněji popsat příznaky charakteristické pro různé chorobné stavy a odchylky od toho, co je považováno (na základě fyziologického výzkumu) za normální neboli „zdravé“. Takové poznatky jsou pak využívány k identifikaci nebo vývoji účinné (a dostatečně bezpečné) léčby. Ústředním problémem přitom zůstává dialog mezi lékařskou vědou a praktickou (klinickou) medicínou, která pracuje s konkrétními živými bytostmi.

A právě tento dialog je jednou ze tří součástí medicíny založené na důkazech – tzv. EBM – Evidence Based Medicine. Lékař by dle tohoto konceptu měl při výběru léčby přihlédnout k nejlepším dostupným vědeckým poznatkům (o kterých by měl mít co nejlepší přehled). Zároveň je však třeba, aby tyto poznatky propojil se svou klinickou zkušeností a potřebami daného pacienta, na což se (zvlášť v dnešní době) nebezpečně často zapomíná. Při poskytování jakékoliv medicínské péče by měla vždy zůstávat kategorickým imperativem autonomní vůle pacienta.

Často se uvádí pomyslná pyramida medicíny založené na důkazech. Čím jsme v pyramidě výše, tím spolehlivější vědecké důkazy daná metoda může přinést. Zásadní je přitom pojem „může“, protože se jedná o pouhý potenciál. Např. taková dvojitě (či dokonce trojitě) zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie, která je dnes považována za tzv. zlatý standard, je nám k ničemu, pokud ji autoři zpackali, zmanipulovali nebo regulérně zfalšovali. V neposlední řadě je třeba si uvědomit, že ve skutečnosti se nejedná o pyramidu medicíny založené na důkazech, nýbrž o pyramidu klinického výzkumu.

Proč nelze celou klinickou medicínu smrsknout pouze na vědecké poznatky? Z mnoha důvodů. Kvalita vědeckých poznatků je přes veškerou snahu značně variabilní. Nejrůznějším zkreslením se není možné zcela vyhnout. Velmi často se daný výzkum provádí špatně nebo dokonce nečestně (zde hraje významnou roli přehnaná motivace peněžním ziskem). Podstatná část výzkumu není nikdy prezentována. Mnoho otázek není dostatečně probádaných. A i když je výzkum proveden správně, výsledky mohou vždy být (s vyšší či menší pravděpodobností) produktem náhody.

Interpretace vědeckých poznatků se proto může významně lišit lékař od lékaře. Je to přirozené a je to tak v pořádku! Kdo chce v lidském životě jistoty, tak se může snažit sebevíc, ale vždy ke svému zklamání nalezne pouze jednu jedinou. Pokrok v medicíně byl sice za posledních několik set let ohromující, ale na zlepšování lidského zdraví se významněji podepsal teprve v posledních asi sto padesáti letech. Dnešní medicína ve skutečnosti prochází velmi hlubokou krizí, která je paradoxně výsledkem jejího dosavadního úspěchu a s ním spojených přehnaných očekávání.

Představa, že si na jakoukoliv nemoc vezmeme pilulku a vše se jako zázrakem vyřeší, je stejně lichá jako ta, že novou a vysoce nakažlivou respirační infekční chorobu zlikvidujeme tím, že zavřeme střední a malé podniky, zatímco továrny na tabák necháme dál běžet, nebo snad tím, že do všech ramen „dobrovolně“ napícháme vakcínu, která naše těla donutí vyrobit protilátky proti jedné jediné části původní varianty stále se vyvíjejícího původce daného onemocnění. Přesto je to představa, ve které v současné době žije většina naší společnosti.

Kdyby bylo možné veškerou medicínu omezit jen na doporučení, která vydávají více či méně vážené, více či méně zkorumpované, více či méně kvalitní instituce jako jsou CDC, ECDC či WHO, mohl by nás léčit kdokoliv od instalatéra přes evolučního biologa až po matematického modeláře. Každý by byl schopen všem pacientům poskytnout zcela uniformní a jedinou „správnou“ péči, která by se opírala o jednu jedinou „správnou“ interpretaci vědeckého poznání (především pak toho, které vzniklo díky financování soukromých firem).

