Stalo se, co se stát muselo. Oficiální koronavirově-vakcinační narativ se ocitl v tak dramatickém rozporu s daty, že bylo třeba zásahu. Ladislav Dušek, ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), nezklamal a zareagoval předvídatelným způsobem. Začal zpochybňovat, že by se data měla vůbec zveřejňovat: „Když tahle data někdo nekontrolovaně pustí do veřejného prostoru, tak je úplně otevře. Bez interpretace.“
Rád bych proto připomněl, že „interpretace“ kolegy Duška jsou skutečně to poslední, co ve veřejném prostoru potřebujeme. Aktivity profesora biologie, který si nechá říkat „šéf českých statistiků“ sledujeme dlouhodobě a opakovaně dokazujeme, že jde o festival manipulací, neporozumění, školáckých chyb a trapných omylů.
Katastrofa jménem PREVAL
Prvním zásadním přešlapem ÚZISu byla zcela zpackaná studie kolektivní imunity PREVAL. Na jaře 2020 bylo kriticky důležité zjistit, kolik lidí se s koronavirem již setkalo, ale nebylo zachyceno PCR testováním. Bez této informace totiž nejde odhadnout celková smrtnost (Infection Fatality Rate) onemocnění. Ovšem bez znalosti celkové smrtnosti nikdo neví, jak dramatická opatření je rozumné činit. Počet nezachycených nákaz se nejlépe měří tak, že na reprezentativním vzorku obyvatel zjistíme, jaká část lidí má protilátky proti koronaviru. Přítomnost těchto specifických protilátek dokazuje, že se dotyčný s virem již setkal. Pro stanovení protilátek však studie bohužel použila nevhodné rychlotesty, které naprosto selhaly a drtivou většinu lidí s protilátkami neodhalily. Odborní garanti studie místo toho, aby chybu přiznali a studii zopakovali, však zcela nepochopitelně předstírali, že výsledky jsou validní a že je možné se jimi řídit. V kriticky důležité chvíli tak studie garantovaná ÚZISem rozšířila nepravdivou a poplašnou zprávu, že prevalence protilátek v populaci je zanedbatelná. Z toho vyplynula mylná dedukce, že smrtnost onemocnění byla řádově vyšší, než dnes víme, že je.
Na nesmyslnost výsledků studie jsme poukazovali opakovaně a důkladně (viz článek zde a čtyři reference na jeho konci). Byli jsme však – jako obvykle – zcela ignorováni, případně rovnou označeni za dezinformátory a šiřitele fake news. Studii PREVAL dodnes mnozí z nás používají ve výuce studentů jako odstrašující příklad, co všechno může selhat, když lékařské studie řídí a vyhodnocují diletanti. Ze strany institucí a lidí zapojených do PREVALU (viz zde druhý slide) dodnes nikdo chybu neuznal a veřejnosti se neomluvil. Dokonce – zcela nepochopitelně – probíhá jakási druhá část této zpackané studie a řídí ji ti samí lidé, kteří selhali při její první části.
Katastrofální odborné selhání ÚZISu při studii PREVAL by za normálních okolností mělo stačit na okamžité odvolání ředitele. Další selhání však následovala a PREVAL zcela zastínila.
Ústav pro zkreslování informací a statistiky
Česká republika patří k zemím, které během epidemie udržovaly nejdéle zavřené školy. K tomu jistě podstatně přispěla i strašlivá manipulace s daty, které se ředitel Dušek opakovaně dopouštěl, když mluvil o šíření epidemie ve školách. O této manipulaci jsem psal zde a dovolil jsem si u toho přejmenovat Duškův úřad na Ústav pro zkreslování informací a statistiky. Podstatou manipulace bylo, že ÚZIS vybral z dat velmi malou část tak, aby to vypadalo, že školy jsou hlavním zdrojem šíření nákazy. Asi jako kdybyste chtěli tvrdit, že ze všech zvířat na planetě nejvíce lidí zabijí lední medvědi, ovšem doložili to daty pečlivě vybranými pouze z Arktidy. Dodnes mi není jasné, jestli se jednalo o záměrnou manipulaci s cílem datově podepřít nesmyslná vládní opatření, nebo jestli jsou na ÚZISu skutečně schopní přehlédnout, že jim 95% datové sady chybí.
Úsvit šamanů
Před vyhlášením jarního lockdownu však posunul ředitel ÚZISu manipulaci na zcela nový level. Ve svém vystoupení ve sněmovně – na základě kterého poslanci schválili nejdrastičtější omezení svobody v dějinách této země – předvedl ředitel Dušek naprosto absurdně zmanipulovanou predikci, kterou vyděsil poslance natolik, že lockdown schválili. ÚZIS tvrdil, že bez okamžitého lockdownu čeká naši zemi katastrofa, která násobně převyšuje cokoliv, co se dosud v jakékoliv zemi na světě od začátku epidemie přihodilo. Tato predikce byla natolik zcestná, že to přimělo i Českou statistickou společnost vydat ostře nesouhlasný text. Pro pořádek připomínám, že už dlouho víme, že náš jarní lockdown začal ve chvíli, kdy vlna epidemie již spontánně opadala.
Spíše jako komickou vložku na závěr připomínám, že se ÚZISu dařilo poměrně dlouho vykazovat záporný počet nemocných v Praze. Za svůj text o této datové pozoruhodnosti jsem si dokonce vysloužil z ÚZISu telefonát. Ptáte-li se, jestli mi volali proto, aby mi poděkovali za upozornění na chybu, tak nikoliv.
Zveřejněte všechna data!
Data, která ÚZIS shromažďuje, nepatří jeho řediteli. Patří nám, neboť jsme si jejich sběr zaplatili z daní. To úplně poslední, co k jejich porozumění potřebujeme, jsou „interpretace“ ředitelem Duškem. Znovu a s veškerou vážností žádám ÚZIS, aby v anonymizované podobě neprodleně zveřejnil veškerá data, která během epidemie sesbíral. „Šéf českých statistiků“ by celé situaci prospěl nejvíce tím, že by se omluvil a rezignoval.
aktualizováno 10.4. 2022 o informace o kvalitě respirátorů – informace na konci článku
Když na nás číhá nebezpečí, je výhodné mít po ruce něco, co nás aspoň do určité míry chrání. Ale je rozumné se také včas zamyslet, zda ona ochrana je skutečně kvalitní a zda nám náhodou současně život nekomplikuje. Je třeba rozumně posoudit přínosy a rizika.V. Čížek měl v poslední době hned několik přednášek na téma „roušky“ . Z jeho přednášky na konferenci covidkon 2 vybíráme nejdůležitější informace, ale celou si ji můžete poslechnout na webových stránkách Nadace Svědomí národa.
Prezentace včetně odkazů na publikace je k dispozici zde.
Na základě čeho je doporučeno nošení roušek / respirátorů a je ochrana před infekcí SARS-COV-2 skutečně efektivní?
Na základě metaanalýzy Chu et al.: Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis z června 2020 doporučuje WHO nošení roušek a respirátorů. V metaanalýze bylo zahrnuto 44 studií s celkem 25 tisíci pacienty s onemocněními covid-19, SARS a MERS ze studií, které byly k dispozici do května 2020. Nošení roušek dle této studie významně snižovalo riziko infekce (n=2647; a OR 0·15, 95% CI 0·07 to 0·34, RD −14·3%, −15·9 to −10·7; low certainty), respirátory byly účinnější než roušky, ale autoři v diskusi přiznávají, že je nezbytně nutné provést randomizované studie, které by ověřily skutečný efekt nošení roušek či respirátorů. Tedy jinými slovy – asi by to mělo fungovat, ale musíme to pečlivě ověřit v praxi.
Our findings accord with those of a cluster randomised trial showing a potential benefit of continuous N95 respirator use over medical masks against seasonal viral infections. Further high-quality research, including randomised trials of the optimum physical distance and the effectiveness of different types of masks in the general population and for health-care workers‘ protection, is urgently needed. Until such data are available, our findings represent the current best estimates to inform face mask use to reduce infection from COVID-19.
Efekt nošení roušek byl sledován už dříve pro šíření viru chřipky, např. ve studiiXiao j et al. – Nonpharmaceutical Measures for Pandemic Influenza in Nonhealthcare Settings—Personal Protective and Environmental Measures. V této metaanalýze autoři neprokázali pozitivní efekt nošení roušek na šíření viru chřipky.
Existuji dvě randomizované kontrolované studie porovnávající efekt nošení masek na šíření infekce SARS-CoV-2.
Dánská studie – Bundgaard et al, Mar 2021 – Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures to Prevent SARS-CoV-2 Infection in Danish Mask Wearers
V Dánsku byl sledován výskyt infekce u skupiny více jak 3 tisíce osob nosící roušky a 3 tisíce osob nenosících roušky . Studie probíhala v dubnu až květnu 2020. Rozdíl ve výskytu infekcí mezi skupinami byl nesignifikantní – infekce byla zjištěna u 1,8 % osob ve skupině nosící roušky a u 2,1 % u osob nenosících roušky.
Bangladéšská studie – Abaluck j. et al, prosinec 2021 – The Impact of Community Masking on COVID-19: A Cluster-Randomized Trial in Bangladesh
Soubor zahrnoval 178 tisíc osob s rouškami a 164 tisíc osob bez roušek. Studie probíhala od listopadu 2020 do dubna 2021. Příznaky onemocnění covid-19 byly zjištěny u 7,63 % osob nosících roušky a u 8,6 % osob ve skupině bez roušek. Séropozitivních osob bylo 0,68 % ve skupině s rouškami a 0,76 % ve skupině bez roušek. Vyšší efekt byl zjištěn u lidí starších 60 let.
Svého času byla oblíbenou studie Adjodah et al: Decrease in Hospitalizations for COVID-19 after Mask Mandates in 1083 U.S. Counties. Studie byla publikována pouze jako preprint a byla stažena poté, co se počet infekcí v „zarouškovaných“ státech zvýšil. Nyní se o ní dočtete pouze: „The authors have withdrawn this manuscript because there are increased rates of SARS- CoV-2 cases in the areas that we originally analyzed in this study. New analyses in the context of the third surge in the United States are therefore needed and will be undertaken directly in conjunction with the creators of the publicly-available databases on cases, hospitalizations, testing rates etc.„
Jaké negativní účinky má nošení roušek na naše zdraví?
Velmi dobrou publikací, která přehledně shrnuje informace o negativních účincích o nošení roušek a respirátorů je např. review Kisielinski et al. Is a mask that covers the mouth and nose free from undesirable side effects in everyday use and free of potential hazards?
