Blog

Smíš se ptát: Jak stanovíme protektivitu protilátek?

Obrázek převzat z https://www.zdravotnickydenik.cz/2021/07/odbornici-se-pozastavuji-nad-rozhodnutim-nejvyssiho-spravniho-soudu-o-uznani-protilatek/

Ptají se : odborníci z odborných sdružení MeSES a Sníh v článku uveřejněném ve Zdravotnickém deníku dne 4.7.2021

Odpovídá:  Zuzana Krátká, imunolog

Nejvyšší správní soud  dal za pravdu té skupině odborníků, která tvrdí, že imunita lidí po prodělané infekci koronavirem potvrzená vyšetřením protilátek je minimálně srovnatelná s imunitou lidí po očkování, ne-li lepší. NSS přesvědčily argumenty , které vycházejí z posledních vědeckých publikací a z doporučení mezinárodních zdravotnických organizací. Odborníci z MeSES, Sněhu i samotný pan ministr Adam Vojtěch zpochybňují závěry soudu. Jak problematiku imunity po prodělaném onemocnění vidí SMIS?

„Odborně rozhodnutí NSS považuji za značně kontroverzní. Doposud není jasně stanovené, jaké množství protilátek, proti kterým antigenům a ve kterých třídách chrání jedince před infekcí,“ napsal k tomu na twitter Marián Hajdúch.

Z vyjádření ECDC vyplývá: Po infekci i vakcinaci se vyvíjí adaptivní specifická imunita, která zajišťuje dlouhodobou ochranu. Na té se podílejí paměťové B lymfocyty resp. plasmocyty, které produkují protilátky a T lymfocyty, které podporují tvorbu protilátek nebo zabíjejí virem infikované buňky. Neutralizační protilátky představují nejlepší indikátor ochrany proti reinfekci u osob po prodělaném onemocnění a ochrany před infekcí u osob vakcinovaných . Stanovují se virus neutralizačním testem (VNT), při kterém se zjišťuje, jestli sérum pacienta ochrání nebo neochrání před virovou infekcí. Pokud jsou v séru neutralizační protilátky, pak dochází v in vitro pěstované buněčné kultuře smíchané s viry a sérem pacienta k zablokování viru, tudíž nedojde k napadení buněk a ty zůstanou živé. Pokud v séru neutralizační protilátky přítomné nejsou, virus buňky napadne, v nich se namnoží a buňky odumřou.  Jako protektivní byl ve VNT stanoven titr 20, který odpovídá „hranici pozitivity“ protilátek měřených běžně v laboratořích (metodami ELISA, EIA, CLIA).

V průběhu infekce se tvoří několik typů protilátek namířených proti různým virovým antigenům. Nejdůležitější jsou protilátky proti spike proteinu (S), receptor binding doméně (RBD) a nukleokapsidu (N). Tvoří se také různé druhy protilátek (IgA, IgM, IgG), a všechny se mohou na výsledku VNT podílet. Nejlépe VNT koreluje s přítomností protilátek IgG proti S1 nebo RBD antigenům.

„Hladina protilátek s ochranou před infekcí silně koreluje, ale určit hladinu která by byla statisticky ekvivalentní například infekci před méně než 90 dny, je značně netriviální problém. Pokud k stanovení takové hladiny vyhláškou dojde, bude to možná světová novinka,“ řekl Jan Kulveit .

Každý z nás má určitou hladinu protilátek po infekci a každému se protilátková odpověď vyvíjí jinak rychle. Ten, kdo naměřenou koncentraci protilátek v laboratoři hodnotí, musí vědět, zda jsme byli klinicky nemocní, před jak dlouhou dobou, zda jsme měli pozitivní PCR, zda jsme byli v kontaktu s nemocným. To vše dohromady vytvoří mozaiku informací na základě kterých s určitou jistotou umí odborník určit, zda je pacient odolný vůči opakované nákaze hodně nebo málo. Neexistuje „obecná protektivita“.   Jinak musíme hodnotit výsledek vyšetření měsíc po nemoci, jinak po půl roce, jinak u asymptomatické infekce. Důležité je prokázat, že daný pacient má „pozitivní protilátky“, jak vysoké jsou už závisí na mnoha faktorech. Systematický přehled 150 studií popisujících protilátkovou odpověď vůči SARS-CoV-2 obsahuje informace o tom kdy, jak a kolik protilátek se při infekci tvoří. Nejúčinnější IgG protilátky mají (při první infekci) maximum mezi 3. až 7. týdnem po nástupu příznaků. Neutralizační protilátky mají maximum 14. až 22. den onemocnění. Hladina neutralizačních protilátek i IgG poté pomaličku klesá, ale udržuje se na určitých hodnotách specifických pro daného pacienta po velmi dlouhou dobu. Při opakovaném kontaktu s antigenem se opět zvýší. Ve zprávě ECDC je uvedeno, že předchozí infekce SARS-CoV-2 chrání pacienty v 81 – 100 % případů po dobu pěti až sedmi měsíců. Zatímco v prvních měsících produkují protilátky krátce žijící plazmoblasty, produkci v pozdějším období zajišťují plazmatické buňky, které jsou detekovatelné v kostní dřeni (tzv. bone marrow plasma cells – BMPC). Taková ochrana může trvat i řadu let.