Kvalitní lékař má sice přehled o dostupných vědeckých důkazech, ale zároveň si uvědomuje nedokonalosti výzkumu, který za nimi stojí. Je mu jasné, že jediný, kdo pracuje s pacientem pod přísahou je on sám, a že veškerá odpovědnost jde za ním. Zároveň takový lékař zvažuje u každého pacienta co nejvíce podstatných okolností (o kterých nelékaři nemají ani ponětí) a promítá je do přísně individuálního přístupu. Není sporu o tom, že takového kvalitního lékaře nemůže nahradit sebelepší instituce či sebelepší odborník vystupující v televizi nebo na plakátu.

Zdroje:

1. Porter R. The Greatest Benefit to Mankind. A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present. 1997.
2. Porter R. Blood and Guts: A Short History of Medicine. 2003.
3. Sackett D. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71-2. doi: 10.1136/bmj.312.7023.71.
4. Straus S. et al. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. 5th edition. Elsevier. 2019.
5. Greenhalgh T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. 2nd edition. BMJ Books. 2001.
6. Hulley S. et al. Designing Clinical Research. 4th edition. Wolters Kluwer. 2013.
7. Goldacre B. Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients. Fourth Estate. 2012.
8. Goldacre B. Bad science. Fourth Estate. 2008.
9. Groopman J. How Doctors Think. Houghton Mifflin. 2007

Zuzana Krátká, Robin Čumpelík

Již několik členů SMIS se objevilo mezi hosty projektu Inovace republiky. krátký Začněme krátkým sestřihem, na kterém SMIS představuji, což se hodí jako úvod ke dvěma novým videím s Hankou Zelenou a Tomášem Fürstem.

Předsedkyní SMIS je MUDr. Hana Zelená, Ph.D. , která vystudovala všeobecné lékařství 3. LF Univerzity Karlovy. Atestaci má z lékařské mikrobiologie a z neurologie. V oboru epidemiologie absolvovala doktorské studium na Fakultě vojenského zdravotnictví v Hradci Králové s tématem disertační práce „Molekulární epidemiologie hantavirových infekcí“. Od roku 2010 vede oddělení virologie a Národní referenční laboratoř pro arboviry ve Zdravotním ústavu Ostrava. Je konzultantkou antibiotického střediska. Zastupuje Českou republiku v Emerging Viral Diseases Laboratory Network, laboratorní odborné skupině ECDC pro diagnostiku virových chorob. Je členkou Společnosti pro lékařskou mikrobiologii ČLS.

S Hankou jsem se seznámila v září 2020 na semináři firmy Dynex v Buštěhradě, kde přednášela o svých výsledcích u pacientů s covidem. Tehdy jsme jich my měli asi 14, ale Hanka už měla velký soubor a hlavně měla zavedené virus neutralizační testy a my jsme žasli, jak jim to funguje… Už mi to přijde jako pravěk…

V rozhovoru vypráví o oboru virologie, logice testování a vyhodnocování testů, o komunikačních přešlapech našich vládních představitelů např. o tom, co znamená bezinfekčnost. A zmiňuje se i o tom, jak se přistupuje k infekci HIV úplně jinak než v případě koronaviru.

RNDr. Tomáš Fürst, Ph.D. vystudoval matematické modelování na Matematicko-fyzikální fakultě University Karlovy. Učí matematiku na Univerzitě Palackého v Olomouci. Věnuje se matematickému modelování přírodních procesů, práci s daty, bayesovské pravděpodobnosti, strojovému učení, ale i technické a průmyslové matematice. Díky Fulbrightovu stipendiu studoval na jedné z nejlepších světových univerzit v USA a leccos se tam naučil. S Tomášem jsme se poznali v roce 2019, tedy ještě před dobou covidovou a společně jsme napsali první články, které by se daly považovat jako prazáklad publikační činnosti SMIS. Tomáš se však už dříve velmi intenzivně vyjadřoval k vědeckému životu na olomoucké univerzitě. Tedy jako rebel má za sebou dlouhou a bohatou kariéru. Covid jen stočil jeho přísné oko od falšovaných publikací jiným směrem. Jeho články se objevují na DŽurnálu, na Finmag.cz a nyní na blogu ECHO24. Je spoluzakladatelem Centra bayesovské inference 4BIN, staršího bratra SMIS…

Snad se vám naše rozhovory líbily. Doporučujeme zabrousit i na kanál Inovacie republiky, projekt Robina Čumpelíka. Můžete ho finančně podpořit na účet 12122128/2010 . Do poznámky napište “ROZHOVORY” .