Hlavním problémem při používání roušek je nižší koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu a vyšší koncentrace CO2 v mrtvém prostoru (tedy v té části objemu vzduchu, který se neúčastní výměny plynů v plicních sklípcích). To vede k celkovému snížení saturace kyslíkem, a zvýšení hladiny oxidu uhličitého v krvi nositele. Dochází proto ke zvýšení srdeční frekvence a také zvýšení dechové frekvence. V důsledku nedostatečného okysličení organismu se rozvíjí „syndrom vyčerpání vyvolaný maskou“ (MIES Mask-Induced Exhaustion Syndrome).
Nošení roušek vede ke zvýšené únavě, bolesti hlavy, dezorientaci. Vede k nárůstu dušnosti a k přehřátí. Mezi další problémy patří nárůst vlhkosti pod rouškou, což přispívá k rozvoji dermatologických problémů (vyrážky, akné, svědění), zánětů v dutině ústní (zánět dásní, koutků úst, zápach z úst), vzniku chronické rýmy. Nošení roušek zhoršuje periferní vidění a způsobuje zamlžení brýlí, což zhoršuje orientaci v prostoru. Dalším problémem je namáhání hlasivek při nutnosti komunikace přes roušku např. u učitelů či lékařů. Nošení roušky může vyvolat psychické problémy, snižuje schopnost reagovat na podněty, snižuje kognitivní výkonost. Nevhodné je nošení roušek u lidí se schizofrenií, demencí, úzkostmi, klaustrofobií, panikou, ale též u epileptiků. U těchto osob významně narušuje psychiku. Nevhodné je nošení roušek při sportovní zátěži. Nošení roušek těhotnými ženami může negativně ovlivnit saturaci kyslíkem u plodu.
Jak nošení masek zhoršuje lidskou komunikaci?
Odborníci upozorňují, že masky narušují základy lidské komunikace (verbální i neverbální). Omezené rozpoznání obličeje zakrytého rouškou vede k potlačení emocionálních signálů. Roušky narušují sociální interakce, potírají pozitivní vliv úsměvu a smíchu, ale zároveň značně zvyšují pravděpodobnost nedorozumění, protože negativní emoce jsou pod rouškami také méně patrné. Narušení neverbální komunikace v důsledku ztráty rozpoznání výrazu obličeje pod rouškou může zvýšit pocity nejistoty, sklíčenosti, což může být zejména pro děti, a pro mentálně a sluchově postižené osoby, extrémně stresující. U dětí vyvolává nošení roušek časté bolesti hlavy, potíže se soustředěním, smutek, potíže s učením, únavu úzkost a dokonce noční můry.
Jak účinná je ochrana osob používající roušky / respirátory před infekcí?
Velkým rizikem používání roušek je vytvoření falešného pocitu bezpečí, že jdevo stoprocentní ochranu před virovými infekcemi. Viry SARS-CoV-2 mají velikost 0,06 až 0,14 μm, viry chřipky s 0,08 až 0,12 μm. Aerosolové kapičky mají průměr 0,09 až 3 μm. V případě respirátoru N95 označení N znamená National Institute for Occupational Safety and Health of the United States (NIOSH) a číslo 95 označuje 95% filtrační kapacitu pro jemné částice do velikosti alespoň 0,3 μm. Tedy tento respirátor zastaví průchod kapének, ale ne samotných virových částic. Navíc je nutné pomůcky správně používat. Bylo zjištěno, že 65 % zdravotnických pracovníků a až 78 % běžné populace používá roušky nesprávně. Zdroj infekce mohou představovat i použité roušky nesprávně likvidované.
Jaká je bezpečnost roušek a respirátorů?
Roušky mohou obsahovat celou řadu potenciálně nebezpečných látek (kancerogenní anilin, formaldehyd, optické zjasňovače, kancerogenní diisokyanáty, acetyldehyd, těžké kovy a další). Evropský systém RAPEX již navrhl stažení 308 typů roušek. Žádný z platných standardů FDA nereguluje množství mikroplastů a nanoplastů uvolňovaných z roušek. SÚKL upozorňuje na nutnost preklinických a klinických testů u každého typu roušky, ale tyto testy se v praxi nedělají. Pro dětské respirátory neexistuje žádná norma.
Česká obchodní inspekce provedla kontrolu kvality respirátorů. Ve své zprávě mimo jiné uvedla, že „v rámci kontrolní akce byl proveden odběr 74 vzorků výrobků. Do zkušební laboratoře bylo odesláno 19 vytipovaných vzorků výrobků. Z těchto vzorků nevyhovělo požadavkům čl. 7.9.1 Celkový průnik, nebo čl. 7.9.2 Průnik filtračním materiálem či čl. 7.16 Dýchací odpor normy ČSN EN 149:2002+A1:2009 celkem 17 výrobků. U 1 vzorku výrobku nadále pokračuje ověřování stanovených požadavků. Dále bylo u 55 vzorků výrobků provedeno interní posouzení, kterým bylo zjišťováno splnění požadavků na značení.“ Seznam nekvalitních respirátorů, které musely být staženy, je k dispozici na stránkách dtestu. Je alarmující, že jsou mezi nimi i takové, u kterých byl zjištěn nižší záchyt částic než 45 %.
Jaký je závěr?
Nošením či nenošením respirátorů a roušek do značné míry prokazujeme svůj postoj k problematice covid-19 a svůj „životní styl“. Jejich nošením prokazujeme to, že ctíme ministerstvem zavedená pravidla, věříme v jejich účinnost, snažíme se chránit sebe i ostatní. Bohužel z uvedeného textu je vlastní přínos těchto pravidel do značné míry diskutabilní a je evidentní, že roušky nám také škodí. Nosit roušku či respirátor je vhodné jen a pouze krátkodobě a v situacích s vysokým rizikem nákazy. Nenošení respirátoru není projevem rebelství, ale prostou akceptací faktu, že doba se změnila (naprostá většina populace nějakou odolnost vůči SARS-CoV-2 má) a je třeba rozumně přijmout rizika života ve světě s mikroby a je nezbytné vrátit se k normálnímu způsobu života. Každý si musí sám za sebe zvážit rizika a rozhodnout se, za jaké situace bude respirátory či roušky používat.
Zuzana Krátká, Arnošt Komárek, Lucia Houfková, Robert Straka, Hana Zelená, Jiří Beneš, Vojtěch Thon
31. března 2022
Počet pacientů s akutními respiračními onemocněními (ARI) se v průběhu roku charakteristicky mění. Nejvyšší počty pacientů bývají vždy v lednu až únoru, s nástupem jara pacientů ubývá, v létě je jich minimum, na podzim stoupají počty nemocných zejména mezi dětmi a koncem roku opět narůstá infekcí v dospělé populaci. Je tedy naprosto normální, že epidemie respiračního onemocnění někdy během podzimní sezóny začíná a někdy v předjaří končí. Pro chřipku jsme měli nastavený tzv. epidemický práh. Vycházel z incidence, která se počítala podle počtu hlášení o případech ILI (influenza-like illness), které nahlašovali praktičtí lékaři na základě přítomnosti pro chřipku typických klinických příznaků (náhle vzniklá horečka, artralgie, myalgie, suchý kašel, absence rýmy). U chřipky se sledovaly pouze klinicky závažné případy, tj. ty které vedly nemocného k návštěvě lékaře.
Covid-19 je respirační onemocnění, které máme v ČR třetí sezónu, a tak už pro nás není nové. Velká část populace má imunitu danou proděláním nemoci nebo očkováním a je pro nás proto méně nebezpečné než při jeho zjištění v roce 2020. Z praktických důvodů je nezbytné co nejdříve zavést kritérium, pomocí kterého bychom mohli, podobně jako u chřipky, nastavit začátek epidemické situace tak, abychom v případě nárůstu incidence nad kritickou hodnotu zavedli vhodná protiepidemická opatření a naopak v případě poklesu incidence pod stanovenou hranici, abychom mohli protiepidemická opatření odvolat.
V tomto odborném stanovisku popisujeme uplynulou epidemickou sezónu, tedy období od počátku září 2021 do konce března 2022, kdy se vystřídaly dvě vlny epidemie – první podzimní vlna s převažující mutací delta a druhá lednová vlna s převažující mutací omikron.
Ve sledovaném období jsme se zaměřili na to, abychom z dat poskytovaných ÚZIS vybrali taková, která budou jednoduše popisovat vývoj epidemie a abychom vybrali parametr, který nejlépe umožní monitorovat stav epidemie, resp. umožní nastavit hranici. K dispozici zatím nemáme mezinárodně uznávaný parametr, který by bylo možné použít. Je třeba si uvědomit, že každá země se nachází v jiné situaci (jiná proočkovanost, promořenost, jinak dostupná zdravotní péče, jiná hustota obyvatel, jiné mutace viru), a proto ani není možné najít jeden epidemiologický parametr, který by vyhovoval všem. Do doby, než takový parametr k dispozici bude, jsme navrhli kritérium „počet pacientů s podporou kyslíkem / 100.000 osob“, které nejlépe monitoruje epidemii v České republice (více viz. níže).
Nejběžněji používaným parametrem popisujícím výskyt infekce je počet PCR pozitivních osob na 100 tisíc obyvatel. Toto číslo je však významně ovlivněno testovací strategií a může být použito pouze jako orientační kritérium. Navíc samotná pozitivita PCR testu, která nutně neznamená, že daná osoba má živý virus na sliznicích, je v současnosti považována za kritérium onemocnění covid-19, aniž by dotyčný měl klinické příznaky. Tím se významně liší situace od chřipky, u které se počítají skutečně nemocné osoby. Není tedy vhodné používat PCR pozitivitu jako kritérium pro vyhlášení epidemie, protože počet skutečně nemocných osob je významně nižší než počet lidí PCR pozitivních.
Jaký byl výskyt PCR pozitivních osob na 100 tisíc obyvatel v sezóně 2021/2022?
Na grafu 1 jsou zobrazeny počty PCR pozitivních osob na 100 tisíc obyvatel podle věkových skupin od září 2021 do konce března 2022. Z grafu je zřejmé, že nejvíc pozitivních osob bylo zachyceno mezi mladými lidmi a dětmi (zeleně). To bylo do značné míry dáno tím, že tyto věkové skupiny byly současně nejvíce testovány. Naopak senioři (růžová, červená) testováni nebyli, na testy chodili jen v případě nemoci. Počty jsou zkreslené i tím, že očkované osoby byly testovány mnohem méně často než osoby neočkované. Nejde tedy o průřez celou populací. Po ukončení povinného testování se rozdíly v počtu PCR pozitivních osob mezi věkovými skupinami snížily, jak je vidět na grafu 2. V současnosti se testují převážně lidé nemocní a jejich kontakty. Počty PCR poz osob byly na podzim (v období výskytu delta mutace) nižší než v lednu až březnu 2022 (kdy převažoval omikron). Počty pozitivních osob se nezvýšily ani na počátku března , kdy panovaly obavy po uvolnění karanténních pravidel a po přílivu ukrajinských běženců. V současnosti je situace stabilní. Týdenní průměr je kolem 400 PCR poz osob / 100 tisíc obyvatel. Infekce omikronem dál postupuje společností, ale ani praktičtí lékaři pro dospělé ani pediatři nehlásí významnou zátěž v ordinacích. Navíc z imunologického hlediska jde o velmi pozitivní jev. Prodělání infekce vede k stimulaci slizniční imunitní odpovědi, k tvorbě většího spektra protilátek a k pestřejší buněčné imunitě než je tomu po očkování. Infekce u očkovaných osob doplní ty imunitní reakce, které očkování nenastartuje. A ještě takto vytvořená imunita je dlouhodobá.