Na začátku června varoval před prosazováním výsledků testů na protilátky po prodělaném covidu-19 epidemiolog Petr Smejkal: „Hodně se to přehání, je to trochu zavádějící.“ Podle něj laboratoře měří protilátky v různých jednotkách, takže se nedají porovnávat. Imunita je dost individuální a i protilátky klesají u každého jinak.

V laboratořích používáme kvalitní soupravy na stanovení protilátek (schválené a nezávisle ověřené FDA a WHO). Soupravy mají dohledatelné informace o verifikaci koncentrace protilátek s titry neutralizačních protilátek. Pozitivní protilátky jsou takové, které obsahují neutralizační protilátky v titru 20 a více. Jak si můžeme matematicky ověřit protektivitu protilátek? Krev, která má v testu VNT titr 80 a více, má dost neutralizačních protilátek, aby se plasma z ní mohla použít pro léčbu hospitalizovaných pacientů (jako tzv. rekonvalescentní plasma). Pokud vezmeme 0,3-0,4 l této plasmy s titrem 160 a aplikujeme ji pacientovi, tak se neutralizační protilátky naředí při celkovém objemu plasmy, který je 2,8-3,5l, na titr cca 16 (v těle bude 10x naředěná ). Tento titr tedy považujeme za léčebný. Logicky pak člověk s prokázanými protilátkami v titru 20 je chráněn stejně jako ten, co dostal rekonvalescentní plasmu.

Protilátky se vyskytují po velmi dlouhou dobu a jsou schopné nás ochránit natolik, že opakovaně buď neonemocníme vůbec nebo jen lehce. Reinfekce jsou mimořádně vzácné. Státní zdravotní ústav uvedl dne 23.3.2021, že bylo nahlášeno 1400 opakovaných symptomatických infekcí z milionu a čtvrt prokázaných prvoinfekcí. Reinfekce byla tedy zjištěna přibližně u 1 člověka z tisíce nemocných. Naopak po očkování se snižuje riziko opakované nákazy přibližně o 60-90 %. Podle informací ÚZIS se po první dávce očkování v ČR nakazilo 16,8 tisíc lidí. Po druhé dávce očkování se nakazily další 3 tisíce lidí z milionu očkovaných. Tato data jsou konsistentní s tím, že po první dávce vakcíny klesá pravděpodobnost nákazy asi o 60 procent.

Biochemik Jan Konvalinka k tomu poznamenal, že rozhodnutí soudu nepovažuje za kontroverzní, ale za „ptákovinu“.

Vybíráme z odůvodnění soudu : „Ministerstvo zdravotnictví ani v napadeném opatření ani při své obraně před soudem nepředneslo žádný legitimní důvod odlišného zacházení s osobami s prokázanými protilátkami na straně jedné a s osobami očkovanými a vyléčenými na straně druhé, ani nenaznačilo, že by mělo pochybnosti o spolehlivosti a průkaznosti používaných testů na protilátky. Žádný důvod pro odlišné zacházení neshledal ani soud.“ Proto soud dospěl k závěru, že „tím, že odpůrce nezahrnul laboratorní vyšetření na protilátky mezi podmínky pro vstup do některých vnitřních prostor či účast na hromadných akcích, aniž by to řádně zdůvodnil, se dopustil libovůle a diskriminace těch, kterým byly protilátky laboratorně naměřeny.“

 

SMÍŠ se ptá: Lidé s protilátkami byli diskriminováni oproti očkovaným lidem. Čím NSS zdůvodnil své stanovisko?

Ptá se:  Zuzana Krátká, imunolog

Odpovídá:  Vladana Vališová, advokátka

Ministerstvo zdravotnictví diskriminovalo lidi s laboratorně potvrzenými protilátkami proti nemoci covid-19, vyplývá z nového rozhodnutí Nejvyššího správního soudu. Zpětně konstatoval nezákonnost květnového opatření, kdy se pro vstup do vnitřních prostor vyžadovalo očkování, negativní test, případně potvrzení o prodělané nemoci. Ministerstvo s rozhodnutím nesouhlasí. Tvrdí, že přítomnost protilátek podle něj nezaručuje dostatečnou ochranu před infekcí.

V napadeném mimořádném opatření Ministerstva zdravotnictví byly stanoveny podmínky pro vstup osob do vnitřních prostor nebo účast na hromadných akcích tak, že povolen byl vstup

  • Osobě, která absolvovala nejdéle před 7 dny RT-PCR vyšetření na přítomnost viru SARS-CoV-2 s negativním výsledkem, nebo
  • Osobě, která absolvovala nejdéle před 72 hodinami POC test na přítomnost antigenu viru SARS-CoV-2 s negativním výsledkem, nebo
  • Osobě, které byl vystaven certifikát Ministerstva zdravotnictví ČR o provedeném očkování proti onemocnění COVID-19, a od aplikace druhé dávky očkovací látky v případě dvoudávkového schématu podle SPC uplynulo nejméně 14 dní, nebo od aplikace první dávky očkovací látky v případě jednodávkového schématu podle SPC uplynulo nejméně 14 dnů, nebo
  • Osobě, která prodělala laboratorně potvrzené onemocnění COVID-19, uplynula u ní doba izolace podle platného mimořádného opatření Ministerstva zdravotnictví a od prvního pozitivního POC antigenního testu na přítomnost antigenu viru SARS-CoV-2 nebo RT-PCR testu na přítomnost viru SARS-CoV-2 neuplynulo více než 90 dní.