Graf č. 1 – Počet nových případů PCR poz. osob na 100 tisíc obyvatel (od 1.9.2021 do 26.3.2022), L. Houfková, data ÚZISGraf č. 2 – Počet nových případů PCR poz. osob na 100 tisíc obyvatel (od 1.2.2022 do 26.3.2022), L. Houfková, data ÚZIS
Jaká byla obsazenost jednotek intenzivní péče v nemocnicích?
Na grafu 3 jsou zobrazeny počty pozitivních osob aktuálně hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče (JIP) v období od 1.9 2022 do 26.3.2022. Modře jsou zobrazeny celkové počty osob, červeně jsou zobrazeny neočkované osoby bez dříve prodělané infekce, oranžově očkované osoby bez prodělané infekce. Od podzimu 2021 do půlky ledna 2022, převažovali neočkovaní nad očkovanými, později se poměry osob vyrovnaly. Je to dáno jednak vysokou proočkovaností populace a jednak tím, že očkovaní lidé jsou méně odolní k infekci variantou omikron než k dřívějším variantám. Po dominanci varianty omikron se extrémně navýšily celkové počty PCR poz. osob (graf 1), ale počty hospitalizovaných osob byly nízké.
Nejvíc hospitalizovaných osob v průběhu celé pandemie covid-19 bylo zjištěno před rokem, konkrétně 15. března 2021 (9 551 osob), z nich 6 236 potřebovalo přístrojovou ventilaci. Nejvíc osob bylo na JIP bylo hospitalizováno 16. března 2021 (1 896 osob). Oproti tomu v současnosti (k 31.3.2022) je v nemocnicích 1562 pozitivně otestovaných osob, z toho na JIP 152 osob a 595 osob potřebuje oxygenoterapii.
Velmi důležitou informací, která vyplývá z grafu 3 je, že v nemocnicích na JIP máme minimum lidí, kteří již jednou prodělali infekci. Imunita získaná proděláním onemocnění velmi dobře chrání před opakovaným těžkým průběhem onemocnění. Lidé po nemoci jsou v grafu znázorněni žlutě (očkovaní) nebo zeleně (neočkovaní). Tito lidé byli po celou sezónu uváděni v počtu jednotek za den.
Graf č. 3 – Počet PCR poz. osob hospitalizovaných na JIP (od 1.9.2021 do 26.3.2022), A. Komárek, data ÚZIS
Z hlediska zahlcení nemocnic je kritickou hodnotou počet osob, jejichž stav vyžadoval podávání kyslíku. Na grafu č. 4 jsou růžově znázorněni všichni pacienti potřebující oxygenoterapii, modře jsou uvedeni pacienti , kteří dostávali kyslík nosními brýlemi, červeně pacienti s potřebou vysokoprůtokové dodávky kyslíku (HFNO), fialově pacienti na umělé plicní ventilaci (UPV) a šedě pacienti, u nichž bylo nutné zavést mimotělní oxygenaci krve (ECMO). V uplynulé sezóně nedošlo k přeplnění nemocnic. Nejvyšší obsazenost lůžek byla počátkem prosince 2021, pak došlo k poklesu. S příchodem omikronu v lednu 2022 došlo k mírnému nárůstu a opět k poklesu, který trvá. Průběh onemocnění covid-19 byl v průměru podstatně méně závažný než v minulém období. Navzdory velkému počtu pozitivních případů proto k ohrožení chodu nemocnic nedošlo.
Graf č. 4 – Počet osob, jejichž stav vyžadoval oxygenoterapii (1.9.2021 do 26.3.2022), A. Komárek, data ÚZIS
Jaké byly počty úmrtí v jednotlivých věkových skupinách?
V grafu 5 jsou vyneseny týdenní počty osob, které zemřely v letech 2011 – 2022. Na grafu je dobře patrné, že v našich podmínkách obvykle umírá nejvíce osob v zimních měsících. Jednou z hlavních příčin tohoto zimního vzestupu úmrtnosti jsou chřipkové epidemie. V letech 2020-2022 dominoval místo chřipky covid-19. Barevně jsou zobrazeny jednotlivé věkové skupiny – úmrtí mladých osob bylo nejméně (žluté linie na spodu grafu), seniorů umírá nejvíce (červená). Tečkovaně jsou zobrazeny počty osob, které zemřely s pozitivním PCR testem na koronavirus v letech 2020-2022.
V sezóně 2020/2021 byl počet úmrtí velmi vysoký, jelikož šlo o první mohutný kontakt populace s infekcí SARS-CoV-2. V sezóně 2021/22 již byla populace proočkovaná a mnoho osob již bylo imunních, počet úmrtí byl proto nižší. Počty úmrtí v lednu 2022 se již vyrovnávají počtům úmrtí v chřipkových sezónách např. v letech 2017 nebo 2018. Situace se normalizuje a vzhledem k intenzivnímu promoření populace můžeme očekávat, že v další sezóně budou počty úmrtí podobné jako při každoročních chřipkových epidemiích.
Graf č. 5 – Počty úmrtí podle týdnů a věkových skupin v ČR v letech 2011 – 2022, L. Houfková, data ÚZIS
Už skončila epidemie covid-19 v sezóně 2021/2022?
Na základě dlouhodobé analýzy dat jsme navrhli jako marker, který nejlépe posuzuje závažnost epidemie, sledování počtu pacientů s prokázanou infekcí SARS-CoV-2, kteří jsou hospitalizovaní a potřebují podporu kyslíkem. Tato data jsou evidovaná v informačním systému, který spravuje ÚZIS. Jako hranice pro vyhlášení stavu epidemie byl navržen počet více jak 10 pacientů s podporou kyslíkem / 100.000 obyvatel. Naopak při poklesu incidence pod 10 pacientů / 100.000 se stav epidemie může zrušit a plošná protiepidemická opatření se mohou ukončit. Současně je nutné sledovat dobu, za jakou dojde ke zdvojení počtu osob vyžadujících podporu kyslíkem.
Na základě těchto parametrů by bylo možné epidemii k 1.3.2022 ukončit (graf 6). Na současném příznivém vývoji epidemiologické situace se podílí hned několik vlivů: nižší patogenita varianty omikron, imunizace velké části obyvatelstva vakcinací nebo proděláním nemoci, a nástup teplého jarního počasí. Předpokládáme, že v následujícím období už nehrozí ani vysoká obsazenost nemocnic, ani extrémní počty úmrtí. Doporučujeme proto, aby byl stav epidemie ukončen a aby byla odvolána zbývající protiepidemická opatření.
Graf č. 6 – Počet osob s podporou kyslíkem / 100 tisíc obyvatel (od 1.12.2021 do 26.3,2022), L. Houfková, data ÚZIS
Institut pro sociální a ekonomické analýzy, z. s. (ISEA)
16.března 2022
Jeden z projektů řešených v rámci grantů Technologické agentury ČR se věnuje sledování dopadů pandemie covid-19 na provoz mateřských škol. Kromě socioekonomických parametrů se výzkum ISEA zaměřil i na sledování nemocnosti dětí a zaměstnanců. Do výzkumu, který probíhal převážně formou dotazníkového šetření, bylo zapojeno 1,2 tisíc ředitelů a ředitelek mateřských škol. Poslední etapa výzkumu zaměřená na omikronovou vlnu proběhla 24. 1. 2022 – 6. 2. 2022.
https://unsplash.com/s/photos/children-playing
Ekonomické důsledky každého karanténního uzavření dopadají nejen na mateřské školy jako instituce, ale i na jejich zaměstnance, pokud čerpají nemocenské dávky. A také na rodiče dětí, kteří často zatajují nákazu, aby nemuseli do karantény. To však vede k šíření infekce v rámci školních zařízení.
Školkové vlny nemocnosti
Za dva roky trvání projektu a sběru dat jsme si všimli toho, že v určitém období je statisticky významně vyšší nemocnost dětí, jindy převažuje nemocnost zaměstnanců MŠ. Odlišné vlny nemocnosti mají rozdílné dopady na provoz mateřských škol. Když je více nemocných pedagogů než dětí, nemá ve třídách kdo učit. Když jsou třídy dětí poloprázdné, pak se provoz školky významně prodraží.
V první vlně pandemie v březnu 2020 bylo 95 % školek lokálně zavřených více než měsíc proto, že v nich v obavě z nákazy nebyly děti. Pobyt doma usnadnil doléčení dětí z běžných nemocí a pediatři se nestačili divit, že najednou významně poklesla nemocnost malých dětí, které se pak v ordinacích dlouho neobjevily.
Na podzim a v zimě2020 už rodičům „otrnulo“, začali opět vodit děti nedoléčené a s příznaky respiračních onemocnění. V tu dobu se mateřské školy zavíraly převážně kvůli nemocným (nebo na covid pozitivně testovaným) zaměstnancům.
V březnu 2021 vláda na 28 dní centrálně uzavřela mateřské školy proto, že míra lokálního uzavírání celých školek (či jen jejich tříd) hygienou byla neúnosná nebo bylo náročné udržet provoz z důvodu nedostatku zaměstnanců. Naopak v prvních dvou týdnech v září 2021 dětí významně ubylo a ordinace pediatrů byly zavalené dětmi s virózami.
V lednu a únoru 2022 způsobil omikron vysokou nemocnost zaměstnanců školek. Zkrácení karantény, dlouhé čekací doby na PCR testy a nezodpovědnost rodičů vedla k tomu, že se infekce ve školkách v době omikronové výrazně rozšířila.
Paní učitelky jsou zvyklé na každoroční imunizaci virovými onemocněními. Vždy v září a říjnu si dle vlastních slov „zvykají na nové viry“ nově příchozích dětí. Pravidelná imunizace evidentně vede k vysoké odolnosti pedagogických pracovníků. Navzdory tomu, že MŠMT tzv. ohrožené skupině doporučilo jen neplacené volno a nošení respirátoru, zvládli provoz zaměstnanci mateřských škol na jedničku. Přitom 33 % pedagogů v mateřských školách je starší 60ti let. I tyto paní učitelky zajistily desetihodinový provoz, při němž byly vystavené virové infekci významně delší dobu než zaměstnanci základních škol.
Po dvouletých zkušenostech vidí jak učitelé, tak i pediatři hlavní problém v šíření infekce v tom, že rodiče nenechávají děti dostatečně doléčit. Je běžné, že matky vodí děti do školky s teplotou, rýmou, kašlem. Ve třídách je běžně 28 dětí. Věčný koloběh infekcí je typický zejména pro 3-4 leté děti. Po 5. roce věku nemocnost klesá, což podle lékařů souvisí i s dozráváním imunity.
Karantény ve školkách
Délka karantény se lišila region od regionu po celou dobu pandemie. Odlišnosti byly ale i uvnitř regionů. Neexistoval jednotný postup, podle kterého byly karantény vyhlašovány. Podle výroků respondentek byla v letech 2020-2021 doba karantény 7-15 dní. V roce 2021 navíc panoval i zmatek v odlišném přístupu pracovníků hygieny v případě pozitivně testovaných očkovaných nebo neočkovaných pedagogů. Někde posílala hygiena do karantény jen třídu s dětmi, které přišly do styku s pozitivně testovaným neočkovaným pedagogem, jinde i tam, kde byl pozitivně testovaný očkovaný pedagog. To pak mělo i rozdílné dopady na šíření nákazy.
Pak ale od 4. 1. 2022 vláda zkrátila izolaci a karanténu ze dvou týdnů na pět dní kvůli dominantní variantě omikron. Zároveň rozhodla o testování všech zaměstnanců, ale děti se testovat nemusely. Zkrácení karantény mělo předejít nedostatku personálu v klíčových oborech, alespoň tak to odůvodnil epidemiolog Roman Chlíbek pro Radiožurnál: „Není možné účelně nastavit systém na všechny možné varianty. Jestliže se předpokládá masivní šíření varianty omikron, tak pokud by se nezkrátila doba karantén nebo izolací, tak by samozřejmě hrozilo, že velké množství lidí bude v karanténách, a hrozil by velký nedostatek lidí ve všech klíčových oborech, jako je například zdravotnictví nebo kritická infrastruktura, i nedostatek učitelů. Jakékoliv řešení s sebou vždy přináší i určitou míru rizika, že pokud to bude člověk nakažený deltou, tak izolace i karanténa je krátká. Nicméně měla by tam být pojistka, že člověk používá i nadále respirátor, chová se zodpovědně a tím se dostává na těch původních deset dní.“ Na otázku redaktorky „Znamená to, že po pěti dnech nejsem u omikronu infekční?“ prof. Chlíbek odpověděl: „Jsou možné výjimky, ale u většiny lidí už je po prvních třech dnech nemoci vylučování viru tak nízké, že riziko nákazy, které tam vždy může být i v delším intervalu, je nepoměrně nižší.“
Předpoklad, že „člověk, který je nemocný variantou omikron, je infekční nejvíce dva dny před objevením se prvních příznaků a první tři dny nemoci“ byl pravděpodobně hlavním důvodem, proč se ve školkách virus předával v lednu až únoru 2022 jako štafeta.
Omicron byl zrádný v tom, že se šířil rychle, navíc rodiče již nebyli ochotní spolupracovat. Jak vysvětluje jedna z respondentek: „Covid se objevil u dětí v každé třídě. Ovšem při současném nařízení 5ti denní karantény a dlouhé čekací době na PCR testy jsme karanténu ani nestačili vyhlásit. Rodiče nám ani pozitivní dítě nehlásili, pouze ho omluvili, že je nemocné. Trasování hygienou již nefungovalo.“ Jiná respondentka uvedla: „Strašně dlouho se čekalo na PCR testy, pak už nebylo co řešit. Děti chodily do kolektivu nemocné, ale na testy je nikdo neposílal.“ Takže pro mnoho učitelek mateřské školy toto období bylo poznamenáno onemocněním a propadem osobních příjmů.
Postcovidový syndrom: long-COVID
Media přinášela dramatické zprávy o postcovidovém syndromu. Například server idnes.cz, hlásal, že „…řadu dětí trápí po omikronu astmatický kašel, což je pro školky příznak covidu-19. Mnoho rodičů dostalo další facku do tváře až poté, co se jejich ratolesti z covidu-19 vyléčily. Některé z nich trápí postcovidový syndrom, pro který ve společnosti, kde i nevinný astmatický kašel signalizuje pro mnoho lidí koronavirus, není místo. …Únava, porucha soustředění, dušnost, kašel, nespavost, kožní vyrážka. Tohle vše může trápit děti po prodělání covidu-19. Odborně se tomu říká postcovidový syndrom nebo také long-covid. Odeznít by měl v řádech několika týdnů. Jenže pracujícím rodičům přidělává vrásky na čele. Málokdo z nich si může brát v práci donekonečna volno či ošetřovné na dítě, případně pracovat z domova.“ To je úhel pohledu rodičů a medií, která mají ráda dramatické situace. Nikdo se však nepozastavil nad slovem vyléčily. Skutečně šlo o vyléčené děti?
Naše data již dva roky ukazují něco jiného. Totiž, že rodiče vodili potomky do kolektivu děti v mateřské škole nedoléčené, navíc tajili výskyt nákazy v rodině. V době, kdy by dítě mělo také být v karanténě, navštěvovalo školku. I proto se nákaza covid-19, ale i „běžná endemická viróza“, častěji šířila mateřskými školami než školami základními.
Takže je otázkou, zda v případě předškolních dětí máme hovořit o diagnóze long covid, nebo zda za problémy stojí jen nedostatečná rekonvalescence dětí po nemoci a je jedno jaké. Dostatečně dlouhá léčba v domácím prostředí je plně v kompetenci rodičů, nikoliv lékařů. A zdaleka to není problém jen u matek, které z důvodu zaměstnání nemají jinou možnost, než dát dítě do školky ještě nedoléčené. Velmi často zkracují rekonvalescenci i matky, které byly na mateřské dovolené s druhým dítětem. Většina respondentek (ředitelek mateřských škol), proto apeluje na zvýšení osvěty: „Do školky zkrátka patří jen dítě bez známek onemocnění a doléčené!“
Výroky respondentů k zatajování nákazy v rodině
Nedostatečná informovanost od rodičů o šíření nákazy, zamlčování zdravotních problémů dětí i rodinných příslušníků.
Náročné omicronové období, rodiče již nemají trpělivost s trasováním a karanténou. Nemáme informace od rodičů, kdy jejich děti jsou v karanténách, popř. nemocní.
Děti se netestovaly a byly bezpříznakové. Než se příznaky objevily, dítě dva dny nákazu šířilo jako štafetu mezi ostatními dětmi i na pedagogy.
Někteří rodiče nenechávali děti testovat, ale nechali je 2 dny doma. Pak dali dítě s čestným prohlášením zpět do kolektivu. Celá situace byla s omikronem velmi chaotická.
A jaká je nyní situace v mateřských školách z pohledu ekonomického, což byl náš hlavní cíl výzkumu?
Po dvou letech pandemie přetrvávají zmatečné pokyny z MŠMT a jsou zřejmé významně negativní ekonomické dopady pandemie na provoz mateřských škol, kterým chybí školné – důležitý zdroj financování neinvestičních nákladů. Není možné předvídat, kolik financí bude třeba na nemocenské dávky za čtvrt nebo půl roku, protože se délka karantény liší podle typu mutace. Chybí flexibilita práce, zejména finance na zástupy za nemocné zaměstnance. Všechny problémy byly mnohokrát prezentovány, předány Ministerstvu školství, na senátní i sněmovní školské výbory. A změna žádná. Zůstává jen deziluze a nutnost „poradit si sami“.
Podrobné informace jsou k dispozici v článcích publikovaných v časopisu Poradce ředitelky mateřské školy (zde uvedené se svolením redakce):
Izraelské ministerstvo zdravotnictví v únoru letošního roku bez velkých fanfár uvolnilo výsledky své studie týkající se nežádoucích účinků po třetí dávce vakcíny Pfizer (ti, kteří si chtějí počíst v hebrejském originále, můžou zde, pro nás ostatní bude asi lepší překlad do angličtiny uvedený zde; v druhé polovině přeloženého dokumentu najdete i originál). Na první pohled se nabízí otázka, proč se tyto výsledky zveřejnily až 10.února 2022, když data byla sbírána v září a říjnu 2021. Asi se nedá předpokládat, že by tato data byla považována za nedůležitá a jejich analýza se o tři měsíce odložila. Když se ale podíváme podrobně na výsledky, možná pochopíme, proč se report zveřejnil až v době, kdy je třetí dávkou už naočkovaná většina populace. Výsledky jsou totiž opravdu alarmující a jsou v naprostém protikladu k tvrzením, že vakcína je naprosto bezpečná a nežádoucí efekty závažnějšího charakteru se vyskytují pouze v jednotkách na 100 000 očkovaných.
Pojďme se na ně podívat podrobněji. Ministerstvo vybralo náhodně z databáze přibližně 5 000 respondentů, kteří byli naočkováni třetí dávkou a neprodělali onemocnění COVID-19. Z nich na základě určitých legitimních kritérií část vyloučili, s částí se nepodařilo spojit nebo odmítla odpovídat, a část zkrátka nekontaktovali (pravděpodobně tyto jedince nestihli kontaktovat v daném časovém okně od třetí dávky). Celkem provedli kompletní rozhovory s 2 068 lidmi očkovanými třetí dávkou. To se dá při daném náhodném výběru považovat za poměrně slušný vzorek populace, který byl přibližně rovnoměrně rozložen mezi muže a ženy a do věkových skupin 18-39, 40-59, 60+.
Nebudu se zde zabývat hlášeními lokálních ani celkových efektů, které se dají očekávat po každém očkování (horečka, několik dní trvající bolest, otok nebo zarudnutí). Ty byly hlášeny většinou pacientů, ale o těchto efektech řekne každý lékař, že nejsou nijak alarmující a jsou běžné po jakémkoliv očkování, navíc mohou být způsobeny tzv. nocebo efektem. Nebudu se zabývat ani abscesy (byť 0,8 % je neobvykle vysoký výskyt), nebo alergickými reakcemi jako jsou vyrážky a svědění (nejen v místě vpichu).
Nebudu příliš řešit dokonce ani alergické reakce, i když byly celkem registrovány v 3,9 % případů (u 3,7 % respondentů se objevila vyrážka a/nebo svědění, 1,5 % mělo obtíže s dýcháním a 0,6 % otoky obličeje nebo krku, což už by u běžných vakcín bylo s velkou pravděpodobností považováno za neobvykle vyskoký výskyt).
To, co osobně považuji za nejzávažnější, jsou efekty na nervovou soustavu. Celkem 4,5 % respondentů hlásilo neurologické efekty, z toho 0,5 % obrnu lícního nervu (Bell’s palsy), stejný počet problémy se zrakem, 0,4 % výrazné zhoršení paměti a stejný počet zhoršení sluchu. Pro srovnání – to odpovídá u každého z těchto závažných vedlejších účinků zhruba stovkám lidí na 100,000 očkovaných. A ty stovky se sčítají, byť se u někoho mohlo objevit více efektů najednou.