Z výčtu je patrné, že mimořádné opatření jako bezinfekční nepovažovalo osoby, které měly laboratorně potvrzenou hladinu protilátek.

V odůvodnění napadeného mimořádného opatření Ministerstvo zdravotnictví zjednodušeně řečeno uvedlo, že u osob, které prodělaly onemocnění covid-19 „se předpokládá, že dle stávajících mezinárodních doporučení ECDC a CDC mají v době do 90 dní od záchytu onemocnění dostatečnou hladinu protilátek, která ve většině případů ochrání před reinfekcí.“ U očkování ministerstvo protilátky zřejmě předpokládalo, a co se týče testů, v závěru odůvodnění napadeného opatření uvedlo, že „ohledně šíření onemocnění v případě negativního výsledku testu je riziko nízké“.

Soud zaznamenal, že zatímco u osob, které prodělaly onemocnění covid-19, a u osob očkovaných se hladina ochranných protilátek pouze předpokládá, osoby, jimž byly protilátky zjištěny v certifikované laboratoři, protilátky prokazatelně mají. Dle názoru soudu je postavení osob s naměřenými protilátkami nejen srovnatelné, ale dokonce silnější. „Přitom,“ jak soud poznamenal, „v jiných situacích mimořádné opatření umožňovalo vstup do provozoven osobám, které na přítomnost antigenu viru SARS-CoV-2 testovaly samy sebe testem určeným k použití laickou osobou.“

Ministerstvo zdravotnictví ani v napadeném opatření ani při své obraně před soudem nepředneslo žádný legitimní důvod odlišného zacházení s osobami s prokázanými protilátkami na straně jedné a s osobami očkovanými a vyléčenými na straně druhé, ani nenaznačilo, že by mělo pochybnosti o spolehlivosti a průkaznosti používaných testů na protilátky. Žádný důvod pro odlišné zacházení neshledal ani soud. Proto soud dospěl k závěru, že „tím, že odpůrce nezahrnul laboratorní vyšetření na protilátky mezi podmínky pro vstup do některých vnitřních prostor či účast na hromadných akcích, aniž by to řádně zdůvodnil, se dopustil libovůle a diskriminace těch, kterým byly protilátky laboratorně naměřeny.“ Nakonec soud připustil, že je v kompetenci ministerstva zdravotnictví, aby stanovilo dostatečnou hladinu protilátek, které by měly být zjištěny pro účely bezinfekčnosti. Současně ovšem ministerstvu připomněl, že „ani v případě osob vyléčených a očkovaných není žádná dostatečná hladina protilátek stanovena a pouze se předpokládá, že u těchto osob protilátky v dostatečné míře přítomny jsou.“

SMÍŠ se ptá: Kde zjistit informace o nežádoucích účincích vakcín proti covid-19?

Zdroj obrázku: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-commissions-independent-research-prepare-real-world-monitoring-covid-19-vaccines

Ptá se:  Zuzana Krátká, imunolog

Odpovídají:   Vladimír Čížek, lékař; Sabina Králová, překladatelka

Když vyrazíte na očkování, podepisujete informovaný souhlas podobného znění jako je tento z očkovacího centra v Jindřichově Hradci. Pokud Vás budou zajímat informace o možných nežádoucích reakcích, pak se v něm dozvíte jen o anafylaktickém šoku či alergické reakci na vakcínu, ale takřka nic o dalších možných nežádoucích účincích vakcíny. Podle informací uvedených na stránkách Ministerstva zdravotnictví se po očkování může objevit. “… bolest nebo otok v místě injekce, únava, bolest hlavy, bolest svalů či kloubů a méně často i mírná teplota nebo zimnice. Tyto příznaky obvykle do několika dní samy odezní bez nutnosti léčby. ­ Závažné reakce po očkování jsou velmi vzácné.“­ V případě, že zmíněné příznaky přetrvávají déle jak tři dny, dochází k jejich zhoršení či se projeví jiné příznaky, doporučuje MZČR kontaktovat vašeho praktického lékaře a informovat ho o situaci. Ale ani zde MZČR neuvádí další nežádoucí účinky, které mohou po očkování na koronavirus nastat. To už žádné další nejsou? Kde o nich najdeme potřebné informace?

Seznam nahlášených nežádoucích účinků je uveden v databázi EudraVigilance – Evropské databázi hlášení podezření na nežádoucí účinky léčivých přípravků. Databáze obsahuje i hlášení nežádoucích účinků po očkování vakcínami proti covid-19. Provoz databáze EudraVigilance byl zahájen v roce 2012 Evropskou agenturou pro léčivé přípravky s cílem poskytnout veřejnosti přístup k hlášením podezření na nežádoucí účinky. Tato hlášení elektronicky zasílají do systému EudraVigilance národní lékové agentury a farmaceutické společnosti, které jsou držitely rozhodnutí o registraci (licencí) příslušných léčivých přípravků.

Hlášení se používají k hodnocení přínosů a rizik léčivých přípravků v průběhu jejich vývoje a ke sledování jejich bezpečnosti po udělení registrace v Evropském hospodářském prostoru (EHP). Kromě sledování bezpečnosti léčivých přípravků je účelem této databáze také zvýšení transparentnosti vůči zúčastněným stranám včetně široké veřejnosti. K hlášením podezření na nežádoucí účinky tak mají přístup národní lékové agentury v EHP, Evropská komise, zdravotničtí pracovníci, pacienti a spotřebitelé, ale i farmaceutické společnosti a výzkumné organizace.