Kromě neurologických efektů považuji za nesmírně důležité efekty na menstruační cyklus u žen, konkrétně u 9,6 % žen v reprodukčním věku. Ano, u každé desáté ženy se po třetí dávce objevila nějaká forma nepravidelnosti cyklu. U těchto žen bylo provedeno další šetření o 2-3 měsíce později, přičemž u přibližně poloviny z nich obtíže přetrvávaly a u třetiny z postižených byly nepravidelnosti tak závažné, že vyhledaly lékařskou pomoc (mimochodem, toto následné kontaktování po 2-3 měsících může být důvodem pro zpožděné zveřejnění, ale takto závažný počet nežádoucích účinků i z jiných oblastí podle mého mínění neopravňuje čekat s publikováním dat kvůli ověření jedné větve výsledků).
Co je však nejdůležitější: Mnoho zarytých zastánců plošné vakcinace bude říkat, že to nejsou závažné efekty. Příliš časný nebo naopak pozdní nástup menstruace se možná nezdají závažné, ale tabulka s těmito problémy jasně ukazuje, že u žen, u nichž se obtíže s menstruací po třetí dávce vakcíny objevily, se vyskytly průměrně dva problémy. A hlavně – zásah do menstruačního cyklu už rozhodně není běžná reakce po očkování, ne u 10 % žen. Navíc nevíme, jakým způsobem vakcína do cyklu zasahuje – můžeme se jen domnívat, zda je to je to na úrovni vaječníků (nejpravděpodobnější), na úrovni vyššího hormonálního působení, nebo zda efekt je způsoben jiným mechanismem. A můžeme pak doufat, že poškození je jen dočasné, i když z žen, které měly tyto problémy už po předchozí dávce, třetina řekla, že potíže přetrvávaly až do třetí dávky (tedy cca. 6 měsíců), což už opravdu nevypadá na krátkodobou záležitost. Budou mít tyto ženy do budoucna problémy s početím? Opět to nevíme. A pokud to nevíme, opravdu, OPRAVDU nemůžeme s jistotou tvrdit, že to tak nebude.
Když už se bavíme o dlouhodobých problémech, v reportu je i tabulka, která ukazuje délku trvání u jednotlivých efektů. Bohužel jsou tyto efekty vždy shrnuty za celou kategorii („lokální problémy“ tedy budou zahrnovat jak zarudnutí v místě vpichu, tak bolesti v rameni, které neumožňují v plném rozsahu pohybovat horní končetinou – a my nedokážeme rozlišit, který z těch efektů je ten, který přetrvává; pravděpodobně to bude ten závažnější, ale nevíme to jistě). Nicméně vidíme, že u neurologických problémů po 3-4 týdnech od třetí dávky vakcíny Pfizer problémy přetrvávají u cca. poloviny pacientů, u kterých se objevily, alergické reakce asi u třetiny pacientů a celkové efekty (únava, bolesti hlavy, trávicí problémy, bolesti svalů a kloubů) u asi osminy pacientů, u nichž se problémy objevily (objevily se celkem u cca. poloviny respondentů).
Ohledně tolik diskutovaných myokarditid můžeme na základě reportu říci jen tolik, že v této studii byl identifikován jeden člověk s myokarditidou. Z toho se nedají vyvozovat žádné závěry – byl sice jeden z pouhých 2 000 respondentů, takže někdo by mohl volat, že to odpovídá 50 myokarditidám na 100 000 pacientů, ale je klidně možné, že dalších 98 000 by myokarditidu nemělo.
Je zde ještě jedno důležité číslo, který bych měl zmínit: 6 osob z oněch cca. 2000 bylo kvůli výskytu nežádoucích účinků hospitalizováno. To odpovídá 0,3 %, neboli 300 lidí na 100,000 naočkovaných.
Posledním faktem, který mi přijde jako velmi důležitý a který z reportu ocituji, je zhoršení chronických problémů pacientů – tedy problémů, které existovaly před podáním třetí dávky, ale po ní se výrazně zhoršily. Tento jev ohlásila přibližně čtvrtina pacientů s autoimunitními chorobami (artritida, lupénka, ale mezi tyto nemoci patří i neurologické choroby jako roztroušená skleróza – bohužel opět není v reportu rozděleno) a s úzkostnými psychickými poruchami.U 9 % pacientů s diabetem bylo také zaznamenáno zhoršení, stejně jako u 6-7 % pacientů s chronickými respiračními onemocněními nebo srdečními problémy.
Ne, není to málo. A proto je teď čas na malé mentální cvičení: Čím to je? Hypotéz je několik.
Kritici opět mohou poměrně oprávněně namítat, že tyto problémy se mohly objevit jako důsledek současné expozice COVIDu. To samozřejmě částečně mohly. Nicméně ve zkoumaném období (pacienti byli očkováni mezi 20.8. a 4.10.) onemocnělo v Izraeli COVIDem-19 cca. 300 000 lidí, tj. asi 3,5 % jejich populace (viz zde). To příliš neodpovídá nežádoucím účinkům v desítkách procent. Samozřejmě v případě země, která netestuje očkované, může být skutečný počet nakažených mnohem vyšší a čerstvě očkovaní můžou trpět vyšší četností nežádoucích účinků zkrátka proto, že se těsně po očkování s virem setkají a ten sice nespustí nemoc, ale způsobí právě ony nežádoucí účinky. Pokud to tak nicméně je, je to jen další argument pro ty, kteří volají proti očkování během epidemické vlny (a také pro ty, kteří tvrdí, že se datům o účinnosti vakcín sbíraným na základě retrospektivních dat nedá věřit, protože nakažení jsou přednostně „vychytáváni“ z populace neočkovaných).
Další možností je, že lidé, u kterých se objevily nežádoucí účinky, jsou lidé, kteří dříve prodělali COVID-19, aniž by o tom věděli (nebo o tom věděli, ale nenechali se testovat, protože byli očkovaní). V takovém případě může, stejně jako v případě expozice viru těsně po očkování, docházet k přestimulování imunitního systému (toto netvrdím jako prokázanou věc, ale jako hypotézu založenou na principech imunologie). Když přirovnáme imunitní systém k úlu, další dávka po prodělaném COVIDu může působit, jako bychom začali bušit na úl, na který před chvilinkou bušil někdo jiný a kde už jsou včely rozvzteklené na nejvyšší míru. Pokud by tato hypotéza byla pravdivá (zvláště, pokud uvážíme fakt, že lidé, kteří již COVID-19 prodělali, na JIP prakticky nejsou, viz zde), je to o další důvod víc, proč neočkovat ty, kteří již COVID-19 prodělali.
Zastánci plošného očkování mohou také namítat, že kdyby dotyční nebyli očkovaní a nakazili se COVIDem-19, četnost vedlejších účinků by mohla být stejná. Podívejme se tedy na Bellovu obrnu (obrna lícního nervu), jeden z neurologických efektů, o kterých jsem mluvil výše (u ostatních jsou diagnózy agregované, takže není příliš možné jejich četnost porovnávat). U tohoto onemocnění je dle studie Dr. Tamaki a jejích kolegů z USA výskyt po COVIDu-19 asi 15-30 případů na 100,000 nakažených. Po třetí dávce vakcíny v Izraeli je to 500 případů na 100,000.
Dalším argumentem ohledně nespolehlivosti studie může být dotazníkový charakter studie, tedy nejistota ohledně správnosti a lékařského potvrzení diagnóz. To je jistě platná námitka, ale pravděpodobně se týká zvláště nespecifických celkových účinků v prvních dnech. Nemyslím si, že by si respondenti vymýšleli nebo nadhodnocovali problémy typu obrna lícního nervu nebo výrazné zhoršení zraku.
Problémů vzniklých v hodinách a týdnech po třetí dávce vakcíny (a ano, bude určitě spousta křiku, že nebyla prokázána příčinná souvislost – ale jak ji chcete prokázat jinak, než že sledujete mnohonásobný nárůst výskytu daného problému oproti běžné populaci?) tedy nejsou setiny procent, ale desítky procent, těch závažných pak jednotky procent. A společnost je stále přesvědčovaná politiky, jejich experty a mainstreamovými médii, že vakcíny jsou naprosto bezpečné. Protože neexistují důkazy o závažných účincích – a nepřítomnost důkazů o existenci vedlejších účinků se stala jakýmsi zvrhlým obratem v myšlení důkazem jejich neexistence. A jak fungují mainstreamová média, to ukazuje například článek v Jerusalem Post, kde se přiznává, že „u malé části žen“ se objevují poruchy menstruace, ale „většina vedlejších účinků je jen mírná a odezní do tří dnů“. Ano, to je všechno pravda, ale většina je cokoliv nad 50 % a tuto „většinu“ tvoří opravdu nezávažné „standardní“ vedlejší efekty vakcinace. Do detailů ale Jerusalem Post raději nešel – evidentně vyšel pouze z tiskové zprávy ministerstva, která byla poněkud stručnější než kompletní report…
Proto prosím všechny, u nichž se objevily vedlejší účinky po očkování, aby je hlásili na SÚKL. Ideálně prostřednictvím svého lékaře, ale mohou to udělat i sami zde. Protože SÚKL nemůže nic dělat, ani kdyby chtěl, pokud nemá data. Protože my, lidé, kteří tady žijeme a které vláda nutí k očkování poměrně nevybíravými prostředky, si zasloužíme znát pravdu a vědět, jaká jsou rizika. Protože poctivé analýzy přínosů a rizik pro jednotlivce jsou to, co je v současné situaci zásadní. Přinese člověku s artritidou, který už si COVID prodělal, třetí dávka více užitku než rizik? Budou mít avizované poruchy menstruace do budoucna dopad na plodnost mladých žen? Nic z toho nevíme a co hůře, my to ani aktivně nezjišťujeme.
Jsou lidé, kterým nedá spát moje vyjádření v Parlamentních listech, kde píšu, že nejistota ohledně nežádoucích účinků vakcín je roztažená přes tři řády. Jsou lidé, kteří si myslí, že covidové vakcíny u nás zabily méně než deset lidí, a jsou lidé, kteří si myslí, že zabily desetitisíce. A pak je můj kolega Pavel Ženčák, který si napřed všechno pořádně spočítá. Níže vám podám zprávu, na co přišel. Rychlé shrnutí je zde: Na základě dat o celkovém počtu úmrtí v ČR za rok 2021 je téměř vyloučeno, že by vakcinační mortalita byla v řádu vyšších tisíců.
První krok k pohledu na celkovou mortalitu v letech 2020–2021 je vyrobit nějakou rozumnou baseline. Pavel si všiml, že se v čase celková mortalita (rozdělená do věkových kategorií) docela dost mění, zejména díky změně věkové struktury obyvatelstva (ale taky třeba proto, že rok 2015 měl 53 týdnů). Provedl proto jednoduchou aproximaci celkové mortality v letech 2010–2019 pomocí polynomu (v každé věkové kohortě zvlášť) a extrapolací odhadl celkový počet úmrtí v jednotlivých věkových kohortách pro roky 2020 a 2021, který by bylo lze očekávat, kdyby nepřišel covid.
K takto pečlivě spočtené baseline (modré sloupečky v obrázku níže) potom přičetl oficiální covidová úmrtí (hnědé sloupečky) a teprve vůči tomuto součtu vykreslil celková úmrtí v letech 2020–2021 (zelená čára). Do stejného grafu zakreslil intensitu očkování. Jednou jako celkový počet vakcín (bez rozlišení dávky) na 1 000 obyvatel (fialová čára) a jednou jako celkový počet vakcín na 10 000 obyvatel (červená přerušovaná).
Vakcinační mortalita – T.Fürst, P.Ženčák
Myšlenka je tato. Jestli je na SUKL nahlášeno pouze asi 1 % úmrtí po vakcínách, odpovídalo by to ve skutečnosti asi 15 tisícům úmrtí, což by na 17 milionů vyočkovaných dávek znamenalo, že přibližně každý tisící po vakcíně zemře. To by představovala fialová čára v grafu. Je-li nahlášeno 10 % úmrtí, znamenalo by to, že každý desetitisící po vakcíně zemře – to by představovala červená čára v grafu. Fialová a červená čára tedy představují hypotetickou vakcinační mortalitu ve dvou různě děsivých scénářích. Jedná se samozřejmě o jednoduché zobrazení, jak by situace vypadala, pokud by úmrtí nastala bezprostředně po očkování, nikoliv pokud by byla nějak rozprostřená v čase.
V dolní části grafu je jiný pohled na stejná data. Modré sloupečky odpovídají „nevysvětleným“ nadúmrtím (či podúmrtím) – tedy rozdílu mezi zelenou čarou a barevnými sloupečky v horním grafu. Proti těmto „nevysvětleným“ nadúmrtím/podúmrtím je zobrazena hypotetická vakcinační mortalita z horního grafu.
Stejný typ zobrazení pouze pro věkovou kategorii 75+ najdete níže. Z obou grafů je vidět několik věcí:
Většina nevysvětlených nadúmrtí je v době covidových vln, nikoliv v době intenzivního očkování. Většinou začínají už s předstihem, na začátku každé vlny zřejmě část nakažených uniká testování. Ke konci vlny je většinou nevysvětlených nadúmrtí mnohem méně.
Je vyloučeno, že by po vakcíně umíral každý tisící člověk. Tento počet (fialová čára v grafu) by musel být patrný na celkových úmrtích, což není.
Pokud ovšem vyjdeme z předpokladu, že by na očkování (podobně jako na covid) umírali především starší lidé, tam by už vakcinační mortalita na úrovni jeden z tisíce tak velký nárůst nepředstavovala (viz obrázek níže) a nemusela by být v datech o celkových úmrtích tak jasně vidět. Je to tím, že v kategorii 75+ je sice hodně úmrtí, ale vakcín tam bylo podáno jen asi 1.5 milionu, případná vakcinační úmrtí by tedy byla na úrovni běžných výkyvů v datech.
Vakcinační mortalitu na úrovni jeden z desetitisíce (což je pořád dosti děsivý scénář) bychom z průběhu celkových úmrtí nemohli poznat, ve vyšších věkových kategoriích v žádném případě (viz červená čára v grafu níže).
Vakcinační mortalita u osob starších 75 let – T.Fürst, P.Ženčák
Ještě jednou děkuju Pavlovi za skvělou práci a shrnuji, co z toho dle mého názoru plyne:
Je téměř vyloučené, že by na následky vakcín u nás zemřely vyšší tisíce očkovaných.
Z dat o celkových úmrtí nelze vyloučit, že u starších lidí po vakcínách umírá řádově jeden člověk z desetitisíce očkovaných.
Nutně potřebujeme data z ÚZISu nebo VZP, která by na úrovni (anonymizovaných) jednotlivců dala do souvislosti datum očkování, datum případné hospitalizace a datum úmrtí. V takto strukturovaných datech by byla případná vakcinační mortalita vidět poměrně přesně.
Datové sady
Celkový počet úmrtí v ČR z https://www.czso.cz/csu/czso/zemreli-podle-tydnu-a-vekovych-skupin-v-ceske-republice
Úmrtí na covid: “ Přehled úmrtí dle hlášení krajských hygienických stanic“ z https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/api/v2/covid-19
Očkování: „Geografický přehled vykázaných očkování v čase“ také z https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/api/v2/covid-19
V následující úvaze budu předpokládat, že běžný lékař či jiný zdravotník sice pilně studuje, ale nestíhá sledovat všechno. Zdrojem poznání jsou pro něj tudíž kromě prestižních odborných publikací také doporučení různých společností, běžná periodika, informace od dodavatelů léčiv, rady zkušenějších kolegů, přednášky specialistů a podobně. Takové informace pak ověřuje svou praxí: když mu něco funguje a dává smysl v širším kontextu, stává se to součástí jeho pohledu na svět a další informace přijímá snadněji, když tento kontext doplňují, ale zásadně nemění. Tudíž předpokládám, že osobní přímá zkušenost je základní branou, která řídí další příjem informací do širšího myšlenkového modelu.
Dále předpokládám, že většina zdravotníků pracuje se zaujetím pro blaho pacientů – ať již pro pocit dobře konané práce, intelektuálního uspokojení či z altruistického přesvědčení. Pocty nebo zisk jsou pro ně jen sekundární motivací.
A posledním východiskem jsou odhady reálného průběhu koronavirové epidemie. Tuto nesnadnou úlohu si zjednoduším a použiju svůj odhad, přičemž si jej rád nechám opravit lepšími čísly.
Vyjímám z předpokladů filosofické, náboženské nebo jiné názorové ukotvení lékaře nebo jiného zdravotníka, kterým se řídí při rozhodování v situacích neúplného poznání. Přísně exaktní přístup je v medicíně vzácný: příliš často je konfrontován s potřebou něco dělat, i když nevíme dost.
Na základě těchto východisek se pokusím popsat situaci, jak ji během epidemie vidí zdravotníci na různých místech systému a vysvětlit, jak je možné, že si často nerozumějí, i když mají přístup ke stejným datům.
1. Naivní stav – rok 2019. Celá populace byla virem netknuta, imunologicky naivní a odkázaná na pouze nespecifickou imunitu. Bílá plocha na Obrázku 1 značí neimunní, plně vnímavou populaci.
Obrázek 1 Neimunní populace
2. První případy – jaro a podzim 2020. První jarní vlnka v roce 2020 přinesla první případy (malé tečky) i těžké až fatální (silné tečky). Těžké případy, byť vlastně sporadické, byly první klinickou zkušeností s chorobou, kterou předcházela pověst předchozího SARS. Dopadem první vlny byl vznik první skupiny lidí s postinfekční imunitou (zelené pole na Obrázku 2). Podzimní vlna 2020, významně větší a s větším množstvím těžkých případů přidala zdravotníkům častou zkušenost s onemocněním vlastní osoby a též s výpovědí protilátkových testů.
Obrázek 2 Vznik postinfekční imunity v populaci – jaro a podzim 2020, bíle naivní populace, zeleně postinfekční imunita, tečky nemocné osoby
3. Počátek vakcinace – 2021. K vrstvě lidí chráněných před těžkým průběhem (asi rok po nemoci se ochrana po prodělání nemoci jevila jako velmi účinná – zelená vrstva) přibývali postupně nejdříve profesně a pak věkově preferovaní občané a prostřednictvím vakcinace přidávali ke kolektivní imunitě další podíl (červená vrstva na Obrázku 3). V té době vakcinace fungovala dobře, chránila asi 5–7 měsíců. Zároveň se zeslábnutím epidemie na jaře a v létě 2021 ubylo aktuálně nemocných, nicméně obě skupiny imunizovaných procentuálně rostly (Obrázek 3).
Obrázek 3 Postinfekční a postvakcinační imunita – jaro 2021, bíle naivní populace, zeleně postinfekční imunita, červeně – imunita po očkování, tečky nemocné osoby
4. Optimistický popis situace v létě 2021. ÚZIS uváděl, že u nás bylo v létě 2021 17 % lidí s prokázaným prodělaným onemocněním, šlo ovšem pouze o hlášenou pozitivitu v PCR. Tento odhad mohl být přeceněn kvůli falešné pozitivitě PCR. Daleko větší chyba však byla na druhou stranu: většina nakažených nebyla testována. Podle vlastních malých studií, studie PROSECO i podle prosté zkušenosti odhaduji, že se v létě 2021 pohyboval podíl lidí s postinfekční imunitou kolem 45–50%.
K tomu byla k dispozici data o počtech vakcinovaných, v červenci kolem 60%. Na první pohled, po odečtení pár procent principiálních odpůrců jakékoli vakcinace (bílá oblast), musela být určitá skupina přeočkována i po nemoci (šrafovaná oblast) a optimista mohl předpokládat, že kolektivní imunity bylo prakticky dosaženo (Obrázek 4).
Obrázek 4 Postinfekční a postvakcinační imunita – léto 2021: optimistický odhad bíle naivní populace, zeleně postinfekční imunita, červeně – imunita po očkování, šrafovaně kombinace postinfekční imunity a imunity po očkování
5. Realistický popis situace v létě 2021. Bohužel postinfekční a postvakcinační imunitu nešlo prostě sečíst, protože se jejich segmenty překrývaly daleko víc, než optimisté soudili. Užitek z vakcinace mělo tak menší procento a segment zcela nechráněné populace byl významně velký (bílá plocha na Obrázku 5).
Obrázek 5 Postinfekční a postvakcinační imunita – léto 2021: realistický odhad bíle naivní populace, zeleně postinfekční imunita, červeně – imunita po očkování, šrafovaně kombinace postinfekční imunity a imunity po očkování
6. Vanutí imunity na podzim 2021. Na podzim uplynul rok od první vlny a začali jsme pozorovat první reinfekce. Byly povětšinou lehké, ale prokazatelné růstem hladin protilátek a mohly se podílet na šíření viru. Významnější bylo vanutí účinnosti vakcín u očkovaných osob, které přestávaly u očkovaných osob fungovat už po půl roce, kalendářně se pokles imunity projevil ve stejnou dobu jako pokles imunity u lidí, kteří byli rok po první infekci. Podzimní vlna 2021 měla proto velký prostor (bílá šrafura na Obrázku 6), nejen pro větší infekciozitu varianty delta.