Pro správnou analýzu dat je důležité, aby člověk, u něhož se nežádoucí reakce objevila, nahlásil informace pomocí formuláře do Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Hlášení nemusí vyplnit lékař, může ho vyplnit i sám pacient.

Odkazy na jednotlivé vakcíny včetně možných nežádoucích účinků, jsou uvedeny níže. Údaje u vakcín jsou uvedeny anglicky.

Vakcína Moderna, vakcína Pfizer-Biontech,Vakcína AstraZeneca, Vakcína Janssen

Pokud si tyto odkazy projdete, pak zjistíte, že anafylaktický šok rozhodně není jediným problémem, který vás může v souvislosti s onemocněním potkat a že možných nežádoucích účinků je celá řada. Proto je třeba informace o nežádoucích účincích řádně sbírat, vyhodnocovat a řešit jejich častější výskyt. Proto se očkují nejdříve zdraví dospělí lidé a až když se klinické studie ukončí, je vhodné přistoupit k očkování dětí. Aby se nestalo, že vakcinace bude pro děti větším rizikem než onemocnění samotné.

Očkování těsně po nemoci? Totální nerozum!

Zuzana Krátká

Od pátku 25. června Ministerstvo zdravotnictví umožnilo nechat se naočkovat proti koronaviru již po 14 denní karanténě. Tedy ještě dříve, než se stačí pacienti vzpamatovat z následků onemocnění, už si mají nechat aplikovat vakcínu. Jaké jsou důvody odborníků?

„Zejména s ohledem na výskyt mutací jsme aktuální omezení u očkování osob, které covid-19 prodělaly, s odborným týmem na ministerstvu přehodnotili. Dostupné vakcíny jsou účinné i proti mutacím a my chceme, aby tito lidé byli ještě více chráněni,“ vysvětlil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. 

„Z odborného pohledu nic nebrání tomu, aby lidé, kteří prodělali koronavirus, se mohli očkovat ihned, jakmile jim skončí izolace a jejich zdravotní stav jim to umožní,“ uvedla Martina Vašáková, náměstkyně pro zdravotní péči a vedoucí Klinické skupiny na Ministerstvu zdravotnictví.

„Lidé by neměli spoléhat pouze na protilátky, které získali proděláním onemocnění, a měli by se nechat očkovat. Vakcíny proti covid-19 jsou velmi efektivní, neboť zajišťují téměř 100% ochranu a to minimálně v řádu měsíců. Je to vidět z velmi nízkého čísla nakažených po vakcinaci. Jak dlouho ale člověka chrání přirozeně získané protilátky dnes nevíme, velmi závisí na tíži onemocnění, celkovém stavu člověka, jeho genetické výbavě a aktuálním stavu imunitního systému. Vzhledem k tomu doporučujeme brzké očkování i po prodělaném nemocnění,“ zdůraznila hlavní hygienička ČR Pavla Svrčinová.

S těmito názory prostě nelze souhlasit a není divu, že nám na náš SMIS email přichází stále více zpráv od lékařů, z nichž si dovoluji citovat alespoň tento:

„… minulý týden mě velmi vyděsila zpráva Ministerstva zdravotnictví, která doporučuje očkování proti covidu hned po ukončení karantény. Chtěla bych se vás zeptat jako odborníka na imunologii, zda jsou dostupná nějaká data z ciziny ev. od nás, co očkování po takto krátké době může udělat s imunitou, hodnotami protilátek apod. Sama pracuji jako praktická lékařka a nikdy v minulosti jsem se nesetkala s doporučením, abych krátce po prodělané chřipce, klíšťové meningoenfalitidě, spalničkách apod. očkovala kohokoliv „aby byl ještě chráněnější“. Jde to nejen proti zdravému rozumu, ale proti všemu, co jsem se kdy učila. Svým pacientům doporučuji náběry protilátek a při vyšších titrech doporučuji se neočkovat. Bohužel mnozí podléhají všeobecnému nátlaku a já vůbec nevím, co to s jejich imunitou může udělat…“

Sdílíme Vaše obavy, nemáme práce, které by potvrdily správnost doporučení MZČR a nedoporučujeme očkovat v takto krátkém odstupu, protože imunita se v této době teprve vyvíjí. Můžeme doporučit psát odborníkům na MZČR a ptát se jich, na základě jakých dat se rozhodli k tomto kroku.

Jste skvělí! Děkujeme za vaši pomoc při financování první SMÍŠ studie.

Zuzana Krátká

Milí přátelé, chtěli bychom Vám z celého srdce poděkovat za Vaši finanční pomoc potřebnou pro financování první SMIS klinické studie. Do dnešního dne jsme vybrali téměř 57 tisíc korun, a to hlavně formou drobných příspěvků. Váš zájem o studii nás moc těší a velký počet drobných dárců je na tom celém nejvíc nejúžasnější! Moc děkujeme i těm z Vás, kteří přispěli velkou částkou a prosíme Vás případně o zaslání e-mailu, abychom Vám mohli osobně poděkovat :o). Studenti brzy vyrazí na prázdniny a my bleskově zpracujeme data ze studie a snad už brzy přineseme první informace.

Stále ještě potřebujeme vybrat poměrně dost peněz na tuto studii. Proto prosíme o sdílení informací a Vaši pomoc. Účet SMIS, na který můžete přispět, je založený u UniCredit Bank pod číslem 1429500002/2700. Variabilní symbol pro studii v Havlíčkově Brodě je 1001.

Přejeme Vám pevné zdraví a krásné léto.

SMÍŠ se ptá: „Kolik našich studentů je imunních?“ Prosím podpořte finančně naši studii

Zuzana Krátká, Václav Fejt, Hana Zelená, Arnošt Komárek

V tomto školním roce byli nejdéle doma zavření studenti středních škol. On-line výukou se mělo zabránit přenosu koronavirové infekce v populaci. Naše studie ale ukazuje, že omezení školní docházky bylo v tomto ohledu  nejspíš zbytečné, velká část studentů se stejně nakazila. Odborníky z MZČR nezajímá, kolik studentů je imunních po infekci, raději mohutně podporují vakcinaci. My ve SMIS si myslíme, že je důležité vědět, kolik studentů už infekci prodělalo, jak dlouho jim přetrvávají protilátky a také kolik jich přestálo ve zdraví karanténu s nemocnými rodiči.

V červnu jsme proto provedli pilotní séroprevalenční studii na gymnáziu v Havlíčkově Brodě, které se dobrovolně zúčastnilo 200 studentů ve věku 15-19 let. Cílem studie bylo stanovit protilátky proti koronaviru a pomocí dotazníků (zde) zjistit, zda studenti nebo jejich rodinní příslušníci byli nemocní. Zajímal nás i postoj studentů k plošnému testování, nošení roušek a k dalším nařízením. Před prázdninami jsme stihli dokončit odběry krve i sběr informací z dotazníků.

Chtěli bychom Vás požádat o finanční podporu na pokrytí přímých nákladů spojených s touto studií (jedná se zejména o náklady spojené s laboratorními vyšetřeními), jakož i na další činnosti. Pro tento konkrétní projekt potřebujeme získat 130 tisíc korun. Překvapil nás mile velký zájem studentů, jejich rodin i pracovníků nemocnice.

Výsledky pilotní studie budeme mít zpracované do konce července. Na jejich základě chceme zorganizovat další projekty na více školách. Jediným naším limitem jsou finance.

Detaily ke studii jsou k dispozici zde. Protokol studie byl schválen etickou komisí a je studie je odborně zajištěna sdružením SMIS.

Účet SMIS, na který můžete přispět, je založený u UniCredit Bank pod číslem 1429500002/2700. Variabilní symbol pro studii v Havlíčkově Brodě je 1001. Moc Vám za Vaši pomoc a podporu děkujeme!

Za SMIS: Zuzana Krátká, Václav Fejt, Hana Zelená, Arnošt Komárek

Protokol pilotní studie „Vyšetření protilátek proti koronaviru u studentů Gymnázia v Havlíčkově Brodě“

Zuzana Krátká, Václav Fejt, Hana Zelená, Arnošt Komárek

Úvod a zdůvodnění klinické studie:

Ve školním roce 2020/2021 byla výrazně omezena takřka zrušena prezenční výuka na druhém stupni základních škol a na gymnáziích. Uzavření škol bylo zdůvodněno nutností snížit riziko přenosu infekce v rámci společnosti, ale toto rozhodnutí nebylo řádně podloženo daty a vláda vycházela pouze z matematických predikcí BISOP. Tento postup byl v přímém rozporu s doporučením ECDC, která nedoporučuje uzavírat školy, jelikož dětské kolektivy nepovažuje za závažný zdroj infekce. Bližší informace o výskytu infekce u dětí a studentů jsou k dispozici v naší review.

Zatím není k dispozici dostatek studií, které by sledovaly imunitu žáků základních škol a středních škol po dlouhodobém režimu on-line výuky. Děti sice nemohly chodit do školy, proto výrazně snížily svou mobilitu, ale neznamenalo to úplnou izolaci od infekce, protože se mohly nakazit od rodičů nebo od kamarádů ze svého okolí.


Graf 1 – Výskyt PCR pozitivních osob v období od 1. září 2020 do 27. května 2021 v ČR

Jak je zřejmé z grafu 1, tak trend výskytu infekce u dětí (světle žlutá) poměrně přesně kopíruje křivku výskytu infekce u jejich rodičů – tedy osob ve věku 35- 54 let (modrá), pouze počty dětí jsou zhruba o třetinu nižší než počty dospělých. Nižší výskyt infekce u dětí byl zachycen po Vánocích, ale po rozšíření britské mutace viru, která je infekčnější, se významně zvýšil i počet infikovaných dětí. Od 1. března klesá postupně počet pozitivních dětí stejně, jako klesá setrvale i pozitivita v jiných věkových skupinách. Z grafu jednoznačně vyplývá, že děti do 15 let jsou skupinou s nejnižším počtem pozitivních PCR testů. To může být dáno tím, že jsou odolné vůči infekci (jak tvrdí i zahraniční publikace) nebo že jsou méně testované než dospělí. Řada rodičů prostě děti netestuje, aby nemuseli zůstat s nimi v karanténě a stejně děti do školy fyzicky nechodily, protože byly na on-line výuce. Tedy PCR testy pro dítě praktický význam neměly. Jaký je skutečný počet dětí, které prodělaly infekci koronavirem, naprosto netušíme, ale můžeme se přiblížit tomuto poznání pomocí vyšetření protilátek proti koronaviru. Séropozitivní děti představují tu část dětské populace, u nichž proběhla viremická infekce SARS-CoV-2, a tudíž na ni zareagovaly tvorbou cirkulujících protilátek. U části dětí ovšem infekce proběhla pouze na sliznicích, kde byla zlikvidována slizniční imunitou dříve než mohla proniknout dále do organismu. V krvi těchto dětí však nebudou detekovatelné protilátky.  I přes tuto skutečnost nám  séroprevalenční studie může přinést mnoho užitečných informací.