Obrázek 6 Vanutí imunity po očkování i rok po infekci- podzim 2021. Bíle naivní populace, zeleně postinfekční imunita, červeně – imunita po očkování, červeně šrafovaně kombinace postinfekční imunity a imunity po očkování, bílé šrafovaně vanutí imunity
7. Podzimní delta 2021. Podzimní vlna nesená hlavně variantou delta způsobila velké množství lehkých infekcí, a to jak u neimunizovaných, tak postinfekčně chráněných jedinců. Na straně vakcinovaných nebyly bohužel vzácné ani těžké až fatální průlomové infekce. Většina těžce nemocných byla pochopitelně z neimunizované skupiny a můžeme si klást otázku, proč se vakcinační úsilí na podzim 2021 nesoustředilo zejména na očkování rizikových skupin místo toho bylo očkováno mnoho mladých nerizikových osob.
Stejnou situaci prožívaly dvě skupiny odborníků jinak – představitelem skupiny A může být zdravotník, který nepracuje v nemocnici, představitelem skupiny B je zdravotník z covidové jednotky. A právě nyní se kriticky začal lišit zkušenosti obou skupin odborníků, docházelo k zásadním názorovým neshodám a mnohde až k velmi vyhroceným situacím.
Pozorovatel A, který se vyskytl v prostředí s průměrnou nebo silnější incidencí v zimě 20/21 najednou viděl na podzim 2021 jen pár lehkých respiračních onemocnění, zčásti u vakcinovaných a zčásti u nevakcinovaných pacientů. Pozorovatel B, pracující přímo na ARO či JIP, viděl těžké až beznadějné případy, většinou nevakcinované v poměru k vakcinovaným dva až pět ku jedné. Ochranný efekt dříve překonaného onemocnění neviděl, protože takoví lidé se k němu prostě nedostali, byli extrémně vzácní, protože postinfekční imunita chránila skutečně dobře. Zkušenost pozorovatele B vedla k jednoznačnému závěru: kdyby byli všichni očkováni, měl by místo pěti těžkých případů jen dva – plošná vakcinace je tedy z jeho pohledu nutná, žádoucí a prospěšná. Naopak pozorovatel B neznal nikoho, kdo by měl nežádoucí účinky po vakcinaci, protože k němu prostě tito lidé nedorazili (viz Obrázek 7).
Pozorovatelé A a B si mohli porozumět jen s velkým úsilím a otevřenou myslí, protože každý viděl realitu z jiného úhlu. Oba měli přirozenou lidskou tendenci zaměňovat jimi pozorovanou část vesmíru za vesmír celý (Daniel Kahneman tomuto kognitivnímu zkreslení říká WYSIATI efekt). Oba měli také přirozenou lidskou tendenci nevidět data, která se nehodí do jejich preformovaného názoru.
Obrázek 7 Různý pohled na vlnu varianty delta na podzim a v zimě 2021. Bíle naivní populace, zeleně postinfekční imunita, červeně – imunita po očkování, červeně šrafovaně kombinace postinfekční imunity a imunity po očkování, bílé šrafovaně vanutí imunity
8. Vlna omikronu – zima 2022. Floskule by řekla, že omikron zamíchal kartami. Počty PCR pozitivních i klinicky lehce nemocných začaly dynamicky růst a postiženi byli i ti, kteří by jinak byli docela dobře chráněni – reinfekce po deltě přišly s omikronem i dříve než za 60 dní, průlomy očkování nečekaly 5–7 měsíců. Nedokážeme predikovat, kdo onemocní a kdo ne. Marker ohrožení nemáme a ani se po něm nepátrá. Těžké infekce variantou omikron teprve poznáváme.
9. Co bude dál? Vakcinovaní, dosud nepromoření, se omikronem intenzivně promořují. Dosud neimunizovaní se promořují též a valem jich ubývá. Lidé se starší postinfekční imunitou se vakcinují, ale někdy naopak od rozhodnutí ustupují a čekají na aktuálnější vakcínu. Přibývá osob po dvou infekcích. Řádně vakcinovaní se často infikují, segmenty se stírají dalšími možnostmi a celé se to v čase mění vanutím a opětovnou expozicí. Pokud se přistoupí k pátrání po markeru ochrany (proti přenosu, nebo proti onemocnění, nebo proti těžkým stavům), budeme moci předvídat. Druhá možnost je, že se přistoupí pouze k úřednímu postupu pravidelné revakcinace. Anebo to všechno přestane být důležité.
Obrázek 8 Co bude dál? Bíle naivní populace, zeleně postinfekční imunita, červeně – imunita po očkování, červeně šrafovaně kombinace postinfekční imunity a imunity po očkování, bílé šrafovaně vanutí imunity, tečky – nemocné osoby, obdélníčky kombinace imunit
Pohled pozorovatelů A a B se rozhodně rozmyje, překryje (viz Obrázek 8). Množství výjimek a nejasných stavů je roztrhá na mnoho menších názorových skupin. Jestli je to lidsky či názorově sblíží, zůstává nejasné.
Teď musíme zmínit medicínu založenou na důkazech. Klinik při péči o konkrétního pacienta používá EBM v širší podobě, zahrnující poznatky, vlastní zkušenost či intuici a přání a zvláštnosti pacienta. Při zobecňování, kdy rozhodujeme pro velkou skupinu lidí (populaci), kdy porovnáváme sílu důkazů, však musíme použít Haynesovy pyramidy. Dobře o tom nedávno psal Šimon Reich.
Hlavním poučením tohoto textu je, že důsledné uplatňování principů Evidence Based Medicine by umožnilo všem najít společnou řeč. Je nejvyšší čas vystoupit z táborů kognitivních zkreslení a pohlédnout na svět v celé jeho šíři a komplexitě – a to lze pouze pomocí přísného pojetí EBM.
Rochelle Walensky, ředitelka CDC – jedné z nejvlivnějších organizací řídících boj s pandemií (ano, těch expertů, jimž tolik věří i mnozí poradci naší vlády), při svém vystoupení na univerzitě v St. Louis přiznala, že ohledně vakcín proti onemocnění COVID-19 byli „příliš optimističtí a příliš málo opatrní“.
„Můžu vám říct, že když přišla zpráva CNN, že vakcíny jsou účinné z 95 %, tolik z nás chtělo pomoct. Tolik z nás chtělo říct ‚Super, tohle je náš lístek z COVIDu, teď je to vyřešené. Takže myslím, že mnoho z nás mělo opravdu příliš málo opatrnosti a příliš mnoho optimismu ohledně těch skvělých věcí, které se k nám dostaly. To si opravdu myslím… Nikdo nemluvil o vyvanutí imunity, o tom, že časem přestane účinkovat. Nikdo nám neřekl, že vakcína bude na další varianty viru méně účinná.“
Musím paní Walenské přiznat jedno: je první osobou z nejvyšších pater, která řekla otevřeně, že opatrnosti bylo opravdu příliš málo. A naprosto chápu, že „chtěli pomoct“. Ale tím pro mě pozitiva končí. Protože není pravda, že nikdo neřekl, že vakcíny nebudou fungovat proti dalším variantám viru nebo že jejich účinek brzy vyvane. Problém je jen v tom, že ti, kteří to říkali, tedy ti, kteří „nebyli dostatečně optimističtí“, byli a dosud jsou ostrakizováni a označováni za dezinformátory; že kvůli mediálnímu tlaku způsobenému mimo jiné právě prohlášeními organizací jako jsou CDC, FDA nebo WHO tito lidé v očích velké části veřejnosti byli a stále jsou „škůdci“.
Paní ředitelka tak vlastně přiznala, že nejednali na základě vědeckých poznatků a kritického hodnocení, ale na základě principu „přání je otcem myšlenky“. Je potřeba přiznat jednu věc – v době reportu ze CNN, o kterém Rochelle Walensky mluví, ještě nebyla ředitelkou CDC, tou byla jmenována až o dva týdny později a vedení CDC se ujala až dva měsíce po daném reportu, 20. ledna 2021. Referenci ke zprávám CNN jí tedy odpustit můžeme. Tvrzení, že nikdo nečekal a neříkal, že na další varianty viru budou vakcíny postavené na sekvenci původního Wu chanského viru účinkovat stále méně, ale odpustit nemůžeme.
Na podzim 2021 se v komunitě SMIS objevily dvě výrazné posily – editor a překladatel vědeckých publikací RNDr. Jaroslav Janošek, PhD. a anesteziolog, primář oddělení ARO v norském Hönefossu MUDr. Emil Berta, PhD. Jejich články, ve kterých se věnují hlavně klinickým studiím, které se týkají očkování, si můžete přečíst jak na našem webu, tak jsou v případě Emila k nalezení na stránkách Blogosféry Echa 24 či na webu Iniciativy 21.
V rozhovoru pro Inovaci Republiky se Jarek Janošek poměrně hodně věnoval tématu dezinformací. Tak není divu, protože to byl právě on, kdo bod po bodu rozebral informační stránku Ministerstva zdravotnictví, na které do nedávna visely dezinformace o dezinformacích. Chvíli po té, co vyšel jeho kritický článek, došlo i na stránkách ministerstva ke změnám, byť k lepšímu nebyly. Nicméně poslechněte si rozhovor i pro to, abyste se dozvěděli, jak byly v ostravské laboratoři testovány antigenní testy či abyste se dozvěděli jak se píší publikace…
Inovace Republiky – R.Čumpelík a J.Janošek
V rozhovoru s Emilem Bertou se dozvíte velkou spoustu zajímavých informací o vzdělávání lékařů ve Švédsku a Norsku a také o řešení covidové epidemie v těchto zemích. Emil má mnoho zkušeností s léčbou pacientů s covidem, jelikož vloni na jaře vedl covidovou jednotku v olomoucké nemocnici, a velmi kriticky hodnotil např. primární péči o pacienty s covidem a v zanedbání jejich léčby v prvních dnech nemoci vidí jednu z hlavních příčin vysoké mortality v ČR. V další části rozhovoru velmi důrazně varuje i před ztrátou svobody v důsledku přijetí pandemického zákona.
Inovace Republiky – R. Čumpelík a E.Berta
Děkujeme Robinovi Čumpelíkovi za projekt Inovace republiky v rámci kterého tyto dokumenty vznikly. Další rozhovory najdete zde
V poslední době jsme byli svědky tvrzení nejrůznějších odborníků, že se jejich doporučení a predikce opírají o vědu, vědecké poznání či medicínu založené na důkazech. Jenže zároveň se tyto jejich názory nezřídka značně rozcházely. Svou roli v tom sehrála chybná interpretace výsledků výzkumu, nedostatečné povědomí o všech dostupných vědeckých důkazech a někdy dokonce nepochopení toho, co ta medicína založená na důkazech vlastně je. Abychom tento moderní trend lékařství správně pochopili, musíme se podívat do historie.