V dubnu 2021 jsme provedli v imunologické laboratoři GENNET malou zkušební studii, ve které jsme se zaměřili na rodiny, které prodělaly covid-19. Předpokládali jsme, že 14 denní pobyt s nemocnými rodiči v karanténě je pro děti extrémně vysokým rizikem nákazy a zajímalo nás, zda po této expozici děti onemocněly nebo ne. V rámci ní bylo vyšetřeno 23 rodin, celkem 50 dětí a studentů ve věku 3–23 let, z toho bylo 27 dívek a 23 chlapců. 8 dětí bylo v 4 kontrolních zdravých rodinách a 42 dětí v rodinách, které byly v karanténě. Pomocí dotazníku jsme zjistili, jestli byli nemocní rodiče, jestli byly nemocné děti, jestli měly pozitivní PCR a jaké měly klinické příznaky.

Z výsledků této studie vyplynulo, že 53 % dětí bylo odolných vůči infekci a neonemocnělo ani při přímé expozici koronaviru při výskytu onemocnění v rodinách. Potvrdilo se to, co platí u jiných viróz: nemocné děti mají pozitivní protilátky a pozitivní PCR test, zdravé děti mají negativní protilátky a negativní PCR. Nicméně mezi zdravými dětmi mohla být určitá část, která měla aktivovanou pouze slizniční imunitu při bezpříznakovém průběhu nákazy.

Cíl studie v Havlíčkově Brodě:

Na základě vyšetření protilátek proti koronaviru zjistit, kolik studentů je imunních a má sérové protilátky. Pomocí dotazníků zjistit, kolik studentů prodělalo covid-19, bylo testováno PCR, mělo onemocnění covid-19 v rodině. Chceme znát i názory studentů na problematiku covid-19, testování, nošení roušek.

Garanti laboratorní části studie: MVDr. Václav Fejt, RNDr. Zuzana Krátká, PhD., MUDr. Hana Zelená, PhD.

Garant statistického zpracování dat: doc. RNDr. Arnošt Komárek, Ph.D.

Metodika: V rámci studie vyšetříme protilátky u 200-250 studentů gymnázia v Havlíčkově Brodě. Protokol studie schválila Etická komise Nemocnice v Havlíčkově Brodě. V její laboratoři provádíme odběr venózní krve. Protilátky IgG anti S1 podjednotce se stanovují metodou CLIA Abbott. Studenti nebo rodiče vyplňují dotazníky, pomocí kterých zjišťujeme např. věk, třídu, zda dítě mělo covid-19, zda mělo PCR, kdy a s jakým výsledkem, od koho se nakazilo, jaké mělo klinické příznaky, zda bylo v karanténě s rodiči, kdy, kdo byl nemocný v rodině, kdo měl pozitivní PCR, kdo měl příznaky.

GDPR: Probandi či jejich zákonní zástupci budou seznámeni se záměrem být zařazen do studie. Zařazení do studie bude podmíněno podpisem informovaného souhlasu, v případě nezletilých probandů jejich zákonným zástupcem. Všechny údaje budou shromažďovány od poučených dobrovolníků (resp. s písemným souhlasem jejich zákonných zástupců), osobní údaje budou evidovány jen v nezbytné míře a nebudou zveřejněny.  Anonymizace bude provedena ještě před předáním dat statistikovi. Výsledky vyšetření protilátek budou studentům zaslány buď elektronicky nebo vytištěné.

Statistika: Cílem studie je odhadnout proporci studentů imunních vůči nákaze virem SARS-CoV-2. Odhad bude založen na asymptotických vlastnostech relativní četnosti (např. Agresti, 2002, kap. 1). Absolutní přesnost odhadu při různých rozsazích výběru a různých hodnotách proporce imunních osob uvádí Např. pokud bude rozsah výběru n = 200 a proporce imunních 30 % bude tato odhadnuta jako 30 +- 6,3 (procentních bodů), tj. s 95% intervalem spolehlivosti (23,7, 36,3) procentních bodů. Odhady proporce imunních budou provedeny též ve 2-letých věkových kohortách.

Předpokládaná zjištění: První skupina se během epidemie nakazila a vytvořila sérové protilátky. Průběh onemocnění u ní mohl být symptomatický nebo asymptomatický.  Druhá skupina byla prokazatelně exponována viru, ale neonemocněla a nevytvořila sérové protilátky. Toto se týká dětí, které byly v karanténě spolu s nemocnými rodiči. Tyto děti reagovaly zřejmě na úrovni slizniční imunity. Třetí skupina se nenakazila vůbec a nemá protilátky. Jde o děti, které neměly kontakt s pozitivní osobou.  U všech probandů se pokusíme individuálně zhodnotit výsledek podle údajů z vyplněných dotazníků. Rádi bychom posoudili i data celkově za jednotlivé třídy a jednotlivé školy.

Přínosy studie: Stanovení protilátek je zcela rutinní záležitostí, která je však odborníky MZČR stále zpochybňována. Z našich zkušeností víme, že nemocné děti protilátky tvoří a není problém protilátky detekovat. Protilátky jsou také dlouhodobě detekovatelné a mají ochrannou funkci. Bez znalosti skutečné séroprevalence nemůžeme seriózně diskutovat o odolnosti mládeže vůči koronaviru a nejsme schopní predikovat další vývoj. Pokud se ukáže vysoká séroprevalence, můžeme tím oponovat snaze o plošné očkování dětí . Skutečný podíl imunních dětí bude pravděpodobně ještě vyšší než zjištěná séroprevalence, jelikož  vyšetřením protilátek v krvi nezachytíme ty děti, které nákazu potlačily pomocí slizniční imunity a jsou díky ní částečně odolné. Tyto děti odhalíme pomocí dotazníků, v nichž se ptáme na přítomnost koronaviru v rodinách.

Finanční náročnost: Na náklady spojená s laboratorním vyšetřením a na další činnosti se studií spojenými potřebujeme 130 tisíc korun.

Harmonogram: Studie bude zahájena 7.6.2021. Odběry budou probíhat do konce června. Do konce července budou k dispozici závěry studie.

Další společenský přínos: Tato aktivita zlepší informovanost studentů. Studenti budou krátkou přednáškou informováni o důvodech studie a na podzim budou informováni o výsledcích studie, ale také o diagnostice infekčních nemocí, vysvětlení účelu prevalenčních studií, o přínosech a rizicích očkování. Žáci dostanou výsledky stanovení protilátek. Je možné pro studenty zorganizovat exkurzi do zdravotnické laboratoře.

Závěr:

Domníváme se, že mlhu je potřeba rozptýlit tím, že si do ní posvítíme. Potěšil nás zájem studentů, rodičů i zaměstnanců nemocnice. Nebojíme se, jak to dopadne. Jakýkoliv výsledek je lepší než žádný.

Za kolektiv autorů:                       

                                                         RNDr. Zuzana Krátká, PhD.

                                                         zuzana.kratka@smis-lab.cz

                                                        MVDr. Václav Fejt

                                                        Nemocnice Havlíčkův Brod

                                                        fejt@centrum.cz

V Praze dne 1. června 2021

Smíš se ptá(t): Proč jsou děti odolnější k infekci SARS-CoV-2?

Ptá se:  Zuzana Krátká, imunolog

Odpovídá:  Prof. MUDr. Václav Mandys, CSc., patolog

Onemocněním covid-19 jsou ze všech věkových skupin nejméně zasažené děti. V rámci malé studie jsme sledovali protilátky u dětí a mladých lidí, kteří byli exponováni koronaviru při onemocnění rodičů. I když čtrnáctidenní pobyt v bytě s nemocnými rodiči představoval „zkoušku ohněm“, přesto skoro polovina dětí infekci neprodělala, resp. neměla zjištěny protilátky. Zeptali jsme se proto pana profesora, jak si vysvětluje vyšší odolnost dětí vůči nákaze.

Dosavadní zkušenost s nemocí covid-19 ukazuje, že nejvyšší morbidita i mortalita je u dospělé populace, zejména starších osob. Naproti tomu u mladších dětí (do cca deseti let věku) je nemocnost relativně nízká, průběh nemoci je v 90 % případů mírný, mortalita minimální. Jako jedna z příčin je uváděna odlišná exprese klíčových proteinů účastnících se přechodu virů (SARS-CoV-2) do buněk sliznice horních i dolních dýchacích cest – angiotenzin konvertujícího enzymu 2 (ACE2) a transmembránové serinové proteázy 2 (TMPRSS2).

Infekce SARS-CoV-2 začíná navázáním jeho spike proteinů na ACE2 a následně TMPRSS2 štěpí SARS-CoV-2 spike protein na buněčné membráně. Tento proces je důležitý pro fúzi membrány viru a membrány buněčné. Když se membrány spojí, může vir proniknout do buňky, v ní se namnožit a dále šířit. Studie  publikovaná v květnu roku 2020 prokázala významně nižší expresi jak ACE2, tak TMPRSS2 v nosní i bronchiální sliznici dětí v porovnání s dospělými. Významně vyšší exprese obou proteinů byla u kuřáků a nemocných chronickou obstrukční plicní nemocí .

Další studie ukazují nižší imunoreaktivitu ovlivňující průběh nemoci u dětí než u dospělých. U dospělých pacientů byla prokázána významně vyšší hladina cytokinů  IL-2, IL-4 a IL-6 v porovnání s nemocnými dětmi, která byla spojena s rozsáhlejším poškozením plic. Závažnější průběh covid-19 u dospělých pacientů (zejména mužů) je také spojován s involucí tymu a snížením produkce T lymfocytů.

Jak vidno, u dětí na rozdíl od dospělých probíhá infekce jinak, uplatňují se jiné mechanismy, a proto se s koronavirem mohou vypořádat lehčeji.  

Indická mutace (delta) není nebezpečná.