Během 14. a 15. století, tedy ke konci období označovaného jako středověk, došlo v medicíně k zásadní změně myšlení. Do té doby bylo cokoliv, co hlásaly autority, bráno jako svatá pravda. Pozorování, které bylo v rozporu, bylo vždy označeno za anomálii. Této změně bezesporu napomohla epidemie moru (tzv. černá smrt nebo také velký mor), která v průběhu prvních tří let usmrtila přibližně 12 milionů lidí. Během několika málo let tato epidemie zahubila přibližně čtvrtinu tehdejší evropské populace. Tisíce vesnic se vylidnily a ve městech byl dopad ještě ničivější. Důvěra v “neomylné autority” značně ochabla.
V roce 1543 publikoval Andreas Vesalius, osobní lékař císaře Karla V. a později krále Filipa II., soubor sedmi knih, které se staly biblí lidské anatomie. Okolo roku 1600 byl zkonstruován první mikroskop, kterého dokázal nejvíce využít Leeuwenhoek. V roce 1628 publikoval William Harvey svůj objev krevního oběhu v lidském těle. Tehdejší konzervativci Harveye napadali (jen jim tehdy chyběla nálepka dezinformátor), ale u mladších filosofů našel podporu. A to včetně René Descarta, nejvýznamnějšího propagátora mechanistické filosofie a myslitele vědecké revoluce.
V roce 1660 byla v Londýně založena Královská Společnost, jejíž motto bylo „Nullius in verba“, čímž se myslelo, že slovo (či názor) jednotlivce jako důkaz zkrátka a dobře nestačí. Snem renesančních humanistů bylo revitalizovat medicínu v její původní řecké podobě. Ten se ale střetl s tehdejším přesvědčením, že je nutno začít de novo a vše staré zavrhnout. Ikonou tohoto „medicínského protestanství“ se stal Paracelsus. Jeho základním požadavkem bylo znát principy přírody a při hledání pravdy jít cestou vlastního pozorování a experimentů.
V polovině 17. století začal v medicíně převažovat agresivní vědecký duch. Mechanistická filosofie, která si více cenila věcných důkazů než slov, se již plně ujala. Základem se stalo zkoumání materiální reality. Začala se rozvíjet demografie, epidemiologie a statistika. Na začátku 18. století epidemie moru značně oslabily. Tento ústup moru je vysvětlován různě. Mnozí považují za zásadní vytlačení černých a hnědých krys. Stejně tak je však možné, že začaly působit lokální a celoplošná opatření jako např. izolace či sanitární kordony (karanténa).
Během 18. století byla již zjevná snaha mnohých ustanovit medicínu jako vědu. Zároveň je však toto období charakterizováno maximálními očekáváními na jedné straně a minimálními výsledky na straně druhé. Tehdejší pokrok medicíny se ani zdaleka nemohl rovnat pokrokům ve fyzice nebo chemii. Začalo se čím dál tím více ukazovat, že s medicínou to je mnohem složitější. Praktická (klinická) medicína se sice konečně dostala do přímého dialogu s experimentálními vědami, avšak propast mezi stále přibývajícími poznatky lékařské vědy a praxí se neustále rozšiřovala.
Tato propast se začala zužovat až s příchodem patologické anatomie a patologické fyziologie. Stále více lidí přicházelo na svět za asistence lékařů. U lůžka umírajících byl stále častěji přítomen místo kněze lékař. Vědecká medicína začala postupně vytlačovat církev a náboženství. Úspěch anatomicko-patologického přístupu znamenal ústup přístupu holistického (celostní medicína). Dílo Virchowa „Buněčná patologie“ přinesla zásadní posun. Klinické pozorování již nebylo omezeno jen na to, co bylo vidět z venku, a stanovení diagnózy se o něj mohlo více opřít.
V 19. století se pozornost otočila k objektivním příznakům, detekovatelným fyzikálními diagnostickými postupy, které byly následně potvrzeny či vyvráceny pitvou. Nové laboratorní metody daly vzniknout farmakologii. Klinická medicína usilovala o své „zvědečtění“. Byla však potřeba tisíců hodin strávených u lůžek nemocných a u pitevního stolu. Průkopník fyziologie Claude Bernard ve svém díle „Úvod do studia experimentální medicíny“ z roku 1865 obhajuje experimentální metody v medicíně a upozorňuje, že klinická medicína má dvě kruciální omezení.
Podle Bernarda je klinická medicína zatížena jednak převážně pasivním přístupem a jednak příliš mnoha nepostižitelnými zkresleními, které de facto znemožňují striktně vědecký postup zkoumání. Jinými slovy, biologické vědy je nesmírně obtížné redukovat na fyziku či chemii a v případě konkrétního živého pacienta je to pak zcela nemožné. Částečné řešení nabídl Pierre Charles Alexandr Louis, který do popředí postavil matematiku. I podle něj nebylo možné dosáhnout dostatečně přesných výsledků sebelepšího pozorování studiem jednotlivých případů.
Zato však věřil, že dostatečně přesných výsledků je možné dosáhnout pozorováním velkých a náhodně vybraných souborů pacientů. Teprve rozdíl v jejich více či méně objektivně měřitelné nemocnosti (morbiditě) a smrtnosti (mortalitě) nás může dovést ke spolehlivému závěru, přičemž je třeba brát v potaz tzv. statistickou významnost. Byl to právě Louis, kdo konečně prokázal, že pouštění žilou, které bylo užíváno přes 2 000 let na celou řadu chorobných stavů, nemá u zápalu plic žádný pozitivní účinek. Tímto položil základ klinickému výzkumu a medicíně založené na důkazech.
Klinický výzkum je obecný pojem označující všechny moderní metody lékařské vědy. Cílem tohoto zkoumání je co nejpřesněji popsat příznaky charakteristické pro různé chorobné stavy a odchylky od toho, co je považováno (na základě fyziologického výzkumu) za normální neboli „zdravé“. Takové poznatky jsou pak využívány k identifikaci nebo vývoji účinné (a dostatečně bezpečné) léčby. Ústředním problémem přitom zůstává dialog mezi lékařskou vědou a praktickou (klinickou) medicínou, která pracuje s konkrétními živými bytostmi.
A právě tento dialog je jednou ze tří součástí medicíny založené na důkazech – tzv. EBM – Evidence Based Medicine. Lékař by dle tohoto konceptu měl při výběru léčby přihlédnout k nejlepším dostupným vědeckým poznatkům (o kterých by měl mít co nejlepší přehled). Zároveň je však třeba, aby tyto poznatky propojil se svou klinickou zkušeností a potřebami daného pacienta, na což se (zvlášť v dnešní době) nebezpečně často zapomíná. Při poskytování jakékoliv medicínské péče by měla vždy zůstávat kategorickým imperativem autonomní vůle pacienta.
Často se uvádí pomyslná pyramida medicíny založené na důkazech. Čím jsme v pyramidě výše, tím spolehlivější vědecké důkazy daná metoda může přinést. Zásadní je přitom pojem „může“, protože se jedná o pouhý potenciál. Např. taková dvojitě (či dokonce trojitě) zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie, která je dnes považována za tzv. zlatý standard, je nám k ničemu, pokud ji autoři zpackali, zmanipulovali nebo regulérně zfalšovali. V neposlední řadě je třeba si uvědomit, že ve skutečnosti se nejedná o pyramidu medicíny založené na důkazech, nýbrž o pyramidu klinického výzkumu.
Proč nelze celou klinickou medicínu smrsknout pouze na vědecké poznatky? Z mnoha důvodů. Kvalita vědeckých poznatků je přes veškerou snahu značně variabilní. Nejrůznějším zkreslením se není možné zcela vyhnout. Velmi často se daný výzkum provádí špatně nebo dokonce nečestně (zde hraje významnou roli přehnaná motivace peněžním ziskem). Podstatná část výzkumu není nikdy prezentována. Mnoho otázek není dostatečně probádaných. A i když je výzkum proveden správně, výsledky mohou vždy být (s vyšší či menší pravděpodobností) produktem náhody.
Interpretace vědeckých poznatků se proto může významně lišit lékař od lékaře. Je to přirozené a je to tak v pořádku! Kdo chce v lidském životě jistoty, tak se může snažit sebevíc, ale vždy ke svému zklamání nalezne pouze jednu jedinou. Pokrok v medicíně byl sice za posledních několik set let ohromující, ale na zlepšování lidského zdraví se významněji podepsal teprve v posledních asi sto padesáti letech. Dnešní medicína ve skutečnosti prochází velmi hlubokou krizí, která je paradoxně výsledkem jejího dosavadního úspěchu a s ním spojených přehnaných očekávání.
Představa, že si na jakoukoliv nemoc vezmeme pilulku a vše se jako zázrakem vyřeší, je stejně lichá jako ta, že novou a vysoce nakažlivou respirační infekční chorobu zlikvidujeme tím, že zavřeme střední a malé podniky, zatímco továrny na tabák necháme dál běžet, nebo snad tím, že do všech ramen „dobrovolně“ napícháme vakcínu, která naše těla donutí vyrobit protilátky proti jedné jediné části původní varianty stále se vyvíjejícího původce daného onemocnění. Přesto je to představa, ve které v současné době žije většina naší společnosti.
Kdyby bylo možné veškerou medicínu omezit jen na doporučení, která vydávají více či méně vážené, více či méně zkorumpované, více či méně kvalitní instituce jako jsou CDC, ECDC či WHO, mohl by nás léčit kdokoliv od instalatéra přes evolučního biologa až po matematického modeláře. Každý by byl schopen všem pacientům poskytnout zcela uniformní a jedinou „správnou“ péči, která by se opírala o jednu jedinou „správnou“ interpretaci vědeckého poznání (především pak toho, které vzniklo díky financování soukromých firem).
Kvalitní lékař má sice přehled o dostupných vědeckých důkazech, ale zároveň si uvědomuje nedokonalosti výzkumu, který za nimi stojí. Je mu jasné, že jediný, kdo pracuje s pacientem pod přísahou je on sám, a že veškerá odpovědnost jde za ním. Zároveň takový lékař zvažuje u každého pacienta co nejvíce podstatných okolností (o kterých nelékaři nemají ani ponětí) a promítá je do přísně individuálního přístupu. Není sporu o tom, že takového kvalitního lékaře nemůže nahradit sebelepší instituce či sebelepší odborník vystupující v televizi nebo na plakátu.
Zdroje:
Porter R. The Greatest Benefit to Mankind. A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present. 1997.
Porter R. Blood and Guts: A Short History of Medicine. 2003.
Sackett D. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71-2. doi: 10.1136/bmj.312.7023.71.
Straus S. et al. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. 5th edition. Elsevier. 2019.
Greenhalgh T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. 2nd edition. BMJ Books. 2001.
Hulley S. et al. Designing Clinical Research. 4th edition. Wolters Kluwer. 2013.
Goldacre B. Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients. Fourth Estate. 2012.
Goldacre B. Bad science. Fourth Estate. 2008.
Groopman J. How Doctors Think. Houghton Mifflin. 2007