Rozhovor s prof. Jiřím Beranem pro PL

Je neuvěřitelné, jak se straší indickou mutací koronaviru. Pan profesor Beran pro Parlamentní listy cituje výsledky studií britských expertů. Indická mutace je sice nakažlivější, ale průběh onemocnění je s ní lehčí, má nižší počet hospitalizací a hlavně je po ní významně nižší počet úmrtí než po předchozích mutacích. Zajímavé je, že lidé, kteří prodělali onemocnění s jinými mutacemi koronaviru jsou proti ní imunní, naopak mnoho lidí vakcinovaných po setkání s ní onemocní. Tedy infekční imunita má navrch. Opět upozorňuji na fakt, že je rozhovor prošpikován odkazy na relevantní odborné studie.

V závěru je zmíněna ještě jedna důležitá informace. Stále ještě zbývá 670 tisíc spoluobčanů v rizikovém věku nad 60 let, kteří nebyli očkováni. Na ně by se měla zaměřit pozornost koordinátorů očkování, jelikož tito lidé, pokud již onemocnění neprodělali a nejsou přirozeně imunní, jsou infekcí ohrožení. Nikoliv mladí lidé a už vůbec ne děti. https://www.parlamentnilisty.cz/arena/rozhovory/-Manipuluji-s-vami-Profesor-Beran-Pravda-o-mutaci-delta-Ockovani-a-duchodci-668196

Harpunář Dušek: 40 procent je zanedbatelný podíl

Tomáš Fürst, Ondřej Vencálek, Lucia Houfková

„S čísly si můžete dělat, co chcete!“ říká harpunář Ned Land v jedné slavné verneovce. „Možná v obchodě, ale ve vědě ne!“ oponuje mu profesor Arronax z Pařížského přírodovědeckého muzea.

Pan ředitel ÚZISu Ladislav Dušek nás informoval o tom, že po aplikaci první dávky vakcíny se koronavirem nakazilo 24 377 lidí. To je dle jeho názoru „zanedbatelný podíl na všech nově potvrzených případech“. Redakce Novinek.cz k toto jeho vyjádření obložila z obou stran týmž grafem – aby bylo jasno.

Tak se pojďme podívat, kde narážejí slova pana ředitele na realitu tentokrát. Představme si, že očkování nemá vůbec žádný vliv na to, jestli se nakazíte nebo ne (například očkujeme proti chřipce, ale sledujeme nákazu koronavirem). Přepokládejme, že 10 procent populace je očkováno a řekněme, že zaznamenáme 1000 nových případů infekce. Pokud by očkování bylo úplně neúčinné, můžeme očekávat, že 100 infekcí (deset procent) bude zaznamenáno u očkovaných a zbylých 900 u neočkovaných.

Tuto úvahu jsem provedl pro všechny dny od 1. ledna 2021 do 16. června 2021 (zdroj dat). Obrázek níže ukazuje celkové počty infikovaných každý den (modře) a počty očekávaných infekcí u očkovaných za předpokladu, že vakcinace nemá žádný vliv na to, jestli se nakazíte (červeně). Tedy červený sloupeček je modrý sloupeček násobený podílem populace, která k tomuto dni již měla první dávku vakcíny.

V prvních měsících roku 2021 bylo infekcí hodně, ale očkovaná byla pouze malá část populace. Když potom zlomek očkovaných vyšplhal dost vysoko, počty nakažených byly už poměrně nízké. To způsobí, že součet všech červených sloupečků v grafu je něco přes 57 tisíc.

Za předpokladu, že první dávka vakcíny nemá žádný vliv na to, jestli se nakazíte, bychom 16. června měli očekávat asi 57 tisíc nákaz u očkovaných první dávkou. Ve skutečnosti pozorujeme 24 tisíc těchto nákaz. To není „zcela zanedbatelný podíl“. Tvrzení kolegy Duška je tedy opět hrubě zavádějící a manipulativní. Ačkoliv 24 tisíc je zanedbatelné číslo vzhledem k celkovému počtu nakažených (1.67 milionů od začátku epidemie), rozhodně to není zanedbatelné číslo vzhledem k tomu, kolik takových infekcí by bylo lze očekávat, kdyby vakcinace nefungovala. Vakcinace ale funguje, potřebujeme tedy složitější úvahu.

Označme daný den počet již očkovaných první dávkou V a počet zatím neočkovaných N. Tato dvě čísla jsou každý den známá. Dále označme p pravděpodobnost nákazy v tento konkrétní den. Tohle číslo je každý den jiné a my ho neznáme. Pokud je účinnost vakcíny E, bude tento den celkem M = N*p + V*p*(1-E) nakažených. Protože skutečný počet nakažených M každý den známe, lze z této rovnice vyjádřit p = M / (N + V*(1-E)). Pro každou hodnotu E tak dostaneme odhad čísla p na každý den a z toho spočítáme celkový počet infekcí po první vakcíně a před první vakcínou na konci sledovaného období. A protože tahle čísla od kolegy Duška známe, stačí najít takové E, které vrátí tato dvě čísla nejblíž realitě. V tomto případě vyjde nejblíže realitě E = 60%. První dávka vakcíny tedy snižuje pravděpodobnost nákazy asi na 40 procent její hodnoty u neočkovaných. To jsme věděli už dříve a data z České republiky to jen potvrzují.

ÚZIS tedy ústy svého ředitele pokračuje v tradici matení veřejnosti a manipulace s daty. Možná by stálo za to, aby pan ředitel Dušek věnoval „zanedbatelný podíl“ své mzdy na podporu statistického vzdělávání – pro začátek například 40 procent.